Algoritmo para avaliao de Coledocolitase American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE , 2001 Traduo: Christine Fernandes Maia

a Barbosa (09/2006) Pacientes com coledocolitase podem apresentar clica biliar, dor abdominal no especfica, ictercia obstrutiva, colangite ou pancreatite biliar aguda. Indivduos podem tambm ter clculos assintomticos que podem ser diagnosticados repentinamente. O estudo diagnstico disponvel imperfeito e o alcance teraputico do tratamento atravs da extrao do clculo por via endoscpica ou cirrgica dependem da apresentao clnica. A coledocolitase no pode ser diagnosticada, de forma fidedigna, com base na histria do paciente e exame fsico apenas. Pacientes com coledocolitase podem se queixar de nuseas, vmitos, desconforto epigstrico ou no quadrante superior direito, mas estes sintomas no so necessariamente preditivos de coledocolitase. A elevao dos nveis sricos de FA, GGT, AST e ALT em associao com sintomas sugerem Coledocolitase, especialmente em pacientes com conhecido clculo biliar. Quase todos os pacientes tero elevao dos nveis de FA e GGT. Bilirrubinas e aminotransferases esto elevadas em 70 a 90% dos pacientes no incio dos sintomas. Contudo, enzimas hepticas normais no excluem completamente a possibilidade de coledocolitase. A ultra-sonografia transcutnea tem sido o teste no invasivo de escolha para diagnosticar coledocolitase. Infelizmente, este mtodo tem ampla variao de sensibilidade(30 a 90%), e a tcnica altamente operadora dependente e pode ser limitada se o doente for obeso ou se existir gs intestinal cobrindo o ducto biliar. Contudo, um US normal em combinao com nveis normais de bilirrubinas e fosfatase alcalina, tm mostrado ter um excelente valor preditivo negativo para coledocolitase, aproximadamente 95%. Inversamente, resultados alterados destes exames fornecem um pobre valor preditivo positivo (cerca de 35%) A tomografia computadorizada tem resultados semelhantes daqueles do ultra-som. CT helicoidal tridimencional e a Colangioressonncia so significativamente mais sensveis que o US ou CT. TC helicoidal pode se aproximar da sensibilidade da colangioressonncia. CPRE parece ter mais de 90% de sensibilidade para a deteco de coledocolitase e oferece a possibilidade para interveno teraputica. Contudo, existe 3 a 6% de complicao associado a remoo endoscpica pela CPRE. Estudos recentes indicam que a Ecoendoscopia(EUS) pode detectar coledocolitase com uma grande acurcia de 90%, comparada a CPRE, e considerada melhor que US transcutneo. Os riscos de EUS so

menores que aquelas da CPRE, mas EUS tem incapacidade teraputica. Portanto, EUS pode ser considerada, em vez da CPRE, como um exame diagnstico para pacientes com baixo a intermedirio risco de coledocolitase. Pacientes em que no foram encontrados coledocolitase tero risco evitado de CPRE, enquanto aqueles em que foram achados clculos iro geralmente ser submetidos a remoo de clculos pela CPRE ou por outro meio. Em recente estudo prospectivo, comparando o EUS e CPRE para o diagnstico de coledocolitase, determinou que o EUS obteve 93% de acurcia comparando com 82% da CPRE. Colangiografia transheptica percutnea parece ser efetiva para o diagnstico e terapia da coledocolitase como a CPRE, mas ela tem baixa taxa de sucesso em pacientes sem dilatao da rvore biliar e pode requerer mais que um procedimento. Quando a colodocolitase suspeitada, o uso de CPRE ou colangiografia heptica percutnea devem depender do local avaliado. A habilidade do endoscopista na performance teraputica de CPRE tambm ajudar a determinar o tempo do procedimento( antes e depois da colecistectomia laparoscpica), bem como a percia do cirurgio biliar. Em mos experientes, CPRE ps colecistectomia e a remoo de clculos podem ser feitas seguramente e efetivamente, com esperada taxa de sucesso de mais de 90%. Estratificao de risco do paciente para coledocolitase ir limitar o diagnstico testando e potencialmente diminuindo o nmero de CPRE desnecessrias e exploraes do ducto biliar. Vrios investigadores tm desenvolvido modelos preditivos para verificar o risco de coledocolitase em pacientes com clculo biliar. Estes modelos parecem ser melhores preditores que o julgamento clnico, mas no tem obtido ampla aceitao. Existe em andamento um trial randomizado no prospectivo, avaliando a utilizao e o tempo da CPRE em pacientes que esto sendo considerados para colecistectomia que apresentam achados consistentes de coledocolitase. Contudo, duas decises tm dirigido este estudo. Erickson et al acharam que realizando CPRE ps-operatria depois da colecistectomia laparoscpica diminuiu os custos e a morbidade. Contudo, se existiu uma alta probabilidade de coledocolitase, ento CPRE pr-operatrio seletiva pode ser uma estratgia equivalente. Sahai et al recentemente incorporou o uso de EUS em um modelo de deciso semelhante. Pacientes com risco intermedirio (11 a 55%) de coledocolitase devem ser submetidos a EUS. Para pacientes com risco alto, maior que 55%, CPRE foi a estratgia preferida. Os autores tambm acharam que IOC foi a opo de menor custo para pacientes com 17 a 34% de risco para coledocolitase. Os

autores de ambos estudos enfatizam a importncia do local avaliado. Algoritmos 1 e 2 direciona a valiao dos pacientes com achados consistentes de coledocolitase. Uma metanlise recente avaliando pacientes com pancreatite biliar sugeriu que o melhor preditor de coledocolitase foi a elevao de pelo menos 3 vezes o nvel de AST srica. CPRE de urgncia est indicada em pacientes com colangite e suspeita de obstruo biliar e na seleo de pacientes com pancreatite biliar severa. Novamente, o tempo e a escolha da interveno depender, em grande parte, do local avaliado.