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ESCOLA DE FARMÁCIA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE
ORTOPEDIA
Doenças do
Punho e
da Mão
Prof. Otávio de Melo Silva Jr
otavio.melo@gmail.com
Roteiro
• Exame Físico
• Síndrome do Túnel do Carpo
• Cisto Sinovial
• Fraturas
• Lesões Tendinosas
• Mão Reumatóide
Exame Físico Mão
• Pele;
• Aponeurose palmar;
• Túneis e bainhas sinoviais dos tendões
flexores, compartimentos extensores;
• Inervação;
• Vascularização;
• Esqueleto;
• Musculatura intrínseca.
Exame Físico Mão
Retináculo Extensor
Exame Físico Mão
Face Dorsal
Mecanismo Extensor
Exame Físico Mão
Zonas Extensores
Túnel do carpo
Mão - Face Palmar
Vínculos dos tendões flexores
Vínculos dos tendões flexores
Zonas dos Flexores
I – distal à inserção do
flexor superficial;
II – Zona de ninguém de
Bunnell, túnel
osteofibroso;
III – origem dos
lumbricais;
IV – Túnel do carpo;
V – proximal ao Túnel do
carpo.
Exame Físico Mão
Inspeção Estática
Exame Físico Mão
Pele
Exame Físico Mão
Saliências, vascularização.
Exame Físico Mão
Repouso com lesão dos flexores do
Posição de repouso (normal) dedo médio.
Exame Físico Mão
• Cirúrgico:
• Falha no tratamento não cirúrgico
• Longa duração
• Comprometimento da musculatura tenar
Tratamento não cirúrgico
• Repouso relativo
• Imobilização para punho
– Neutro ou ligeira extensão (5°)
• A.I.N.H
• Fisioterapia
• Infiltração
Tratamento cirúrgico
• Via aberta
Tratamento cirúrgico
• Miniincisão
– Retinaculótomo
Tratamento cirúrgico
• Via endoscópica
Cisto Sinovial
Cisto Sinovial
• Tumores de partes moles
• Encontrados principalmente na mão e punho.
• Surgimento rápido ou lento.
• Massa firme, indolor, localizada próxima a articulação ou a um
tendão.
• >50% dos tumores de partes moles do punho e mão.
• Mais freqüente em ♀ na 2ª a 4ª décadas de vida.
• Podem acometer qualquer idade e sexo.
• A questão estética e incerteza da benignidade é que levam o
paciente ao médico.
• Pode acontecer dor, mas geralmente é a estética que preocupa.
Cisto Sinovial
• Crianças <10anos: localização palmar é mais comum que
dorsal
• Cistos dorsais têm maior probabilidade de resolução
espontânea.
• Cisto sinovial X Gânglio sinovial
– Cisto sinovial (tem comunicação com sinóvia)
– Gânglio (não comunica-se) com sinóvia
• Etiopatogenia:
– Mal definida
– Antecedente traumático em 10% casos.
– Trauma de repetição.
– A correlação com doença ocupacional não pode ser inferida.
Cisto Sinovial
• Etiologia - Teorias
– Hérnia sinovial
– Modificação e/ ou degeneração de tecidos
– Degeneração mucóide (mais aceita)
• Fibrose e acúmulo de mucina intra e exrtacelular e decréscimo de
fibras colágenas.
• Estímulo à produção de Ácido hialurônico por trauma.
• A mucina formada, desenha ductus tortuosos através da cápsula e
ligamentos.
• Esses ductos promovem a comunicação entre articulação e cisto em
sentido único.
• Esse fenômeno é chamado válvula ou única via.
• Contraste na articulação entra no cisto, mas se colocado no cisto, não
entra na articulação.
Anatomia patológica
• Macroscopia:
– Cisto – formação sacular lisa e esbranquiçada,de consistência elástica,não aderida a planos
adjacentes,com pedículo em sua base,contendo substância gelatinosa,clara e mais viscosa que o fluido
articular
• Microscopia:
– parede composta de fibras colágenas densas,dispostas em linhas esparsas com
células achatadas.O conteúdo é de globulina,albulmina, glicosamina e alta
concentração de ácido hialurônico.
• Os cistos não causam erosão da cartilagem hialina e não ocorre
processo inflamatório em seu interior ou mitose.
• Também inexiste degeneração maligna em seu interior.
Diagnóstico
Clínico
• Massa palpável :
– Consistência elástica,
– Endurecida,
– Bordas definidas e
– Indolor.
– Dor (quando existe) se deve a inflamação de tecidos
adjacentes e não ao cisto.
– O 1º sinal pode ser a compressão de nervo periférico, como
n.ulnar (canal de Guyon) ou mediano ( túnel do carpo).
Diagnóstico
• Exames
– USG
• Dor no punho não especificada = cisto sinovial oculto?
– RNM
• Sinovite X cisto sinovial.
– Suspeita de cisto intra-ósseo
• TC e RX simples
Diagnóstico diferencial
• Tenossinovite
• Infecção
• Pólo proximal escafóide em flexão dorsal
• Pólo proximal semilunar em flexão palmar
• Artrose carpometacarpal do polegar / artrose do carpo
• Bossa carpometacarpal
• Aneurisma venoso / malformação arteriovenosa / aneurisma
art radial
• Lipoma / neuroma / hamartoma / sarcoma
• Cisto intraneural
Tratamento
• Observação do seu comportamento.
• Os cistos dorsais tem 30% de resolução espontânea em 1 ano de observação clínica.
• Nenhuma terapia invasiva deve ser feita antes de 6 meses de observação.
• Hiperflexão(45 á 90°)
com a mão
estendida
• Quanto menor o â
menor a força
necessária para
fraturar
EPÔNIMOS :
• Fratura de Colles(1814) :
– Fratura da metáfise distal do rádio c/ desvio e
angulação dorsal (deformidade em garfo de prata
• Fratura de Smith :
– (Fratura de Colles inversa) : fratura da metáfise
distal do rádio c/ desvio e angulação palmar (
deformidade em pá de jardim).
RADIOLOGIA:
• Rx em PERFIL :
=> Vn : 11 á 12°
RADIOLOGIA:
• Rx em AP :
=>Comprimento
radial
(vn:11á12mm)
Inclinação ulnar
(vn: 22 á 23°)
TRATAMENTO:
• 2) PINOS PERCUTÂNEOS:
=> indicação: em fraturas instáveis
=> contra-indicação: cortical volar destruida, cominuição intrarticular,
fraturas irredutíveis incruentamente.
=> pos-operatório: fixação mantida com uma tala gessada.Em casos de
edema acentuado utiliza-se o fixador externo.E
FIXAÇÕES PERCUTÂNEAS:
TRATAMENTO:
3) FIXADOR EXTERNO:
=>indicação: em fraturas intrarticulares multifragmentadas, fraturas expostas,
pacientes politraumatizados e fraturas extrarticulares instáveis.
=> tempo: 06 á 08 semanas, após a remoção tala gessada por 02 á 03 semanas
TRATAMENTO:
• 4) REDUÇÃO CRUENTA:
=> indicação:
- desvio de fragmento articular
- associadas com a diáfise distal da ulna
- fraturas desviadas c/ acometimento da cortical volar.Se houver impacção >
04 á 05 mm utiliza-se enxerto ósseo
=> material: placas de apoio com parafusos corticais(3,5 mm); placas de
pequenos fragmentos c/ parafusos 2,7 mm, eventualmente fios de kirschner
COMPLICAÇÕES:
• PRECOCES: • TARDIAS :
- Lesão do nervo - Consolidação viciosa
mediano - Instabilidade cárpica
- Lesão da articulação - Artrose
radioulnar distal - Pseudoartrose
- Perda da redução
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fraturas do Escafóide
Epidemiologia
Fraturas do Escafóide
Anatomia
Forma de barco – do grego Skaphos;
Primeira fileira do carpo, na sua porção radial;
É o maior osso desta fileira;
Articula-se com 05 ossos: rádio, capitato, semilunar, trapézio e
trapezóide;
Quase todo envolto por cartilagem(exceção do dorso da cintura);
Tuberosidade Hemisférica => entrada p/ suprimento vascular.
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fraturas do Escafóide
Anatomia
Tuberosidade =>20-30% da irrigação ->distal;
Ramos da A. Radial a nível da cintura (dorsal) => 70-80%
irrigação -> proximal;
Segundo Gelberman não existe vascularização do
escafóide penetrando o osso através da cartilagem ou do
ligamento escafoulnar, e grande parte do osso é
dependente de um único vaso intra-ósseo;
Não existem anastomoses entre sistemas, o que aumenta a
chance de necrose e pseudo-artrose nos casos de fratura;
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fraturas do Escafóide
- Segundo Cozzi a vascularização do escafóide é feita por meio de
três sistemas originados da artéria radial: sistema palmar, que
irriga um terço do escafóide em sua parte ântero-lateral;
sistema lateral que irriga principalmente o tubérculo do
escafóide, e do sistema dorsal, que nutre dois terços proximais
do osso;
Fraturas do escafóide
Fraturas do Escafóide
• Diagnóstico:
História do trauma;
Queixas =>dor (tabaqueira anatômica), inchaço,
equimose, impotência funcional;
Exame Físico => . Verdan –
pronação forçada do pulso contra resistência causando
dor;
. Teste de Watson .
Weizeneeger e cols – 12 testes em 52 pctes concluindo q
nenhum exato =>essencialmente radiológico;
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fraturas do Escafóide
Diagnóstico (Imagem)
Radiografias =>
Pelo menos 4
incidências -
PA;
- Perfil;
- Obliquas (30°
pronação e 30°
supinação).
- PA desvio ulnar.
Fratura do Escafóide
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fraturas do Escafóide
- RNM;
- TC;
- Cintilografia com Te99;
- Planigrafia;
- Ultra-som.
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fratura do Escafóide
Fratura do escafóide
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fratura do Escafóide
Fraturas do Escafóide e de outros ossos do Carpo
Fratura do Escafóide
Fratura do Escafóide
Classificação de Weber
Fratura do Escafóide
Fratura do Escafóide
Fraturas do Escafóide
• Tratamento:
Indicação de Cirurgia:
• Tecnica aberta
- Acesso Volar entre o t.flexor radial do carpo e a A.radial =>
boa exposição p/ redução ;
- Imobilização pós-op => gesso incluindo polegar por 6 sem.
Fraturas do Escafóide:
Complicações da fratura:
- Pseudo-artrose do escafóide pode ser evitada, desde que a
fratura seja suspeitada precocemente e realizando-se o
tratamento adequado, observando o tempo e tipo de
imobilização com controles clínicos e radiológicos
periódicos;
- O paciente deve ser tratado até que não apresente mais
sinais clínicos ou até que a trabeculação óssea no foco de
fratura seja visível ao Rx;
Fraturas do Escafóide:
- O paciente portador de pseudo-artrose apresenta dor, fraqueza e
diminuição da amplitude dos movimentos do punho,
associados ou não à deformidades, crepitações e alterações
radiográficas. Tais sintomas podem estar presentes desde o
início do processo como podem desenvolver quando do início
das alterações artrósicas ou conseqüente à um trauma no
punho.
Fratura do Escafóide
Fixação Percutânea
Fratura do Escafóide
Fraturas do Escafóide
Complicações
- Necrose do pólo proximal por problemas circulatórios;
- Consolidação viciosa quando o osso perde sua forma original,
predispondo à instabilidade do carpo. O fragmento distal
encontra-se angulado em flexão em relação ao proximal. Deve
ser preconizado osteotomia e interposição do enxerto ósseo na
forma trapezoidal, inserindo-o ventralmente;
Lesão de Tendões
Lesão de Tendões Flexores
Diagnóstico
• Nem sempre é fácil
• Pela simples observação da postura digital
podemos suspeitar de uma lesão
• A mão em repouso apresenta-se com os dedos
em flexão que aumenta do 2° para o 5° dedo.
• Somente lesão do flexor profundo =>
articulação IFD fica estendida
• Somente lesão do flexor superficial => o
dedo fica em posição de menor flexão que o
normal
• Se os dois tendões forem lesados => as duas
articulações interfalângicas ficam
estendidas
• Os testes funcionais também são de extrema
importância no diagnóstico
• Pela proximidade do pedículo
neurovascular digital, as lesões destas
estruturas também devem ser pesquisadas
Zonas
• É necessário dividir os tendões flexores em 5
zonas => diferenças anatômicas que são
responsáveis pelas diferenças no prognóstico
• Exame físico
– Pele: nódulos subcutâneos
– Vasculites
– Neuropatia
– Miopatia
Diagnóstico
• Radiografia
– Acometimento simétrico
– Rarefação óssea periarticular
– Aumento de partes moles
– Redução do espaço articular
– Deformidades articulares
– anquilose
Diagnóstico
• Critérios Diagnósticos para Classificação da Artrite
Reumatóide – ACR 1987
• Metacarpofalângicas
– Cuidados com a drenagem veno
linfática dos dedos
– Se necessário, realizar o
realinhamento tendíneo
• Interfalângicas proximais
– Incisão longitudinal sobre a
banda central
– Nas deformidades flexíveis,
utiliza-se as bandas laterais para
correção
Rupturas tendíneas
• Com prótese
– Próteses de silicone descritas por Swanson em 1968
– Indicado para metacarpofalângica degenerada, luxada,
instável ,com desvio ulnar e grave comprometimento
funcional