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Versão para Profissionais de Saúde

Câncer de estômago
Por Minhhuyen Nguyen , MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University
Revisado/Corrigido: mar 2021
A etiologia do câncer de estômago é multifatorial, mas Helicobacter pylori tem um papel significativo. Os sintomas incluem
saciedade precoce, obstrução e sangramento, mas tendem a ocorrer tardiamente na doença. O diagnóstico é por endoscopia,
seguido de TC e ultrassonografia endoscópica para estadiamento. O tratamento é principalmente cirúrgico; a quimioterapia pode
fornecer uma resposta temporária. A sobrevida a longo prazo é baixa, exceto para pacientes com doença local.

O câncer de estômago é responsável por 27.600 dos casos estimados e cerca de 11.010 mortes nos Estados Unidos todos os
anos (1). O adenocarcinoma gástrico é responsável por 95% de todos os tumores malignos do estômago; menos comuns são
os linfomas gástricos localizados e leiomiossarcomas. O câncer de estômago é o 2º câncer mais comum no mundo, mas sua
incidência varia bastante, sendo extremamente alta no Japão, China, Chile e Islândia. Nos Estados Unidos, a incidência tem
caído nas últimas décadas, sendo a 7ª causa mais comum de morte por câncer. Nos Estados Unidos é mais comum em negros,
hispânicos e indígenas norte-americanos. Sua incidência aumenta com a idade; > 75% dos pacientes com > 50 anos.

Referência geral

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Etiologia do câncer de estômago

Fatores de risco para câncer de estômago incluem:

Infecção por Helicobacter pylori (quando está associada a metaplasia intestinal gástrica extensa)

Gastrite atrófica autoimune

Tabagismo (e as pessoas que fumam podem ter uma resposta pior ao tratamento)

Pólipos gástricos

Fatores genéticos

Fatores dietéticos não são causas comprovadas; mas a Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC) da OMS relatou
uma associação positiva entre consumo de carne processada e câncer de estômago (1).

Os pólipos gástricos podem ser percussores do câncer. Os pólipos inflamatórios podem se desenvolver em pacientes
tomando anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), e os pólipos de glândulas fúndicas são comuns em pacientes usando
inibidores da bomba de prótons. Os pólipos adenomatosos, em particular os múltiplos, embora raros, são os de maior risco
de transformação maligna. O câncer é particularmente mais provável nos casos de pólipos adenomatosos com > 2 cm de
diâmetro ou quando o componente viloso está presente na análise histológica. Como a transformação maligna não pode ser
detectada pela inspeção, todos os pólipos vistos à endoscopia devem ser removidos.

Vários fatores genéticos também são fatores de risco. O câncer gástrico difuso hereditário está associado a uma mutação no
gene cadherin 1 (CDH1) e não apresenta lesão precursora. Essa mutação é um traço autossômico dominante com alta
penetrância. Em geral, os pacientes afetados desenvolvem câncer gástrico em idade precoce (média de idade 38 anos). As
mulheres afetadas também têm alto risco de desenvolver câncer de mama lobular. Pacientes com história pessoal ou familiar
de câncer gástrico difuso e/ou câncer de mama lobular em vários membros da família, especialmente se foram diagnosticados
antes dos 50 anos, devem ser encaminhados para aconselhamento genético e testes. Deve-se oferecer gastrectomia
profilática a portadores assintomáticos da mutação CDH1 entre 20 e 40 anos de idade (2). Recomenda-se ainda vigilância à
procura de câncer de mama com RM anual da mama a partir dos 30 anos para mulheres com mutação CDH1 (3). Há relatos de
casos de câncer colorretal em portadores da mutação CDH1. Não há dados suficientes para recomendar o rastreamento do
câncer de colo intestinal em todos os portadores ou seus familiares; no entanto, se o câncer de colo foi diagnosticado em um
portador, os familiares devem fazer o rastreamento à procura desse câncer a partir dos 40 anos ou com 10 anos a menos do
que a idade que tinha o membro mais jovem da família diagnosticado (3).

Referências sobre fatores de risco

1. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol 16(16):
1599–1600, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00444-1

2. Shepard B, Yoder L, Holmes C: Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer. ACG Case Rep J 3(4):e179,
2016. doi: 10.14309/crj.2016.152

3. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Updated clinical guidelines with an emphasis
on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet 52(6):361–374, 2015. doi: 10.1136/jmedgenet-2015-103094
Fisiopatologia do câncer de estômago
Os adenocarcinomas gástricos podem ser classificados por sua aparência:

Protrusos: O tumor é polipoide ou lembra um cogumelo.

Penetrantes: O tumor é ulcerado.

Disseminação superficial: O tumor se espalha ao longo da mucosa ou infiltra superficialmente a parede gástrica.

Linite plástica O tumor infiltra a parede do estômago com uma reação fibrosa associada que faz com que este se torne
um estômago em “garrafa de couro” rígido.

Miscelânea: o tumor mostra características de ≥ 2 de outros tipos; esta classificação é a maior.

Os tumores protrusos têm melhor prognóstico que os tumores disseminados por produzirem sintomas mais precocemente.

Sinais e sintomas do câncer de estômago

Câncer de estômago
Os sintomas iniciais do câncer de estômago são inespecíficos, geralmente consistem
em dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Os pacientes e os médicos tendem a não IMAGEM FORNECIDA POR DAVID M.
dar grande importância aos sintomas ou a tratá-los como doença péptica. MARTIN, MD.
Posteriormente, saciedade precoce (sensação de estômago cheio depois da ingestão
de pequena quantidade de alimento) pode ocorrer, se o câncer obstruir a região
pilórica ou o estômago se tornar pouco distensível, secundariamente a linitis
plastica. Disfagia pode se desenvolver se o câncer na região do cárdia do estômago
obstruir a saída esofágica. Perda ponderal ou de energia, geralmente resultante de restrição dietética, é comum. Hematêmese
ou melenas maciças são incomuns, mas anemia secundária à perda oculta de sangue pode ser observada. Ocasionalmente, os
primeiros sintomas são causados por metástases (p. ex., icterícia, ascite, fraturas).

Os achados físicos podem não ser dignos de nota ou limitar-se a fezes heme-positivas. Na fase tardia do curso, as
anormalidades incluem massa epigástrica, linfonodos umbilicais, supraclaviculares esquerdos ou axilares esquerdos;
hepatomegalia e massa ovariana ou retal. Podem ocorrer lesões pulmonares, neurológicas e ósseas.

Diagnóstico do câncer de estômago

Endoscopia com biópsia

Então TC e ultrassonografia endoscópica

O diagnóstico diferencial do câncer de estômago comumente considera a úlcera péptica e suas complicações.

Os pacientes sob suspeita de câncer de estômago devem ser submetidos à endoscopia com múltiplas biópsias e a escovado
para citologia. Ocasionalmente, a biópsia é limitada à mucosa e pode não identificar tecido tumoral na submucosa.
Radiografias, em particular estudos com contraste duplo de bário, podem mostrar lesões, mas raramente evidenciam a
necessidade de endoscopia subsequente.

Os pacientes cujo câncer foi identificado necessitam de TC do tórax e abdome para determinar a disseminação tumoral. Se a
TC for negativa para metástase, deve-se realizar ultrassonografia endoscópica para determinar a profundidade do tumor e o
envolvimento do linfonodo regional. Os achados orientam o tratamento e ajudam a determinar o prognóstico.

Exames de sangue básicos, incluindo hemograma completo, eletrólitos e testes de função hepática, devem ser realizados para
verificar anemia, hidratação, estado geral e possíveis metástases hepáticas. Deve-se dosar o nível do antígeno
carcinoembriário (ACE) antes e depois da cirurgia.

Triagem
As triagens com endoscopia são usadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são recomendadas nos
Estados Unidos. A triagem de seguimento para diagnóstico de recorrências em pacientes tratados consiste em endoscopia e
TC do tórax, abdome e pelve. Se ocorrer queda do nível previamente elevado de CEA após a cirurgia, o acompanhamento deve
incluir níveis de CEA; um aumento significa recidiva.

Prognóstico do câncer de estômago

O prognóstico depende significativamente do estágio, mas, no geral, é ruim (sobrevida aos 5 anos < 5 a 15%) porque a maioria
dos pacientes tem doença avançada. Se o tumor limitar-se à mucosa ou submucosa, a sobrevida aos 5 anos pode alcançar
80%. Para tumores envolvendo linfonodos locais, a sobrevida é de 20 a 40%. Doença mais disseminada é quase sempre fatal
em cerca de 1 ano. Os linfomas gástricos têm melhor prognóstico (Linfoma do tecido linfoide associado à mucosa (MALT) e
Linfomas não Hodgkin).

Tratamento do câncer de estômago

Ressecção cirúrgica, às vezes combinada com quimioterapia e/ou radioterapia

(Ver também the National Comprehensive Cancer Network's guidelines on gastric cancer.)

Decisões sobre o tratamento do câncer de estômago dependem do estágio do tumor e da vontade do paciente (alguns podem
escolher não se submeter a tratamento agressivo— Diretivas avançadas).

A cirurgia curativa envolve a remoção de grande parte ou de todo o estômago e talvez dos linfonodos regionais (< 50% dos
pacientes). A quimioterapia adjuvante ou a combinação de quimio e radioterapia depois da cirurgia podem ser benéficas, se o
tumor for ressecável.

Ressecção da doença regional desenvolvida localmente resulta em sobrevida média de 10 meses (versus 3 a 4 meses sem
ressecção).

Metástase ou envolvimento nodal extenso impossibilita cirurgia curativa e, no máximo, procedimentos paliativos devem ser
executados. Entretanto, a verdadeira disseminação do tumor geralmente não é reconhecida até que a cirurgia curativa seja
tentada. A cirurgia paliativa tipicamente consiste em gastroenterostomia para que o trânsito seja mantido quando houver
obstrução pilórica e deve ser realizada somente se a qualidade de vida do paciente puder ser melhorada. Em pacientes não
submetidos à cirurgia, regimes quimioterapêuticos combinados (5-fluorouracila, capecitabina, doxorrubicina, mitomicina,
cisplatina, oxaliplatina, irinotecano, paclitaxel, docetaxel ou leucovorina em várias combinações) podem produzir resposta
temporária, mas pouca melhora na sobrevida em 5 anos. Nos últimos anos, tem sido utilizado um tratamento direcionado
com trastuzumabe para tumores com expressão excessiva do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano
(tumores HER2+) e ramucirumabe (inibidor do fator de crescimento endotelial vascular VEGF) junto com a quimioterapia no
câncer avançado. A imunoterapia como com pembrolizumabe foi aprovada para uso em pacientes com câncer gástrico
avançado ou metastático positivo para o ligante 1 da morte celular programada (PD-L1). Inibidores do receptor de morte
celular programada 1 (p. ex., nivolumabe) estão aprovados para uso fora dos Estados Unidos para pacientes com câncer
gástrico avançado. A radioterapia tem benefício limitado.

Pontos-chave

A infecção por Helicobacter pylori é um fator de risco para alguns cânceres de estômago.

Os sintomas iniciais não inespecíficos e frequentemente lembram aqueles da doença da úlcera péptica.

As triagens com endoscopia são usadas em populações de alto risco (p. ex., japoneses), mas não são
recomendadas nos Estados Unidos.

Em geral, o prognóstico é reservado (sobrevida em 5 anos: de 5% a 15%) porque muitos pacientes têm doença
avançada.

A cirurgia curativa, talvez quimioterapia combinada com radioterapia, é razoável em pacientes com doença
limitada ao estômago e talvez aos linfonodos regionais.

Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer

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