UNIVERSIDADE DE UBERABA

LUCAS ELIAS JERONIMO

GD – CONDUTAS NO PACIENTE ONCOLÓGICO

UBERABA

2022
 GD – CONDUTAS NO PACIENTE ONCOLÓGICO

Lucas Elias Jeronimo – RA: 5143574

QUESTÃO 1: A.P.C, 47 anos, gênero masculino, procedente de Capelinha, com relato

de eliminação de fezes em fita há 14 meses. Há 24 horas, apresentou um episódio de
hematoquezia, razão pela qual procurou o Pronto Socorro. Nega comorbidades e uso de
medicamentos. Tabagista, etilista e relata uso frequente de crack. HF de câncer colorretal
em tio e prima. Ao exame, encontra- se emagrecido e com abdome doloroso à palpação
profunda em flancos. Colonoscopia mostrou lesão úlcero-infiltrativa, obstrutiva no reto
médio, estenosante, a 8cm da borda anal. Resultado anatomopatológico: adenocarcinoma
moderadamente diferenciado. CEA 2,4.
a) Que exames devem ser solicitados para estadiar este tumor? Discuta o que é
estadiamento clínico, cirúrgico e patológico?

● Toque retal: para avaliar infiltração tumoral

● Ultrassonografia Endoscópica Transretal e/ou RNM: para determinar profundidade da

lesão e se há acometimento linfonodal na região

● Tomografia computadorizada de Tórax: pesquisa de metástase pulmonar

● Tomografia computadorizada de Abdome: pesquisa de metástases hepáticas e peritoneais

principalmente, além de busca por acometimento linfonodal

● Antígeno Carcinoembriogênico (CEA): importante para avaliar prognóstico (já solicitado)

O estadiamento clínico é feito a partir de dados do exame físico e de exames

complementares. O estadiamento oncológico é realizado pelo sistema TNM que avalia 3
parâmetros: Tamanho do tumor (T); Acometimento linfonodal e Metástase (M). As categorias
TNM podem ser agrupadas classificando os tumores em estágios que geralmente se distribuem
de I a IV podendo ser subclassificado em A e B.
O estadiamento cirúrgico refere-se aos achados no procedimento cirúrgico através da
inspeção de linfonodos, órgãos e peritônio, à procura de metástases e até mesmo a avaliação do
acometimento do órgão pelo tumor.
O estadiamento patológico (pTNM) baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame
anátomopatológico da peça operatória. É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a
extensão da doença com maior precisão, além de estabelecer o grau de diferenciação da
neoplasia (classificando em G1- bem diferenciada- até G4 - difere muito do tecido normal ou é
indiferenciado- ou Gx onde não é possível determinar).
b) O paciente apresenta fatores de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal?
Quais? Sim: história familiar, etilismo, tabagismo são fatores certeiros. Por ser
tabagista, etilista, drogadicto e encontrar-se emagrecido ao exame físico, muito
provável que possua uma dieta que também entre em fator de risco: baixa em
fibras, rica em gordura

c) Como abordar o paciente em relação à possibilidade de realização de uma ostomia

durante a operação? Primeiramente, é necessário deixar claro para o paciente que mesmo com
os exames pré-operatórios adequados, muitos fatores que irão influenciar na decisão terapêutica
só serão observados e identificados no momento da cirurgia e que esses fatores podem modificar
o plano terapêutico inicial. Tendo isso em vista, é preciso demostrar para o paciente todos os
cenários possíveis dentro do quadro clínico dele, inclusive abordando a possibilidade de uma
ostomia. Nesse momento, é preciso explicar o que é uma ostomia e qual a sua aplicabilidade no
quadro do paciente e o porquê ela poderia ser necessária. Sabendo que é apenas uma conversa
pré-operatória sobre possibilidades de procedimentos cirúrgicos, basta explicar para o paciente
que uma ostomia pode ser necessária no seu quadro clínico. Contudo, caso a ostomia seja
realizada, é preciso abordar o protocolo SPIKES para que essa notícia seja recebida da melhor
maneira possível

1) Planejar a Entrevista: ensaio mental com revisão do plano para contar ao paciente e
planejamento de respostas a perguntas que possam surgir, já esperando sentimentos negativos
do paciente e família.
2) Avaliar a Percepção do Paciente: fazer perguntas abertas para buscar o quanto o paciente
sabe sobre sua situação médica e corrigir informações se necessário.
3) Obtendo o Convite do Paciente : o paciente pode ter o desejo ou não de ter informações plenas
a respeito do seu diagnóstico e prognóstico naquele momento, mas em caso de procedimentos
que deverão ser realizados, como a ostomia, é necessário esclarecer possíveis complicações que
poderão surgir.
4) Dando Conhecimento e Informação ao Paciente: explicar a situação médica do paciente com
uma linguagem equivalente ao nível de compreensão dele evitando termos técnicos
5) Abordar Emoções dos Pacientes com Respostas Afetivas : oferecer apoio e solidariedade ao
paciente e familiares após a reação deles, que podem variar do silencio à incredulidade, choro,
negação ou raiva.
6) Estratégia e Resumo: discutir com o paciente um plano de tratamento caso ele já esteja pronto
para isso, apresentando as opções, compartilhando as responsabilidades na tomada de decisões
com o paciente. Explorar o conhecimento do paciente, as expectativas e esperanças pode ajudar
muito nessa fase, permitindo que o médico inicie a discussão naquele ponto.
d) Comente sobre os objetivos da cirurgia oncológica. Os objetivos da cirurgia oncológica vão
depender do tipo de neoplasia e do estadiamento. As cirurgias preventivas são realizadas em
lesões que podem malignizar e virar um câncer, um exemplo muito comum a conização do colo
do útero após o diagnóstico de alguma lesão intraepitelial de alto grau. As cirurgias diagnósticas
são realizadas para retirada de um tumor primário ou metástase que será enviado para a biópsia
para a realização do diagnóstico histológico. A cirurgia para estadiamento, como já citada
anteriormente, é importante para definir a extensão do acometimento tumoral. A cirurgia curativa
é indicada quando há possibilidade de cura do quadro oncológico, como em neoplasias iniciais
que permitem a ressecção total do tumor com margem de segurança e margem microscópica
negativa, bem como a ressecção de linfonodos regionais e estruturas adjacentes que podem
estar acometidas. Por fim, a cirurgia paliativa é realizada para alívio de sintomas e melhoria da
qualidade de vida do paciente onde não há mais possibilidade de cura, como por exemplo uma
derivação biliodigestiva naqueles pacientes com icterícia importante.

e) Caso o paciente apresente a doença em fase avançada, com metástases à distância, o

tratamento cirúrgico ainda deve ser considerado? Deve ser considerado se o paciente tiver
condições clínicas para tal procedimento cirúrgico. Mesmo que não seja curativa, devido a
presença de metástase, a cirurgia paliativa pode prevenir complicações tardias bem como aliviar
sintomas decorrentes da presença do tumor como dor, sangramentos, obstruções. Pode também
fazer ressecção das metástases hepáticas e pulmonares caso haja indicação, visto que já se
sabe que pode ter aumento da sobrevida.

f) O que é CEA? Qual sua utilidade? Considere os níveis de CEA deste paciente e Discuta.
O antígeno carcinoembrionário é uma imunoglobulina secretada pela mucosa
gastrointestinal do cólon fetal e normalmente ausente no cólon do adulto. É utilizado como
principal marcador tumoral dos tumores colorretais, porém pode estar aumentado também em
tumores pulmonares, biliares, pancreáticos, tireoideanos e de mama, além de outras patologias
benignas como doenças hepáticas, insuficiência renal, doenças fibrocísticas da mama ou mesmo
em pacientes tabagistas. Possui baixa sensibilidade e especificidade para ser usado como
diagnóstico, mas possui valor prognóstico: altos níveis (>10) em pacientes já diagnosticados com
CA colorretal indica mal prognóstico. É usado também para acompanhar e monitorizar a resposta
ao tratamento, visto que o aumento pode indicar recidiva.
No paciente em questão, o CEA está dentro da normalidade mesmo sendo tabagista e já
diagnosticado com adenocarcinoma retal, o que pode demonstrar um bom prognóstico ou um
estágio inicial da doença. Após tratamento é indicado que se acompanhe o CEA a cada 3-6
meses nos primeiros 2 anos e de 6/6meses até 5 anos, passando a ser anual após este. Durante
este acompanhamento se >10 ou duas elevações persistentes indica-se a colonoscopia e mesmo
se normal pode-se indicar a PET-TC, pois pode ser sinal de recidiva.
 QUESTÃO 2 – J.F.C, 54 anos, gênero feminino, com história de dor na região lombar
há 4 meses, sem emagrecimento, alterações de hábitos intestinal e urinário. Propedêutica
identificou uma massa retroperitoneal volumosa com sinais de invasão da veia cava
inferior e do pedículo renal direito (sem diagnóstico histopatológico). História pregressa:
tireoidectomia parcial com hipotireoidismo em uso de 50 mcg de Puran. Internada para
procedimento cirúrgico.
a) Como deve ser abordada a possibilidade de ser uma neoplasia maligna durante o
preparo da paciente? A abordagem deverá ser feita de acordo com o protocolo SPIKES sobre
más notícias, informando ao paciente que não há comprovadamente diagnóstico de malignidade
sem biópsia.

b) Quais são as particularidades da relação médico-paciente oncológico? O médico

oncologista, por lidar com doenças que carregam certa gravidade e muitas vezes são incuráveis,
deve estar sempre pronto para acolher o paciente em seus medos e sofrimentos. O paciente e os
familiares normalmente sofrem um grande impacto emocional devido o diagnóstico e por isso os
médicos e a equipe devem ter solidariedade e humanidade para lidar com esses pacientes, sendo
essencial que haja o desenvolvimento de um vínculo médico-paciente pois facilita a adesão ao
tratamento. Assim, o médico oncologista deve saber lidar com as diversas reações que o
diagnóstico pode levar ao paciente e familiares.

c) Como deve-se fazer o acompanhamento do paciente com câncer? Segundo a cartilha ABC
do Câncer
– INCA, o acompanhamento do paciente com câncer implica em diversas etapas, que vão desde
a suspeita, passando pela confirmação diagnóstica e definição do melhor tratamento. Inicialmente
é feita a avaliação clínica através da anamnese e do exame físico, a fim de definir sintomas,
fatores de risco, cronicidade, evolução da doença e pesquisar massas palpáveis ou
acometimentos linfonodais que podem sugerir

disseminação tumoral. Depois, prossegue-se com exames complementares que ajudam no

estadiamento e que permitem a confirmação diagnóstica, como é o caso da biópsia. Depois que a
doença é definida, é de extrema importância realizar o estadiamento para conhecer o prognóstico
do paciente. Posteriormente, elabora-se o plano de tratamento com o paciente, determinando se
será cirúrgica, quimioterápica, radioterápica ou paliativa. Não menos importante, é preciso
promover o acompanhamento do fator psicológico e emocional do paciente pois pode influenciar
na adesão ao tratamento. Depois do tratamento é importante avaliar a resposta ao tratamento
com acompanhamento a longo prazo para avaliar possíveis complicações e recidivas. O
tratamento de apoio também deve ser realizado com medidas de alívio de sintomas e
psicossociais.
d) Em caso de falta de possibilidade terapêutica, quais são os principais objetivos do
tratamento médico? Neste caso recorremos ao tratamento paliativo, que é uma abordagem
multidisciplinar com o objetivo de melhorar sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais,
bem como melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Essa terapia tem como
finalidade dar conforto e dignidade de vida até a chegada da morte. São os princípios dos
cuidados paliativos: 1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis; 2. Afirmar a
vida e considerar a morte como um processo normal da vida; 3. Não acelerar nem adiar a morte;
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; 5. Oferecer um sistema
de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua
morte; 6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a
enfrentar o luto; 7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus
familiares, incluindo acompanhamento no luto; 8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar
positivamente o curso da doença; 9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente
com outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir
todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas
estressantes.

e) Quais são as indicações para realizar uma operação paliativa? A cirurgia paliativa será
indicada para casos em que a finalidade seja a redução das células tumorais, o controle de
sintomas que estão comprometendo a qualidade de vida do paciente ou a reversão de
complicações da doença. Alguns exemplos são: by-pass cirúrgico de obstruções gastrintestinais,
do trato urinário ou arvore biliar para remover ou contornar lesões que provocam obstrução e
compressão por meio de derivações; cirurgias com finalidade higiênica em casos de ulcerações,
hemorragias e infecções; entre outras.

f) Conceitue e discuta sobre eutanásia, distanásia e ortotanásia.

A Eutanásia é a prática de abreviar a vida a fim de aliviar ou evitar o sofrimento do
paciente, ou acelerar a morte de um paciente que sofre incessantemente. No Brasil ela é ilegal
por questões éticas e religiosas, mas é aceito em alguns países.
A Distanásia é definida como uma morte difícil ou penosa em que há a adoção de medidas
médicas que prolonguem o processo de morte com tratamentos que apenas aumentam a vida
biológica do paciente sem qualquer qualidade ou dignidade. Também é definida como obstinação
terapêutica, quando a intenção é prolongar ao máximo a vida de alguém, mesmo que não
conferindo qualquer benefício à pessoa.
Por fim, a Ortotanásia é o conceito de morte desejável, ou seja, quando não se prolonga a
vida artificialmente com procedimentos excessivos e que não altera o processo natural de morte.
Aqui não há finalidade de adiar e nem de provocar a morte, mas sim manter medidas de conforto
e qualidade de vida do paciente para que ele evolua naturalmente para o processo de morte de
forma digna e o menos sofrida possível.

QUESTÃO 3: C.S.T, 65 anos, gênero masculino, com relato de dor epigástrica em

queimação há 4 anos, com piora nos últimos meses, associada com perda de peso de 10%
do seu peso habitual. Submetido a EDA com biópsia, quando foi diagnosticado um
adenocarcinoma gástrico. O estadiamento clínico da lesão (sistema TNM) foi T3N1M0. O
paciente portador de HAS controlada (uso de Hidroclorotiazida 25mg/MID). Programada
realização de procedimento cirúrgico eletivo.
a) O que é o sistema TNM? Qual a importância e o significado no prognóstico do paciente?
Discuta.
O sistema de estadiamento mais utilizado é o Sistema TNM de Classificação dos Tumores
Malignos. Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as
características do tumor primário (T), as características dos linfonodos das cadeias de drenagem
linfática do órgão em que o tumor se localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à
distância (M). Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de
M0 a M1, respectivamente. Além das graduações numéricas, as categorias T e N podem ser sub
classificadas em graduações alfabéticas (a,b,c). Tanto as graduações numéricas como as
alfabéticas expressam o nível de evolução do tumor e dos linfonodos

comprometidos. O símbolo "X" é utilizado quando uma categoria não pode ser devidamente
avaliada. Quando as categorias T, N e M são agrupadas em combinações pré-estabelecidas,
ficam distribuídas em estádios que, geralmente, variam de I a IV. Esses estádios podem ser sub
classificados em A e B, para expressar o nível de evolução da doença. A importância do sistema
TNM se dá por permitir não só a indicação de tratamento, como também, a previsão de
complicação e, ainda, como parâmetro para avaliação do tratamento instituído, demonstrando o
comportamento biológico do tumor. Dessa forma, a classificação TNM a partir das constatações
pré-estabelecidas das taxas de sobrevida somadas a relação do tumor com o hospedeiro (sua
taxa de crescimento e extensão) são de suma importância para estabelecer o prognóstico do
paciente.
O paciente da discussão apresenta estadiamento T3N1M0, o que o coloca em estágio IIB,
sendo um paciente que não apresenta metástases a distância, tem acometimento de 1 a 2
linfonodos regionais, e o tumor tem crescimento até a subserosa, mas sem adentrar a serosa ou
invadir estruturas adjacentes. O prognostico desse paciente, em estágio IIB, é intermediário,
cerca de 33% de sobrevida em 5 anos, mas também varia de acordo com outras implicações,
como o subtipo histológico, localização e com a classificação endoscópica. A indicação cirúrgica
nesse caso varia de acordo com a localização do tumor, sendo possível tentar a cirurgia curativa,
com linfadenectomia (15 linfonodos, no mínimo), se possível a D2. Está indicada radioterapia e
quimioterapia neoadjuvantes e adjuvantes em tumores gástricos T4 ou T2-T3
+ N positivo.

b) Como deve ser feito o preparo pré-operatório deste paciente? Quais medidas são
importantes para evitar complicações pós-operatórios?
O preparo conta com a informação de qual procedimento será feito, como será feito, bem
como cuidados que o paciente deverá ter após a cirurgia e possíveis complicações. Além disso,
necessita-se de uma consulta pré-anestésica onde será avaliado o risco cirúrgico. Alguns exames
laboratoriais se fazem necessários neste preparo pré-operatório: HMG, TAP e TTPA, Ureia,
Creatinina, Glicose, Sódio, Potássio, Albumina (pode ser necessário outros exames a depender
do quadro clínico e procedimento cirúrgico). Outros exames: RX tórax e Eletrocardiograma. A
antibioticoterapia profilática também é um preparo importante e é feito com cefalosporina de
primeira ou segunda geração, cerca de 1 hora antes da incisão na pele até 24 a 48h.
O pós-operatório imediato diz respeito a recuperação pós-anestésica do paciente,
realizado em uma sala específica, e só depois que o paciente estiver bem acordado ele é
direcionado ao quarto. Depois, um ponto importante do pós-operatório é a introdução da dieta que
se inicia com alimentos líquidos e progride para pastosos e sólidos. Também é necessário
observar o líquido do dreno, caso haja, pois pode haver vazamento da anastomose ou do coto
duodenal.
Algumas medidas são básicas para evitar complicações pós-operatórias: paciente em
jejum antes do procedimento; evitar erros durante a cirurgia; orientar sobre repouso do paciente;
introdução correta e gradual da dieta; orientar não carregar peso e orientar procurar atendimento
médico em qualquer situação diferente do previsto. Algumas complicações frequentes no pós-
operatório são: TVP, TEP, hemorragia, infecções, entre outros.

c) Como deve ser abordada a possibilidade de ressecção completa do estômago desta

paciente e as suas consequências? O paciente em questão tem estadiamento clínico T3N1M0,
ou seja, o tumor já invadiu o tecido conectivo subseroso, sem invasão de vísceras peritoneais ou
estruturas adjacentes; além disso, tem de 1 a 2 linfonodos comprometidos e ausência de
metástases. Nesse caso, a neoadjuvância e a adjuvância com quimioterapia se faz necessária
devido ao acometimento linfonodal. Quanto a cirurgia, ela dependerá da localização do tumor
para avaliarmos se basta uma gastrectomia parcial ou necessitará de uma total, lembrando que
também deverá ser realizada a linfadenectomia a D2. Portanto, é importante ressaltar que existe
a possibilidade de necessitar de uma gastrectomia total, informando sobre possíveis
complicações precoces (deiscências e fístulas, úlceras recidivadas ou úlceras de boca
anastomótica e gastroparesia) ou tardias (síndrome de dumping, gastrite alcalina, síndrome da
alça aferente, síndrome da alça eferente e distúrbios nutricionais).