APENDICITE

1. Epidemiologia
 Cerca de 8% das pessoas ocidentais tem apendicite em
algum momento da sua vida
 A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome
agudo de tratamento cirúrgico. É uma doença típica dos adolescentes e
adultos jovens, e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. O risco
geral de apendicite é de 1/35 em homens e 1/50 em mulheres. A partir
dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10.
 A apendicite aguda parece mais frequentemente em países
industrializados com hábito alimentar pobre em fibras
 Em estudo realizado em 1997, observou-se uma incidência
anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no mundo12.

2. Definição de apêndice:

O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se projeta

do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da válvula íleo-cecal, ao longo da
face inferior do ceco, na coalescência das três tênias colônicas, marco
importante para achá-lo durante as intervenções cirúrgicas. Seu tamanho varia
de um até 30 cm, mas, habitualmente, é de 5 a 10 cm. Sua largura,
geralmente, é de até 0,5 cm. Embora sua implantação seja num ponto
constante, a orientação do órgão como um todo varia de acordo com a posição
da sua ponta.

3. Definição de apêndicite:

Apendicite é definida como um processo inflamatório agudo e purulento,

decorrente na maioria das vezes da dificuldade de drenagem do conteúdo
apendicular, com aumento de volume do apêndice vermiforme e alterações
circulatórias (isquemia). A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica
mais comum no nosso meio. 
 4. Fases
a. Edematosa
b. Supurativa
c. Gangrenosa ou isquêmica
d. Perfurativa

5. Localizações:

Embora sua implantação seja num ponto constante, a orientação do

órgão como um todo varia de acordo com a posição da sua ponta. Nesse
sentido, muitos estudos anatômicos foram realizados e a localização retrocecal
aparece como a mais frequente. Numa análise efetuada em 10.000 cadáveres,
Wakeley observou a seguinte prevalência:

 retrocecal: 65,3%;
 pélvico: 31,6%;
 subcecal: 2,3%;
 na goteira parietocólica: 0,4%;
 em posição póstero-ileal: 0,4%.

Obs: Sabiston fala em localização mais comum sendo a retrocecal.

Sendo pélvioco em 30% e retroperitoneal em 7%.

Em raras situações, o apêndice pode estar em posição subepática - em

pacientes com má rotação intestinal, ou nos casos onde são muito longos e
sobem por trás do cólon - podendo simular patologia vesicular. Em outro
estudo, Williamson e colaboradores notaram que, em 105 apêndices
retrocecais removidos em operações, 11,4% estendiam-se ao retroperitônio.
Nessa posição, o apêndice pode ascender até o rim direito e mimetizar quadros
de infecção renal; de fato esses pacientes queixavam-se, na sua clínica, de dor
no flanco direito8. Como vemos, o apêndice pode ocupar múltiplas
localizações, como um ponteiro de relógio, partindo da sua base no ceco, o que
leva a diferentes apresentações clínicas.

6. Irrigação:

A vascularização do apêndice se faz pelo ramo apendicular da artéria

íleo-cólica que corre no mesoapêndice; eventualmente, encontra-se uma
artéria acessória, vinda do ramo cecal da cólica direita. A drenagem venosa é
feita por tributárias da veia íleo-cólica no mesmo meso e a drenagem linfática
segue o padrão destas veias.
 7. Fisiopatologia

A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada

por - na grande maioria das vezes - fecalito ou hiperplasia linfoide e, mais
raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores. 

A fisiopatologia é bem conhecida: a configuração própria do apêndice,

de diâmetro pequeno e de comprimento longo, predispõe a obstrução em alça
fechada. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de
muco pela mucosa apendicular distal à obstrução; seu lúmen reduzido leva à
distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão

A distensão estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor

abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida de náuseas e vômitos. Com
o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o
que desencadeia isquemia da mucosa. O evento seguinte é a trombose das
pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo arteriolar, a parede se torna cada vez
mais edemaciada. A mucosa torna-se progressivamente isquêmica, surgindo
ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede
apendicular pela flora bacteriana intraluminal.

O processo inflamatório deflagrado progride, então, até atingir a camada

serosa e, por contiguidade, o peritônio parietal vizinho, resultando na mudança
da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito,
associada à defesa localizada. A persistência da obstrução leva, finalmente, à
necrose e à perfuração do apêndice. Além disso, a estase intraluminar contribui
para o crescimento bacteriano e espessamento do muco.

Nos casos de perfuração, forma-se abscesso bloqueado ou peritonite

localizada que pode até evoluir para generalizada14. O tempo transcorrido,
desde o início da dor até os eventos de gangrena e perfuração, é imprevisível,
mas, na maioria dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a necrose e 70
horas para a perfuração.

OBS: Sabiston concorda com a afirmação, mas fala em perfuração em

tempo superior a 48h

A obstrução da luz do apêndice é a regra para o desenvolvimento

fisiopatológico da apendicite aguda; mas, em certas ocasiões, o apêndice
removido, embora visivelmente inflamado, não demonstra um sítio de
obstrução clara ou a presença de um fecalito. Estes achados reforçam a ideia
da importância da hiperplasia linfoide como causa maior do desencadeamento
da patologia, o que talvez seja devido à reação dos folículos linfáticos a
patógenos intestinais. 

8. Classificação histológica:

Histologicamente, o apêndice segue o padrão do ceco. Presença de

células caliciformes espalhadas por toda a mucosa.

Notadamente, na sua submucosa, encontramos folículos linfáticos cujo

número varia com a idade, aumentando desde a infância e podendo chegar a
200 na faixa etária situada entre 10 e 20 anos. O número de folículos vai então
declinando progressivamente - sobretudo após os 30 anos - podendo ser
totalmente ausentes após os 60 anos. O número de folículos tem grande
impacto na maior incidência de apendicite na faixa etária jovem.

9. Classificação de feria operatória

 Apendicite – ferida contaminada
 Apendicite supurativa perfurada – ferida infectada

10. Antibioticoterapia / profilaxia segundo os graus da apendicite

Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbia e

anaeróbica. Para pacientes com apendicite não perfurada, uma dose única pré-
operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a
formação de abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós-operatórios
não reduzem adicionalmente a incidência de complicações infecciosas nesses
pacientes. Para pacientes com apendicite perfurada ou gangrenosa,
continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o
paciente estar afebril - SABISTON

A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com

abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. As associações de
ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com
metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato,
costumam ser a primeira opção no nosso meio. A primeira dose, feita ainda no
pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim
como de abscessos intraperitoneais. A duração do tratamento, no entanto, é
discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em
manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de
perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser
prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com
leucograma normal durante 24 horas seguidas. Muitos completam o esquema
de tratamento até completar sete ou dez dias, dependendo da gravidade do
caso – ARTIGO

11. Descrição Da Cirurgia

O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia,

drenagem de abscesso e lavagem com soro fisiológico do campo operatório.

Apendicectomia "aberta".

Embora a cirurgia laparoscópica tenha se consagrado como opção para

tratamento da apendicite, frequentemente, no nosso meio, não temos
equipamento e pessoal para realizar a operação por esse método.
Nos casos não complicados - sobretudo operados nas primeiras 48
horas - ou sem evidência de peritonite generalizada, incisões na fossa ilíaca
direita, oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney), ou
transversa (incisão de Davis) são as mais recomendadas, pois afastam, mais
do que seccionam, as fibras musculares da parede abdominal e permitem
acesso ao ceco e apêndice.
Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm melhor
efeito estético e apresentam menor índice de hérnias incisionais no pós-
operatório tardio. Elas podem, eventualmente, ser prolongadas, se necessário,
seccionando as bainhas anterior e posterior do reto abdominal e afastando
medialmente o músculo reto para obtermos um bom campo operatório.

Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução

prolongada, quando não se dispõe de drenagem percutânea dirigida, essas
incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório, e a operação inicial
pode restringir-se à drenagem do abscesso.O fechamento da pele e do tecido
celular subcutâneo deve ser protelado para o quinto ou sexto dia pós-
operatório nos casos de contaminação grosseira por pus proveniente de
abscessos periapendiculares. Esta conduta evita um grande número de
infecções da parede abdominal.
 Figura 6. Apendicite aguda. Incisão de Davis.

Quando não se dispõe de equipe com experiência em videolaparoscopia, nos

casos onde há dúvida diagnóstica ou com suspeita de peritonite generalizada,
recomenda-se incisão mediana - que poderá ser facilmente ampliada para
exploração e lavagem ampla da cavidade peritoneal - e até a realização de
outras operações.
A técnica operatória da apendicectomia consiste, basicamente, em
localizar e liberar o apêndice, o que pode ser trabalhoso, e, em seguida, ligar
ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente,
pela sua ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base
no ceco.
Quando existe processo inflamatório intenso na parte distal do apêndice,
especialmente na localização subserosa e retrocecal, podemos efetuar a
apendicectomia de forma retrógrada, iniciando a sua liberação pela secção e
ligadura da sua base.
O coto apendicular é tratado com simples ligadura e cauterização da
mucosa para prevenir eventual mucocele, ou ligadura com fio absorvível e
invaginação do coto na parede do ceco. É necessário identificar corretamente o
ponto de implantação do apêndice no ceco para evitarmos deixar um coto
apendicular muito longo, possibilitando a ocorrência de novo quadro de
apendicite aguda, com um agravante provocado pela dificuldade diagnóstica,
pois presume-se que o paciente já fora submetido à apendicectomia prévia.

Apendicectomia laparoscópica 

As indicações da apendicectomia videolaparoscópica são as mesmas da

operação efetuada a céu aberto. A abordagem laparoscópica tem a vantagem
de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal, permitindo também firmar
outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos.
É excelente método, em especial, nas mulheres, quando não
raramente, nos vemos em dúvida, dada a grande frequência de processos
inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, o método
permite evitar grandes laparotomias, muitas vezes necessárias para se obter
campo adequado, evitando todos os inconvenientes dessas incisões.
Nos casos de peritonite generalizada, a videolaparoscopia efetuada por
equipe experiente pode realizar a remoção do apêndice e permitir aspiração de
lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais.
Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto,
mas com redução significativa das infecções da parede abdominal. É claro, nos
casos complicados, o índice de conversão para cirurgia aberta é maior (de 20%
a 30%). Mas, até nessas situações, a videolaparoscopia permite ao cirurgião
posicionar com precisão a incisão na parede do abdome, podendo planejar
acesso mais econômico.
As contraindicações da videolaparoscopia estão cada vez menores com
a experiência adquirida. A intolerância ao pneumoperitônio, as coagulopatias
refratárias e pacientes com peritonite generalizada com instabilidade
hemodinâmica são, em princípio, pacientes recomendados para laparotomia.
Pacientes com apendicite na vigência de gravidez avançada, assim como
aqueles com múltiplas operações prévias e forte bloqueio aderencial são
igualmente recomendados para cirurgia a céu aberto. Habitualmente a
operação é realizada com a introdução de três trocartes.
A cavidade peritoneal é bem visualizada e, após a identificação do
apêndice, seu meso é coagulado por corrente bipolar ou ligado com
endogrampeador. O coto apendicular é ligado próximo à sua base com dupla
ligadura ou com ajuda de endogrampeador. Não se procede à invaginação do
coto, que tem sua mucosa fulgurada. O apêndice é removido em bolsa pelo
trocarte de maior calibre, e a cavidade é cuidadosamente limpa por meio de
aspiração e lavagens repetidas.

Figura 7. Apendicectomia videolaparoscópica.Apendicite em fase inicial.

De um modo geral, tanto em cirurgia a céu aberto, como por videolaparoscopia,

costuma-se remover o apêndice nos casos de erro diagnóstico, estando o
mesmo sem inflamação. Esta situação é mais comum nas mulheres, onde as
patologias anexiais levam com maior frequência a falsos diagnósticos de
apendicite aguda. Em certas situações, nas fases precoces, o apêndice pode
parecer normal no ato operatório, mas apresentar aspecto histopatológico de
apendicite inicial.

12. Diagnóstico:

Embora os exames de imagem estejam disponíveis em hospitais

terciários, muitos diagnósticos de apendicite aguda podem ser realizados
somente com base na história, exame físico e hemograma. O mais importante
é termos um alto índice de suspeição, tendo em vista a frequência desta
doença e gravidade de suas complicações que incluem perfuração, formação
de abscessos, sepse e peritonite.

Nesse sentido, Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a

probabilidade de estarmos diante de um paciente com apendicite aguda,
baseada unicamente em achados físicos e no hemograma20.

Uma pontuação de três para baixo (índice baixo), quase exclui apendicite
aguda (96,2% de achados normais na tomografia computadorizada). Com sete
pontos ou mais (índice alto), encontramos 78% de casos positivos em mulheres
e 94% em homens. Entre quatro e seis pontos (índice intermediário), a
sensibilidade é de 35% de casos positivos para a apendicite. Em locais onde
exames de imagem - ultrassonografia e, sobretudo, a tomografia
computadorizada - não são disponíveis, escores com três ou menos pontos
podem ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas; escores de
quatro a seis podem ser observados - internados - e com sete ou mais pontos
podem ser levados à cirurgia, aceitando-se um índice geral de erro diagnóstico
entre 10 a 20%, em laparotomias ou laparoscopias brancas - ou não
terapêuticas. A escala de Alvarado pode também ser útil na seleção de
pacientes para complementação diagnóstica por tomografia computadorizada,
sendo indicada nos casos intermediários (quatro a seis pontos) e dispensável
abaixo de três. Dos sete pontos para cima, a TC serve mais para a localização
do apêndice do que para firmar um diagnóstico
 13. Diagnóstico diferencial

De um modo geral, diante de qualquer dor de caráter agudo, que envolve o

quadrante inferior direito do abdômen, devemos pensar na possibilidade de
tratar-se de um quadro de apendicite. O diagnóstico diferencial deve ser
baseado na idade e no sexo.

 CRIANÇAS:
o Diverticulite de Meckel: doença incomum e virtualmente
impossível de ser afastada ao exame clínico.
o Intussuscepção: mais comum no grupo pediátrico de menos de
dois anos e se acompanha de dor e distensão abdominal; a
presença de tumoração moderadamente dolorosa, palpável na
fossa ilíaca direita e, muitas vezes, migratória, combinada com o
achado de fezes sanguinolentas ou de sangue oculto, esclarecem
o diagnóstico.
o Perfuração do íleo terminal: por volta de três semanas de
evolução de febre tifoide, deve ser aventada nos casos suspeitos
desta patologia.

 MULHERES: A grande maioria dos falsos diagnósticos de apendicite

aguda ocorre em mulheres jovens onde a incidência de problemas
ginecológicos é alta.
 o Salpingite: pode simular um quadro de apendicite, sobretudo
quando é a trompa direita que é mais acometida.
o Ovulação dolorosa: irritação peritoneal pela rotura do folículo
deve estar sempre na mente do médico assistente.
o Endometriose pélvica: apresentação cíclica da dor abdominal
relacionada com a menstruação, quando a dor é isolada sem
sinais inflamatórios sistêmicos,
o Dismenorreia
o Prenhez ectópica: sobretudo rota, deve ser suspeitada quando
houver atraso menstrual de dois meses, nos casos de dor aguda
e sinais de hipovolemia.
o Torção ou a rotura de cisto de ovário, sobretudo à direita, também
fazem parte do diagnóstico diferencial;
o DIP

 HOMEM:
o Orquiepididimite
o Torção do testículo
o Litíase ureteral direita
o Doença de Cronh: deve ser lembrada em pacientes jovens com
sintomas recorrentes, diarreia crônica e episódios de
hematoquezia.

OBS: No paciente idoso, a ocorrência de diverticulite aguda do sigmoide

é passível de manifestar-se com dor na fossa ilíaca direita, quando houver
redundância acentuada desta alça. A diverticulite de ceco é rara e, da mesma
 ABDOME AGUDO

A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e

sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que em geral, requer terapia
cirúrgica de emergência. Esse cenário clínico desafiador requer um trabalho
completo e rápido para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica e
para dar inicio à terapia adequada. Muitas doenças, algumas das quais não
são intra-abdominais e não exigem intervenção cirúrgica podem provocar dor e
sensibilidade abdominal agudas. Portanto todo esforço deve ser feito para se
fazer o diagnóstico correto a fim de que a terapia escolhida, em geral, por
laparoscopia ou laparotomia, seja apropriada.

O diagnóstico associado ao abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A

apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução
intestinal, a isquemia, o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em
pacientes idosos.

Condições não cirúrgicas:

 Endócrinas e metabólicas
o Uremia
o Crises diabéticas
o Crises addisoniana
o Porfiria intermitente aguda
o Febre mediterrânea hereditária
 Hematológicas
o Crises de anemia falciforme
o Leucemia aguda
o Outras discrasias sanguíneas
 Por toxinas e drogas
o Envenenamento por chumbo ou outro metal pesado
o Abstinência do narcótico
o Envenenamento por aranha marrom

Condições cirúrgicas

 Hemorragia
o Trauma de órgão sólido????
o Aneurisma arterial roto ou com extravasamento
o Gravidez ectópica rompida
 o Divertículo gastrointestinal com sangramento
o Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
o Ulceração intestinal
o Fistula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico
o Pancreatite hemorrágica
o Síndrome de Mallory-Weiss
o Ruptura espontânea de baço
 Infecção – inflamatório ----- mais comum!
o Apendicite
o Colecistite
o Diverticulite de Meckel
o Abcesso hepático, diverticular e do psoas
 Perfuração
o Úlcer gastrointestinal perfurada
o Câncer gastrointestinal perfurado
o Síndrome de Boerhaave
o Divertículo perfurado
 Obstrução
o Obstrução do intestino delgado ou grosso realcionada a
aderência
o Volvo do sigmóide
o Volvo do ceco
o Hérnias encarceradas
o Doença intestinal inflamatória
o Neoplasia maligna gastrointestinal
o Intussuscepção
 Isquemia
o Doença de Buerger
o Trombose ou embolia mesentérica
o Torção de ovário
o Colite isquêmica
o Torção testicular
o Hérnias estranguladas