Você está na página 1de 13

CNCER GSTRICO: A IMPORTNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL

ROBERTA XAVIER MENDONA; LUIZ CLAUDIO GAGLIARDO*; RICARDO LAINO RIBEIRO


1

Acadmica de Nutrio (Escola de Cincias da Sade, Unigranrio); 2 Docente do Curso de Nutrio (Escola de Cincias da Sade, Unigranrio);* luiznutrj@yahoo.com.br, Rua Professor Jos de Souza Herdy, 1160. CEP 25071-200, Duque de Caxias, RJ.

RESUMO Apesar do declnio verificado em algumas regies do pas, o cncer gstrico ainda representa importantes ndices de morbidade e mortalidade. O surgimento deste tumor pode ser de origem infecciosa, gentica ou ambiental, sendo a dieta um dos principais fatores de risco para o surgimento do cncer gstrico. Os tratamentos utilizados nesses pacientes so muitos agressivos, causando um alto efeito colateral, sabe-se que a desnutrio energtico-protico est presente na grande maioria dos pacientes, tornando importante a terapia nutricional no pr-operatrio e no ps operatrio a fim de diminuir ou reverter os efeitos colaterais por conseqncia ao tratamento, diminuindo o tempo de internao e dos riscos de algumas complicaes ps-operatria. Palavras-chave: Cncer, estmago, terapia nutricional, desnutrio.

STOMACH CANCER: THE IMPORT OF NUTRITION THERAPY


ABSTRACT Although the decline verified in some regions of the country, the gastric cancer still represents important indices of morbidity and mortality. The sprouting of this tumor can be of infectious, genetic or ambient origin, being diet one of the main factors of risk for the sprouting of the gastric cancer. The treatments used in these patients are many aggressive ones, causing one high collateral effect, know that the malnutrition energy-protein is present in the great majority of the patients, becoming important the nutrition therapy in the daily pay-operation and the one after-operation in order to diminish or to revert the collateral effect for consequence to the treatment, being diminished the time of internment and the risks of some complications postoperative. Keywords: Cancer, stomach, nutrition therapy, malnutrition.

INTRODUO O cncer de estmago ainda um dos principais tipos de neoplasias malignas detectada mundialmente, em termos de incidncia e mortalidade (WAITZBERG, 2004). Segundo o Instituto Nacional do Cncer (INCA) em todo o mundo, o cncer de estmago a quarta causa de mortalidade. No Brasil, o cncer de estmago, apesar do declnio verificado em algumas regies, ainda apresenta ndices importantes como causa de morbidade e mortalidade (MELLO; CORREIA, 1999). medida que o indivduo envelhece, aumenta a chance de ocorrer e desenvolver algum tipo de cncer, uma vez que mais da metade de todos os casos de tumores malignos so diagnosticados em pessoas com mais de 65 anos. O adenocarcinoma gstrico principalmente diagnosticado em indivduos do sexo masculino maior que 70 anos (TONETO et al., 2004). Dentre os fatores etiopatognicos de importncia
Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

para o surgimento das neoplasias de estmago, deve-se ressaltar os infecciosos (Helicobacter pylori), os genticos e os ambientais (MISZPUTEN, 2007; CUPPARI, 2005). A desnutrio no cncer conhecida como caquexia tem como manifestaes clnicas anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura esqueltica, miopatia, perda rpida de tecido gorduroso, atrofia de rgos viscerais e energia (WAITZBERG, 2001). A origem da desnutrio multifatorial, advinda de anorexia decorrente de fatores anorticos produzido pelo tumor ou hospedeiro, dor/ou obstruo do trato gastrointestinal. A prpria agresso da teraputica anticancerosa: cirurgia, quimioterapia e radioterapia conduzem anorexia (CUPPARI, 2005). Diversas modalidades teraputicas so indicadas para o tratamento do cncer gstrico, sendo a cirurgia o tratamento base e a radioterapia e quimioterapia sendo mais utilizadas principalmente nos casos avanados, como
Pgina 7

tratamentos paliativos. A interveno cirrgica poder ser de mdio porte (gastrectomia parcial) ou de grande porte (gastrectomia total) (WAITZBERG, 2004; PAPINI-BERTO et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004; MISZPUTEN, 2007). No pr-operatrio, como preparo dos pacientes desnutridos e candidatos interveno cirrgica, especialmente a de grande porte, estudos tm mostrado que os melhores resultados so atingidos se o suporte nutricional for aplicado por um perodo mnimo de sete dias. Assim a utilizao do suporte nutricional no pr-operatrio no visa, evidentemente a recuperao total do estado nutricional do paciente, pois se levaria mais tempo, mas sim o fortalecimento do sistema imunolgico e a recuperao dos mltiplos rgos, e isso pode ser conseguido na maioria das vezes, num perodo compreendido entre 7 e 15 dias (TEIXEIRA- NETO, 2003; NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Ressalta-se que os efeitos clnicos da desnutrio se manifestam por dificuldade de cicatrizao, maior risco de infeco e toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos hospitalares, diminuio da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e sobrevida, quando comparados com pacientes com um adequado estado nutricional (OLIVEIRA, 2007). Este trabalho tem como objetivo descrever como so os tratamentos para portadores de cncer gstrico, demonstrando quais so as vias para terapia nutricional e a importncia desta terapia no pr e ps-operatrio. METODOLOGIA O trabalho consiste em uma reviso de literatura, incluindo publicaes nacionais e internacionais dos ltimos doze anos, em base de dados (Scielo, Bireme), livros de nutrio clnica e publicaes de rgos oficiais. REVISO BIBLIOGRFICA FISIOPATOLOGIA O cncer pode ser considerado como uma doena das clulas corporais. O seu desenvolvimento envolve o dano ao DNA das clulas; este dano se acumula com o decorrer do tempo. Quando essas clulas danificadas escapam dos mecanismos apropriados para proteger o organismo do crescimento e disseminao de tais clulas, a neoplasia se estabelece (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005).

As clulas malignas diferenciam-se das clulas normais, pois sofrem vrios tipos de alteraes como: o processo de multiplicao descontroladas; alteraes morfolgicas variveis; podem ter vida por tempo indeterminada; tm pouca capacidade de adeso as clulas este processo conhecido como metstase, que quando as clulas se desprende do tumor primrio e atinge outros tecidos atravs da corrente sangunea ou linfticas, dando origem a novos tumores (BEVILACQUA, 1998). O processo de carcinognese envolve vrias etapas, sendo elas: iniciao, promoo e progresso do tumor. A etapa de iniciao corresponde fase inicial de todo o processo de alterao da estrutura celular; na etapa de promoo, ocorrem mudanas na expresso do genoma, aumentando a proliferao celular; j na fase de progresso do tumor, ocorrem alteraes genticas multiplicas de formas irreversveis com proliferao descontroladas, que resultar no aparecimento de um tumor (GOMESCARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997). Segundo Rohde (2005), mais de 95% dos tumores malignos de estmago so adenocarcinomas. Os tumores gstricos so difcil de diagnosticar, por no apresentar sintomas especficos, sendo que os sintomas normalmente aparecem quando o tumor j est em um estagio avanado. Esses sintomas so normalmente perda de peso rpida, dor epigstrica, anorexia e vmitos. Existem alguns sinais que indicam quando o tumor j est avanado como a palpao de linfonodos supraclavicular, massa palpvel no exame retal, implantao tumoral na regio umbilical, ascite, ictercia, massa heptica ou massa plvica. FATORES DE RISCO Atualmente existem inmeros fatores de risco, que aumentam a probabilidade para o cncer de estmago. Esses fatores esto divididos em dois grupos os constitucionais ou intrnsecos e os ambientais ou extrnsecos. Os fatores constitucionais esto relacionados aos aspectos hereditrios e os ambientais esto relacionados a hbitos de vida, dieta, exposio substncia txica, drogas, radiao, agentes infecciosos e parasitrios, sendo a dieta o fator de risco ambiental mais relevante (BEVILACQUA, 1998; GOMES-CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997; VASCONCELOS, 2007; TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003; FIGUEREDO; SILVA, 2001).

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 8

A relao do cncer com dieta est sendo alvo de vrios estudos, pois a dieta um dos mais importantes fatores de risco para o cncer gstrico. Alguns estudos mostram que alimentos com alta concentrao de nitratos e nitritos como: alimentos defumados, fritura; alimentos conservados pelo sal ou em forma de pickles; cloreto de sdio (sal), e os alimentos mal conservados possuem um alto poder carcinognico. Existem alguns autores que esto correlacionando o potencial carcinognico de alimentos ricos em carboidratos simples (ABREU, 1997; VASCONCELOS, 2007; RESENDE; MATTOS; KOIFMAN, 2006; TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003). Com a mucosa gstrica lesionada, o estmago fica mais suscetvel ao de carcingenos qumicos e assim, comea-se o estgio inicial de gastrite crnica, que quando no tratada, e associada ao alto consumo de nitratos e nitritos, substncia que dentro do estmago formam as nitrosaminas, que apresenta potente atividade carcinognica na mucosa gstrica, podendo evoluir para a iniciao de um carcinoma. A m conservao dos alimentos influncia, de modo que, os alimentos perdem as sua propriedade protetora para o cncer gstrico (ABREU, 1997; RESENDE; MATTOS; KOIFMAN, 2006). O lcool tambm vem sendo mencionado por diversos autores como um fator de risco que contribui diretamente para o cncer gstrico, pois o lcool lesa a mucosa gstrica e age potencializando a ao do tabaco (TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003). O estado de hipocloridria ou acloridria, por uso de medicamentos ou por outros motivos, faz com que o pH do estmago fique propcio a formao de colnias e sobrevida de microorganismo, facilitando assim a infeco pelo Helicobacter pylori, que promove um processo inflamatrio crnico na mucosa, levando gastrite atrfica, como conseqncia focos de metaplasia, evoluindo para displasia, precedendo o aparecimento das neoplasias. (GOMESCARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997; MISZPUTEN, 2007). FATORES PROTETORES Atualmente existem vrias pesquisas que correlacionam o papel dos alimentos e o efeito na etiologia do cncer. Estudos indicam que a dieta rica em legumes frescos e frutas, principalmente as fontes de vitamina C, esto relacionadas com a diminuio do risco de cncer gstrico (TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003).

Para manter um padro saudvel e prevenir qualquer tipo de enfermidades necessrio prtica de exerccios fsicos sob a orientao de um profissional capacitado, limitar o consumo de bebidas alcolicas e de alimentos gordurosos, e preferir alimentos de origem vegetal (FIGUEREDO; SILVA, 2001). Os compostos fenlicos e hidroxilados (fenis, polifenis e flavonas) foram um dos primeiros a serem reconhecidos como agentes quimiopreventivos vegetais. A vitamina C e os polifenis (encontrados em alguns chs) inibiram a formao de nitrosaminas em estudo com voluntrios humanos (VASCONCELOS, 2007). As frutas, verduras e legumes so ricos em fibras e antioxidantes, onde um bom exemplo e a vitamina C (um nutriente hidrossolvel envolvido em mltiplas funes biolgicas em que as fibras contidas nesses alimentos retardam a fome e de certa forma diminui a quantidade de gorduras e carboidratos que poderia ter sido ingerido), sendo um poderoso antioxidante, reduzindo a carga de agentes oxidantes associados ao surgimento de cncer, as funes mais importantes que ela exerce na proteo contra o cncer gstrico, e que ela atua ajudando o processo que bloqueia a formao das nitrosaminas, estimula o sistema imune e inibe o efeito cancergeno das aflatoxinas, encontradas em alguns alimentos contaminados por fungos do gnero aspergillus (FIGUEREDO; SILVA, 2001; CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007) Os antioxidantes inibem a lipooxigenase que est envolvida no processo de inflamao do tumor, sendo importantes inibidores da promoo do tumor; os constituintes vegetais como: quercetina, vitamina E, flavonis e curcumina, suprimem a reao inflamatria; os vegetais crucferos (couve, repolho e brcolis) e seus semelhantes tambm possuem compostos importantes na preveno do cncer, so compostos por glucosinolatos, que so complexos de gicose com um isotiocianato aril (ITC), descobriu-se que vrios ITCs bloqueiam os efeitos carcinognicos de diferentes tipos estruturais de carcinognicos; os vegetais allium (alho, cebola, alho-por, cebolinhas, cebolinhas verdes e chalotas), so agentes flavorizantes muito presentes na culinria, o alho parece proteger contra o cncer de colorretal, mas ainda est em estudos (VASCONCELOS, 2007). Uma dieta equilibrada rica em fibras, vitaminas e protenas, ao longo do tempo vm favorecendo na preveno ao cncer, auxiliando juntamente ao tratamento clnico, o retrocesso ou o estacionamento do estgio carcinognico (FIGUEREDO; SILVA, 2001).

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 9

TRATAMENTOS Existem diversas modalidades teraputicas utilizadas no tratamento do cncer gstrico, mas quando se pensa em cura, o procedimento utilizado a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia que so modalidades utilizadas no tratamento paliativo, principalmente em casos avanados (MISZPUTEN, 2007). QUIMIOTERAPIA A quimioterapia um tipo de tratamento que utiliza compostos qumicos, chamados quimioterpicos, no tratamento de doenas causadas por agentes biolgicos, sendo que esses medicamentos tm a finalidade de diminuir ou impedir o crescimento e a diviso das clulas cancerosas. Atualmente, com o avano dos estudos, o uso na prtica clnica dos compostos qumicos est menos txico e mais ativo. A finalidade do tratamento quimioterpico atuar em clulas cancerosas cuja sua principal caracterstica a rpida diviso, mas durante o tratamento vrias clulas saudveis, principalmente as da boca e do trato digestrio

tambm so atingidas, pois tambm apresentam a mesma caracterstica de diviso rpida das clulas, mas ao contrrio das clulas neoplsicas s clulas normais apresentam um tempo de recuperao previsvel, por isso a quimioterapia pode ser aplicada repetidamente, respeitando o intervalo de tempo necessrio para recuperao das clulas (VASCONCELOS, 2007; CUPPARI, 2005). Os pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia podem apresentar graves efeitos colaterais como: anorexia; nuseas; vmitos; diarrias ou obstipao; inflamaes e lceras bucais (mucosite); alteraes no gosto dos alimentos e infeces. A tabela 1 mostra os efeitos colaterais mais comuns e a interveno para diminuio desses efeitos (VASCONCELOS, 2007; WAITZBERG, 2004). As drogas mais utilizadas para o tratamento de quimioterapia gastrintestinal so: cisplatina, dacarbazina, doxorrubicina, 5-fluorouracil e irinotecan, que normalmente causam nuseas, vmitos e diarria, esses so os efeitos colaterais mais comuns causados por esse tipo de drogas (CUPPARI, 2005 ).

Tabela 1. Efeitos colaterais do tratamento e problemas comuns ao cncer.


Efeitos Perda de dentes, cries Xerostomia Interveno Servir os alimentos em temperatura ambiente; preferir os fludos e fazer higiene oral aps qualquer alimentao. Aumentar a quantidade de lquidos e usar alimentos macios e midos, cortar os alimentos em pedaos pequenos, usar cubos de gelos ou picols, purs e molhos em geral a base de carne. Modificar a textura dos alimentos, usar menor quantidade de sal e outros condimentos, evitar sucos cidos, aumentar o fracionamento e diminuir o volume, usar suplementos concentrados e preferir gelados. Enfatizar aroma e cor dos alimentos, evitar repeties de alimentos, Alimentos cidos estimulam a capacidade de recuperar a sensibilidade ao sabor (limonada), suplementos com caf e hortel. Aumentar o fracionamento e diminuir o volume, usar suplementos concentrados com alto valor energtico.

Sangramentos orais

Digeusia

Perda de Peso

Diarria Averso carne Vermelha Nuseas

Usar fibras solvel, aumentar lquido, potssio e sdio, usar Alimentos frios. Substituir por derivados, ovos, soja, aves e peixes. Pedaos de gelo, bebida carbonatadas, alimentos secos, excluir Gordura da dieta.

Fonte: WAITZBERG, 2004.

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 10

RADIOTERAPIA Na radioterapia o procedimento utilizado a radiao que atua destruindo ou impedindo o aumento das clulas neoplsicas. Essas radiaes no so vista e durante a aplicao o paciente no sente nada, a radioterapia um tratamento que pode ser usada em combinao com a quimioterapia ou com outros recursos no tratamento para o cncer gstrico (VASCONCELOS, 2007). Dependendo da dose do tratamento, da parte do corpo tratado, da extenso da rea irradiada, do tipo de irradiao e aparelho utilizado, a reao radioterpica diferente em cada paciente. Clulas saudveis localizadas prximas ao tumor tambm so irradiadas, ocasionando efeitos adversos, que depende da dose da radiao e da poro do corpo que est sendo tratada. Os efeitos indesejveis mais freqentes so o cansao, a perda de apetite e as reaes da pele, que normalmente aparecem na terceira semana de aplicao e desaparecem poucas semanas aps o trmino do tratamento. A radioterapia aplicada na regio da plvis e abdmen pode causar diarria, nuseas, vmitos, inflamao do intestino ou no reto e fstulas no estmago e intestino. Os efeitos em longo prazo podem incluir estreitamento intestinal, inflamao crnica do intestino e dificuldades de absoro (VASCONCELOS, 2007). CIRURIGIAS A cirurgia se faz necessrio para pacientes com carcinoma gstrico, pois o procedimento ainda continua sendo o tratamento base. O procedimento cirrgico realizado a gastrectomia, que consiste na retirada total ou parcial do estmago, refazendo o trnsito gastrointestinal atravs de anastomose com o duodeno (Billroth I ou gastroduodenostomia), aps a retirada da poro distal do estmago conforme mostra a figura 1 ou com o jejuno (Billroth II ou gastrojejunostomia), ilustrada pela figura 2, aps a retirada de dois teros ou mais do estmago (PAPINI-BERTO, et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004; WAITZBERG, 2004). Realizada a gastrectomia (Billroth I ou Billroth II), ocorrem alteraes nas funes do estmago e intestino, prejudicando o processo de digesto e absoro de nutrientes. Vrios trabalhos esto questionando a qualidade de vida em relao ao estado nutricional dos pacientes gastrectomizados, pois as diversas deficincias nutricionais como a anemia megaloblstica que

pode variar de cinco a dez anos para aparecer (SOUZA; FERREIRA, 2004).

Figura 1 - Tcnica de Billroth I Fonte: www.gastrokir-ullevaal.com

Figura 2 - Tcnica de Billroth II Fonte: www.hopkins-gi.nts.jhu.edu Os sinais e sintomas freqentemente observados em relao ao estado nutricional em pacientes gastrectomizados so: anemia megaloblstica, anorexia, desnutrio proticoenergtica (DPE), diarria, perda de peso e sndrome de dumping (KAMIJI; OLIVEIRA, 2003; SOUZA; FERREIRA, 2004). Ao longo prazo os pacientes gastrectomizados podem cursar com anemia, podendo ser anemia ferropriva e/ou megaloblstica, sendo a anemia ferropriva caracterizada pela deficincia de ferro, cursando com micrositose e hipocromia das clulas freqentemente encontrada nos pacientes que passaram por este procedimento, sendo os fatores conhecidos que resulta este tipo de anemia: m absoro de ferro devido gastrectomia (ocorre uma passagem rpida do alimento para o intestino), ingesto deficiente de ferro e aumento das necessidades de ferro no organismo, outro fator que deve ser considerado e que com a gastrectomia ocorre diminuio (parcial ou total) na produo de cido clordrico, pois esse cido que favorece a absoro do ferro mantendoo na forma ferrosa, que mais bem absorvido (PAPINI-BERTO, et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004). J a anemia megaloblstica, caracterizada pela deficincia de fator intrnseco, que produzido na mucosa gstrica fundamental para

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.1-9, jul-dez 2008

Pgina 11

absoro da vitamina B12 no leo terminal, cursando com macrocitose celular, levando neuropatia progressiva, afetando nervos sensoriais a mdio e longo prazo (SOUZA; FERREIRA, 2004). Vrios autores esto demonstrando que os pacientes evitam a realimentao no psoperatrio, a fim de evitar os sintomas aps a alimentao, os sintomas normalmente apresentados so: plenitude e distenso gstrica (pela diminuio da capacidade de armazenamento do estmago), diarria, dor abdominal, sudorese, taquicardia e hipoglicemia. Com a anorexia os pacientes perdem de 25% a 30% do seu peso corpreo (SOUZA; FERREIRA, 2004). De acordo com Souza e Ferreira (2004) e Waitzberg (2004), a sndrome de dumping um fator muito importante que pode agravar o estado nutricional dos pacientes gastrectomizados, pois a presena de sinais e sintomas como: sensao de desconforto abdominal, fraqueza, tremores, sudoreses, taquicardia, palidez e vertigem, podem levar o paciente ao temor de se alimentar. Esta sndrome ocorre normalmente quando se perde parte ou todas as funes do estmago, podendo ser dividida em dois estgio em relao ao tempo decorrido da alimentao, sendo o primeiro estgio precoce que ocorre em at 30 minutos aps ingesto alimentar e o segundo estgio tardio que ocorre de uma a trs horas aps a ingesto alimentar. O estgio precoce caracterizado basicamente como resultado da passagem rpida do contedo alimentar para o intestino delgado, acarretando em seqestro do fluido intraluminal, diminuindo o volume plasmtico, ocasionando hipotenso, taquicardia e distenso abdominal, e por conseqncia pode levar a dor e diarria. O estgio tardio caracterizado pela hiperinsulinemia e hiperglicemia que conseqentemente causa um efeito rebote de hipoglicemia, pois com o rpido esvaziamento gstrico a glicose rapidamente absorvida e alta quantidade de insulina liberada, e num intervalo de at trs horas ocorre a hipoglicemia. Com o rpido esvaziamento gstrico comum que os pacientes submetidos cirurgia gstrica curse com quadros de diarria, pois as alteraes no funcionamento da vescula biliar com aumento da excreo de sais biliares, m absoro de protenas ou lipdeos e o aumento do crescimento bacteriano como conseqncia da diminuio da secreo gstrica, so fatores que contribuem para um quadro de diarria (SOUZA; FERREIRA, 2004).

SUPORTE NUTRICIONAL Aps a avaliao nutricional no paciente, o mesmo deve receber orientaes diettica individualizada, com o objetivo de estabelecer um plano teraputico nutricional, visando a recuperao e reabilitao dos pacientes. A alimentao deve ser balanceada visando o aporte de todos os macronutrientes e micronutrientes, a consistncia, fracionamento e volume devem ser ajustados conforme a aceitao do paciente (VASCONCELOS, 2007). A via oral dever ser sempre estimulada e preferencialmente utilizada, no entanto em pacientes cujas necessidades nutricionais no possam ser alcanadas por esta via deve-se optar por suplementos nutricionais, que podem ser ingerido ou administrado por sonda (WAITZBERG, 2001). O suporte nutricional pode ser feito por trs vias, sendo ele por via oral, enteral e parenteral, cada mtodo tm suas indicaes precisas e adequadas, optando sempre pela via fisiolgica (GUIMARES et al., 2002). SUPLEMENTAO ORAL A via oral a preferencial para pacientes que possam utiliz-la, o uso do suplemento nutricional oral indicado para pacientes incapazes de suprir as necessidades nutricionais exclusivamente por alimentos, mesmo seguindo as orientaes nutricionais. A suplementao oral o mtodo mais simples e menos invasivo no aumento do aporte nutricional. Os suplementos alimentares devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes: protena, energia, vitaminas e minerais, com a finalidade de reforar as necessidades nutricionais do paciente. Os benefcios sugeridos do suplemento oral o aumento do apetite, ganho de peso, diminuio da toxicidade gastrointestinal, melhora do estado de atividade, melhora da resposta imunolgica e aumento da ingesto de protenas e energia. Existem no mercado vrios tipos de suplementao completa, um dos problemas da suplementao oral e o alto custo e o incomodo gerado pela monotonia do sabor, que diminui a aceitao do paciente (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007). Existe hoje no mercado suplementos alimentares especficos para pacientes com cncer acrescido de cido eicosapentaenico (EPA), trata-se de um cido graxo essencial poliinsaturado de cadeia longa que pertence a famlia dos cidos graxos mega3, alguns estudos sugere que este composto reduz

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 12

o efeito debilitante relacionado ao cncer, melhora a funo imune, interrompe ou reverte a perda de peso, modula a resposta na fase aguda e/ou prolonga a sobrevidade de alguns pacientes. Para obter os benefcios propostos so necessrio a ingesto de 2,2g de EPA por dia, as propriedades antiinflamatrias do EPA foram correlacionada com a diminuio de produo de citocinas pr-inflamatria e aos efeitos da resposta da protena de fase aguda. Porm os resultados encontrados no so considerados para toda a populao de pacientes com cncer, havendo a necessidade de maiores pesquisas para confirmao desses achados e identificar os grupos distintos de cncer que podero utilizar o EPA como um aliado na recuperao e/ou tratamento desses pacientes (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007). TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL A terapia nutricional enteral indicada quando os pacientes no conseguem alcanar o aporte calrico exclusivamente pela via oral, ou seja, o paciente no est ingerindo a dois teros da recomendao nutricional dirias, pelo motivo de estar incapacitado ou habilidade limitada de comer, por disfagia, obstruo do trato gastrintestinal superior, obstruo parcial do trato gastrintestinal inferior ou patologia do sistema nervoso central. Preferir sempre a nutrio enteral para pacientes que esto com o trato gastrintestinal funcionante (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007; VASCONCELOS, 2007). A nutrio enteral pode ser parcial ou total, onde parcial utilizada como suplementao da ingesto insuficiente pela via oral e a nutrio enteral total utilizada nos casos em que os pacientes esto impossibilitados de se alimentar pela via oral. Foi demonstrado que a nutrio enteral domiciliar um mtodo seguro e eficaz (SCHUEREN, 2005). A nutrio enteral promove o aporte nutricional ao trato gastrointestinal atravs de sondas em posies pr ou ps- pilrica. As sondas que podem ser utilizadas so: sondas nasoentricas onde a sonda inserida pelo nariz e posicionada posterior ao piloro no intestino delgado; jejunostomia ou gastrostomia que so tcnicas no cirrgicas para o posicionamento da sonda diretamente no estmago ou no jejuno, as sondas so guiadas endoscpicamente para dentro do estomago ou jejuno e tragas para fora atravs da parede abdominal permitindo a via de acesso para alimentao enteral, dependendo do tipo de alterao do trato digestivo, com o suporte nutricional enteral os nutrientes podem ser

administrado em bolo por seringa, gotejamento ou bombas de forma intermitente (administrao de 4 a 6 refeies ao longo do dia) ou contnua (administrao da dieta programada normalmente 18 a 24 horas por dia), aumentando o perodo de absoro mesmo em pacientes com capacidade absortiva limitada (GUIMARES et al, 2002; OLIVEIRA, 2007; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005; VASCONCELOS, 2007). Estudos tm demonstrado que a nutrio enteral em pacientes com cncer promove aumento do apetite, maior ingesto de protenas e energia, melhora do estado nutricional, reduo da toxicidade do trato gastrointestinal pela quimioterapia, melhora da resposta ao tratamento e da funo imune, melhora da qualidade de vida, diminuio de custos (SCHUEREN, 2005). O tipo de dieta a ser administrada depende das necessidades nutricionais de cada paciente, a mais indicada a polimrica, pois a maioria dos pacientes se beneficiam com esse tipo de frmula, mas para administrar a frmula adequada necessrio observar o estado funcional do trato gastrointestinal; caractersticas fsicas das formula como osmolalidade, teor de fibras, densidade calrica e viscosidade; propores de macronutrientes; capacidade de digesto e absoro; necessidades metablicas especficas; contribuio da alimentao para necessidades ou restrio de fluidos e eletrlitos e custo benefcios (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Para reduzir os risco de aspirao da dieta pela vias areas, que principal preocupao nos pacientes que esto recebendo nutrio enteral, deve-se posicionar o paciente com a cabea e os ombros em nvel superior ao trax durante e imediatamente aps a passagem da dieta. Existem vrios tipos de complicaes com a nutrio enteral, podendo ser: problemas no acesso, problemas de administrao, complicaes gastrointestinais ou complicaes metablicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). TERAPIANUTRICIONAL PARENTERAL Deve ser bem avaliada a indicao para terapia nutricional parenteral e administrada quando o trato gastrintestinal no est funcionante no permitindo receber uma dieta oral ou enteral, tornando a via parenteral nica opo, est via infunde os nutrientes diretamente na circulao, evitando problemas como baixa ingesto ou absoro pelo trato gastrointestinal, e como inconvenincia necessita de cateterizao de veia central ou perifricas, trazendo consigo todos os riscos e complicaes deste procedimento

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 13

(GUIMARES et al., 2002; OLIVEIRA, 2007; VASCONCELOS, 2007). Quando se opta em infundir a nutrio parenteral nos pacientes necessrio escolher os acessos central ou perifrico. O acesso central refere-se localizao da ponta do cateter em uma grande veia com alto fluxo sangneo como, por exemplo, a veia jugular interna; sendo esta a nutrio parenteral total (NPT), o acesso perifrico refere-se localizao da ponta do cateter em uma pequena veia, sendo geralmente no brao, a nutrio parenteral perifrica (NPP), normalmente no utilizada por ser uma terapia de curta durao, mostrando um impacto mnimo no estado nutricional dos pacientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). A NPT consegue melhorar ou reverter medidas nutricionais importantes como peso corpreo, gordura corporal total e tambm repem as reservas de minerais especficos, elementos trao e vitaminas mesmo em pacientes sob o tratamento de quimioterapia, mas no consegue reverter a perda de nitrognio corporal ou alterao no metabolismo protico ou liplise (GUIMARES et al., 2002) A transio de nutrio parenteral para nutrio enteral, depende de cuidados e atenes especiais, o desmame deve ser gradual, pois a interrupo imediata leva uma queda acentuada do peso corpreo, gordura e eletrlitos. Dependendo do estado geral do paciente a nutrio parenteral pode ser administrada em combinao com outros tipos de suporte nutricional (GUIMARES et al., 2002; SCHUEREN, 2005). TERAPIA NUTRICIONAL Sabe-se que a desnutrio pode afetar adversamente a evoluo clnica dos pacientes hospitalizados, aumentando o tempo de permanncia hospitalar a incidncia de infeces e complicaes ps-operatrias e a mortalidade. A detectao da desnutrio protico-energtica muito importante, pois ela est associada ao retardo da cicatrizao de feridas (SENA et al., 1999). Estudos recentes tm procurado avaliar o estado nutricional de pacientes cirrgico, para buscar respaldo cientfico nas condutas adotadas. Em cirurgia digestiva, os principais pontos a serem considerados o suporte nutricional properatrio diminuindo assim o tempo de jejum do paciente e a liberao precoce da dieta no psoperatrio (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005).

PR-OPERATRIO Atualmente o procedimento de deixar o paciente em jejum prolongado desde a noite que antecede a operao, est sendo questionadas, e em alguns hospitais novas condutas j esto sendo adotadas. O jejum prolongado tido como tempo fundamental para que na aplicao da anestesia o estmago esteja completamente vazio evitando assim o risco de aspirao pulmonar, pois quando o volume gstrico estiver superior a 200 mililitros podem ocorrer complicaes da anestesia como: regurgitao passiva e aspirao pulmonar (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Entretanto no ponto de vista metablico esse tempo de jejum utilizado muito longo, sendo um potencial agravante da resposta orgnica ao estresse, levando a depleo do estoque do nitrognio, e causando desconforto a vrios pacientes. Est resposta orgnica ao estresse um fenmeno fisiolgico, desencadeado por mltiplos estmulos que atingem o hipotlamo e estimulam o sistema nervoso simptico e a medula supra-renal a liberarem substncias desencadeadoras da resposta, no intuito de manter a homeostase corporal, entretanto na presena de estmulos prolongados e de alta intensidade esta resposta ao estresse intensificada, aumentando a morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Para os pacientes com cncer, este jejum prolongado mais agravante, pois a maioria dos pacientes esto em estado de risco nutricional, muitos com desnutrio severa e por conseqncia esto com as reservas metablicas esgotadas. Estudos mostram que pacientes que receberam oferta de nutrientes (especificamente carboidratos) de duas a quatro horas antes da cirurgia, isto no pr-operatrio imediato, tm como benefcios: diminuio da resposta orgnica ao estresse, diminuio das perdas de nitrognio, diminuio da resistncia insulina diminuindo assim o tempo de internao, diminuio da sede e fome, melhora do bem estar, reduo da ansiedade e estresse, menor nmeros de vmitos e no causa aumento de estase gstrica (NASCIMENTO, et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Para os pacientes desnutridos e que so candidatos a passar pelo procedimento de cirurgia necessrio que ocorra uma interveno nutricional de sete a dez dias antes da operao, em todos os pacientes que possam esperar esses dias para operar sem agravar o quadro clinico, essa interveno deve ser pela via que melhor adaptao ao paciente, sendo oral, enteral ou

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 14

parenteral. As terapias nutricionais no properatrio tm como principais objetivos: minimizar os efeitos do jejum; garantir o fornecimento de energia; prevenir deficincias especificas de nutrientes; recuperar ou estabilizar o estado nutricional; aumentar o potencial da resposta orgnica favorvel a terapia antineoplsica; acelerar a recuperao dos efeitos colaterais da terapia antineoplsica: cirurgica, quimioterpica e radioterpica; melhorar a qualidade de vida com a manuteno das atividades dirias (WAITZBERG, 2004). PS-OPERATRIO Atualmente a tcnica ainda muito utilizada para o retorno da dieta nos pacientes submetidos a cirurgias gastrointestinais, baseia-se apenas em um protocolo, o retorno de peristaltismo, que caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos rudos hidro-areos e eliminao de gases, prolongando o jejum ps-operatrio de dois a cinco dias, est prtica mdica baseia-se que o repouso intestinal importante para garantir a cicatrizao de anastomose digestiva (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Mas esse tipo de conduta est sendo contrariado pelas novas literaturas, que vm analisando os estudos que mostram os benefcios da realimentao precoce num intervalo de no mximo 48 horas no ps-operatrio para pacientes que passaram por cirurgias de resseco gstrica, os benefcios deste procedimento so: melhora da cicatrizao e do fluxo esplncnico; estimula a motilidade intestinal, diminuindo a estase; diminui a incidncia de complicaes infecciosas; diminuio de custo; diminuio de tempo de internao e diminuio da morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). O suporte nutricional enteral precoce no ps-operatrio indicada inicialmente por ser uma via segura e bem tolerada. As dietas devem ser administrada de acordo com a aceitao de cada paciente, comeando por volumes pequenos e fracionamento aumentado, dando preferncia no incio da terapia as dietas isotnicas, at a adaptao intestinal, aps tolerado evoluir com dietas mais concentradas como as elementares (WAITZBERG, 2004). Para prevenir algumas complicaes que podem ocorrer na realimentao por via oral em pacientes gastrectomizados necessrio sempre respeitar a tolerncia do paciente e ter alguns cuidados como: na fase inicial, as refeies devem ser em volume diminudo e fracionamento

aumentado para melhor tolerncia; evitar alimentos que fermentam e de altas concentraes de carboidratos simples; utilizar moderada quantidade de gordura da dieta, dando sempre preferncia a monosaturadas ou polinsaturadas; preferir protenas de alto valor biolgico; em caso de utilizao de suplementos observar a osmolaridade da dieta; aps o segundo ou terceiro ms ps-opertrio iniciar suplementao com vitamina B12 intramuscular afim de evitar a anemia perniciosa; se necessrio, prescrever suplementao de vitaminas do complexo B ou D, clcio e ferro, para evitar deficincias desses micronutrientes; ingerir lquidos 30 a 60 minutos antes ou aps a refeio no exceder de 100 a 200ml de cada vez, evitando a sndrome de dumping; em casos de diarria ingerir no mnimo de 1.200ml de lquido por dia; comer devagar e mastigar bem os alimentos; no fumar e nem ingerir bebidas alcolicas (WAITZBERG, 2004). CONSIDERAES FINAIS Sabe-se que os mecanismos que levam a desnutrio no paciente com cncer gstrico multifatorial, e que a taxa de morbimortalidade com pacientes desnutridos continua muito alta, por isso a terapia nutricional se faz necessria em todas as fases do tratamento, a fim de minimizar os efeitos colaterais causados pelo tratamento no paciente. importante fazer uma avaliao no paciente e detectar a desnutrio proticoenergtica o mais rpido possvel, para iniciar o tratamento e reverter o quadro desse indivduo sem causar maiores danos a sua sade. A terapia nutricional pr-operatria de sete a dez dias antes da operao e necessria em todos os pacientes que estiverem num quadro de desnutrio e sero submetidos cirurgia de grande porte. O suporte nutricional dever ser por via enteral ou parenteral quando a via oral no estiver suprindo as necessidades. A terapia nutricional no psoperatrio imediato, administrada no mximo em 48 horas aps a operao e importante para reduzir o tempo de jejum, pois quanto mais prolongado for este tempo, mais agrava o estado nutricional dos pacientes, e conseqentemente aumenta o tempo de internao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABREU, E. A preveno primria e a deteco do cncer de estmago. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.13, supl.1, p.S105-S108, 1997.

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 15

BEVILACQUA, F. Fisiologia Clinica. 5 ed. So Paulo: Atheneu, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do cncer (INCA). Estimativa 2008. Incidncia de cncer no Brasil, 2007. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/>. Acesso em 08 de outubro de 2007. CERQUEIRA, F. M.; MEDEIROS, M. H. G.; AUGUSTO, O. Antioxidantes dietticos: controvrsias e perspectivas. Qumica Nova, So Paulo, v.30, n2, p.441-449. Mar./Abr. 2007. CORREIA, M.I.T.D.; SILVA, R.G. da. Paradigmas e evidencias da nutrio perioperatria. Revista Coronria Brasileira de Cirurgias. Rio de Janeiro, v. 32, n.6, p.342-347. Nov/Dez. 2005. CUPPARI, L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. 2 ed. So Paulo: Manole, 2005. FIGUEREDO, V. A.; SILVA, C.H.C. Ainfluencia da alimentao como agente precursos, preventivo e redutor do cncer. Universidade Cincia da Sade. v. 1, n 2, p.317-325, 2001. GOMES-CARNEIRO, M. R. RIBEIRO-PINTO, L. F.; PAUMGARTTEN, F. J. R. Fatores de risco ambientais para o cncer gstrico: a viso do toxicologista. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.13, supl.1, p.S27-S38, 1997. GUIMARES, et al., Nutrio e cncer. Acta Oncologica Brasileira online. 2002. Disponvel em: <http://www.hcanc.org.br/acta/2002/acta02_2.ht ml>. Acesso em 08 de outubro de 2007. KAMIJI, M.M. e OLIVEIRA, R. B. de. Estado nutricional e avaliao diettica de pacientes gastrectomizados. Arquivo Gastroenterologia. So Paulo, v. 40, n.2, p.85-91, abr./jun. 2003. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. 11.ed. So Paulo: Roca, 2005. MELLO, E. L. R.; CORREIA, M. M. Cncer Gstrico. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. MISZPUTEN, S. J. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Gastroenterologia. 2. ed. So Paulo: Manole, 2007.

NASCIMENTO, J. E. A., et al. Acerto psoperatrio: Avaliao dos resultados da implantao de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatrios em cirurgia geral. Revista Coronria Brasileira de Cirurgias. Rio de Janeiro, v. 33, n.3, p.181-188. Mai/ Jun. 2006. OLIVEIRA, T. A importncia do acompanhamento nutricional para pacientes com cncer. Revista Prtica hospitalar. So Paulo, ano IX, n. 51 p.150-154, mai./jun. 2007. PAPINI-BERTO, S. J., et al. Desnutrio protico-energtica no paciente gastrectomizado. Arquivo Gastroenterologia.. So Paulo. vol.39, n.1, p.3-10, 2002. RESENDE, A. L. da S., MATTOS, I. E. e KOIFMAN, S. Dieta e cncer gstrico: aspectos histricos associados ao padro de consumo alimentar no estado do Par. Revista de Nutrio. Campinas, v.19, n.4, p.511-519, 2006. ROHDE, L. Rotinas em Cirurgias Digestivas. Porto alegre, R.S: Artmed, 2005. SCHUEREN, M. A. E. B. Estratgias nutricionais para pacientes com cncer e desnutrio. European Journal of oncology nursing. Elsevier, v.9, p.74-83. 2005. SENA, F. G., et al. Estado nutricional de pacientes internados em enfermaria de gastroenterologia. Revista de Nutrio. Campinas, set/dez,1999. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rn/v12n3/v12n3a04.pdf >. Acesso em 08 de outubro de 2007. SOUZA, E. B.; FERREIRA, V. A. Cuidados nutricionais no paciente gastrectomizado. Revista Nutrio Brasil, v.3, n. 1, p.38-46, jan./fev., 2004. TEIXEIRA, J. B. do A.; NOGUEIRA, M. S. Cncer gstrico: fatores de risco em clientes atendidos nos servios de ateno terciria em um municpio do interior paulista. Revista Latino Americano de Enfermagem. Ribeiro Preto, v.11 n. 1, p.43-48. jan/ fev. 2003. TEIXEIRA NETO, F. Nutrio Clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. TONETO, M. G., et al. Gastrectomia em pacientes idosos : anlise dos fatores relacionados a complicaes e mortalidade. Revista Coronria

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 16

Brasileira de Cirurgias. Rio de Janeiro. v.31, n.6, p.373-379, nov./dez. 2004. VASCONCELOS, M. I. L. de,. Nutrio e Cncer. Revista Viso Mdica em Oncologia, So Paulo. Ano l, ed. Especial n. 1, p.15-27, jan/fev 2007. Recebido em / Received: 2009-02-10 Aceito em / Accepted: 2009-03-25

WAITZBERG, D. L. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo.Atheneu, v.2, 2001. WAITZBERG, D.N. Dieta, nutrio e cncer. 1.ed. So Paulo: Atheneu, 2004.

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 17

ANEXO 1
Questionrio aplicado aos nutricionistas responsveis pelas UANs estudadas (Adaptado de SENAC, 2001) 1- As reas sujas e limpas em sua cozinha ocupam diferentes espaos? Sim No 2- Em sua cozinha h cruzamento de produtos das reas sujas com os das reas limpas? Sim No 3- Os pisos, as paredes e o teto so de materiais impermeveis, para que possam resistir as repetidas lavagens? Sim No 4-Os pisos, as paredes e o teto so de cores claras, mantidos em bom estado de conservao e de limpeza? Sim No 5- Os pisos so antiderrapantes, resistentes a impactos e aos materiais de higienizao? Sim No 6- As paredes so azuleijadas a altura mnima de 2 metros e protegidas contra impactos de carrinhos por meio de canos galvanizados e cantoneiras? Sim No 7- As portas e as janelas so de superfcie lisa, capaz de permitir fcil limpeza, alm de apresentarem bom estado de conservao e estarem ajustadas aos batentes? Sim No 8- A cmara ou deposito de lixo permanece fechado, devidamente protegido contra a entrada de insetos, ratos, gatos, etc? Sim No 9- A iluminao e ventilao nas reas de produo so adequadas? Sim No 10- As instalaes sanitrias so separadas por sexo? Sim No 11- A localizao adequada, sem comunicao com as reas de fabricao, de manipulao de estoque? Sim No 12- As portas possuem sistema de fechamento automtico? Sim No 13- As aberturas possuem protees que impedem a entrada de insetos? Sim No 14- Possui pia com sabo bactericida ou sabo liquido e sanificante, papel toalha ou ar quente para a secagem das mos, e cestas para descarte do papel? Sim No 15- Os armrios so individuais, mantidos conservados e limpos? Sim No 16- Os vasos sanitrios e chuveiros atendem proporo mnima de 1 para cada 20 colaboradores? Sim No 17- A gua proveniente da rede pblica? Sim No 18- Se procedente de outra fonte, recebe tratamento adequado, ou possui boa qualidade alm de ser atestada? Sim No 19- Ocorre desperdcio de gua por vazamento em tubulaes ou torneiras? Sim No 20-O gelo utilizado nos alimentos proveniente de gua potvel? Sim No 21- As caixas dgua e cisternas so mantidas tampadas adequadamente, sem rachaduras e infiltraes, sem risco de contaminao por enxurradas ou outras fontes? Sim No 22- Os reservatrios dgua encontram-se em boas condies de higiene, livres de resduos depositados no interior ou na superfcie? Sim No 23- Existe um programa de limpeza dos reservatrios dgua? Sim No 24- O teor de cloro na gua monitorizado e registrado? Sim No 25- Ocorrem analises microbiolgicas aps a higienizao dos reservatrios? Sim No 26- A Planilha de monitorizao e laudos de analises so mantidos arquivados por 2 anos? Sim No

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 18

27- As aberturas que se comunicam com o exterior das instalaes possuem proteo contra a entrada de pragas? Sim No 28- Os ralos so sifonados, com fechamento apropriado ou com tela de proteo? Sim No 29- Existem molas ou outros dispositivos para fechamento automtico das portas em sua cozinha? Sim No 30- As embalagens externas das mercadorias (caixas de madeira, caixas de papelo) so removidas na recepo? Sim No 31- O sistema de esgoto est funcionando adequadamente? Sim No 32- Existe programa de controle qumico de pragas? Sim No 33- Existe acumulo de resduos de alimentos ou entulhos prximo as reas de produo ou estocagem de alimentos? Sim No 34- Os produtos qumicos usados no combate s pragas tem registro no Ministrio da Sade? Sim No 35- Os produtos qumicos so aplicados por pessoa treinada ou por empresa contratada? Sim No 36- Ocorre troca de funo ou dispensa quando apresenta algum tipo de ferimento ou problema de sade? Sim No 37- Apresenta-se limpo, com barba feita, cabelos cortados e protegidos? Sim No 38- As unhas so mantidas curtas, limpas e livres de esmaltes? Sim No 39- Manipula dinheiro na unidade de produo? Sim No 40- Fuma durante a manipulao dos alimentos? Sim No 41- Executa ato fsico que possa contaminar o alimento, como coar-se? Sim No 42- Realiza a higiene das mos sempre que: Chega ao trabalho? Sim No Inicia um novo servio? Sim No Troca de atividade? Sim No Utiliza o sanitrio, tosse, espirra, ou assoa o nariz? Sim No Recolhe lixo ou outros resduos? Sim No Toca em sacarias, caixas, garrafas e sapatos? Sim No Manuseia alimentos prontos para o consumo? Sim No

Sade & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008.

Pgina 19