Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies

Print version ISSN 0100-6991On-line version ISSN

1809-4546
Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912008000600005

ARTIGO ORIGINAL

Avaliao da reconstruo do trato alimentar com tubo

gstrico ou colnico na esofagectomia por cncer de
esfago

Evaluation of the reconstruction techniques of the alimentary

tract with gastric or colonic tube in esophagectomy for
esophageal cancer

Carlos Eduardo Pinto, TCBC-RJI; Daniel de Souza Fernandes, ASCBC-RJIII;

Eduardo Amaral Moura S, ACBC-RJII; Washington Oliveira Telles IIII;
Jurandir Almeida Dias, TCBC-RJIV

I
Cirurgio Oncolgico; Doutor e Mestre em Cirurgia pela UFRJ; Coordenador do
Grupo de Esfago do INCA
II
Cirurgio Oncolgico
III
Residente de Cirurgia Oncolgica do INCA
IV
Chefe da Seo de Cirurgia Abdmino-plvica do INCA

Endereo para correspondncia

RESUMO

OBJETIVO: Relatar a experincia com as principais tcnicas de reconstruo do

trato alimentar aps esofagectomia por cncer de esfago.
METODOS: Foram analisados retrospectivamente 68 pacientes submetidos
esofagectomia entre fevereiro de 1997 e novembro de 2005. Todos os pacientes
includos no estudo foram submetidos esofagectomia com reconstruo com tubo
gstrico ou colnico e anastomose cervical.
RESULTADOS: A idade mdia foi de 55,4 anos (25-74 anos), 50 pacientes eram do
sexo masculino e 18 pacientes do sexo feminino, 27 pacientes apresentavam o
tumor localizado no esfago mdio e 41 pacientes no esfago distal, sendo
carcinoma epidermide em 35 pacientes e adenocarcinoma em 33 pacientes. A
resseco foi por via transtorcica em 35 indivduos e por via transhiatal em 33. A
reconstruo com tubo gstrico se deu em 58 pacientes e com tubo colnico em 10
pacientes. A morbidade total da srie foi de 52,9%. A mortalidade operatria foi de
5,8%. A sobrevida mdia foi de 35 meses.
CONCLUSO: A esofagectomia com reconstruo com tubo gstrico e anastomose
cervical factvel tecnicamente, sendo um procedimento realizado de rotina nos
pacientes portadores de cncer de esfago com indicao cirrgica. Utilizamos, e
recomendamos, a reconstruo com tubo colnico principalmente nos pacientes
com cirurgia prvia no estmago ou quando da necessidade de resseco ampliada
deste, impossibilitando a confeco da reconstruo do trnsito alimentar com a
gastroplastia.

Descritores: Neoplasias esofgicas Trato gastrointestinal; Esofagectomia;

Gastroplastia.

ABSTRACT

BACKGROUND: To describe the main reconstruction techniques of the alimentary

tract after esophagectomy due to esophagus cancer in patients enrolled.
METHODS: We analyzed retrospectively 68 patients submitted to the
esophagectomy between february of 1997 and november of 2005. All of the
patients included in the study were submitted to the reconstruction with gastric
tube and colon segment and cervical anastomosis.
RESULTS: The mean age was 55,4 years (25-74 years). 50 patients were of male
gender and 18 patients of female gender. 27 patients presented the tumor localized
in the medium esophagus and 41 patients in the distal esophagus, being
epidermoid carcinoma in 35 patients and adenocarcinoma in 33 patients. The
ressection was performed through transthoracic access in 35 individuals and
through transhiatal access in 33. The reconstruction with gastric tube was
performed in 58 patients and with colonic tube in 10 patients. The series total
morbidity was 52,9%. The operative mortality was 5,8%. The mean survival was of
35 months.
CONCLUSION: The esophagectomy with reconstruction with gastric tube and
cervical anastomosis is feasible technically; being a routine procedure realized in
the patients carriers of esophagus cancer with surgical indication. The
reconstruction with the colonic tube is indicated mainly for the patients without
possibility of the stomach use for reconstruction of the alimentary tract, being a
valid option and with excellent results.

Key words: Esophageal neoplasms; Gastrointestinal Tract; Esophagectomy;

Gastroplasty.
INTRODUO

O cncer de esfago corresponde a uma neoplasia maligna de grande relevncia, j

que se trata de uma enfermidade pouco sintomtica e com diagnstico estabelecido
em fases avanadas na maioria dos casos. Isso acarreta elevada mortalidade e
prognstico pouco favorvel para os pacientes1,2,3.

Como ocorre com outros tipos de tumores, o tratamento a ser empregado no

cncer do esfago, e seus resultados, dependem basicamente do estadiamento.
Embora seja potencialmente curvel em estgios iniciais, os estgios mais
avanados comprometem qualquer opo de cura para estes pacientes, restando-
lhes apenas o tratamento paliativo4.

Na ausncia de contra-indicao do paciente ao procedimento cirrgico, a resseco

em bloco envolvendo o esfago e linfonodos regionais, continua sendo o tratamento
padro para o cncer de esfago. Os procedimentos cirrgicos envolvendo este
rgo so atualmente realizados com maior segurana, apresentando reduo
significativa na morbidade e mortalidade operatria5.

Ainda existe grande controvrsia na literatura especializada em cirurgias no

esfago, no que diz respeito via de acesso cirrgico mais adequada, e a extenso
do procedimento cirrgico, principalmente a radicalidade da linfadenectomia.

A via de acesso ao esfago interfere na morbimortalidade operatria e na

radicalidade cirrgica. A resseco transhiatal apresenta como benefcio uma maior
rapidez na realizao da esofagectomia e menor trauma cirrgico por ser menos
invasiva. A via transtorcica apresenta como benefcio uma maior facilidade para
disseco do esfago, com menor risco de leso iatrognica e maior radicalidade
cirrgica.

Devido rica drenagem linftica do esfago, a maioria dos pacientes apresenta

doena avanada com comprometimento linfonodal no momento do diagnstico6,7.
Diversos estudos demonstraram que a resseco em bloco do esfago e linfonodos
regionais responsvel por melhor controle local, com reduo da taxa de recidiva
e maior sobrevida nos pacientes portadores desta neoplasia com indicao
cirrgica8-12.

Restabelecer a continuidade do trato alimentar aps a resseco do tumor,

permitindo uma dieta normal e conseqente melhor qualidade de vida,
considerado ponto fundamental nas cirurgias para o cncer do esfago. Essa
reconstruo feita mais comumente com o estmago, podendo tambm ser
utilizado o clon ou segmento de intestino delgado.

Diante destes fatores o principal objetivo deste estudo relatar a experincia do

Instituto Nacional do Cncer (INCA) na reconstruo do trato alimentar aps
esofagectomia por cncer de esfago, em pacientes matriculados na Seo de
Cirurgia Abdmino-plvica do Instituto Nacional de Cncer.

MTODO
Foram analisados retrospectivamente 68 pacientes matriculados no Instituto
Nacional do Cncer (INCA) entre fevereiro de 1997 e novembro de 2005. Todos os
pacientes includos no estudo realizaram esofagectomia subtotal por via
transtorcica ou transhiatal e tiveram a reconstruo do trato alimentar com tubo
gstrico ou colnico com anastomose cervical. Foram excludos do estudo os
pacientes que realizaram esofagectomia com reconstruo do trato alimentar com o
intestino delgado e os pacientes com anastomose intratorcica.

A avaliao do estudo foi feita com base nos pronturios e no Programa de Gesto
pela Qualidade Total da Seo de Cirurgia Abdmino-Plvica. Este programa
armazena os dados de todos os pacientes submetidos interveno cirrgica pela
Seo de Cirurgia Abdmino-Plvica.

O estadiamento oncolgico foi realizado segundo normas do TNM (AJCC/UICC) e a

avaliao pr-operatria se deu com tomografia computadorizada helicoidal de
trax, abdome e pelve, avaliao da funo pulmonar (gasometria arterial e prova
de funo respiratria) e da funo cardaca (eletrocardiograma e ecocardiograma).
Outros exames mais especficos eram realizados de acordo com as necessidades
individuais dos pacientes.

A seleo para o tratamento cirrgico levou em conta o "performance status" (I ou

II pela escala de Zubrod - ECOG), presena de doena ressecvel na avaliao pr-
operatria, ausncia de doena metasttica e condies clinicas adequadas para
realizao do procedimento. Os pacientes sem os critrios acima foram
encaminhados para tratamento quimiorradioterpico exclusivo ou tratamento
paliativo.

O acompanhamento ps-operatrio foi realizado por equipe multiprofissional, com

avaliao mdica, fisioterpica, psicolgica e nutricional peridica. A avaliao
mdica ps-operatria se deu a cada trs meses no primeiro ano, semestralmente
do segundo ao quarto ano e anualmente aps o quinto ano.

Os principais parmetros avaliados no estudo foram: via de acesso cirrgico

(Figuras 1 e 2), tipo de reconstruo do trato alimentar (Figuras 3 e 4), morbidade
operatria, mortalidade operatria e sobrevida.
Outros fatores analisados foram idade, sexo, localizao do tumor, tipo
histolgico, nmero de linfonodos ressecados, nmero de linfonodos metastticos
invaso angiolinftica, invaso perineural e o tempo cirrgico.

Foi definido como morbidade operatria qualquer complicao clnica ou cirrgica

relacionada com a esofagectomia, e mortalidade operatria o bito ocorrido durante
ou at 30 dias aps o procedimento cirrgico. A sobrevida foi calculada pelo
mtodo de Kaplan-Meier.
RESULTADOS

Do total de 68 pacientes, 50 eram do sexo masculino e 18 do sexo feminino, com

idade mdia de 55,4 anos (25-74 anos). Os dados relativos topografia, ao tipo
histolgico, invaso angiolinftica e invaso neural esto escritos na tabela 1. A
mdia do maior dimetro tumoral foi de 4,9 cm (1,3-15 cm).

As vias cirrgicas utilizadas, os tipos de reconstruo, o nmero de linfonodos

dissecados, que foram positivos para doena metasttica em 36 pacientes (mdia
de 3,9 linfonodos metasttico na srie), a mdia do tempo cirrgico, a morbidade
operatria e a mortalidade operatria esto citados na tabela 2.

Dentre as complicaes tcnicas, destacam-se: nove casos de fstula anastomtica

cervical, trs casos de necrose do tubo gstrico, um caso de brida precoce com
necessidade de re-operao e dois casos de hemorragia (um proveniente da artria
brnquica direita e outro da veia jugular interna esquerda).

Dentre as complicaes clinicas destacam-se: 15 casos de pneumonia, um caso de

empiema pleural, um caso de trombose venosa profunda, dois casos de infeco da
ferida operatria e um caso de infeco do trato urinrio.
Com relao sobrevida, observamos uma sobrevida mdia de 35 meses,
sobrevida global em dois anos de 65% e sobrevida global de cinco anos em 24%.
Quarenta pacientes foram a bito e 28 pacientes permaneceram vivos at o
fechamento do estudo, sendo 22 sem evidncia de doena locorregional.

DISCUSSO

Tm-se observado nos ltimos anos, um aumento considervel na incidncia do

adenocarcinoma do esfago distal, principalmente no Ocidente, onde ele j superou
o carcinoma epidermide e se tornou a neoplasia esofagiana mais comum13. No
nosso estudo tambm observamos esta tendncia, tanto que dos 68 pacientes
estudados 35 apresentavam carcinoma epidermide e os outros 33 pacientes
adenocarcinoma. Na sia, o carcinoma epidermide do tero mdio continua sendo
o tumor que mais comumente acomete o esfago14.

A esofagectomia corresponde o tratamento padro para o cncer de esfago, tendo

ndices globais de cura que chegam at a 40% e mortalidade operatria menor que
5% nos centros de referncia15,16. No nosso estudo obtivemos mortalidade
operatria de 5,8%, sendo compatvel com os outros centros de referncia.

A baixa eficcia do tratamento cirrgico no cncer do esfago, em termos

curativos, explicada principalmente pela disseminao linftica precoce destes
tumores, devido rica drenagem linftica que se inicia na camada submucosa.
Assim tumores com invaso de camada submucosa (T1sm) apresentam metstase
linfonodal em at 45% dos casos17,18.

A sobrevida em cinco anos para pacientes com cncer de esfago de

aproximadamente 50% no estgio I, 31% no estdio II, 20% no estdio III e 4%
no estagio IV. Somente um baixo percentual destes pacientes apresenta, no
momento do diagnstico, doena restrita mucosa, onde a resseco cirrgica
possibilita a sobrevida em cinco anos em at 90%14.

Os principais fatores, que utilizamos no nosso grupo de esfago, e que devem ser
considerados quando se programa uma resseco esofagiana por doena maligna
so: estadiamento da neoplasia, condio clinica do paciente, via de acesso
cirrgico, extenso do esfago a ser ressecado, extenso da linfadenectomia, tipo
de reconstruo para substituio do esfago e necessidade de resseco gstrica
associada nos tumores localizados no tero inferior.

Existem diversas vias disponveis para serem utilizadas no acesso ao esfago, cada
uma delas com indicaes especficas e que dependem basicamente da localizao
da neoplasia e da cirurgia proposta. Entre os principais tipos de abordagem
descritas na literatura temos a tcnica de Ivor Lewis (laparotomia e toracotomia
direita com anastomose torcica), tcnica de McKeown (Ivor Lewis modificada com
cervicotomia e anastomose cervical), tcnica de Sweet (inciso toracoabdominal
esquerda com anastomose torcica), tcnica transhiatal (laparotomia sem
toracotomia) e ainda outros acessos minimamente invasivos, como a toracoscopia e
a laparoscopia, que ainda se encontram em fase de desenvolvimento, necessitando
de estudos prospectivos para melhor determinar respostas quanto segurana,
radicalidade e sobrevida, comparados com cirurgia convencional.

Atualmente, permanece a grande questo com relao via de acesso cirrgica

mais adequada e extenso do procedimento, j que no est definido se uma
maior radicalidade cirrgica pode alterar substancialmente a sobrevida e o intervalo
livre de doena. As abordagens mais comumente utilizadas para resseco do
cncer do esfago so: Transtorcica e Transhiatal. Os partidrios da via
transtorcica do preferncia a esta pela obteno de melhor visualizao para o
estadiamento cirrgico, maior facilidade para disseco do rgo com menores
riscos de leses iatrognicas e possibilidade de campo mais adequado para
disseco do grupamento linfonodal no mediastino superior e mdio, mais difcil por
via transhiatal. Dessa forma, um procedimento cirrgico mais radical poderia
promover remoo completa do tumor e seus linfonodos satlites, minimizando o
potencial de doena residual e recidiva. Por outro lado, este tipo de acesso est
associado com uma maior incidncia de complicaes pulmonares no ps-
operatrio, aumentando assim a morbidade do procedimento. Entretanto, os que
do preferncia via de acesso transhiatal sustentam que esta fornece uma
radicalidade cirrgica semelhante via transtorcica, minimizando as complicaes
pulmonares ps-operatrias.

Quatro estudos randomizados importantes comparam os resultados da

esofagectomia por via transtorcica e transhiatal 19-22.Trs destes estudos tiveram
uma amostra muito pequena e assim, ficou impossibilitada a realizao de qualquer
concluso definitiva. Em todos estes, as taxas de morbidade ps-operatria e de
mortalidade foram semelhantes nas duas vias de acesso cirrgico19-21. O quarto
estudo envolveu 220 pacientes com adenocarcinoma do esfago mdio ou distal os
quais foram submetidos aleatoriamente esofagectomia por via transtorcica ou
transhiatal. Observouse um maior nmero de linfonodos dissecados nos pacientes
submetidos esofagectomia por via transtorcica (31vs16, p<0.001), porm no
houve diferena com relao ao nmero de cirurgias R0, R1 ou R2. Pode-se
observar tambm uma maior incidncia de complicaes pulmonares e um maior
tempo de internao hospitalar nos pacientes com via de acesso transtorcico, no
se observando, porm, diferena significativa na mortalidade ps-operatria22.
Assim, a escolha da via mais adequada depende de vrios fatores, e entre eles,
fatores tcnicos, como por exemplo, a habilidade do cirurgio, e principalmente, as
caractersticas individuais do paciente como localizao, performance status e
estadiamento da neoplasia. Fatores estes que foram utilizados no nosso estudo
para escolha da via cirrgica.

Outro aspecto a ser considerado relacionado extenso do procedimento

cirrgico, principalmente no tocante linfadenectomia. Importante lembrar que a
margem cirrgica preconizada para o cncer de esfago de, no mnimo, 7 cm na
margem proximal, e de 5 cm na margem distal. A extenso ideal da
linfadenectomia continua sendo um tema de grande debate na maioria dos tumores
slidos, principalmente do trato gastrointestinal. No caso do cncer de esfago,
muitos cirurgies no levam em conta o real valor da linfadenectomia, pois
acreditam que o comprometimento linfonodal determina doena sistmica e assim
sem chance de cura para os pacientes. Infelizmente a nomeclatura para as
estaes linfonodais envolvendo o esfago no uniforme e existem diferentes
estaes linfonodais quando se compara a nomeclatura da American Joint Committe
of Cancer (AJCC) e a nomeclatura da Sociedade Japonesa das Doenas Esofagianas.
Esta diferena gera algumas dvidas na definio da linfadenectomia padro para o
cncer de esfago, dificultando a padronizao do procedimento23,24.

Alguns estudos demonstraram que a resseco em bloco envolvendo esfago,

pericrdio, ducto torcico, veia zigos e pleura parietal bilateral (esofagectomia em
bloco) levavam a uma reduo na recidiva loco-regional com aumento da sobrevida
a longo prazo dos pacientes portadores de cncer no esfago25-27.Sua principal
indicao, so para os pacientes com tumores do esfago mdio ou distal e que
apresentem estadiamento I e II pelas normas do TNM9,10. Em casos selecionados
pode ser realizado este tipo de resseco em tumores com estadiamento mais
avanado, tendo nestes casos resultados incertos e com benefcio no comprovado
na literatura.

Em algumas situaes realizada a disseco dos linfonodos da cadeia cervical,

mediastinal superior e celaco (esofagectomia em trs campos). Adeptos desta
tcnica reforam que este procedimento aprimora o estadiamento cirrgico (devido
a uma maior amostragem linfonodal), e aumenta as taxas de cirurgia R0,
contribuindo assim, para melhorar o prognstico destes pacientes. O grande
problema que essa disseco radical aumenta o tempo operatrio e o risco de
complicaes pulmonares, sangramento, linfedema, leso nervosa e fstulas 15,16.

Anlises mostrando o predomnio da recidiva sistmica e mediastinal ao contrrio

da cervical, e a ausncia de diferenas estatsticas entre a linfadenectomia em
bloco e a linfadenectomia em trs campos, torna a escolha do melhor procedimento
uma questo ainda sem resposta na literatura.

A seleo do substituto esofgico apropriado depende da disponibilidade do rgo

(resseco ou cirurgias prvias), sua anatomia (suprimento vascular, tamanho
comparado ao esofageano e comprimento) e sua aplicabilidade (expectativa de vida
e condies gerais do paciente, dificuldade tcnica da reconstruo, e as
caractersticas funcionais do rgo a ser usado) 28.

A preferncia para reconstruo com o estmago decorre da sua grande

vascularizao, maior facilidade tcnica e necessidade de somente uma
anastomose, comparado com a necessidade de vrias anastomoses, quando se
reconstri com o clon. A desvantagem do tubo gstrico inclui o risco de isquemia
da parte mais distal do fundo gstrico, podendo levar a necrose do tubo, deiscncia
ou posteriormente, estenose da anastomose esfago-gstrica, e ainda a exposio
do epitlio escamoso do esfago remanescente a secreo cida secretada pelo
estmago, podendo assim levar ao Esfago de Barrett e ao adenocarcinoma 29.

Em caso de impossibilidade de se confeccionar o tubo gstrico, a interposio

colnica pode ser uma opo apropriada, dando-se sempre preferncia ao clon
transverso devido sua rica vascularizao e mais fcil mobilizao. As principais
vantagens da reconstruo com o tubo colnico, decorrem da resistncia da
mucosa colnica ao refluxo cido do estmago, minimizando o risco do Esfago de
Barrett e ao adenocarcinoma; alm de uma menor incidncia de estenose da
anastomose esfago-colnica, quando comparado com a anastomose esfago-
gstrica28.

Outro aspecto de grande importncia corresponde via pela qual o tubo

confeccionado aps esofagectomia ir ascender para chegar regio cervical. O
acesso pelo mediastino posterior tem a preferncia de vrios autores, apresentando
como vantagem a maior facilidade tcnica, por ser mais anatmico e de trajeto
mais curto. Outros acessos que podem ser utilizados so o retroesternal e o
subcutneo, sendo indicado principalmente na impossibilidade da via mediastinal 30.

Neste estudo, a mortalidade operatria foi baixa e a morbidade operatria foi

elevada, principalmente com relao s complicaes respiratrias, comprovando
os dados levantados na literatura especializada em cirurgias no esfago. Assim
podemos concluir que a esofagectomia transtorcica ou transhiatal e a reconstruo
com o tubo gstrico com anastomose cervical factvel tecnicamente, sendo um
procedimento realizado de rotina nos pacientes portadores de cncer do esfago
com indicao cirrgica matriculados na Seo de Cirurgia Abdmino-plvica do
INCA. Contudo, convm ressaltar que a reconstruo com tubo colnico esta
indicada principalmente para os pacientes sem possibilidade de utilizao do
estmago para reconstruo do trato alimentar, sendo uma opo vlida e com
excelentes resultados.

Indicaes da cirurgia de Ivor Lewis modificada

Indications of modified Ivor Lewis esophagectomy

Medicina da Faculdade de Cin

Medicina da Faculdade de Cin

Medicina da Faculdade de Cin

Mdico 2 assistente do Servio de Emergncia da Irmandade da

Mdico 2 assistente do Departamento de Cirurgia da Irmandade da

Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Chefe do Grupo de
Irmandade da

Trabalho realizado na Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Pa

Rua

Indexado

Unitermos: Ivor Lewis, esofagectomia, cncer de esfago.

Unterms: Ivor Lewis, esophagectomy, esophageal cancer.

Sumrio
A tcnica de Ivor Lewis modificada, utilizada para a resseco do cncer de esfago, consiste na com
e laparotomia, seguida de anastomose esofagogstrica intratorcica. Apesar de ser o tratamento de e
h critrios rigorosos para sua indicao. Neste relato de caso o paciente apresenta antecedente de c
invadindo pele e mandbula tratado com radioterapia e cirurgia. Durante o seguimento se diagnostico
tratada por cirurgia de Ivor Lewis modificada, seguida de complicaes leves e boa evoluo. A tcnic
uma opo adequada para o tratamento da neoplasia esofgica, sendo sua melhor indicao nos caso
cervical prvia, j que esta torna a cervicotomia um procedimento de alto risco para leses vasculare
Entretanto, a deciso da tcnica a ser utilizada para a resseco do cncer de esfago ficar a cargo d

Sumary
The modified Ivor Lewis esophagectomy is used for the ressection of esophageal cancer. It combines
laparotomy, followed by an intrathoracic esophagogastric anastomosis. Although this is the treatment
there are not rigorous criteria for its indication. This case report is about a patient with a history of an
carcinoma - invading skin and mandible, treated with radiotherapy and surgery. During his follow up,
esophageal cancer, which was treated with modified Ivor Lewis esophagectomy, evolving with mild co
outcome. The modified Ivor Lewis esophagectomy is an appropriated option for the treatment of esop
indication in cases of previous cervical radiotherapy, once it makes the cervicotomy a high risk proced
injuries. However, the decision over which technique will be used in the resection of the esophageal c

RESUMO

A tcnica de Ivor Lewis modificada, utilizada para a resseco do cncer de esfago, consiste na com
e laparotomia, seguida de anastomose esofagogstrica intratorcica. Apesar de ser o tratamento de e
h critrios rigorosos para sua indicao. Neste relato de caso o paciente apresenta antecedente de c
invadindo pele e mandbula tratado com radioterapia e cirurgia. Durante o seguimento se diagnostico
tratada por cirurgia de Ivor Lewis modificada, seguida de complicaes leves e boa evoluo. A tcnic
uma opo adequada para o tratamento da neoplasia esofgica, sendo sua melhor indicao nos caso
cervical prvia, j que esta torna a cervicotomia um procedimento de alto risco para leses vasculare
Entretanto, a deciso da tcnica a ser utilizada para a resseco do cncer de esfago ficar a cargo d

INTRODUO

Uma das tcnicas utilizadas para a resseco do cncer de esfago a consagrada tcnica de Ivor Le
combinao de toracotomia direita e laparotomia, seguida de anastomose esofagogstrica intratorcic
Lewis a descreveu inicialmente como uma tcnica em dois tempos cirrgicos, com um intervalo de 15
apenas um tempo cirrgico 2.

Essa tcnica continua sendo a cirurgia de eleio para o tratamento do cncer de esfago em muitos
uma interveno oncologicamente suficiente, ser de execuo relativamente simples, possuir exposi
torcico adequados, permitir uma disseco fcil e extensa do esfago e restabelecer de imediato a c
2.

Tradicionalmente h trs tcnicas para o tratamento do cncer de esfago: transtorcica (Ivor Lewis
tcnica de trs campos (McKeown)3. Segundo o estudo randomizado realizado por Hulscher4, no h
significativa entre as tcnicas trans-hiatal e transtorcica em relao sobrevida dos pacientes em ci
escolha da tcnica apropriada vai depender de cada paciente e, principalmente, da localizao do tum
localizados na juno esofagogstrica com extenso para a crdia, a tcnica de Lewis modificada m
tumores no esfago mdio ou metaplasia de Barret em um longo seguimento esofgico requerem um
a tcnica trans-hiatal mais apropriada nesse caso (3).

No existe um critrio de indicao rigoroso, nem mesmo em comum, para o uso da tcnica de Ivor L
adjuvante e neoadjuvante (quimioterapia ou radioterapia), o tamanho e o estadiamento TNM do tumo
a indicao dessa tcnica (5-8).

Uma indicao mais precisa seria a localizao do tumor. Ao contrrio dos cnceres em esfago mdi
esfago torcico baixo, a cirurgia de escolha a de Ivor Lewis modificada, devido maior facilidade t

A escolha da tcnica de Ivor Lewis modificada pode ser devido visualizao direta e maior facilida
torcico. Dessa forma se pode quase eliminar a incomum, porm desastrosa, ocorrncia de leso de e
passveis na tcnica trans-hiatal, e permitir uma abordagem mais radical, com consequente remoo
de recidiva9. Alm disso, a tcnica de construo da anastomose facilitada quando realizada pela ab
Nesse caso se deve evitar uma anastomose em nvel da carina devido possibilidade de persistncia
procedimento8. Outra vantagem da tcnica de Ivor Lewis modificada a linfadenectomia mais compl
mais uma varivel a ser considerada a favor da escolha dessa tcnica3,10. Contudo, essa indicao d
precisas, afinal est associada com maior incidncia de complicaes pulmonares quando comparada
radicalizao semelhante (9).

A cirurgia de Ivor Lewis tem taxa de mortalidade em torno de 7% e ndices de complicaes de 48%,
estenose da anastomose (34%), pneumonia (14,6%) e fstula (7,3%) (5).

Apesar das diferentes abordagens existentes para a resseco cirrgica do cncer de esfago, no h
sries retrospectivas comparativas ou trials randomizados prospectivos, que demonstre diferena ent
RELATO DO CASO

Paciente M.P.S., 61 anos, sexo masculino, refere quadro de disfagia progressiva h quatro meses ass
kg. Apresenta antecedentes pessoais de tabagismo, etilismo e carcinoma espinocelular (CEC) de man
meses, submetido a radioterapia cervical e resseco do CEC de mandbula com colocao de prtese

Em acompanhamento ambulatorial, realizou exame endoscpico que mostrou leso elevada, irregular
superior (ADS), em parede anterior do esfago, cuja bipsia diagnosticou CEC invasivo moderadamen
contrastado de esfago, estmago e duodeno (EED) se apresentava dentro dos limites da normalidad
computadorizada das regies cervical, torcica, abdominal e plvica. A ecoendoscopia mostrou espes
at a camada submucosa (4,5 mm), comprometendo um quarto da circunferncia, entre 25 e 27 cm
leso em mucosa, mesmo aps cromoscopia.

A proposta teraputica foi esofagectomia pela tcnica de Ivor Lewis modificada (toracotomia e laparo
gstrica e jejunostomia alimentar. O exame anatomopatolgico da pea obtida apresentava margens
classificao da leso em pT3pN1.

No ps-operatrio foram realizados exames para investigao de fstulas e complicaes pleuropulmo

foi evidenciado discreto derrame pleural direita, no associado a manifestaes clnicas. O EED mos
tomografia computadorizada de trax se observou discreto derrame pleural esquerda e uma coleo
toracotomia.

As complicaes ps-operatrias apresentadas foram: pneumonia, tratada com antibioticoterapia; he

topografia da toracotomia, drenado adequadamente; e uma coleo em msculo gastrocnmio latera
ultrassonografia com Doppler e tratada atravs de drenagem.

O paciente segue em acompanhamento com o Grupo de Esfago do Departamento de Cirurgia da Irm

Misericrdia de So Paulo, com boa evoluo.

DISCUSSO

A incidncia do cncer de esfago, no Brasil, de 8 a cada 100.000 homens e 3 a cada 100.000 mulh
oitavo cncer mais incidente no Brasil10. Tem como tipo histolgico mais frequente o CEC (96% dos
geralmente inferior a 10%10.

Dentre os fatores de risco para o cncer de esfago, podemos citar: estilismo, tabagismo, idade, hist
causadas por fungos ou HPV, deficincia de riboflavina e vitamina A, ingesto habitual de bebidas mu
radiao e histria pessoal de neoplasia no trato aerodigestivo (cabea, pescoo e pulmo)10-12. No
apresentava antecedente de CEC bucal avanado, cujo tratamento cirurgia associada a radioterapia
endoscopia digestiva alta pelo risco de incidncia de neoplasia de esfago (14).

A escolha do tratamento depende de vrios fatores, sendo os principais o estgio, o local e o tipo hist
a condio clnica e a vontade do paciente15. A cirurgia s deve ser realizada em pacientes cuidadosa
tumores localizados15. A Sociedade Europeia de Oncologia Mdica recomenda com alto nvel de evid
properatria (com ou sem ps-operatria) no melhora a sobrevida e no deve ser realizada; ao con
operatria que apresenta benefcio clnico para todos os tipos de cncer esofgico, principalmente os
estudo acompanhou por quatro anos mais de 300 casos de cncer esofgico ressecvel e verificou qu
operatria apresenta benefcio sobrevida significativamente melhor que a cirurgia isolada e com efe

O tratamento prvio com radioterapia cervical aumenta o risco de complicaes locais, como adernc
area ao esfago. As complicaes mais frequentes so deiscncias e necroses parciais, que ocorrem
principalmente na confluncia das suturas, podendo resultar em ocorrncias mais graves, como ruptu
forma, anastomoses digestivas em segmentos submetidos a radioterapia devem ser evitadas.

A cirurgia de Ivor Lewis modificada apresenta riscos de estenose e fstula de difcil tratamento3. Entre
esfago cervical foi irradiado previamente, as fstulas se tornam complicaes comuns e de difcil reso
nesse local, fato que nos leva a preferir a anastomose torcica cervical nesses casos (3,17).
CONCLUSO

Ivor Lewis modificada pode ser uma opo para o tratamento de neoplasia esofgica, ficando a escolh
Grupo de Esfago do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
reservada para pacientes com radioterapia cervical prvia.

Revista Portuguesa de Cirurgia

verso impressa ISSN 1646-6918
Rev. Port. Cir. no.25 Lisboa jun. 2013

ARTIGO ORIGINAL

Transposio cervical de tubo gstrico na reconstruo digestiva aps

esofagectomia por cancro do esfago detalhes tcnicos

Gastric tube pull-up after esophagectomy for cancer

Paulo Costa1, Rui Esteves2, Patrcia Lages3 e Filipa Ferreira4

1 Professor Catedrtico, Director de Servio, FACS, FRCS (Eng),

2 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral e Assistente da FMUL,

3 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral e Assistente da FMUL,

4 Interna do Complementar de Cirurgia Geral

Clnica Universitria de Cirurgia I Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

(FMUL) e Hospital de Santa Maria (CHLN)

Correspondncia

RESUMO

Introduo: A anastomose esofagogstrica cervical est associada a taxa elevada de

deiscncias (0-18%) e estenoses ( at 43%). O objectivo deste trabalho analisar uma
srie consecutiva de doentes submetidos a esofagectomia, em que o tubo gstrico foi
sistematicamente elaborado para minimizar estas complicaes. Material e Mtodos:
Estudo retrospectivo, incluindo os ltimos 50 doentes consecutivos, com Carcinoma do
esfago, 7 F e 43 M, idade mdia 63 [46-85] anos. Foram excludos deste estudo os
doentes sem cancro esofgico e as esofagocoloplastias. Na construo do tubo gstrico
(n=50) e na sua mobilizao para o trax (n=3) ou para o pescoo (n=47) foi tido em
ateno: manipulao mnima do estmago, preservao cuidada da vascularizao,
manobra de Kocher para que o piloro seja mobilizvel at ao hiato, piloromiotomia,
anastomose esofagogstrica trmino-lateral. A estabilidade hemodinmica e
ventilatria, intrae ps-operatrias, foram cuidadosamente asseguradas por
monitorizao contnua. Avaliao clnica e radiolgica da continncia e
permeabilidade das anastomoses. Dilatao endoscpica das estenoses. Resultados: 2
fstulas cervicais (clnicas) e 1 radiolgica. No se verificou nenhuma necrose da
plastia. Os 11 doentes com estenose foram submetidos a dilataes endoscpicas. O
tubo gstrico com operao de drenagem pilrica comportou-se como um bom mtodo
de assegurar a alimentao dos doentes esofagectomizados sem ter sido necessrio
nenhuma substituio do conduto. Concluso: Os detalhes tcnicos da construo da
plastia gstrica e a estabilidade peri-operatria so factores determinantes dos resultados
conseguidos com esta tcnica.

Palavras-chave: Tubo gstrico, transposio cervical gstrica, anastomose

esofagogstrica cervical.

ABSTRACT

Introduction: Anastomotic complications are responsible for significant morbidity after

oesophagectomy for cancer. Cervical oesophagogastrostomy is associated with high
incidence of anastomotic leaks (0 18%) and stenosis (143%). The aim of this study
was to address the reliability of our method of preparation of the gastric tube, the pull-
up of the gastric conduit and the esophagogastrostomy, based on a consecutive series of
esophagetomies for cancer. Material and Methods: Retrospective analysis of the last 50
consecutive patients, with oesophageal carcinoma, 7 female and 43 males, median of
age 63 [46-85] years. Oesophagocoloplasties were excluded from the group. A gastric
tube was pulled-up to the thorax (n=3) or the neck (n=47). Gentle manipulation of the
stomach in all the steps of its mobilization, preservation of the gastric vascularization of
the tube (details for preserving the right and left gastric vascular arcades and networks
were focused), the technique to carry out the gastric pull-up and the hand-sewn end-to-
lateral anastomosis to the posterior face of the tube were key technique details
presented. Homeostatic monitoring was guaranteed. Clinical, endoscopic and radiologic
control of the anastomosis was done. Endoscopic control of bleeding and stenosis was
achieved on demanding cases. Results: 2 anastomotic leaks and 1 detected only on
radiologic study. No gastric tube necrosis. 1 haemorrhage endoscopic controlled. 11
cases of post-operative stenosis required one ore more dilatation sessions through the
first year. Hospital stays, median 19 [9-64] days. Mortality: 8 weeks 8%; in hospital
14%. Survival median 17 [3 75] months. Conclusions: A reliable preparation of
the gastric tube for pulling up is founded on key technique points. Strict adherence to a
meticulous preservation of the gastric tube vascularization is mandatory for minimizing
complications. Control of the homeostasis during the operative procedure and in the
post-operative period was a significant issue in our experience. Early diagnosis and
fixing of complication is crucial for getting good results.

Key words: gastric tube, gastric tube pull-up, cervical oesophagogastrostomy.

INTRODUO

A continuidade digestiva aps esofagectomia subtotal por carcinoma do esfago, pode

ser restabelecida por interposio de clon ou de estmago. Nas situaes em que
ambas as alternativas so viveis, a experincia de cada grupo cirrgico deve orientar a
escolha pela tcnica considerada mais simples e adaptvel ao caso concreto. Os prs e
contras de cada alternativa encontram-se difusamente explicitados nas experincias
individuais e revises sistemticas publicadas 1,2,3,4,5,6,7,8.

A localizao da anastomose, cervical ou torcica, tambm decorrente da deciso que

deve ser individualizada, pois no se comprovou evidente superioridade para qualquer
uma das alternativas 1,2,3,4,8. Esta questo embrinca noutra, relacionada com a estratgia
de abordagem da esofagectomia (transhital vs transtorcica, por duas ou trs vias), ainda
sem demonstrao de evidncia de resultados que suporte uma alternativa preferencial.

A primazia actual pelas terapias oncolgicas complementares serem administradas

segundo um conceito neo-adjuvante, reduziu substancialmente a necessidade de
radioterapia adjuvante do leito esofgico e tornou o mediastino posterior uma das
localizaes por ns mais utilizadas para fazer subir a plastia e proceder ao
restabelecimento da continuidade digestiva. A esta alternativa esto associados dois
problemas que tm que ser bem resolvidos tecnicamente, como referiremos a seguir
com mais detalhe: a putativa dificuldade de fazer ascender o conduto escolhido, na sua
passagem pela poro supra-carinal do mediastino e a dimenso do oprculo torcico
que, semelhana do que necessrio quando se utiliza a via retro-esternal, pode
implicar resseco parcial das estruturas rgidas, para acomodar convenientemente a
plastia, isto , sem compresso vascular e sem produzir dificuldade de passagem
alimentar.

Na nossa experincia, demos geralmente preferncia resseco transhiatal nos tumores

cervicais e nos infra-carinais, e fizemos abordagem transtorcica nos tumores
localizados no mediastino superior. Em ambos privilegimos a anastomose cervical.

A anastomose esofagogstrica cervical, no entanto, est associada a taxa elevada de

deiscncias (0-18%) e estenoses (at 43%) 1,2,3,4,8. Para minimizar este graves
problemas, que esto associados a morbi-mortalidade significativas, tm vindo a ser
descritos detalhes tcnicos que incorpormos ou adaptmos na nossa prtica de
construo e transposio cervical da plastia com estmago, que preferimos sob a forma
de tubo gstrico.

O objectivo deste trabalho analisar, com base numa srie consecutiva de doentes
submetidos a esofagectomia, a relevncia da construo sistemtica do tubo gstrico, no
minimizar destas complicaes, seguindo um procedimento padronizado, mas
naturalmente adaptvel a cada caso operado.

MATERIAL E MTODOS

Estudo retrospectivo, incluindo os ltimos 50 doentes consecutivos, com carcinoma do

esfago, 7 F e 43 M, idade mdia 63 [46-85] anos. Na construo do tubo gstrico
(n=50) e na sua mobilizao para o trax (n=3) ou o pescoo (n=47). O primeiro autor
participou como um dos cirurgies snior em todas as cirurgias. Dois doentes foram
operados no Hospital CUF Infante Santo (Lisboa) e outros dois foram operados com
Prof. Doutor Rui Maio, no Hospital Beatriz ngelo (Loures). Foram excludos deste
estudo os doentes sem cancro esofgico e as esofagocoloplastias.

Quando a opo estratgica incluiu abordagem por trs vias, o doente foi posicionado
em decbito lateral esquerdo, foi assegurada a excluso pulmonar direita e a
esofagectomia foi realizada por toracotomia direita. Depois da mobilizao do esfago e
da disseco ganglionar adequada, foi colocado um tubo de drenagem torcica
siliconado, o trax foi encerrado e o doente reposicionado como para a via transhiatal.
Nestes casos, o tempo abdominal e o tempo cervical foram realizados em todos os
doentes na posio de decbito dorsal.

Quando a operao foi realizada apenas por duas vias, a torcica e a abdominal, iniciou-
se por laparotomia, que foi encerrada aps terminar o tempo abdominal e os doentes
foram seguidamente reposicionados para toracotomia.

1. Da tcnica de preparao do tubo gstrico: Aps laparotomia mediana, procedeu-se

ao afastamento/ suspenso das grelhas costais com afastadores fixados lateralmente,
sendo seccionado o ligamento coronrio esquerdo para mobilizar o lobo esquerdo do
fgado, que foi afastado estaticamente para permitir bom acesso ao hiato esofgico, que
foi aberto por extensa frenotomia (manobra de Pinotti)9. A resseco do esfago distal e
esvaziamento ganglionar desta regio, mesmo nos casos em que se procedeu a
toracotomia, foi preferencialmente feita pelo abdmen por esta exposio permitir
melhor acesso e controlo da disseco (Fig. 1).
A cervicotomia esquerda foi efectuada com a face voltada para a direita, com o pescoo
em ligeira hiperextenso. A abordagem foi por via para-esternocleidomastoideo
esquerdo, com dimenso ajustada ao morftipo do doente, para permitir o isolamento
seguro do esfago, sem leso dos eixos vasculares, dos nervos recorrentes ou da
traqueia e para assegurar espao adequado para a anastomose. Se no existia contra-
indicao por razes oncolgicas, o esfago foi mobilizado ligeiramente do trax para o
pescoo e seccionado com redundncia, assegurando uma boa dimenso para garantir
ausncia de tenso na anastomose e implantao em continuidade linear com a plastia.

Durante todo o tempo abdominal, a manipulao do estmago deve ser mnima e muito
delicada, evitando estiramentos e tores durante toda a cirurgia, que comea pelo
isolamento esofgico e disseco ganglionar adequada (Fig. 2).

A conservao da vascularizao pelos vasos gastro-epiplicos direitos e pilricos, que

asseguram a irrigao da plastia, so tempos cruciais e determinantes da viabilidade do
tubo gstrico. Tendo a artria coronria sido laqueada na origem, por exigncia da
disseco ganglionar, a arcada vascular da pequena curvatura foi seccionada ao nvel
mais proximal possvel, mas suficiente para permitir a remoo dos gnglios das
estaes 1, 2, 3a juntamente com as 7, 8, 9 e 11 e tambm para permitir o incio da
seco do estmago (geralmente a jusante da 3 arcada da gstrica esquerda). O grande
epiplon foi seccionado a 2-3cm da arcada da grande curvatura, desde a origem dos
vasos gastro-epiplicos direitos at origem da artria gastro-epiplica esquerda, junto
artria esplnica. Para tal, os vasos curtos foram seccionados junto ao hilo do bao e
procurou-se no interromper o indelvel plexo venoso que se encontra no epiplon entre
a poro esquerda da arcada gastro-epiplca e os primeiros vasos curtos (Fig. 3).

Um aparelho de selagem de vasos foi utilizado em toda a preparao vascular da plastia.

A libertao do estmago incluiu tambm uma extensa manobra de Kocher, suficiente
para permitir que o piloro fosse mobilizvel at ao hiato (Fig. 3). Foi feita
piloromiotomia, ou plastia simples do piloro, com aproximao transversal das
estruturas, num plano. A seco do estmago para construo do tubo gstrico, que
ficou com 3-4 cm de largura, comeou na pequena curvatura (Fig. 4) no ponto j
referido e foi levada at regio do fundo em que o estmago, quando esticado,
aparenta maior dimenso mobilizvel. Sucessivas cargas de sutura mecnica, para
tecido espesso, foram disparadas com imbricamento e reforo com pontos simples de
cobertura sero-serosa, nestes pontos.
A transposio cervical do tubo gstrico, com o trax fechado, pelo mediastino
posterior, aonde ficou sistematicamente posicionado, exige grande delicadeza para no
comprometer a vascularizao e no torcer a plastia. Quando o mediastino foi
francamente e facilmente franquevel pela mo do cirurgio abdominal, a proteger a
plastia, o tubo gstrico foi levado para o pescoo sendo apanhado pelo cirurgio
cervical. Na maioria dos casos esta manobra no foi tolerada pelo doente, por induzir
baixa tensional ou arritmia e nestes casos procedeu-se da seguinte forma adaptada de
DeMeester10 e Goh11: o fio de seda 2/0 que se utiliza para encerrar o topo distal da
seco cervical do esfago, no cortado e arrastado para o abdmen quando se
mobiliza o esfago. Esta seda fixada a uma alglia 24, aps insuflao do balo com
30-50ml de soro, tendo a ponta da alglia sido previamente introduzida no orifcio
destinado passagem da ptica num saco tubular de endoscopia. Pelo olheiro da alglia
passa-se uma agulha de seda 3/0 que vai fixar a alglia zona do tubo gstrico aonde se
prev fazer a anastomose. O saco profusamente humidificado com soro, no interior e
no exterior, sendo posteriormente puxado para o pescoo, sendo o atrito minimizado
pelo balo que precede a plastia. Uma vez apanhado o estmago na regio cervical, o
plstico retirado suavemente e nesse movimento ainda pode ocasionar um pouco mais
de subida da plastia.

Aps mobilizao da plastia, observou-se, por vezes estase venosa com congesto. Para
minimizar esta estase removemos a laqueao da veia curta mais proximal (Fig. 5),
deixando fluir sangue durante 5-10 min, at esse efeito de reteno sangunea ter
desaparecido.
A seco do estmago, com dimenso adaptvel ao calibre do esfago, foi realizada o
mais afastada possvel da linha de agrafos, lateralizada para a grande curvatura, a 2-3cm
do polo do tubo gstrico (Fig. 5). A anastomose esfagogstrica foi realizada como
trmino-lateral manual, num plano de pontos separados, sutura reabsorvvel. A sonda
naso-gstrica foi passada para dentro do tubo antes de terminar a anastomose, para
facilitar a manobra e garantir que no foram provocadas leses. O esfago, a
anastomose e o tubo gstrico foram recolocados junto coluna, geralmente ao nvel do
oprculo.
Foi sempre deixada uma drenagem aspirativa cervical, sem ficar em contacto ntimo
com a anastomose.

O encerramento da laparotomia foi realizado por uma equipa, enquanto outra procedeu
anastomose. O diafragma foi parcialmente encerrado, sem provocar estrangulamento
do antro. Foi deixada uma drenagem aspirativa posterior plastia, posicionada entre o
mediastino posterior e o espao sub-frnico esquerdo. A resseco ou abertura da pleura
raramente condicionou uma drenagem especfica intra-operatria. A aspirao for via
abdominal associada a algumas ventilaes foradas foi geralmente suficiente.

2. A estabilidade homeosttica intra-operatria foi procurada activamente pela equipa

de anestesia, os cirurgies e as enfermeiras de sala (instrumentistas e circulantes). So
aspectos crticos para a estabilidade homeosttica os seguintes: ventilao adequada,
excluso pulmonar aquando da toracotomia; monitorizao das perdas de volume e sua
reposio correcta, atempada e no exagerada para evitar o pulmo hmido; cirurgia
com perdas mnimas de sangue; minimizao da lactacidose e sua correco;
monitorizao da tenso arterial e das arritmias, principalmente nos tempos crticos da
disseco transmediastnica e da transposio cervical, em que as equipas de anestesia e
cirurgia tm uma interaco constante, por ser necessrio, por vezes, interromper
momentaneamente o gesto para permitir a recuperao hemodinmica.

3. O ps-operatrio imediato, ou sempre que se justificou, foi realizado

preferencialmente no Servio de Medicina Intensiva (Director: Prof. Dr. Carlos Frana)
ou no SO do nosso Servio. A monitorizao e o controlo homeosttico 24/24 horas por
Mdicos Intensivistas residentes deve procurar a rpida extubao orotraqueal e, nas
situaes de necessidade de suporte ventilatrio mais prolongado, assegurar o
desmame precoce da ventilao assistida. A atempada aco diagnstica e teraputica
das alteraes hemodinmicas e metablicas foi essencial para a vitalidade das plastias.
As aminas vasopressoras foram utilizadas judiciosamente, com titulao da posologia a
intervalos curtos, para permitir a sua suspenso. A monitorizao sistemtica dos
parmetros inflamatrios foi assegurada.

Na presena de derrame pleural ps-operatrio equacionou-se a sua drenagem. A

broncoscopia com inteno diagnstica e teraputica foi realizada muito liberalmente.

A hemofiltrao e a hemodilise foram providenciadas sempre que tidas como

necessrias.

Foi feita profilaxia anti-trombtica com heparina de baixo peso molecular em todos os
doentes, desde o dia 1 de ps-operatrio.

Foi feita teraputica antibitica profiltica em todos os doentes. Se ocorreu alguma

suspeita substantiva de evento infeccioso, foram feitas colheitas de produtos biolgicos
para isolar o(s) agente(s) infecciosos, iniciou-se teraputica emprica a que foram feitas
as correes tidas por adequadas.

Foram utilizados procinticos quando ocorreu estase gstrica.

4. O controlo clnico da viabilidade da plastia foi feito pelo aspecto do aspirado

gstrico, pela observao cuidada da regio cervical, para despiste precoce de sinais
inflamatrios cutneos, pela deteco precoce de arritmias ou febre. Foi feita
monitorizao dos parmetros sanguneos de inflamao (leuccitos, PCR) e baixa da
perfuso tecidular (lactatos, pO2, CO2, pH).

Na definio de fuga da anastomose, seguimos a tipologia de Lerut et al12: Grau I

Radiolgica: sem sinais clnicos; Grau II Clnica minor: inflamao local (cervical),
fuga radiolgica (se torcica, contida), febre e leucocitose, Grau III clnica major:
disrupo franca e grave, sepsis; Grau IV Necrose do conduto: confirmao
endoscpica.

Quando a evoluo clnica foi favorvel, o incio da ingesto de lquidos foi geralmente
entre os dias 9 e 12 do ps-operatrio. Para antecipar este evento passmos a realizar
sistematicamente, cerca do dia 7 de ps-operatrio, controlo com gastrografina oral. Se
no foi detectada fstula nem estase do tubo os doentes iniciaram dieta lquida regrada.

Nas situaes em que os doentes estavam em suporte ventilatrio mais prolongado

introduziu-se alimentao pela sonda nasogstrica aps controlo por TAC cervical e/ou
torcica.

Na presena de extravasamento mnimo e sem sinais clnicos (Grau I), os doentes foram
mantidos em dieta zero e iniciaram alimentao parentrica total, at novo controlo
passados 8 dias e foram prescritos procinticos ev.

Nas situaes de fstula radiolgica (Fig. 6) com clnica inflamatria cervical (Grau II),
a inciso foi parcialmente aberta para deixar sair a saliva e outros lquidos, a ferida foi
cuidada o nmero de vezes/dia necessrio para manter a pele sem destruio e evitar a
infeco. A ferida foi deixada cicatrizar por segunda inteno. Os doentes foram
mantidos em dieta zero e iniciaram alimentao parentrica total.
Sempre que julgado conveniente os doentes entraram em programao para
cinesiterapia e/ou fisioterapia bi-dirias.

RESULTADOS

Apresentam-se os resultados relacionveis com os aspectos da preparao do tubo

gstrico, para transposio cervical aps esofagectomia por cancro.

1) A mediana do tempo de internamento foi 19 dias [9-64].

2) A necessidade de transfuses de sangue na vspera da interveno, no intra-

operatrio e at s 48 horas de ps-operatrio foi a seguinte: a) Zero UCE em 17
doentes; b) Uma UCE em 12 doentes; c) Duas UCE em 13 doentes e d) Trs UCE, ou
mais, em 8 doentes.

3) Ocorreram complicaes ps-operatrias em 35% dos doentes.

4) Complicaes directamente relacionadas com o tubo gstrico:

2 fstulas cervicais (Grau II) e 1 radiolgica (Grau I)

1 caso de hemorragia gstrica controlada por endoscopia
estase gstrica corrigida com procinticos 30%
no se verificou nenhuma necrose da plastia

5) Mortalidade operatria s 4 semanas (8 %) e hospitalar (14 %).

6) Todos os doentes tiveram alta sem limitaes disfgicas, com capacidade alimentar
autnoma, com indicao para aumento progressivo do volume e diversificao da
ingesto de alimentos, segundo aconselhamento com a Nutricionista do Servio.

7) 11 doentes apresentaram queixas de disfagia no ps-operatrio. Quando o controlo

radiolgico demonstrou estenose da anastomose, os doentes foram submetidos a
dilataes endoscpicas. Geralmente foi necessria mais que uma dilatao e estas
ocorreram quase sempre no 1 ano aps a cirurgia.

8) A sobrevida mediana at este momento foi 18 meses [3 75] e durante este perodo
no foi necessria qualquer interveno operatria relacionada com o funcionamento do
tubo gstrico.

DISCUSSO

A padronizao da estratgia de abordagem cirrgica, para tratamento dos tumores do

esfago, contribuiu para os resultados que obtivemos nos ltimos 50 doentes que
tratmos, em ambiente multidisciplinar. Nos centros de mdio volume de
esofagectomias, o case-mix dos servios, a sua diferenciao em oncologia digestiva,
resultante da referenciao que progressivamente vo sendo alvo e o treino dos
cirurgies envolvidos, tm sido apontados como os factores que lhes possibilitam a
obteno de resultados equivalentes a outros centros com maior volume desta patologia
13, 14, 15
.

Assim, nesta srie, o primeiro autor participou em todas as operaes como um dos
cirurgies snior das equipas do Servio envolvidas.

A cirurgia oncolgica esofgica exige uma meticulosa ateno aos detalhes da tcnica.
Neste trabalho pretendemos apresentar os aspectos da tcnica cirrgica, e do tratamento
dos esofagectomizados, que em nosso entender contriburam para a baixa taxa de
complicaes que obtivemos, quando utilizmos o tubo gstrico, subido pelo mediastino
posterior e anastomosado preferencialmente no pescoo. A deiscncia anastomtica
e/ou da sutura da gastrectomia linear realizada na construo do tubo, a necrose da
plastia e a estenose da anastomose so as principais e mais temidas complicaes desta
transposio gstrica.

As fstulas anastomticas so geralmente referidas como mais frequentes quando

realizadas em localizao cervical em comparao com a anastomose torcica. Na
ltima dcada, a generalidade das sries publicadas e das meta-anlises disponveis,
balizam este problema entre os 3% e os 18%1,2,3,4,8. Neste grupo que apresentamos, a
ocorrncia foi apenas de 2 fstulas clnicas de Grau II (4%). Com demonstrao
apenas radiolgica, Grau I, tivemos mais 1 caso, mas como referimos acima, no
fizemos controlo sistemtico da continncia e permeabilidade da anastomose em todos
os casos iniciais.

Se ocorreram pequenos extravasamentos sub-clnicos de saliva ou outros lquidos, nos

primeiros doentes, esta circunstncia no alterou o curso do ps-operatrio. A avaliao
clnica dos sinais inflamatrios locais e sistmicos, o aparecimento de taquicardia ou de
arritmia de novo, a dificuldade em deglutir saliva e a febre, so sinais de suspeio
que devem ser sistematicamente pesquisados.

Recentemente tm vindo a ser propostas solues para tentar conservar as plastias com
deiscncias de Grau III, que no ocorreram nesta srie. Diagnstico precoce e rigoroso,
selagem endo-luminal da soluo de continuidade e controlo da infeco e da spsis, so
os pilares das aproximaes conservadoras nas fugas anastomticas de Grau III, e nas
torcicas de Grau II, com resultados promissores, mas ainda sem grau de evidncia
estabelecidos16,17,18, provavelmente semelhantes aos que temos experincia nas
gastrectomias totais.

A endoscopia de interveno tem seguramente um papel cada vez mais importante no

tratamento das complicaes ocorridas no ps-operatrio. Na nossa srie, um doente
apresentou uma hemorragia significativa que foi prontamente estancada por via
endoscpica.

A endoscopia parece ser um mtodo superior TAC na avaliao da perfuso e do tipo

de necrose da plastia, mas numa aproximao sistemtica, atempada e agressiva,
ambas devem ser realizadas19,20, devendo, no entanto, a endoscopia ser realizada com
muito cuidado. Pensamos que o estudo com contraste ainda um bom mtodo para
diagnosticar estas fstulas associadas plastia com tubo gstrico21.

Temos recorrido utilizao sistemtica de drenos cervicais e/ou torcicos, no

posicionados em contacto com a anastomose, para atempadamente poder reconhecer
deiscncias anastomticas, como voltou a ser proposto recentemente por outros22. Tem-
nos parecido que na regio cervical estes deixam de estar permeveis nos primeiros
dias, tendo sido removidos antes do 6-7 dia, tempo suficiente para deixar uma via
facilitada de drenagem para eventuais fugas.

A utilizao sistemtica de sonda gstrica permite avaliar precocemente as alteraes do

aspirado e alertar para risco de isquemia/necrose. A aspirao contnua da plastia,
permite ainda a descompresso gstrica, importante para reduzir o stress sobre as
paredes do tubo e reduzir o risco de aspirao traqueal23. Esta opinio no recolhe
unanimidade e ainda recentemente foi realizado um ensaio clnico, para demonstrar a
putativa superioridade da utilizao sistemtica de metoclopramida, em comparao
com a descompresso mecnica, mas a dimenso reduzida da amostra mais no permitiu
que sugerir a utilizao electiva da sonda24.

Neste mesmo contexto, tem sido equacionada a necessidade de realizar uma manobra
facilitadora da drenagem gstrica, para alguns autores, tendo como contrapartida o
aumento indesejvel do refluxo biliar25. A via do mediastino posterior, sujeita s
presses negativas do trax, tem sido referida como mais facilitadora de refluxo biliar25
e de aumento da acidez no conduto27. As alteraes da motilidade gstrica da plastia
transposta para o pescoo contribuem seguramente para aumentar o risco de refluxo
biliar28, principalmente nos doentes sintomticos.

A nossa experincia com a piloromiotomia, ou piloroplastia sempre que

inadvertidamente abrimos a mucosa, tem sido eficaz e no diagnosticmos nenhuma
complicao, mas mantemos a aspirao gstrica enquanto o volume dos aspirados no
se reduz. Outras tcnicas de reduo do tnus deste esfncter tm sido realizadas e
propostas, como a dilatao com clamp elstico durante a preparao do tubo, dilatao
endoscpica com balo29, a reter para utilizao se necessrio no ps-operatrio
imediato, ou ainda a piloroplastia por agrafagem circular (com EEA)30.

A necrose parcial, ou total, da plastia (Grau IV), pode atingir propores catastrficas,
que implicam desmontar a anastomose (Tipos 1 a 3 de Veeramootoo31), descer o
estmago para o abdmen, ressecar a poro necrosada ou a totalidade do estmago,
manter a continuidade digestiva interrompida, estabelecer uma esofagostomia cervical,
uma jejunostomia e proceder ao controlo da infeco nas trs regies anatmicas
envolvidas. uma complicao rara21,32. Apenas observmos um caso de necrose da
poro supra-opercular, por constrio da plastia, num doente que no tinha carcinoma
do esfago. O doente apresentava um esfago-faringostoma por compresso provocada
por aparelho fonador, ps-laringectomia total e radioterapia em doses elevadas. Apesar
da resseco parcial do manbrio e do 1/3 medial da clavcula, que fazemos sempre que
passamos o conduto pelo mediastino anterior, a falta de plasticidade com que ficam
caracteristicamente as estruturas cervicais ps-radioterapia e o re-do plstico para
encerramento da ferida operatria, contriburam para a necrose parcial da plastia que
obrigou sua remoo.

Se excluirmos erros tcnicos grosseiros na preparao da anastomose, dificilmente

admissveis, condies biolgicas do hospedeiro ou condicionamentos locais, como o
que acabmos de referir, a principal causa destas complicaes assenta em problemas de
vascularizao.

Vrios estudos demonstraram que o stress da baixa perfuso, principalmente da mucosa,

no ps-operatrio precoce, um factor determinante da viabilidade da plastia. A
medio do pCO2 da mucosa apresentou variaes significativas logo aps a laqueao
da artria gstrica esquerda33. Quando avaliadas por espectroscopia intra-operatria, a
diminuio da saturao de O2 na mucosa e a reduo da fraco de volume sanguneo
circulatrio, na poro fndica da plastia, correlacionaram-se significativamente com as
complicaes anastomticas, numa srie estudada recentemente34.

As alteraes, decorrentes de alteraes da microcirculao, regridem geralmente por

volta do 4 dia, nos doentes que vm a ter um curso favorvel35.
Vrios Autores tm proposto o recurso a tcnicas pr-operatrias de redistribuio do
fluxo gstrico36, partindo do pressuposto que o condicionamento isqumico pode
aumentar a saturao da mucosa do tubo gstrico, por melhorar a circulao na altura da
reconstruo digestiva37. A via laparoscpica aquando do estadiamento37 ou a
embolizao arterial36 tm sido usadas em diferentes estudos para induzir este
condicionamento isqumico, mas os resultados no permitem garantir total segurana
desta conduta na reconstruo digestiva (3 fstulas em 19 casos37), embora os dados
experimentais apontem para uma melhoria das condies circulatrias. A
revascularizao pela anastomose da artria esplnica artria tiroideia superior, com
drenagem pela anastomose veia esplnica-veia jugular, parece poder ser uma alternativa
a ter como possibilidade nos casos em que a circulao da plastia deixe dvidas de
eficcia. No entanto, a sua realizao implica, por razes tcnicas, que seja tomada a
deciso durante a fase de libertao do estmago, pois a seco vascular no coincide
com a preparao que seguimos38.

Mantida a integridade anatmica da vascularizao, o aspecto crucial para a eficcia das

redes vasculares o controlo hemodinmico rigoroso e minutado, a utilizao
judiciosa e mnima de aminas vasopressoras, a atenta monitorizao da ventilao.
M perfuso tecidular, com pO2 a baixar, lactatos a subir e curvas tensionais a estreitar
so factores indicativos de risco de viabilidade da plastia.

Procurou-se ser judicioso na utilizao de sangue transfundido. Como referimos, em

34% dos doentes no foi necessrio nenhuma transfuso. Os doentes fizeram
transfuses para compensar perdas operatrias e/ou por consumo, direta ou
indiretamente, atribuvel a perdas observadas.

A possibilidade de recorrer ao Servio de Medicina Intensiva, para o tratamento ps-

operatrio imediato destes doentes, foi uma mais valia que contribuiu para os nossos
resultados, pelo atempado diagnstico das intercorrncias e seu controlo.

A vascularizao da plastia deve ser assegurada pelas arcadas vasculares da pequena e

da grande curvatura e pelas redes que as ligam, constituindo importantes mas delicados
plexos vasculares. Nesse sentido, procurmos preserv-los na mxima extenso e
continuidade possveis e disponveis. Para tal temos como essencial a manipulao
mnima e cuidadosa do estmago durante todos os tempos da interveno.

Em relao arcada da pequena curvatura, esta foi sempre possvel preservar at ao

nvel do 2-3 ramo da artria gstrica esquerda. A laqueao mais distal ao nvel da
pequena curvatura nunca nos pareceu necessria para esofagogastroplastia. Nos casos
de anastomose faringe (no considerados nesta srie), em que optmos pelo estmago
e no pelo clon, tambm no tivemos necessidade de esqueletizar completamente a
pequena curvatura. Se observao verificamos que alguns gnglios podem ser
patolgicos (depois de retirar os grupos 1, 2, 3a, 7, 8, 9 e 11, que so obrigatoriamente
removidos com a pea) procedemos ao isolamento e referenciao vasculares para
exciso segura dos mesmos, sem seccionar os vasos da arcada. Nos casos em que no
existe comunicao extramural entre as artrias gastroepiplicas direita e esquerda,
cerca de 30% num recente estudo em cadveres39, a arcada da pequena curvatura
ainda mais importante para garantir a boa perfuso da regio do fundo.
Para assegurar uma confivel preparao do tubo gstrico, para esofagogastrostomia
cervical, igualmente necessrio preservar toda a riqueza funcional da arcada da grande
curvatura e, na sua ausncia extramural, dos plexos por ela vascularizados. Assim, o
grande epiplon deve ser seccionado a 2-3cm da arcada da grande curvatura, desde a
origem dos vasos gastro-epiplicos direitos at origem da artria gastro-epiplica
esquerda, junto artria esplnica. Para tal, os vasos curtos foram seccionados junto ao
hilo do bao e teve-se em ateno no interromper o indelvel plexo venoso, que se
encontra no epiplon entre a poro esquerda da arcada gastro-epiplica e os primeiros
vasos curtos, pois em casos de sobrecarga venosa podem tornar-se vicariantes e reduzir
a estase venosa40. A reduo da estase venosa, se detectada antes da anastomose, deve
ser reduzida removendo a laqueao (ou seccionando a escara produzida pelo aparelho
de selagem de vasos) e deixando fluir livremente o sangue venoso at se conseguir o
efeito desejado, o que pode demorar entre 10 e 30 min41.

A largura do tubo gstrico no parece ter influncia na perfuso tecidular, na taxa de

fstulas ou no estado nutricional ps-operatrio42. Anteriormente fazamos a
transposio cervical do estmago quase total, mas nestes 50 casos utilizmos o tubo
gstrico, com 3-4cm de largura, que se revelou um bom conduto e sem problemas de
vascularizao.

A opo de utilizao do estmago total vs tubo gstrico tem vantagens e desvantagens,

mas parece-nos que essa discusso, bem como a alternativa da esofagocoloplastia, no
contexto do cancro do esfago, sai fora do mbito deste trabalho. Adiantamos apenas
que no h suporte suficientemente consistente para ter uma ou outra como a melhor
alternativa2,43, 44,45,46.

Os dados de uma metanlise recente8, sobre a problemtica da anastomose cervical vs

torcica, no permitiram determinar uma evidncia forte a favor de qualquer das opes.
Estes dados mais no trazem que reforar os resultados de outros trabalhos 1,2,3,4,5,6,7 que
apontam para uma taxa ligeiramente superior de fstulas e estenoses quando a
anastomose realizada no pescoo. Mas a benignidade destas complicaes,
comparada com as mesmas quando ocorrem no trax, para ns um factor de
ponderao fortemente positiva a favor da anastomose cervical. Quando utilizamos o
mediastino posterior e posicionamos bem o esfago e o tubo, sem tenso e em
continuidade vertical, parece-nos que esta realmente uma boa alternativa.

No entanto, no podemos deixar de referir o maior risco de complicaes pulmonares

que pode estar associado anastomose cervical 1,3,8

Encontramos dados divergentes quanto s vantagens de realizar a anastomose

manualmente ou por sutura mecnica. Uma reviso sistemtica da literatura recente47,
concluiu da insuficiente evidncia para fazer recomendaes. Referimos como
interessantes outros trabalhos sobre o assunto e vrias propostas para reduzir a taxa de
fstulas e de estenose, utilizando suturas mecnicas 48, 49 ou fazendo sutura manual50.

A taxa de estenose das anastomoses esofagogstricas cervicais, que vm a necessitar de

dilataes endoscpicas, varia entre 4 e 50% dos casos4,21. A generalidade dos AA
reporta uma taxa mais elevada de estenoses nos casos em que ocorreram leses
isqumicas da anastomose, tendo como causas da estenose as mesmas da deiscncia.
Assim, as propostas de alteraes da tcnica de anastomose que apresentram48,49,50
pretendem construir anastomoses bem vascularizadas e com calibre largo.

A discrepncia dos nossos resultados (2 fstulas de Grau II/11estenoses com

necessidade de dilatao), leva-nos a admitir outras causas para a estenose. Se
atentarmos aos trabalhos experimentais realizados com desnudao do esfago por
resseco circular endoscpica da mucosa e na gravidade das estenoses induzidas51,
podemos especular que este tipo de resposta possa de algum modo corresponder a uma
reaco do esfago necrose circular que ocorre, em maior ou menor grau, com a
realizao de uma anastomose de topo. Esta resposta, e no o dimetro da boca
anastomtica poderiam explicar as estenoses e principalmente o fenmeno da re-
estenose. A ser assim, talvez se compreenda a reduo de estenoses descritas para
anastomose ltero-lateral48. A translao dos dados experimentais para a clnica abre
uma janela de perspectivas favorveis para combater o risco de estenose anastomtica,
com a aplicao local de clulas do estroma derivadas do tecido adiposo51.

Concluso: Os detalhes tcnicos da construo da plastia gstrica so um factor

determinante dos resultados conseguidos com esta tcnica. A monitorizao da
homeostase durante a anestesia e no ps-operatrio imediato, com atempada correco
das alteraes detectadas, foram relevantes para os resultados apresentados. A
padronizao da estratgia e da tcnica operatria devem ter em ateno as
particularidades individuais dos doentes e a experincia do grupo cirrgico.