REPÚBLICA DE ANGOLA

UNIVERSIDADE AGOSTINHO NETO

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DE ENFERMAGEM
 

Processo de Enfermagem

PACIENTE COM TRAUMATISMO

CRÂNIO-ENCEFÁLICO

DOCENTE

Luanda, 2021 Tiago Abel

Autor: Grupo nº 02  
 Processo de Enfermagem

PACIENTE COM TRAUMATISMO

CRÂNIO-ENCEFÁLICO

Este trabalho visa à obtenção

de nota para disciplina de
Médico Cirúrgico, referente ao
1º Semestre do 3º Ano do curso
de Ciências de Enfermagem.
Docente: Tiago Abel
 INTEGRANTES DO GRUPO

 Joaquina De Andrade (participação activa) Maria Entima

 Joaquina Civela
 Judce Domingos (participação activa)
 Luísa Sangueve (participação activa)
 Manuel Pinto (Part.activa)
 Nzenze Sebastião (participação activa)
 Orisa Gunsa (participação activa)
Marina João
Marina Mateus
Mateus Patrocinio (Part. Activa)
Milton Sebastião (participação activa)
Manuela Granjo
Marcelina José (participação activa)

 Pata Kiaku (Part.activa) Maria Cunha

 Paulina Cutala (Part.activa) Rafaela Manzambi (Participação activa)
 Paulina André (Part. activa) Rosa Manuel
 Rita Miguel (Part. activa)
 Identificação:
JTP é um jovem de 23 anos que deu entrada no pronto-socorro(PS) do hospital Y após acidente
automobilístico.
 Queixa principal:
Traumatismo crânio-encefálico (TCE).
 História da moléstia:
Admitido no PS do Hospital Y após acidente automobilístico (capotamento) evoluindo com
TCE. O cliente foi encaminhado ao bloco cirúrgico para monitorização da pressão
intracraniana(PIC) e encaminhado em seguida para a unidade de tratamento intensivo(UTI).
 CASO CLÍNICO

 Dados prévios sobre a integridade estrutural e conservação de energia

Historia pregressa. Cliente previamente hígido. Familiares negam tabagismo e relatam etilismo
social. Não há relato de alergias a medicamentos nem de cirurgias ou internações anteriores.
História de hábitos alimentares e de sono preservados, hábito urinário normal e hábito
intestinal regular (uma vez ao dia).
Historia familiar positiva para cardiopatias (o pai teve infarto agudo do miocárdio há dois
anos).
Dados sobre integridade pessoal:
O cliente é um jovem calmo, extrovertido, comunicativo. Gosta de conversar e sair com os
amigos.
Dados sobre integridade social
Praticante da religião evangélica, estudante universitário (curso jornalismo), gosta de ler e de assistir à televisão.
Mora com os pais e tem dois irmão mais novos (19 e 15 anos).
Ao Exame
Estado geral. Cliente comatoso com Glasgow 6 (AO=1, RM=4, RV: 1 (Tubo orotraqueal) com cianose de
extremidades anictérico, afebril (36,5°).
Higienização corporal e bucal. Inadequadas (presença de sangue na cavidade oral e de PVPI no couro cabeludo).
Inadequadas (presença de sangue na cavidade oral e iodopovidona (PVPI) no couro cabeludo)
COONG. Cateter de monitoração da pressão intra-craniana (PIC de 25 mmHg) e sistema de drenagem
ventricular externa (DVE) com licor claro. Tubo orotraqueal, pupilas isocóricas (4mm) e fotorreativas.
Tórax: Simétricos, acesso venoso periférico em subclávia, e pressão venosa central PVC de 4 mmHg.
Sistema Respiratória: Em ventilação mecânica (modo controlado, PEEP de 5mmHg, FiO2=50%), saturação de
O2 de 90%, roncos bilaterais esparsos; FR: 12 irpm.

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Sistema Cardiovascular: Bulhas normorrítimicas, normofonéticas (BNRNF), pulso filiforme e rítmico,
pressão arterial média(PAM) de 55mmHg, FC: 100bpm.
Abdómen: Normotenso, ruídos hidroaéreos(RHA) presentes, timpanismo presente, ausência de
viceromegálias.
Aparelho genitário: nada digno de nota(NDN).
Hábito urinário: Urina centrada por sonda vesical de demora(SVD), com fluxo reduzido (em torno de
40ml/h).
Hábitos intestinais: Fezes ausentes, hoje.
Membros: cianose de extremidades, perfusão capilar diminuída. Acesso venoso periférico no membro
superior direito(MSD) e pressão intra-arterial(PIA) em membros superior esquerdo(MSE).
Medicamentos/ soluções contínuas: Norepinefrina a 20ml/h e SF + NaCl + KCl a 10ml/h.
Resolução
 Listagem dos problemas
 Cianose de extremidades, perfusão capilar diminuída.
 Ausência de fezes.
 Higiene corporal e bucal inadequada (presença de sangramento na cavidade bucal e PVPI no couro cabeludo).
 Timpanismo.
 Urina concentrada com fluxo reduzido em torno de 40ml/h.
 Cliente comatoso.
 Pulso filiforme.
 Traumatismo crânio-encefálico
 Bradicardia.
 Diminuição da pressão venosa central (PVC).
 Oligúria
CONT.

 Presença de cateter venosos centrais e periféricos.

 Alteração na função cognitiva
 Procedimentos invasivos
Problemas Diagnósticos
Traumatismo crânio- Capacidade adaptativa
encefálico intracraniana diminuída
relacionada á lesões cerebrais
evidenciada por pressão
intracraniana(PIC) de
25mmHg.
Resultados Esperados
Paciente apresentará melhora
da pressão de perfusão
cerebral(PPC) e da pressão
intracraniana(PIC) em até 1h.
Paciente apresentará a média
de pressão arterial de 95
mmHg em 1h
Intervenções de
Enfermagem.
 Aferir PA, FC, FR, tax.
PVC e PPC de 1h/1h.
 Manter a cabeceira do
paciente elevada a 30º
para favorecer bom
retorno venoso e evitar
pressão intra-abdominal.
 Evitar aspirações
endotraqueal frequente
para evitar a hipoxia.
 Hipotermia terapêutica
para redução da actividade
neuronal.
 Manter a pressão de
oxigénio alta e o dióxido
de carbono baixo.
Problema Diagnóstico Resultados Esperado Intervenções de
Enfermagem

Bradicardia. Debito cardíaco Paciente apresentará  Controle da

Diminuição da pressão diminuído relacionado debito cardíaco Hipovolemia
venosa central (PVC). á pré e pós-carga otimizado em até 12h.  Controle de
alterada, por PVC Infecção
4mmHg, pulso  Controle de
filiforme, perfusão Medicamentos
capilar periférica.  Oxigenoterapia
 Controle do Choque
Problemas Diagnóstico Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Cianose de extremidades, Perfusão tissular Perfusão tissular  Oxigenoterapia;
perfusão capilar periférica ineficaz Fluxo sanguíneo através  Monitorização das
diminuída. relacionado a diminuição dos vasos periféricos. extremidades
-Pulso Filiforme. da perfusão tissular inferiores;
periférica evidenciado  Prevenção de ulceras
pelas cianoses das por pressão;
extremidades, pulso  Monitorização hídrica;
filiforme, alteração da  Monitorização dos
característica da pele. sinais vitais.
Problema Diagnósticos Resultados Intervenções de
Esperados Enfermagem

Desequilíbrio na Troca de gases O paciente  Monitorar a

relação ventilação- prejudicada apresentará trocas de saturação de
perfusão relacionada a gases dentro da oxigénio com
desequilíbrio da normalidade em até oximetria, anotar
ventilação/ perfusão 48h. valores de 1h/1h.
evidenciada por  Controle
Fio2= 50%, saturação Acidobásico
de oxigénio de 90%.
Problemas Diagnósticos Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Ausência de Fezes. Constipação  Continência  Administração de
Timpanismo. relacionado a intestinal; enema;
higienização oral  Manter o padrão  Controle da
inadequada, ingestão de previsível de nutrição;
líquido insuficiente evacuação fecal;  Controle
evidenciado por  Ingerir quantidade hidroelectrolítico
redução na frequência adequada de  Planeamento da
das fezes. líquidos. dieta;
 Ingerir quantidade  Controle hídrico.
adequada de fibras.
Problema Diagnóstico Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Oligúria Perfusão tissular renal e O paciente apresentará  Anotar o volume
Urina concentrada periférica ineficaz, melhora da perfusão urinário e o aspecto
relacionada a renal e periférica em da diurese de 1h/1h.
diminuição da 24h
velocidade do fluxo
sanguíneo secundária á
vasodilatação
evidenciada por
oligúria, urina
concentrada, pulso
filiforme, perfusão
capilar diminuída,
cianose de extremidades
Problemas
Urina concentrada com fluxo
reduzido em torno de 40ml/h
Diagnósticos
Volume de líquidos deficiente
relacionada a ingestão de
líquidos insuficientes
evidenciado pelo aumento da
concentração da urina,
diminuição do débito urinário,
diminuição da pressão do
pulso.
Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
 Manter o padrão previsível  Controle de
de micção; medicamentos;
 Ingestão de uma  Controle hídrico;
quantidade adequada de  Cuidados na retenção
líquidos; urinária;
 Identificação de  Cuidado com sondas:
medicamento que interfere urinárias;
no controle urinário;  Monitorização hídrica.
 Urina maior que 150ml á
cada vez.
Problemas Diagnóstico Resultados Intervenções de
Esperados enfermagem
Presença de cateter Risco de integridade O paciente não  Avaliar a perfusão
venosos centrais e da pele prejudicada, apresentará capilar periférica
periféricos. relacionada ao estado integridade da pele de 6h/6h.
comatoso, presença comprometida  Hidratar a pele do
de fixação de durante sua paciente com
procedimentos internação na UTI. creme hidratante a
invasivos e uso de base de ureia a 10/
fármacos vasoativos. duas vezes ao dia e
sempre que a pele
estiver ressecada.
Problema Diagnóstico Resultados Intervenções de
Esperados Enfermagem
Higiene corporal Risco da integridade  Integridade Manutenção da saúde
inadequada (presença da pele prejudicada tissular: Pele corporal;
de PVPI no couro relacionada a mucosa;
cabeludo). presença de PVPI no Integridade
couro cabeludo. tecidual.
Problemas Diagnósticos Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Higiene bucal inadequada Integridade da mucosa oral Manutenção da saúde oral. Restauração da saúde oral.
prejudicada relacionado a
higiene oral inadequada
evidenciado por
sangramento na cavidade
oral.
Problema Diagnóstico Resultados Intervenções de
esperados Enfermagem

Paciente Comatoso Mobilidade física Mobilidade  Massagem;

prejudicada,  Prevenção de
relacionada ao ulceras por pressão.
desuso, associada a  Troca de
alteração na função posicionamento
cognitiva.
Problema Diagnóstico Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Procedimentos invasivos Risco de infecção O paciente terá o risco de  Trocar curativos de
relacionada a presença de infecção associada aos acesso venoso central
TOT, sonda vesical de procedimentos invasivos após o banho. Lavar a
demora e cateteres(PIA, reduzido durante a área com clorexidina
DVE,AVP e AVC) manutenção dos dergemante e SF á 90%.
procedimentos.  Trocar curativo a cada 7
dias ou antes caso
estiver sujo, húmido ou
solto.
 Trocar o curativo da
área de inserção do
cateter de PIC a cada 2h
ou ates de estar sujo,
húmido ou solto.
 Trocar curativo de
acesso venoso periférico
e PIA diariamente.
Problema Diagnóstico Resultados Esperados Intervenções de
Enfermagem
Alteração na função Deficit no autocuidado do O paciente apresentará uma  Dar banho de leito uma
cognitiva para banho/higiene, higienização corporal e vez ao dia e sempre que
relacionada a sedação bucal adequada após a detetar sujidades no
instituída ao procedimento realização dos cuidados corpo. Interromper o
cirúrgico e a intubação prestados pela equipe de banho se a PIC se elevar
traqueal, evidenciada pela enfermagem em até 12h. acima de 20mmHg e a
presença de PVPI no couro PPC ficar abaixo de
cabeludo e de sangue na 70mmHg.
cavidade oral.  Realizar higienização da
cavidade oral do
paciente de 8h/8h e
sempre que se detetar
sujidade nas mesmas
cavidade.
Referências Bibliograficas
 Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I, Definições e Classificação, 11ª Edição 2018-
2020, artmed.
 Classificação dos Resultados de Enfermagem(NOC); 5ª edição, ELSEVIER.
 Classificação das Intervenções de Enfermagem(NIC); 6ª edição, ELSEVIER.