Neoplasia de Pâncreas

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Neoplasia de Pâncreas
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INTRODUÇÃO

O pâncreas é uma glândula retroperitoneal que apresenta como estruturas a cabeça, corpo
e cauda. A maior parte do pâncreas é constituído de glândula exócrina que secreta enzimas em
direção ao ducto pancreático. Elas são responsáveis pela digestão no intestino delgado (lipases para
gorduras, peptidases para proteínas, amilases para carboidratos, etc.). Além disso, esse órgão tem
um papel endócrino através da secreção de insulina e glucagon.

Figura 01. Anatomia dos ductos pancreáticos.

O câncer de pâncreas é a 14ª neoplasia mais comum e a 7ª causa de mortalidade

relacionada ao câncer no mundo. Os adenocarcinomas do pâncreas exócrino crescem
principalmente a partir de células ductais em comparação às células acinares. A maioria ocorre na
cabeça do pâncreas (80%). São mais comuns em homens, com pico aos 55 anos.

No momento do diagnóstico, 90% dos pacientes têm tumores avançados localmente.

Geralmente o prognóstico é ruim, com sobrevida em 5 anos < 2%.
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Fatores de risco:

Não modificáveis:

• Idade: o pico de incidência é aos 55 anos

• Sexo masculino
• Etnia afrodescendente
• Tipo sanguíneo: grupo A, AB ou B têm risco maior
• Microbiota intestinal
• História familiar de CA de pâncreas
• Diabetes tipo I

Modificáveis:

• Tabagismo
• Etilismo
• História de pancreatite crônica
• Obesidade
• Fatores dietéticos: consumo de carne vermelha e carne processada aumentam o risco.
• Infecções: alguns estudos correlacionam a infecção por H. pylori ou hepatite C com o
aumento risco de neoplasia pancreática.

PATOGÊNESE

O carcinoma pancreático se desenvolve seguindo uma série de mutações na mucosa

normal, originando lesões percussoras e, finalmente, um tumor invasivo. Os percussores mais
associados são a neoplasia intraepitelial pancreática (NIpan), neoplasias mucinosas papilares
intraductais (NMPI) e neoplasias císticas mucinosas (NCM).

Neoplasia intraepitelial pancreática

É o precursor mais comum do adenocarcinoma de pâncreas. É uma lesão microscópica, não

invasiva, que ocorre nos ductos pancreáticos menores. Acredita-se que essas lesões são resultantes
de uma injúria epitelial e ciclos de reparação que futuramente originam um processo neoplásico.

Lesões NIpan de baixo grau tem mutações no oncogene KRAS e apresentam encurtamento
dos telômeros. Mutações na p16, CDNK27, p53 e SMAD4 aparecem posteriormente nas lesões de
alto grau. Lembrar que a mutação no gene KRAS ocorre em 90% dos cânceres de pâncreas.
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Figura 02. Modelo de progressão para o desenvolvimento de câncer pancreático. É postulado que o
encurtamento de telômeros e as mutações do oncogene KRAS ocorrem em fases iniciais, que a inativação
do gene supressor tumoral p16 ocorre nas fases intermediárias e a inativação dos genes supressores
tumorais TP53, SMAD4 (DPC4) e BRCA2 ocorrem em fases mais tardias. É importante notar que, embora
exista uma sequência de mudanças gerais e temporais, o acúmulo de múltiplas mutações é mais importante
do que a sua ocorrência em uma ordem específica.

Figura 03. A. Um ducto normal. B. Neoplasia intraepitelial pancreática de baixo grau. C. Neoplasia
intraepitelial pancreática de alto grau.

Neoplasias mucinosas papilares intraductais

Essas lesões podem ser originárias do ducto pancreático principal ou dos ramos laterais. Essas
distinção é importante, pois a probabilidade de já haver células malignas é maior quando ocorre no
ducto pancreático principal.

Neoplasmas císticas mucinosas

São mais comuns nas mulheres. Em cerca de 17,5% dessas lesões são encontradas células
malignas.
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TIPOS DE CÂNCER DE PÂNCREAS

Os adenocarcinomas ductais do pâncreas (ADP) correspondem a 80% dos tumores.

SINAIS E SINTOMAS

Normalmente apresenta sintomas inespecíficos. A tríade clássica do adenocarcinoma de

cabeça de pâncreas é a perda de peso, icterícia colestática e dor abdominal. Os tumores de corpo e
cauda cursam com perda de peso e dor abdominal.

• Perda de peso;
• Dor em abdome superior com irradiação para as costas: causada pela invasão do plexo
celíaco;
• Icterícia: causada principalmente pelos adenocarcinomas de cabeça de pâncreas. O prurido
é um sintoma secundário à icterícia.
• Hemorragia gastrointestinal: ocorre nos tumores de corpo e causa devido a obstrução da
veia esplênica, que resulta em varizes esofágicas
• Diabetes
• Insuficiência pancreática exócrina: com a interferência na produção enzimática pancreática,
esses pacientes apresentam interferência na capacidade de digerir alimentos e absorver
nutrientes. Isso pode provocar distensão abdominal, meteorismos, diarreia, perda ponderal
e déficit em vitaminas.
• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável (25% dos casos).
• Massa abdominal e∕ou ascite.
• Hepatomegalia por obstrução biliar ou disseminação metastática.
• Linfonodos palpálveis: linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Vichow),
linfonodomegalias perirretais ao toque (prateleira de Blummer), nódulo periubilical (nódulo
da irmã Maria José). Indicam doença avançada com metástases à distância.
• Hipercoagulabilidade: tromboflebite superficial migratória (síndrome de Trousseau) e
trombose venosa profunda.
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DIAGNÓSTICO

● Ultrassonografia de abdome (USG): É o primeiro exame a ser solicitado nos pacientes

com síndrome colestática. Tem como objetivo avaliar as vias biliares, além de conseguir
visualizar o pâncreas e identificar massas, principalmente aquelas localizadas na cabeça.
● Tomografia computadorizada abdominal com contraste (TC): É o próximo exame a ser
solicitado, se a USG de abdome apresentar alterações. Pacientes sem icterícia, mas com
suspeita de câncer de pâncreas devem fazer inicialmente este exame. É importante para
avaliar a irresecabilidade, orientando a conduta cirúrgica.
● Ressonância magnética de abdome (RM): é um exame que oferece as mesmas vantagens
da TC, não sendo superior nos casos de CA de pâncreas.
● Laparoscopia diagnóstica: quando há suspeita de que o tumor é irresecável, mas a
tomografia não confirmou esse fato. Utilizada para evitar a laparotomia.
● Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): indicada em pacientes
suspeitos de câncer de pâncreas, quando a TC não identifica a massa pancreática.
● Exame histopatológico: é realizado após o tratamento cirúrgico, nos pacientes com
indicação de cirurgia. Naqueles com tumores irresecáveis, pode-se realizar uma PAAF
endoscópica ou percutânea para confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento
paliativo.
● Exames laboratoriais:
o Função hepática: pacientes com icterícia apresentam elevação das bilirrubinas
totais à custa de indireta, além de alterações na TGO, TGP e GGT.
o Amilase e lipase séricas: podem estar elevadas, principalmente em tumores
ressecáveis.
o CA 19-9: usado para monitorar pacientes om CA de pâncreas e avaliar
aqueles com alto risco. Porém não deve ser utilizado como rastreamento, pois
apresenta valor preditivo positivo baixo.
o CEA: elevado em 40-45% das neoplasias de pâncreas.

RASTREAMENTO
Em termos de população mundial, o adenocarcinoma ductal do pâncreas tem baixa
incidência, não sendo recomendado rastreamento segundo a Organização Mundial de Saúde. As
exceções são:
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● Parentes de primeiro grau de pacientes com ADP pertencentes a grupos familiares

onde são identificados ao menos dois indivíduos parentes de primeiro grau com a
doença.
● Os pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers (carreiam mutações do gene STK11)
e pacientes que carreiam mutação nos genes p16, BRCA2 e HNPCC (síndrome do
câncer colorretal não polipóide hereditário), com ao menos um parente de primeiro
grau de pacientes com ADP.

Nesses pacientes, o rastreamento é feito a partir dos 50 anos, podendo utilizar a ecoendoscopia
e∕ou a ressonância magnética com colangioressonância.

ESTADIAMENTO

Até o estágio IIB o tumor é considerado ressecável.

Estadiamento TNM do adenocarcinoma de pâncreas

T1: tumor ≤ 2 cm no maior diâmetro. Estágios:

● T1a: ≤ 0.5 cm. IA: T1 N0 M0

● T1b: > 0.5 cm e < 1 cm. IB: T2 N0 M0

● T1c: entre 1-2 cm. IIA: T3 N0 M0

T2: tumor > 2 cm e ≤ 4 cm no maior diâmetro. IIB: T1-3 N1 M0

T3: tumor > 4 cm no maior diâmetro. III: T1-3 N2 M0

T4: tumor envolve o tronco celíaco, a artéria mesentérica superior e/ou a T4 qqN M0

artéria hepática, independentemente do tamanho. IV: qqT qqN M1

N0: sem acometimento linfonodal.

N1: acometimento de 1-3 linfonodos regionais.

N2: acometimento de 4 ou mais linfonodos regionais.

M0: sem metástases a distância.

M1: metástases a distância (fígado, peritônio, pulmões).

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TRATAMENTO
Por conta de o diagnóstico ocorrer na fase avançada geralmente, 80-85% dos tumores são
irresecáveis.

● Pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple): a ressecção clássica abrange a

vesícula biliar, o colédoco distal, 15 cm proximais do jejuno, todo duodeno, estômago
distal e a cabeça do pâncreas até o nível da veia mesentérica superior. É uma das
cirurgias mais agressivas da medicina.
● Cirurgia minimamente invasiva (laparoscopia e cirurgia robótica): não se mostram
superiores à cirurgia aberta.
● Quimioterapia e radioterapia adjuvante: as drogas utilizadas são gencitabina mais
capecitabina. Essas medicações são usadas como terapia ajuduvante ao
procedimento cirúrgico ou para aqueles com tumor localizado, mas não passíveis de
ressecção.
● Controle de sintomas:

o Analgesia, normalmente opióides.

o Suplementação com enzimas pancreáticas: através de cápsulas de enzimas

pancreáticas porcinas (pancreolipase)

o Procedimentos para manter a patência biliar: a drenagem biliar é indicada nos

pacientes com icterícia. Pode ser feita com stents biliares.

o Obstrução duodenal secundaria ao carcinoma pancreático: nesses casos,

pode-se realizar uma gastrojejunostomia ou um procedimento endoscópico.

NEOPLASIAS CÍSTICAS DO PÂNCREAS

São divididas em três tipos: (1) neoplasia papilar intraductal mucinosa; (2) cistoadenoma
mucinoso; (3) cistoadenoma seroso. O determinante na investigação das lesões císticas do pâncreas
é avaliar se há comunicação do cisto com o ducto pancreático principal. Se isso ocorrer, trata-se
de uma neoplasia papilar intraductal mucinosa – que é a mais comum. Em relação ao cistoadenoma
seroso e mucinoso, a diferenciação pode ser feita por exames de imagem e pela análise bioquímica
do líquido presente no cisto.
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Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso

Exame de imagem: múltiplos pequenos Exame de imagem: grandes espaços

cistos macrocísticos

Análise bioquímica: níveis baixos ou Análise bioquímica: níveis elevados de

inexistentes de mucina e CEA mucina e CEA.

A neoplasia papilar intraductal mucinosa pode causar pancreatite de repetição, pois o muco
produzido por esse cisto obstrui o ducto pancreático principal.

O cistoadenoma mucinoso possui alta chance de transformação maligna, devendo ser

tratado através da pancreatectomia. O cistoadenoma seroso possui baixo potencial de malignidade
e requer acompanhamento clínico, sem a necessidade de tratamento intervencionista.

Outra lesão cística pancreática é o tumor de Frantz. É uma neoplasia mais comum em
mulheres jovens caracterizada por se iniciar como uma massa sólida e evoluir com necrose,
tornando-se cística. Pelo risco de malignidade, deve ser ressecada cirurgicamente.

REFERÊNCIAS

● McGuigan A et al. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology,

treatment and outcomes. World J Gastroenterol 2018 November 21; 24(43): 4846-
4861.
● Soldan, M. Rastreamento do câncer de pâncreas. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 109-
111
● Dragovich, T. Pancreatic Cancer. Medscape, 2019.
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