UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS

BACHARELADO EM MEDICINA
INTERNATO DE CIRURGIA
COORDENADOR: DR. DANIEL ROHRS
DISCENTE: GÉSSICA RODRIGUES DA SILVA

CASO CLÍNICO 7 – HÉRNIAS

Paciente masculino 52 anos, vem a consulta ambulatorial com relato de dor e

abaulamento redutível em região inguinal a direita há 3 anos. O mesmo refere
ser tabagista de longa data e trabalhador da zona rural. Relata ainda outro
abaulamento em região umbilical e um caroço que incha na região de fossa
ilíaca direita, local de cirurgia de apendicite prévia.

Ao exame - IMC 35

Paciente tosse durante todo exame

Abaulamento redutível em região umbilical com defeito de 4 cm, abaulamento

redutível em região de FID de mais ou menos 5 cm . Ambos aumentam com
manobra de Valsalva

Abaulamento redutível em região inguinal a d, durante manobra de Landivar -

abaulamento toca a polpa do dedo do examinador. Defeito de duas polpas
digitais.

1 - Quais os diagnósticos específicos para seu paciente? Descreva e

explique as manobras do exame clínico acima citadas.

Os diagnósticos são hérnia inguinal redutível a D, hérnia umbilical e hérnia

incisional em FID.

- Manobra de Valsalva: consiste em uma expiração forçada com a glote

fechada (o que ocorre ao tossir com a boca fechada). Nela o paciente deve ser
mantido sentado ou deitado, respirando profundamente. Em seguida, é
necessário fechar a boca, prender a respiração e forçar a saída de ar, sem
deixar o ar escapar. É preciso manter a pressão por 10 a 15 segundos.
O aumento da pressão intra-abdominal com a manobra de Valsalva é
acompanhado de fechamento da glote, contração dos músculos abdominais e,
ao mesmo tempo, de relaxamento da musculatura do assoalho pélvico, com o
que se consegue a expulsão das fezes.

- Manobra de Landivar: Consiste na colocação da ponta dos dedos na parede

abdominal sobre a região inguinal e pede-se ao paciente para repetir a
manobra de Valsalva.

2- Identifique quais os principais fatores de risco pra a patologia em

questão descritos em seu paciente e como evitá-lo.

Tabagismo, atividades que exercem o aumento de pressão abdominal (esforço

físico do tipo carregamento de peso) e obesidade. As medidas possíveis são:
cessar tabagismo, evitar pegar excesso de pesos e reduzir IMC com mudança
do estilo de vida (prática de atividade física, 3x/semana por 30 minutos, ao
menos, reeducação alimentar).

3 - É necessário algum exame de imagem para diagnóstico? Quais?

Justifique.

USG e TC de abdome são necessários em caso de dúvida diagnóstica para

hérnias mais incomuns.

A melhor opção é a Ultrassonografia, a qual possui alta sensibilidade e

especificidade para detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral. A
tomografia computadorizada do abdome e pelve pode ser útil para o
diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas
da virilha. São utilizados ainda para realização de diagnósticos diferenciais,
destacando-se condições como hidrocele, adenite inguinal, varicocele, testículo
ectópico, lipoma, hematoma, cisto sebáceo, abcesso de psoas, linfoma,
neoplasia metastática, epididimite, torção testicular, hérnia femoral, adenite
femoral, dentre outros.

4 - Classifique os achados baseado nana novas classificações

internacionais.

 Classificação da Sociedade Europeia da Hérnia (2007):

- Utilizam uma letra (de acordo com a localização: L lateral; M medial; F
femoral)
- Utilizam um número (de acordo com o tamanho do defeito, medido com o
dedo indicador: 0 sem hérnia; 1 menos que um dedo; 2 um a dois dedos; 3 três
ou mais dedos; x hérnia não evidente).
- Devem ser usadas as letras P ou R para classificar a hérnia como primária ou
recidivada. Em caso de hérnia mista (ex. direta e indireta ou indireta e femoral)
ambas devem-se ser classificadas.
De acordo com a classificação europeia da Hérnia o paciente apresenta a
seguinte classificação: F2P; M3P; F3P.

5 - Qual tratamento você indicaria para cada um dos seus diagnósticos?

Na região inguinal descreva quais são as técnicas cirúrgicas disponíveis.

O tratamento é conservador para a hérnial incisional e cirúrgico e eletivo para

as demais.

Hérnia inguinal redutível a D  Diversas técnicas foram desenvolvidas, as

quais possuem aplicabilidade e abordagens distintas. Citam -se as de Bassini,
Sholdice, McVay, Lichtenstein e via laparoscópica, com destaque para o
Reparo Laparoscópico Extraperitoneal Total (TEP) e Abordagem Pré-peritoneal
Transabdominal (TAAP). Atualmente as técnicas que priorizam a utilização de
tela, tais como Lichtenstein e TEP/TAAP, são as preferenciais, uma vez que
reduziram o índice de recidivas, sem elevar a ocorrência de quadros álgicos.

- Após realizar a inguinotomia, a dissecção por planos, a abertura da

aponeurose do músculo oblíquo externo, a dissecção do cordão inguinal, a
identificação do saco herniário, sua dissecção e redução, é iniciada a etapa
que visa diminuir a tensão. Para alcançar esse objetivo é implantada uma tela
sintética, que geralmente é inabsorvível e de polipropileno ou mista (parte
absorvível) e preferencialmente macroporosa, para proteger ou reforçar o
canal. A tela é cortada em suas bordas para se adequar ao tamanho da
cavidade e é feita também uma abertura medial para propiciar a passagem do
cordão inguinal. Ela é fixada por meio de suturas contínuas no tecido
aponeurótico que recobre o tubérculo púbico e no ligamento inguinal e por
suturas descontínuas no espessamento conjunto. Em seguida, suas
extremidades que ainda estão afastadas são aproximadas e suturadas,
formando o novo anel.

Vale a pena salientar que é de extrema importância, durante o procedimento,

identificar todos os elementos do cordão inguinal e adequar o tamanho do novo
anel formado para que não ocorra nenhum tipo de comprometimento nervoso,
vascular ou de algum outro elemento caso fique muito estreito, ou que possa
comprometer o intuito da utilização da tela como meio de evitar recidivas se a
abertura ficar muito grande. O ideal é que seja de aproximadamente uma polpa
digital.

Hérnia umbilical  Considerando que se trata de médio defeito (>1-4 cm), o

tratamento é cirúrgico. Neste, deve ser realizada abordagem aberta com tela
no espaço pré-peritoneal. A abordagem laparoscópica é reservada para
pacientes com múltiplos defeitos ou com alto risco de complicações da ferida.
Hérnia incisional em FID  Se trata de uma hérnia estágio 1: baixo risco
(<10cm e limpa). A conduta é expectante.

Paciente após 10 dias da consulta enquanto realizava o seu pré operatório

identificou que o abaulamento na região inguinal d não reduzia há mais de 24
h. Passou a apresentar náusea e vômitos e procura a emergência. Ao exame -
presença de abaulamento não redutível em região inguinal a d com hiperemia e
dor local. Não redutível a manobra de Taxe.

6- Qual o diagnóstico sindrômico e específico? Descreva a manobra

acima citada.

Diagnóstico sindrômico é abdome agudo obstrutivo, secundário a Hérnia

inguinal estrangulada.

- Manobra de Taxe: Consiste na compressão manual da hérnia. Se a hérnia for

reduzida à compressão, significa que o saco herniário retorna à cavidade
abdominal. Caso a hérnia não seja compressível e não haja a redução manual
do saco herniário, a hérnia é dita irredutível, encarcerada. Essa manobra não
deve ser realizada em caso de sinais e sintomas de estrangulamento ou
sofrimento de alça intestinal.

7 - Você concorda com a realização da manobra acima? Qual a melhor

conduta para o caso em questão?

Discordo da realização dessa manobra. No contexto em questão, a manobra

de Taxe não deve ser realizada, dados os de sinais e sintomas de
estrangulamento ou sofrimento de alça intestinal.