NOTA FINAL

CURSO DE MEDICINA - AFYA

Aluno:
Componente Curricular: Estágio em Atenção Ambulatorial e Hospitalar em Clínica
Cirúrgica
Professor (es):
Período: 202302 Turma: Data: 29/11/2023

Prova N2 de CC 2023 II Rot 3

RELATÓRIO DE DEVOLUTIVA DE PROVA

PROVA 10201 - CADERNO 001

1ª QUESTÃO
Resposta comentada:

Estima-se que mais de 259 mil pacientes foram internados em hospitais brasileiros por colelitíase ou
colecistite no ano de 2017. Pacientes com cólica biliar ou quadro de colecistite aguda necessitam de
investigação por métodos de imagem. O quadro da paciente é compatível com cólica biliar ou colecistite (a
evolução dirá), com compressão por edema das vias biliares extra-hepáticas ou com coledocolitíase.

A Ultrassonografia é um método extremamente sensível para investigação de um paciente com suspeita de

colelitíase sintomática ou não e deve ser o primeiro exame de imagem a ser solicitado por ter sensibilidade
superior à tomografia computadorizada e a ressonância em detectar a colelitíase. Também é mais barato e
mais acessível. Nos casos com obstrução biliar associada com icterícia, a ultrassonografia revela a sua
causa em aproximadamente 95% dos casos com bilirrubina alterada. Em aparelhos de USG modernos,
cálculos de até 3 mm podem ser identificados. A cintigrafia é extremamente sensível, porém indisponível na
quase totalidade dos hospitais brasileiros, tornando-se uma alternativa irreal, além de não permitir a
visualização da espessura da parede da vesícula, que é um dado importante para se diagnosticar colecistite
aguda calculosa. Os colecistogramas e colecistografias foram abandonadas na década de 70-80. A
colangiorressonância deve ser solicitada nos casos de dúvida diagnóstica ou em preparação para a CPRE,
mas nunca é o primeiro exame a ser solicitado pelo alto custo.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Seção 10 - Capítulo 55 – Sistema biliar – anatomia e fisiologia, considerações gerais sobre
fisiopatologia das vias biliares, doença biliar benigna e maligna.

2ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Pela Classificação de Nyhus (Nyhus LM, Stevenson JK (1959) Preperitoneal herniorrhaphy. West J Obstet
Gynecol 148:499–512), a hérnia recidivada deve ser classificada como tipo IV.

Referências:

Sabiston Textbook of Surgery.

The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

21st Edition - January 8, 2021.

Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease.

Brant K. Oelschlager, Thomas R. Eubanks, and Carlos A. Pellegrini.

3ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

O íleo biliar é a obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5 cm) que foi parar no
intestino através de uma fístula entre a vesícula e o duodeno. Com bastante frequência, admite-se que o
evento que dá origem à fístula seja uma colecistite aguda, embora apenas 30% dos casos revelem uma
história compatível. Quando penetra no intestino, o cálculo desce até achar uma região suficientemente
estreita para se impactar, e isso se dá mais comumente no íleo terminal.

O diagnóstico é dado na radiografia de abdome, pela associação de alças de delgado distendidas + níveis
hidroaéreos e à presença de ar nas vias biliares (aerobilia) ou cálculo na luz intestinal.

O tratamento inclui enterotomia proximal, com retirada do cálculo impactado.

É recomendada a realização de uma colecistectomia no mesmo procedimento, já que é alta a chance de

recorrência do íleo biliar e que pacientes com fístulas biliares têm uma elevada (15%) incidência de câncer
de vesícula em longo prazo.

Em pacientes muito idosos ou de risco cirúrgico elevado, pode ser recomendada enterotomia isolada e
acompanhamento de eventuais sintomas biliares, em uma tentativa inicial de não realizar a colecistectomia.

O íleo biliar é mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstrução
intestinal em pacientes com mais de 65 anos.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 Section 45 - Acute Abdomen - Russell G. Postier and Ronald Squires. Section 54 - Biliary
System. Ravi S. Chari and Shimul A. Shah.

4ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

O sistema de pontuação de Alvarado modificado ajuda a predizer a necessidade de intervenção cirúrgica

em quadros de apendicite aguda.

Avaliando o caso, em questão, a pontuação se dá por:

Dor fossa ilíaca direita 1 ponto

Sensibilidade na fossa ilíaca direita 2 pontos
Anorexia 1 ponto
Descompressão dolorosa em fossa ilíaca direita 1 ponto
Leucocitose 2 pontos
Febre 1 ponto

O escore auxilia na condução do caso:

< 4: diagnóstico improvável → investigar outras causas.

4-6 pontos: diagnóstico provável → observação por 12 horas/ exames de imagem. Se o escore se mantiver
ou se elevar, considerar a cirurgia.

≥ 7pontos: diagnóstico muito provável → Apendicectomia.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Section 45 - Acute Abdomen - Russell G. Postier and Ronald Squires.

5ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Nesse paciente, com dor epigástrica, náuseas, vômitos e história de múltiplos episódios de pancreatite
aguda, a coleção de líquido pancreático isolado na TC sugere a presença de um pseudocisto pancreático.

A drenagem é indicada para pacientes com pseudocistos pancreáticos sintomáticos (isto é, pacientes com
dor abdominal, náuseas, vômitos) ou aqueles que desenvolvem complicações (por exemplo, infecção,
hemorragia). A drenagem endoscópica (por exemplo, drenagem transmural guiada por ultrassom
endoscópico) é considerada a abordagem de primeira linha. A drenagem percutânea é normalmente
reservada para pacientes nos quais a drenagem endoscópica não é tecnicamente viável ou não teve
sucesso anteriormente, pois a drenagem percutânea está associada a uma taxa maior de efeitos adversos
(por exemplo, formação de fístula cutânea pancreática) do que a drenagem endoscópica.

O manejo expectante (isto é, observação com um cronograma definido para reimagem) é apropriado para
pacientes com pseudocistos pancreáticos com sintomas mínimos ou nenhum sintoma e nenhuma
evidência de complicações.

Referência:

BMJ Best Practice. Pancreatite crônica. Última atualização em: 10 de agosto de 2023.

6ª QUESTÃO
Resposta comentada:

A resposta correta é: FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma.

O exame FAST avalia o pericárdio e três potenciais espaços dentro da cavidade peritoneal para fluido
patológico. O quadrante superior direito (quadrante superior direito visualiza o recesso hepatorrenal, também
conhecido como Espaço de Morrison, a goteira paracólica direita, a área hepatodiafragmática e a borda
caudal do lobo hepático esquerdo.

A ultrassonografia abdominal focalizada para trauma FAST tornou-se o padrão de tratamento para o
diagnóstico rápido de hemorragia intra-abdominal e deve ser usada para todos os pacientes instáveis com
risco de lesão abdominal. Com a experiência, apenas 200 cc de hemoperitônio podem ser identificados de
forma confiável em até 3 minutos sem sair do compartimento do trauma. A sensibilidade para hemoperitônio
é de 73% a 88%. Como modalidade diagnóstica para triagem cavitária, lesões com menos de 200 cc de
sangramento são improváveis de ser a causa de instabilidade hemodinâmica e podem ser facilmente
identificadas na TC no paciente estável. Sabe-se que o FAST não é confiável para lesão de víscera oca e
não pode graduar a lesão de órgão sólido, e, como tal, não é benéfico para o paciente estável com trauma,
embora seu uso seja frequentemente encorajado para melhorar a velocidade e a confiabilidade do operador.
O lavado é útil, porém mais demorado e pode apresentar falso positivo superior ao dos outros métodos. A
videolaparoscopia é contraindicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Referências:

ATLS, Advanced Trauma Life Support. 10a Ed, 2018.

Assessment and Resuscitation in Trauma Management. Stephen Gondek, MD, MPH*, Mary E. Schr. Surg
Clin N Am 97 (2017) 985–998. http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2017.06.001

surgical.theclinics.com. 0039-6109/17/ª 2017 Elsevier Inc.

7ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A situação descrita sugere provavelmente uma paciente com hérnia femoral encarcerada, o que se poderia
confirmar com ultrassonografia ou tomografia contrastada.

Não devemos insistir em tentar qualquer manobra para reduzir esta hérnia. A paciente está sem evacuar há
quatro dias, as alças estão dilatadas na radiografia, a hérnia foi dada como irredutível e dolorosa ao exame
de admissão. Esses são sinais de que já pode haver sofrimento isquêmico (estrangulamento). A pressão
exercida localmente para que a redução da hérnia ocorra pode fazer com que essa se rompa contaminando
a cavidade e o canal femoral a piorando em muito o prognóstico.

Não se deve ter conduta expectante em pacientes com hérnia encarcerada. Essa é uma situação diferente
das obstruções por brida, em que o tratamento conservador inicial é desejável, na maioria das vezes. Aqui
existe o risco do sofrimento vascular, necrose e perfuração iminentes. Todo tempo conta.

A conduta deve ser cirúrgica. Não há a necessidade de se realizar de início uma laparotomia (nem
xifopubiana, nem infraumbilical), porque a hérnia pode não ter sofrimento, podemos corrigir o defeito
perfeitamente pela inguinotomia e a grande incisão seria pior para a paciente (mais dor, maior risco de
infecção e hérnia incisional).

Deve-se realizar inicialmente uma inguinotomia sobre a hérnia, abrir o saco herniário e observar o aspecto
da alça intestinal. Se não houver sofrimento ela poderá ser reduzida para a cavidade e o defeito herniário
fechado com tela, pela inguinotomia.

No caso de sofrimento vascular (isquemia / necrose / perfuração), deve-se proceder a laparotomia para
melhor resolução do quadro (enterectomia e correção da hérnia), o que permitirá exame adequado das
alças intestinais.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Seção 10 - Capítulo 46 – Hérnias – Hérnias inguinais - Hérnias femorais Problemas
especiais Hérnias ventrais Hérnias incomuns. Capítulo 47 – Abdome agudo.

8ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Os cálculos biliares (colelitíase) são altamente prevalentes, mas a maioria é assintomática.

Os pacientes que têm colelitíase sem sintomas geralmente não precisam de tratamento; na maioria das
pessoas, o risco de complicações cirúrgicas supera o risco de não tratar os cálculos biliares. É
recomendável realizar o acompanhamento anual dos pacientes assintomáticos.

​A colecistectomia profilática pode ser considerada nos indivíduos assintomáticos se houver alto risco de
carcinoma da vesícula biliar (por exemplo, cálculos biliares >3 cm, múltiplos cálculos biliares ou um cálculo
biliar "de porcelana" parcialmente calcificado) ou se o risco de formação de cálculos biliares e suas
complicações for alto (por exemplo, em indivíduos com doença falciforme). Em geral, a colecistectomia
profilática não é rotineiramente recomendada para pacientes obesos submetidos a uma cirurgia para perda
de peso. Em vez disso, a colecistectomia deve ser reservada para os pacientes obesos que se tornarem
sintomáticos após a cirurgia.

Referência:

BMJ Best Practice. Colelitíase. Última atualização em: 16 jun. 2023.

9ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Modificações no estilo de vida são o tratamento de primeira linha para colelitíase assintomática. A grande
maioria dos indivíduos afetados permanece assintomática, portanto o foco do tratamento é prevenir o
desenvolvimento de colelitíase e, assim, reduzir o risco de desenvolver complicações (por exemplo,
colecistite aguda, pancreatite). Fatores de risco modificáveis ​(por exemplo, obesidade, tabagismo,
medicação litogênica) devem ser minimizados. As modificações no estilo de vida incluem dieta com baixo
teor de gordura, perda de peso, exercícios regulares e evitar medicamentos litogênicos (por exemplo,
clofibrato, contraceptivos orais).

A colecistectomia eletiva pode ser considerada em pacientes assintomáticos que apresentam um risco
aumentado de desenvolver câncer de vesícula biliar (por exemplo, pólipos da vesícula biliar, vesícula biliar
de porcelana), um risco aumentado de desenvolver complicações (por exemplo, múltiplos cálculos biliares)
e/ou um risco aumentado de se tornarem sintomáticos (por exemplo, doença hemolítica).

Distratores:

A terapia com ácido ursodeoxicólico dissolve cálculos biliares e reduz o risco de desenvolver complicações
de colelitíase. Esta terapia é mais comumente indicada no tratamento de pacientes com colelitíase
sintomática que não estão aptos para cirurgia. Esse procedimento não é recomendado em pacientes com
colelitíase assintomática.

A extração guiada por CPRE normalmente é realizada apenas em pacientes com doença do cálculo biliar
com suspeita de colangite ou coledocolitíase, ambas manifestadas com icterícia e dor abdominal. Este
procedimento não é recomendado em pacientes com colelitíase assintomática.

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é mais comumente usada no tratamento de
nefrolitíase e cálculos pancreáticos. Seu papel no tratamento da colelitíase é incerto, pois esta técnica está
associada a altas taxas de complicações (por exemplo, recorrência de cálculos, cólica biliar). Atualmente, a
LECO não é recomendada rotineiramente no tratamento da colelitíase, especialmente em pacientes
assintomáticos.

A colecistectomia é a base do tratamento de pacientes com colelitíase sintomática. Este procedimento

também pode ser considerado em pacientes com colelitíase assintomática que apresentam risco
aumentado de desenvolver câncer de vesícula biliar (por exemplo, pólipos da vesícula biliar, vesícula biliar
de porcelana), risco aumentado de desenvolver complicações (por exemplo, cálculos biliares múltiplos) e/ou
risco aumentado de tornando-se sintomático (por exemplo, doença hemolítica), nenhum dos quais é
observado neste caso. A colecistectomia profilática não está indicada em pacientes com diabetes mellitus e
colelitíase assintomática.

Referência:

BMJ Best Practice. Colelitíase. Última atualização em 16 de junho de 2023.

10ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A infecção da ferida operatória é rara nas cirurgias limpas, como a hernioplastia (1%). Os sinais locais de
infecção da ferida são: calor, rubor, dor e saída de secreção. O tratamento adequado deve ser feito com a
retirada de um ponto para se promover a drenagem efetiva das secreções, permitir acesso para irrigações e
utilizar antibioticoterapia sistêmica, oral ou venosa, conforme a gravidade do caso. Não há a necessidade da
retirada de todos os pontos, bem como do desbridamento da ferida nessa fase inicial de tratamento. O uso
de antibiótico tópico ou colagenase está contraindicado atualmente.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery-The Biological Basis of Modern Surgical Practice

21st Edition - January 8, 2021 - Surgical Complications - Mahmoud N.

Kulaylat and Merril T. Dayton

11ª QUESTÃO
Resposta comentada:

Dor ao redor do local da incisão com leve vermelhidão e inchaço três dias após uma laparotomia indica uma
ferida que está cicatrizando por intenção primária.

A ferida cirúrgica deste paciente está cicatrizando por intenção primária (fechamento primário da ferida), o
que ocorre em 4 fases (ver tabela “Fases da cicatrização da ferida”). As primeiras 3 fases (exsudativa,
reabsortiva, proliferativa) ocorrem durante aprox. 1 semana e a última fase (maturação) prossegue ao longo
de semanas a meses. Durante a fase de reabsorção, ocorre vasodilatação devido à liberação de citocinas e
fatores de crescimento (por exemplo, PDGF, TGF-β) pelas células inflamatórias, o que leva a leve
sensibilidade e vermelhidão. Um ligeiro aumento na contagem de leucócitos e marcadores inflamatórios
também pode ocorrer após a cirurgia.

Na ausência de características sugestivas de infecção do sítio cirúrgico (isso é, sensibilidade intensa,

eritema e endurecimento que se expande rapidamente a partir do local da incisão ou se estende > 5 cm da
borda da ferida, febre > 38,5°C, frequência cardíaca > 110/min, contagem de leucócitos > 12.000
células/mm3), o manejo conservador e a garantia são suficientes. O manejo conservador inclui analgesia
com paracetamol (que também é seguro durante a amamentação), aplicação local de gelo ou compressas
quentes e manutenção do local da ferida limpo e seco.

Referência:

Towsend, Beauchamp, Evers, Mattox KL. SABISTON: tratado de cirurgia - a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 2Vol. 20a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

12ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A combinação de cirurgia de alto risco (cirurgia intra-abdominal de grande porte) e múltiplos fatores de risco
cardiovascular (diabetes mellitus insulinodependente, dislipidemia) indica alto risco de infarto do miocárdio
nos períodos intra e pós-operatório.

O objetivo do teste de estresse cardíaco pré-operatório (CST) é identificar pacientes que possam necessitar
de revascularização cardíaca antes de cirurgias não emergentes. A TCS pré-operatória deve ser
considerada para um paciente com alto risco de evento cardíaco adverso grave e capacidade funcional
baixa ou desconhecida. A CST é realizada por meio de ECG ou imagens cardíacas (por exemplo,
ecocardiografia sob estresse, imagens de perfusão miocárdica). Um teste ergométrico pode ser realizado
se o paciente for capaz de atingir ≥ 5 equivalentes metabólicos usando a modalidade de exercício escolhida.
Para pacientes que não conseguem fazê-lo, o teste de estresse farmacológico (isto é, com adenosina,
dipiridamol, regadenosona ou dobutamina) é a opção mais apropriada. Se um teste de estresse for anormal,
a revascularização pré-operatória (intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do
miocárdio) pode ser considerada para diminuir o risco de eventos cardíacos adversos importantes.

Distratores:

A monitorização ambulatorial do ECG é indicada quando o ECG padrão não fornece informações sobre
sintomas como palpitações ou síncope inexplicável, mas não é usado para avaliar o risco cardíaco pré-
operatório. Além disso, este paciente não tem histórico de anormalidades de ritmo ou condução.

A ecocardiografia sem estresse não é indicada rotineiramente para avaliação pré-operatória de pacientes
submetidos a cirurgia não cardíaca, mas pode ser realizada se houver indicações específicas para o
exame, como insuficiência cardíaca, novo início (ou exacerbação) de sintomas cardíacos ou doença
cardíaca valvular conhecida.

A angiotomografia coronária (ACTC) é realizada em pacientes sintomáticos (com angina ou equivalentes de

angina) e com probabilidade pré-teste intermediária a alta de doença arterial coronariana (DAC). A
angiografia coronária, independentemente de ser realizada de forma não invasiva (com tomografia
computadorizada) ou invasiva (com cateterismo cardíaco), não deve ser realizada como primeiro passo
para avaliar o risco cardíaco perioperatório em pacientes assintomáticos sem DAC conhecida.

A dosagem seriada de troponina é importante quando há suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA)
em um paciente, mas não desempenha nenhum papel na avaliação de risco pré-operatória para pacientes
assintomáticos sem evidência de SCA. Embora o peptídeo natriurético B seja um biomarcador cada vez
mais utilizado para avaliar o risco perioperatório, sua medição é normalmente realizada em pacientes com
doença cardiovascular conhecida ou com suspeita de insuficiência cardíaca.

Referência:

Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, Luciana S. Fornari LS et al. 3a Diretriz de
Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2017;
109(3Supl.1):1-104.

13ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

O abscesso anal é uma cavidade em que se forma secreção purulenta na região anal ou perianal. Em geral,
é causado pela infecção de pequenas glândulas situadas no fundo das criptas do canal anal, conhecidas
como glândulas anais de Chiari. Alguns abscessos podem também ser originados de uma fissura infectada
no canal anal. Existem causas menos comuns para o surgimento de um abscesso como, por exemplo,
ferimento local por fragmentos de ossos ou espinhas de peixe deglutidos. O abscesso produz dor (contínua
e/ou latejante) e inchação na região que se apresenta quente e avermelhada. Também podem acompanhar
febre, calafrios e prostração.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery

The Biological Basis of Modern Surgical Practice

21st Edition - January 8, 2021 - Anus

Heidi Nelson and Robert R. Cima

14ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Muitas condições podem estar associadas a hipertensão portal, mas a sua principal causa é a cirrose
hepática. A pressão da veia porta é geralmente definida entre 5 e 10 mmHg. Contudo, quando a pressão da
porta aumenta para mais de 12 mmHg podem surgir complicações, como ascite e varizes.

As varizes formam-se quando o gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) excede 10 mmHg e
geralmente sangram quando excede os 12mmHg.

Todas as alternatias podem confirmar a hipertensão portal direta ou indiretamente, contudo a forma mais
simples e mais útil para o paciente é se realizando uma endoscopia digestiva alta. A simples presença de
varizes de esôfago já confirma que a pressão portal está acima do normal e os cordões varicosos podem
ser tratados com ligadura elástica ou esclerose.

Sendo as varizes gastroesofágicas uma das principais complicações da hipertensão portal, é imperativo o
estadiamento endoscópico em todos os doentes com cirrose hepática de forma a atuarmos
profilaticamente; ou seja a profilaxia primária para pacientes com risco de hemorragia por ruptura de varizes.

A medida do gradiente de pressão porto-sistêmico é invasivo, a angiotomografia e o exame dom cápsula

são caros, o cateterismo da veia umbilical é contraindicado e potencialmente mórbido. A Endoscopia
Digestiva Alta mantem-se como o gold-standard no estadiamento de hipertensão portal e presença de
varizes.

BIBLIOGRAFIA :

file:///C:/Users/Asus/Downloads/HIPERTENSAO_PORTAL MEIOS_AUXILIARES_DE_DIAGNOSTICO.pdf

Lebrec D, De Fleury P, Rueff B, et al. Portal hypertension, size of the esophageal varices and variceal
bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980 79: 1139-44 (26)

Garcia Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and
variceal bleeding. Hepatology, 1985 5:419-24

Courtney M. Townsend, Editor Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition

ISBN: 978-1-4160-3675-3

Surgical Complications of Cirrhosis and Portal Hypertension-Layton F. Rikkers

15ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

No processo inicial da resposta endócrino metabólica, alterações neuroendócrinas por ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal ocorrem, gerando gliconeogênese, hiperglicemia e vasoconstrição numa
resposta de ação inflamatória.

Esses resultados podem ser obtidos por aumento de catecolaminas, aumento de hormônio
adrenocorticotrófico, aumento de aldosterona, aumento de hormônio do crescimento (GH), aumento de
glucagon e redução de insulina.

Dor, hipovolemia, anestésicos, hipoglicemia e estresse podem desencadear os processos supracitados.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Seção 4 - Mediators of the Inflammatory Response Louis H. Alarcon and Mitchell P. Fink.

16ª QUESTÃO
Resposta comentada:

O diagnóstico de apendicite aguda é clínico. Porém, em algumas situações, por exemplo com score
Alvarado entre 4 e 6 pontos, pode ser necessário a aquisição de exames de imagem para o diagnóstico.

A tomografia computadorizada é o exame mais utilizado para o diagnóstico da apendicite aguda e é

altamente eficaz e precisa. Apresenta sensibilidade de 90-100% e especificidade de 91-99%. De acordo
com o Livro texto Sabiston, o exame deve ser feito com contraste venoso. Os contrastes oral e retal não
são indicados. Os achados sugestivos são: diâmetro ≥ 7 mm e espessamento da parede (lesão em alvo).
Outros sinais ocorrem na evolução do quadro inflamatório: borramento da gordura periapendicular, edema,
fluido peritoneal, abscesso periapendicular, ar extraluminal e ausência de contraste do apêndice. Pela TC de
abdome, a detecção do apendicolito é muito maior (50%) e com elevado valor preditivo (75%).

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition - January 8,
2021. Acute Abdomen. Russell G. Postier and Ronald Squires.

17ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Além de estimar aproximadamente o grau de risco de complicações pós-operatórias, auxiliar na decisão

cirúrgica de se operar ou não e que tipo de cirurgia deve ser feita, esta classificação contribui na decisão do
nível de complexidade necessária para o monitoramento perioperatório do paciente.

ASA I é utilizado para pessoas saudáveis, sem doenças crônicas ou graves e que não adotam
comportamentos de risco, como fumar e consumir álcool em excesso.
ASA II classifica indivíduos com patologias sistêmicas leves a moderadas.
ASA III revela uma doença sistêmica grave, que envolve limitações, porém não incapacita o
paciente.
ASA IV assinala patologia grave e incapacitante.
ASA V é usado para identificar um paciente que, provavelmente, não sobreviverá por mais de 24
horas sem que a cirurgia seja realizada.
ASA VI indica a operação para uma pessoa que teve morte encefálica, e terá os órgãos retirados
para doação.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery-The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

21st Edition - January 8, 2021. Principles of Preoperative and Operative Surgery.

Leigh Neumayer and Daniel Vargo.

18ª QUESTÃO
Resposta comentada:

O tumor de reto é o responsável pelo quadro clínico do paciente. A retossigmoidoscopia é um exame que
pode diagnosticar a presença do tumor e a colonoscopia tem a vantagem de estudar todo o cólon e o íleo
terminal, quando o tumor não é totalmente obstrutivo. Os achados de hiperplasia linfóide reacional no íleo
terminal são bastante frequentes e podem representar a resposta imunológica do organismo a presença de
parasitas, dentre outras causas, e não é de tratamento cirúrgico. Os divertículos colônicos são um achado
benigno e não têm indicação cirúrgica, exceto nas diverticulites complicadas e sangramentos profusos com
origem comprovada nos mesmos. Os pólipos colônicos mais encontrados são classificados como
hiperplásicos/inflamatórios, adenomatosos e serrilhados. Esses dois últimos guardam maior relação com a
eventual transformação maligna e devem ser retirados sempre. Os pólipos foram retirados pela
colonoscopia, o laudo foi de hiperplasia e não necessitam complementação cirúrgica. O tumor de reto pode
ser do tipo ulcerado, ulcerado e infiltrante, infiltrante ou vegetante e o tipo histológico mais comum é o
adenocarcinoma. O tratamento do tumor de reto avançado, como no caso descrito é cirúrgico, podendo
receber tratamento neoadjuvante ou somente adjuvante, conforme o estadiamento e a estratégia escolhida.
A ressecção do reto é chamada de ressecção anterior do reto porque é feita por via anterior (laparotomia).

Referências:

Sabiston Textbook of Surgery.

The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

21st Edition - January 8, 2021 - Colon and Rectum. Robert D. Fry, Najjia Mahmoud, David J. Maron, Howard
M. Ross, and John Rombeau.

19ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Lembre-se da abordagem ABCDE para gerenciamento de traumas.

Em pacientes com trauma contuso na cabeça e pescoço, uma lesão na coluna cervical deve ser assumida
até prova em contrário. O fato deste paciente não responder verbalmente às perguntas apesar de estar
consciente levanta a preocupação de que sua via aérea esteja comprometida. Este paciente necessita de
um colar cervical para imobilizar a coluna cervical, garantindo proteção de suas vias aéreas contra maiores
danos. Esta etapa aborda a parte “A” (avaliação e proteção das vias aéreas) da abordagem ABCDE para o
manejo de pacientes traumatizados.

Para diagnosticar ou excluir lesão da coluna cervical, são realizadas radiografias e tomografia
computadorizada, bem como um exame físico na forma de palpação da coluna cervical para sensibilidade.

Distratores:

A toracostomia com agulha é indicada para pneumotórax hipertensivo que causa comprometimento
respiratório. Embora esse paciente provavelmente tenha pneumotórax (hiperressonância à percussão e
diminuição dos sons respiratórios ao exame), ele atualmente não apresenta sinais de desconforto
respiratório agudo grave resultante de pneumotórax hipertensivo (por exemplo, distensão venosa jugular,
desvio traqueal, cianose). A proteção das vias aéreas deve ser realizada antes do manejo de um potencial
pneumotórax hipertensivo que não esteja causando comprometimento respiratório. Também é indicado
monitoramento rigoroso da deterioração, para a qual a toracostomia com agulha pode ser necessária.

A intubação endotraqueal é indicada para pacientes com pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG)
de 8 ou menos porque esses pacientes muitas vezes não conseguem manter as vias aéreas. Este paciente
tem ECG 11: abre os olhos espontaneamente (abertura ocular = 4), obedece a comandos localizando a dor
(resposta motora = 6) e não responde verbalmente às perguntas (resposta verbal = 1). Embora este
paciente atualmente não necessite de intubação para proteção das vias aéreas, ele ainda corre o risco de
sofrer uma lesão que comprometa ainda mais suas vias aéreas; portanto, a parte “A” da abordagem
ABCDE precisa ser abordada primeiro.

Um exame neurológico é apropriado uma vez que o estado das vias aéreas, respiratório (respiração) e
circulatório deste paciente tenha sido abordado (partes “A” a “C” da abordagem ABCDE para o manejo de
pacientes com trauma). O exame neurológico faz parte “D” da abordagem ABCDE para avaliação da
incapacidade neurológica.

Eventualmente, será necessária uma radiografia nesse paciente para ajudar a identificar possíveis fraturas
de costelas e condições pulmonares, como pneumotórax e/ou hemotórax. Como esse paciente
provavelmente sofreu traumatismo contuso grave na cabeça e no pescoço, ele pode ter sofrido uma lesão
que comprometeu as vias aéreas. Tal lesão deve ser tratada, adequadamente, antes da obtenção de um
raio-X.

Referência:

Advanced Trauma Life Support. 10a Ed, 2018.

20ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A história deste paciente de tosse produtiva e febre que progrediu para falta de ar e dor torácica pleurítica
sugere pneumonia complicada por derrame parapneumônico.

A colocação de dreno torácico (ou seja, toracostomia com dreno) é indicada para pacientes com pH do
líquido pleural < 7,20 e glicose < 60 mg/dL. Esses achados sugerem que o derrame parapneumônico
progrediu para empiema pleural, que provavelmente não se resolverá espontaneamente. Além da
toracostomia tubular, todos os pacientes com empiema pleural devem receber antibioticoterapia empírica.
Se a drenagem do tubo for ineficiente (por exemplo, devido à septação do líquido pleural), tratamentos
adicionais, como administração intrapleural de agentes fibrinolíticos, desbridamento toracoscópico e
pleurectomia com decorticação pulmonar, podem ser necessários.

Distratores:

A furosemida intravenosa é usada para resolver o derrame pleural transudativo devido à insuficiência
cardíaca congestiva (ICC). Este paciente apresenta derrame parapneumônico, que é um exsudato, não um
transudato. Além disso, este paciente não apresenta sinais de ICC (por exemplo, noctúria, galope S4/S3).

A desoxirribonuclease (DNase) é um agente mucolítico que reduz a viscosidade do líquido pleural e previne
ou dissolve loculações. A administração intrapleural de DNase pode ser usada para facilitar a drenagem de
derrames parapneumônicos complicados, mas não é considerada terapia de primeira linha e não é
recomendada como monoterapia.

A decorticação pleural é um procedimento invasivo que envolve a remoção cirúrgica de camadas restritivas
de tecido fibroso que recobrem o pulmão para permitir melhor complacência e expansão pulmonar. A
decorticação pleural está indicada em pacientes com derrames recorrentes ou refratários a técnicas menos
invasivas. Este paciente deve primeiro ser tratado com uma opção de tratamento menos invasiva.

A administração intrapleural de ativador de plasminogênio tecidual (tPA) ou outros agentes fibrinolíticos pode
ser usada para facilitar a drenagem de derrames parapneumônicos complicados e para prevenir a formação
de septos na cavidade pleural. O tPA intrapleural não é considerado uma intervenção de primeira linha e não
é recomendado como monoterapia. É reservado para derrame loculado e/ou empiema que não pode ser
completamente resolvido.

Referência:

BMJ Best Practice. Derrame pleural. Última atualização em: 25 de maio de 2021.

21ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A análise do líquido pleural deste paciente é consistente com derrame exsudativo (LDH do líquido pleural >
200 U/L, relação LDH do líquido pleural/LDH sérica > 0,6, ver também critérios leves).

Tosse, sintomas sistêmicos (febre, diminuição do apetite, suores noturnos) e linfadenopatia hilar neste
paciente imunocomprometido (histórico de HIV e uso de álcool) com histórico de exposição potencial à
tuberculose (residente em um abrigo para moradores de rua) são todos sugestivos de tuberculose
pulmonar. Além disso, dor pleurítica (aguda, penetrante) e derrame pleural exsudativo unilateral com
predominância de linfócitos e altos níveis de adenosina desaminase são marcadores altamente específicos
e sensíveis para pleurisia tuberculosa, que normalmente ocorre concomitantemente com tuberculose
pulmonar.

A análise de amostras de escarro por cultura, microscopia e PCR é a maneira mais fácil e menos invasiva
de confirmar a suspeita de TB pulmonar ativa. Em pacientes com HIV, a sensibilidade dos estudos
microbiológicos iniciais de rotina pode ser baixa e, se disponível, deve ser realizada baciloscopia
fluorescente de BAAR. Se houver suspeita de infecção ativa, os pacientes devem ser isolados e iniciada
terapia combinada que consiste em isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol durante os primeiros 2
meses.

Distratores:

Uma história de alcoolismo combinada com uma possível infecção por hepatite (devido ao uso de drogas
intravenosas) coloca o paciente em alto risco de cirrose, que também pode causar derrame pleural, mal-
estar e diminuição do apetite. Entretanto, a ausência de outros sinais como edema, icterícia, prurido e
ascite, e o fato do derrame pleural ser exsudativo e não transudativo, tornam o diagnóstico improvável. Além
disso, este paciente não apresenta dor no quadrante superior direito ou fígado firme e aumentado ao exame,
e seus valores laboratoriais (AST, ALT, AP normais) não indicam dano hepatocelular. Seu GGT ligeiramente
elevado é provavelmente devido ao consumo de álcool.

Pacientes com artrite reumatoide (AR) também podem apresentar derrame pleural exsudativo com
predominância linfocítica, febre e dor pleurítica. No entanto, seria incomum ter derrame pleural como
primeiro sinal de AR; muito mais típico é a dor e o inchaço nas articulações. A AR em pacientes com AIDS
também é bastante rara.

Como usuário de drogas intravenosas, o paciente apresenta alto risco de endocardite infecciosa (EI), que
também pode se manifestar com febre, sudorese noturna, diminuição do apetite, dor torácica pleurítica,
tosse e derrame pleural devido à descompensação cardíaca aguda. No entanto, os derrames pleurais
seriam transudativos e não exsudativos, e seriam esperados mais sinais de EI, como sopro cardíaco,
lesões de Janeway ou sinais de ICC (por exemplo, dispneia, edema).

A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) também pode causar derrame pleural e tosse, e a história de uso
de drogas e HIV apontam para possíveis etiologias para ICC. No entanto, febre e suores noturnos (embora
possam ser atribuídos ao próprio HIV), exame cardiovascular normal, natureza exsudativa do líquido
pleurítico (normalmente transudado na ICC) e ausência de edema e sinais de ICC na radiografia de tórax
fazem o diagnóstico. menos provável.

Referência:

BMJ Best Practice. Derrame pleural. Última atualização em: 25 de maio de 2021.

22ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

O velamento do ângulo costofrênico neste paciente indica derrame pleural. O início subagudo de sintomas e
febre sugere uma causa infecciosa, o que significa que seria esperado líquido exsudativo na toracocentese.

Febre, dor torácica pleurítica, tosse e aumento da frequência respiratória indicam pneumonia. A radiografia
de tórax do paciente mostra derrame pleural, apoiando o diagnóstico de derrame parapneumônico. Um
derrame exsudativo infeccioso (derrame parapneumônico) é caracterizado por invasão bacteriana que induz
uma resposta inflamatória local. A presença de bactérias no espaço pleural resulta no aumento do
metabolismo da glicose e, portanto, na diminuição dos níveis de glicose.

Distratores:

A linfocitose do líquido pleural está associada à tuberculose e a certas doenças malignas, por exemplo,
linfoma, que também pode apresentar febre, tosse e dispneia, como observado neste paciente. No entanto,
na tuberculose ou na malignidade, também seria de esperar perda de peso, suores nocturnos, fadiga e
linfadenopatia. A apresentação deste paciente é mais sugestiva de derrame parapneumônico devido a
pneumonia, que resulta em infiltração neutrofílica.

No derrame pleural exsudativo, o acúmulo de ácido láctico devido ao metabolismo bacteriano normalmente
reduz o pH do líquido pleural.

Níveis aumentados de triglicerídeos no espaço pleural podem ser observados em um quilotórax, que pode
ocorrer devido a uma ruptura do ducto torácico. As causas mais comuns de quilotórax incluem trauma na
parede torácica e/ou cirurgia torácica, nenhuma das quais ocorreu neste paciente.

Os achados clínicos deste paciente de febre, tosse e aumento da frequência respiratória indicam
pneumonia, o que torna o derrame exsudativo mais provável. Não é esperada diminuição da concentração
de sódio em derrame pleural.

Referência:

BMJ Best Practice. Derrame pleural. Última atualização em: 25 de maio de 2021.

23ª QUESTÃO
Resposta comentada:

O hemangioma hepático é o tumor mais comum encontrado em necrópsias. Ele costuma ser
assintomático, predomina em mulheres, é benigno e não necessita de biópsia ou tratamento, exceto em
situações sintomáticas excepcionais. O comportamento típico do hemangioma numa TC com contraste é
de uma lesão nodular hipodensa, homogênea e bem definida na fase sem contraste e que apresenta realce
globular periférico centrípeto na fase portal após a injeção do contraste, tendendo a homogeneizar nos
cortes mais tardios, como o da presente questão. A hiperplasia nodular focal é uma lesão benigna que,
geralmente, exibe uma cicatriz central; o adenoma e o CHC são lesões arterializadas sem enchimento
centrípeto; o hamartoma é um tumor benigno mais comum em crianças e não costuma aparecer após o 5º
ano de vida, sendo uma massa cística ou heterogênea com áreas císticas.

Referências:

Blumgasrt`S Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract . 5th Ed. 2012 https://doi.org/10.1016/C2011-1-
00123-6. ISBN 978-1-4377-1454-8.

Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition - January 8,
2021 -The Liver .Michael D`Angelica and Yuman Fong.

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 24ª QUESTÃO
Resposta comentada:

Gabarito: “hemorroida interna de 3º grau” – As hemorroidas externas têm como principal sintoma a dor local
e as internas dor e sangramento à evacuação. As externas ocorrem pela dilatação varicosa do plexo
hemorroidário externo, que drena para a circulação sistêmica, através do plexo subcutâneo. As hemorroidas
internas são dilatações varicosas do plexo hemorroidário interno, que drena para as veias do reto e
mesentérica superior. Quando sangram sem exteriorização pela borda anal são classificadas como de 1º
grau; no segundo grau ocorre exteriorização do botão hemorroidário e retorno espontâneo do mesmo.
Quando o prolapso hemorroidário necessita de redução digital é classificado como um 3º grau. No quarto
grau nem a manobra digital consegue reduzir a hemorroida prolapsada.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery

The Biological Basis of Modern Surgical Practice

21st Edition - January 8, 2021 - Anus

Heidi Nelson and Robert R. Cima

25ª QUESTÃO
Resposta comentada:

As anastomoses gastrointestinais devem ser realizadas com fios inabsorvíveis monofilamentares finos (três
zero ou quatro zero) com agulhas cilíndricas. Polipropileno é um material recomendado. Fios absorvíveis
como a poliglactina também são indicados para anastomoses gastrointestinais por serem de absorção lenta
(56 e 70 dias), mas não constavam entre as opções disponíveis no caso. A correção de hérnias e a sutura
do plano aponeurótico das laparotomias medianas deve ser feita com fio inabsorvível, com espessura
suficiente para suportar estresse mecânico por tempo prolongado e evitar o surgimento de novas hérnias,
como o fio de polipropileno 1. O fio de nylon é provido de agulha cortante, o que pode rasgar a aponeurose,
se utilizado.

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery.

The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

21st Edition - January 8, 2021.

26ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

Os tumores do reto e cólon podem dar metástases para os linfonodos epicólicos, paracólicos e centrais;
para as circulações esplâncnica e sistêmica alcançando órgãos distantes como o pulmão, fígado e ossos.
Podem ainda produzir implantes peritoneais (carcinomatose).

A forma correta e ideal de estadiamento do tumor de reto é por meio da ressonância nuclear magnética do
reto, para avaliar o grau de invasão da gordura e dos vasos mesorretais, bem como o acometimento de
linfonodos; tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste venoso para se bem
avaliar a presença de metástases pulmonares, hepáticas, linfonodais, peritoneais etc. O exame sem
contraste é inferior por deixar passar metástases isodensas e a ressonância de pulmão é inferior à
tomografia para detectar metástases pulmonares.

Referências:

Tratado de Oncologia – Figueiredo, Oliveira & Correia. Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2013. ISBN
9788537205389.

Sabiston Textbook of Surgery - The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

21st Edition - January 8, 2021 - Colon and Rectum Robert D. Fry, Najjia Mahmoud, David J. Maron, Howard
M. Ross, and John Rombeau.

27ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A contração da ferida ocorre durante a fase proliferativa da cicatrização da ferida. Esse processo não é
apenas facilitado por um tipo especial de célula, mas também é mediado pela secreção de
metaloproteinases.

Os miofibroblastos, derivados dos fibroblastos, geram uma força contrátil que une as bordas da ferida. Eles
estão presentes no estágio proliferativo da cicatrização da ferida (dias 3 a 7) e são perdidos por apoptose
quando a cicatrização da ferida está completa. No entanto, a proliferação excessiva e a persistência de
miofibroblastos levam à fibrose patológica e à contratura, o que causa comprometimento funcional, como é
o caso aqui.

Distratores:

Os neutrófilos são observados durante o estágio inflamatório inicial da cicatrização de feridas (dias 1–3).
Eles ajudam a digerir bactérias, detritos estranhos e tecido necrótico, secretando enzimas lisossomais. Os
neutrófilos não estão envolvidos na contração da ferida.

Os macrófagos, que são derivados principalmente de monócitos recrutados, são observados nos estágios
inflamatório (dias 1–3) e proliferativo (dias 3–7) da cicatrização de feridas. Eles auxiliam na defesa do
hospedeiro, na remoção de células apoptóticas e na promoção da proliferação celular e angiogênese
através da secreção de citocinas como o VEGF. No entanto, os macrófagos não estão envolvidos na
contração da ferida.

Os fibroblastos são derivados de células-tronco mesenquimais locais ou migram da derme próxima para a
ferida em resposta a citocinas e fatores de crescimento (por exemplo, TGF-β) secretados por plaquetas e
macrófagos na ferida. Eles produzem colágeno e outros componentes da matriz extracelular e, portanto,
desempenham um papel importante durante o estágio de reabsorção (dias 1–3), estágio proliferativo
(formação de tecido de granulação; dias 3–7) e fase de maturação (formação de cicatriz e remodelação do
tecido conjuntivo). tecido; 1 semana a 1 ano) do processo de cicatrização da ferida. No entanto, outro tipo de
célula é especializado na contração das bordas da ferida.

As células endoteliais, juntamente com os fibroblastos, as células musculares lisas e as plaquetas,

secretam o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que promove a angiogênese durante a fase
proliferativa da cicatrização de feridas. A angiogênese durante a cicatrização de feridas envolve uma série
de etapas, incluindo vasodilatação, degradação da membrana basal, migração e proliferação de células
endoteliais, formação e anastomose do tubo capilar e, finalmente, formação da membrana basal. No
entanto, as células endoteliais não estão envolvidas na contração da ferida.

Referência:

Towsend, Beauchamp, Evers, Mattox KL. SABISTON: tratado de cirurgia - a base biológica da prática
cirúrgica moderna. 2Vol. 20a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

28ª QUESTÃO

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 Resposta comentada:

A resposta endócrino metabólica é proporcional ao porte cirúrgico, sendo a região traumatizada responsável
pela ativação do arco aferente da resposta metabólica com o sistema nervoso que é contra regulada pela
via eferente.

A via eferente é composta por hormônio do crescimento, glicocorticoides, glucagon e catecolaminas,

gerando, portando, um aumento glicêmico.

A resposta eferente também é realizada por citocinas pró-inflamatórias como TNF, interleucinas 1 e 6.

A manutenção da REMIT se dá através da ação das citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-6 e IL-8) e da
ação oxidante das espécies reativas de oxigênio.

IL-1, IL-6, FNT-a são responsáveis por indução de febre, neutrofilia, com aumento da adesividade entre
neutrófilos e miócitos e/ou endotélio, e agem de forma sinergética estimulando a produção de outras
interleucinas pelos monócitos e leucócitos (IL-6, IL-8).

Referências:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Seção 4 - Mediators of the Inflammatory Response Louis H. Alarcon and Mitchell P. Fink.

file:///C:/Users/Asus/Downloads/235-Texto%20Artigo-610-1-10-20210711%20(1).pdf

29ª QUESTÃO
Resposta comentada:

A pancreatite necro-hemorrágica ou necrosante ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com

pancreatite aguda (PA). A infecção ocorre em um terço dos pacientes com necrose. A mortalidade é de
aproximadamente 15% em pacientes com necrose sem infecção e de até 30% naqueles com necrose
infectada.

Alguma intervenção é sempre necessária em pacientes sintomáticos com deterioração clínica.

Cenários específicos, como síndrome compartimental abdominal ou víscera perfurada, requerem cirurgia

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 urgente, mas não a necrosectomia.

Cirurgias precoces para necrosectomia estão associadas a desfechos ruins e devem ser reservadas para
necrose infectada em um paciente gravemente deteriorado, o que não é o caso da questão.

Cada vez mais é usada uma abordagem escalonada para adiar ou evitar a necessidade de cirurgia. Foi
demonstrado que a colocação de drenos pode retardar a necessidade da cirurgia e permitir a diminuição da
mortalidade.

Na última década, houve avanços substanciais no tratamento da pancreatite necrosante:

técnicas radiológicas guiadas por imagem

técnicas endoscópicas transgástricas
técnicas laparoscópicas e videoassistidas
técnicas endoscópicas retroperitoneais

Uma revisão sistemática da DRENAGEM PERCUTÂNEA (DP) como tratamento primário para necrose
pancreática incluiu 11 estudos envolvendo 384 pacientes. Setenta por cento dos pacientes tinham necrose
infectada e uma média de dois cateteres separados foram colocados, com uma taxa de sucesso geral de
56%.

A drenagem percutânea por cateter, os métodos endoscópicos e laparoscópicos são abordagens viáveis
para o tratamento da necrose infectada. Abordagens combinadas podem ser úteis em pacientes
selecionados com necrose peripancreática extensa. As evidências atuais favorecem a necrosectomia
endoscópica ou a drenagem percutânea por cateter precocemente, em um esforço para retardar a cirurgia
seguida de uma abordagem escalonada de necrosectomia, se necessário.

O paciente hipotético da questão apresenta pancreatite aguda biliar com necrose pancreática com boa
evolução clínica inicial que infecta posteriormente após 3 semanas, confirmada na TC pela presença de gás,
e tem sinais de sepse.

Dito isso, vale agora lembrar como podemos classificar essa coleção:

Com < 4 semanas, uma COLEÇÃO AGUDA e com conteúdo heterogêneo, é caracterizada como
COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA. A questão fornece indicativos como “bolhas de ar, associado a uma
clínica de sepse”, sendo, portanto uma COLEÇÃO NECRÓTICA AGUDA INFECTADA.

Após feito o diagnóstico, devemos tratar esse paciente. E qual a melhor conduta diante a um paciente com
necrose pancreática infectada e sinais de sepse, porém estável? Drenagem percutânea e antibioticoterapia.

A abordagem da necrose infectada, como era feita há décadas com necrosectomia, estava associada a
altíssima morbimortalidade, da ordem de 75%, quando realizada nas primeiras 2 semanas do início da
pancreatite.

Desde 2010, com a publicação do artigo "A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing
Pancreatitis", no New England Journal of Medicine, foi comprovada uma redução significativa da
morbimortalidade com a utilização de uma abordagem menos invasiva.

Neste contexto, o que é realizado na maioria dos centros de referência mundiais é a drenagem percutânea
ou endoscópica da coleção associado ao uso de antibioticoterapia com boa penetração no tecido
pancreático: carbapenêmicos (preferencialmente Imipenem).

Gabarito da questão: Drenagem percutânea da coleção associada a uso de carbapenêmicos.

Referências:

Sabiston Textbook of Surgery. The. Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21th ed. Philadelphia:
Elservier. 2022 - Seção 10 - Capítulo 47 – abdome agudo / Capítulo 56 – Pâncreas exócrino.

Tratamento cirúrgico da necrose pancreática. Uma diretriz de gestão prática da Associação Oriental para a
Cirurgia do Trauma. Disponível em:

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 http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2017/08000/Surgical_management_of_pancreatic_necrosis___A.17.aspx

30ª QUESTÃO
Resposta comentada:

Resultados cosméticos ideais podem ser alcançados usando a sutura mais fina possível, dependendo da
região do corpo, espessura da pele e tensão da ferida. Em geral, uma sutura 3–0 ou 4–0 é apropriada no
tronco, 4–0 ou 5–0 nas extremidades e couro cabeludo e 5–0 ou 6–0 na face. Dentre as opções disponíveis,
o fio cinco zero (5-0) é o mais indicado por ser o mais fino e oferecer melhor resultado estético. O tempo
ideal para retirada dos pontos na face varia entre 3 e 5 dias.

As alternativas "4-0 na fronte, nariz e queixo; 5-0 na pálpebra. Retirar com 7 dias." e "3-0 na fronte e nariz. 4-
0 no queixo e pálpebra. Retirar com 6 dias" passam desse intervalo de tempo ideal e as opções "0 (zero) no
queixo e fronte; 5-0 pálpebra e nariz. Retirar em 4 dias." e "2-0 no queixo, 4-0 na fronte e 5-0 na pálpebra e
nariz. Retirar em 3 dias." estão dentro do prazo possível, mas as espessuras dos fios não são apropriadas
quando se quer obter o melhor resultado estético.

Fonte: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/download/11496/8838/42378

Referência:

Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st Edition - January 8,
2021 - Plastic Surgery -John L. Burns and Steven J. Blackwell.

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