CÂNCER COLORRETAL

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

● Fases iniciais: maior parte assintomático.

● Quando sintomático: mais de 50% não são iniciais ou são mais avançados

Sintomas:
● Sangramento microscópico → Anemia; Sangue oculto nas fezes
● Sangramento macroscópico → MElena, Hematoquezia
● Dor/ desconforto (muito inespecífico)
● Alteração do hábito intestinal
○ Constipação, diarreia, alternância, urgência evacuatória, obstrução intestinal baixa, outros
● Outros, como náuseas, vômitos e dor abdominal podem estar presentes em casos de obstrução intestinal.
● Infrequente: febre, abcessos e complicações, como perfuração, obstrução e hemorragias
● Pode ter lesão palpável:
○ toque retal
○ Reto baixo - médio
○ +- 7cm
● Síndrome consumptiva
○ é a caquexia induzida pela doença oncológica, por perda ponderal, astenia e queda da performance
● Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos órgãos para onde sofreu metástase
○ Em metástase hepática → pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada à plenitude prandial
e saciedade precoce
○ Metástase peritoneal → pode se apresentar com ascite, distensão e dor abdominal.
○ metástase linfonodal → linfonomegalias inguinais, periumbilicais ou supraclaviculares
○ Metástase pulmonar → derrame pleural
○ óssea → dores ósseas e fraturas patológicas

Observações quanto à localização:

● geralmente os cânceres de ceco e cólon direito cursam com anemia ferropriva que pode se manifestar como
fadiga, fraqueza ou palidez de mucosa
○ Além disso, desse lado às vezes o tumor pode ser palpável e o sangramento pode se exteriorizar como
melena (sangramento escuro devido ao sangue já digerido).
● cólon esquerdo é de menor calibre e contém fezes semissólidas, em vez de líquidas. →maior incidência de
estenose e obstrução, essas lesões são anulares e produzem constrições conhecidas como “anel de
guardanapo”. Pode haver distensão abdominal, sangramento vivo ou desconforto em fossa ilíaca esquerda
● Câncer retal → sintoma mais frequente é a perda de sangue e tenesmo, associada a presença de fezes com
muco ou não.

DIAGNÓSTICO
Suspeitar em todo paciente (especialmente idoso) que desenvolva sangramento retal, dor abdominal, modificação dos
hábitos intestinais, emagrecimento e ANEMIA FERROPRIVA.

Anamnese minuciosa, levando em conta sinais, sintomas e fatores de risco + exame físico geral e proctológico
● Histórico: deve incluir o CCR anterior ou os pólipos adenomatosos inflamatórios, o histórico familiar da
neoplasia colônica, DII e qualquer síndrome de câncer de cólon e reto.
● Exame físico: doença metastática é sugerida pelo aumento dos linfonodos supraclaviculares (nodos de
Virchow) ou do fígado, ou pela presença de uma massa umbilical (nodo da irmã Maria José) ou ascite.

investigação
Está sintomático?
● Exame físico + ef proctológico (com toque retal)
● Ex. laboratorial
○ Se não tiver sangramento macro, procura micro com exames.
○ Podemos encontrar no hemograma anemia microcítica e hipocrômica compatível com anemia
ferropriva.
○ A pesquisa de Sangue oculto nas fezes, apesar de baixa sensibilidade, pode ser utilizada como método
de rastreamento populacional, mas não diagnóstico
○ Existe o Teste de DNA fecal que analisa a presença de alterações genéticas em células encontradas nas
fezes oriundas da descamação de um possível tumor
○ Os marcadores tumorais mais utilizados são: CEA e o CA 19.9
■ O CEA (Antígeno Carcino Embrionário) não é usado para o diagnóstico, mas sim para o
seguimento e monitorização do paciente. Níveis normais de CEA não excluem o diagnóstico de
CCR.

observação
● CEA é um antígeno carcinoembrionário. Não é tumoral propriamente dito, mas mais
expressado por células tumorais.
● várias situações estão relacionadas com o aumento do CEA além do CCR, como cirrose
hepática, enfisema pulmonar, DII, diverticulite, polipose intestinal e outros tipos de cânceres.

● Endoscopia baixa (+ importante)

○ Colonoscopia
■ padrão ouro, pois vê todo o epitélio colorretal → oferece localização e extensão do tumor
■ Avalia a presença ou não de tumores sincrônicos (presentes em 3% dos casos) e de pólipos
adenomatosos.
■ lesão
● Identifica lesão polipoide
● Tumoral
● Tumoral ulcerada
● Ùlcero vegetativa
● Estenosante
■ Permite biópsia → Diagnóstico anatomopatológico de ADENOCARCINOMA
■ Também terapêutico → é capaz de detectar e remover lesões pré-malignas
 ○ Retossigmoidoscopia flexível
■ Há possibilidade de realização em pacientes com massa palpável ao toque retal que não
permite a passagem do colonoscópio
■ Porém não substitui a colonoscopia, só consegue chegar até 60cm do ânus
○ Clister opaco (enema baritado), com duplo contraste;
■ costuma revelar apenas os tumores mais avançados, quando demonstra o famoso sinal da
"maçã mordida"

● Propedêutica diante do diagnóstico de CCR → dosagem de CEA + TC de abdome, tórax e pelve + colonoscopia
○ obs.: CEA não tem valor diagnóstico. Apenas Prognóstico e acompanhamento
○ TC de abdome identifica metástases
○ Tc de tórax → pulmão é o segundo sítio mais comum de metástase a distância. Exame obrigatório.
○ A colonoscopia só serve nesses casos para excluir a presença de lesões sincrônicas do cólon (5%).
○ Já nos canceres retais extraperitoneais, além desses exames, também é recomendado a realização de
uma ressonância magnética ou USG endoanal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A neoplasia deve ser excluída em qualquer paciente acima da idade 40 anos que relata uma mudança nos hábitos
intestinais ou hematoquezia ou que tem anemia por deficiência de ferro inexplicada ou sangue oculto em amostras
de fezes..

Os sintomas inespecíficos do câncer colorretal podem ser confundidos com

● SII, doença diverticular, colite isquêmica, SDII, colite infecciosa e hemorroidas.
● O diagnóstico diferencial de uma massa colônica requer biópsia e avaliação histológica.
● Em particular, neoplasias raras que não sejam adenocarcinomas primários ao intestino grosso incluem sarcoma
de Kaposi (particularmente em pacientes com AIDS), tumores estromais gastrointestinais, linfomas, tumores
carcinoides (neuroendócrinos bem diferenciados) e metástases de outros cânceres primários.
○ Os tumores carcinoides do cólon são encontrados mais comumente no apêndice, reto e ceco, e
tendem a se desenvolver em uma idade mais jovem do que os adenocarcinomas do cólon.
○ Metástases de outros cânceres, mais frequentemente câncer de ovário, podem mimetizar uma
malignidade primária do intestino grosso.

ESTADIAMENTO

Após o diagnóstico de câncer colorretal é necessário fazer o estadiamento da doença → pode-se estabelecer a
extensão locorregional da lesão, além da presença de metástases, prognóstico e o tipo de terapia a ser empregada.

Atualmente, existem dois sistemas de estadiamento, o Sistema de Dukes, baseado na observação da profundidade de
invasão do carcinoma e o Sistema TNM (Union for International Cancer Control - UICC, 2017) que é o mais utilizado.

TNM
● Este tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (letra T), a extensão de sua disseminação para
os linfonodos regionais (letra N) e a presença, ou não, de metástases (letra M)
 ● Segundo a classificação TNM (tradução: Classificação de tumores malignos) →

T: Tumor primário – tamanho/grau de invasão na parede intestinal.

■ T1 - Tumor limitado à submucosa;
■ T2 - Tumor limitado à muscular própria;
■ T3 - Tumor invade através da muscular própria;
■ T4a - tumor perfura a superfície do peritônio visceral.
■ T4b - Tumor invade órgãos e estruturas adjacentes.
N = Linfonodos – Número e características dos linfonodos acometidos.
■ N0 - Sem metástase de linfonodo regional;
■ N1 - Metástase em um a três linfonodos regionais;
■ N2 - Metástase em quatro ou mais linfonodos regionais.
M = Metástase à distância.
■ M0 - Sem metástases a distância;
■ M1 - Metástases a distância ou semeadura dos órgãos
abdominais.

● Com a combinação dessas características é possível formar grupos de I a IV que classificam o estágio da
doença.
estágio I penetram na parede do intestino, mas não através dela (T1-2N0M0)
Estágio II penetram através da parede sem disseminar-se para os linfonodos regionais (T3-T4N0M0).
Estágio III (40%) - se caracterizam por envolver linfonodos regionais
Estágio IV são caracterizados por disseminação para outros órgãos
● principais: fígado, pulmão, linfonodos fora do sítio de drenagem local, como linfonodos
retroperitoneais e peritônio.
● 20% dos pacientes apresentam doença metastática à apresentação inicial.
● Obs.:
○ O estadiamento é feito com exames de imagem, como a tomografia e a radiografia
○ O estadiamento clínico do tumor de cólon, ou seja aquele que utiliza apenas exames complementares,
não costuma ser confiável.
■ A TC de abdome contrastada pode revelar metástase hepática e acometimento nodal à
distância.
■ O estadiamento T e o estadiamento N só podem ser determinados com precisão após a
cirurgia (estadiamento patológico).
○ No Ca retal, os métodos de estadiamento clínico são mais confiáveis
■ Os tumores invasivos superficiais são móveis enquanto os que invadem profundamente a
parede retal são fixos e aderentes.
●

TRATAMENTO
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a retirada dos linfonodos regionais
● A ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica.
○ Vantagens da laparoscopia: redução do tempo de internação hospitalar e menor complicação
pós-operatória.
 ○ Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de infiltração
neoplásica (idealmente de 5cm da margem proximal e distal para tumores do cólon e 2cm para
tumores retais) e a retirada de no mínimo 12 linfonodos.
● A quimioterapia e a radioterapia quando indicados apresentam um papel importante para o sucesso do
tratamento

RESSECÇÃO TUMORES DE CÓLON

● A extensão da ressecção vai depender da localização da neoplasia e da drenagem linfática do segmento
acometido.
○ Obs.: Os carcinomas in situ e intramucosos podem ser ressecados via colonoscopica, desde que as
margens estejam livres
● Quanto à localização
○ Tumor estiver localizado no ceco ou cólon ascendente → a ressecção deve incluir a porção distal do
íleo e ir até a metade do cólon transverso
○ Caso o tumor se encontre no cólon transverso, a ressecção dependerá da porção de implantação
○ Tumor localizado no cólon descendente → a colectomia esquerda
○ Tumor presente no cólon sigmoide ou reto alto → retossigmoidectomia
● Devido às grandes chances de recorrência tumoral, nos pacientes com tumores associados a PAF e a CCHNP,
geralmente é indicado a colectomia total.

RESSECÇÃO TUMORES DE RETO

○ Reto alto se lê como cólon, pq é intracavitário, intraperitoneal, se comporta extrapélvico. O reto
verdadeiro considerado para tratamento mesmo é na pelve
● No reto mesmo,
○ em 1° lugar, o padrão é fazer neoadjuvância (terapia pré-operatória)→ quimioterapia e radioterapia
em caráter pré operatório
■ Devido à sua localização intrapélvica e da proximidade anatômica com estruturas importantes,
como nervos e órgãos urogenitais, pode ser indicada a associação de terapias pré-operatórias
visando reduzir o tamanho do tumor para garantir uma melhor ressecção cirúrgica.
○ 2° lugar: ressecção
■ retossigmoidectomia baixa, tentando preservar o aparelho esfincteriano. Se for impossível,
resseca o ânus junto numa amputação abdominoperineal do reto
■ A cirurgia laparoscópica está associada a melhores resultados
● A quimioterapia paliativa está indicada para doentes com câncer colorretal recidivado inoperável ou com
doença no estágio IV ao diagnóstico.

observação
● Nos cânceres em estágio 0 e 1 é possível realizar a excisão local do tumor que pode ser seguida ou
não de radioterapia ou radioquimioterapia
● Nos estágios II e III é recomendado a realização de quimiorradioterapia prévia (neoadjuvante)
indicada para reduzir o tamanho do tumor. Mesmo após a cirurgia também é necessário a
realização de quimioterapia adjuvante devido à taxa de recorrência local nessa doença.

QUIMIOTERAPIA
 ● Em pacientes selecionados, a quimioterapia tem demonstrado melhorar a sobrevida, e a sua utilização deverá
ser procedida conforme a classificação TNM

→ Terapia adjuvante
A terapia adjuvante: aquela realizada após a cirurgia de ressecção tumoral, visando exterminar possíveis
micrometástases remanescentes. Com isto, ocorre redução nas recidivas e aumento do potencial de cura do tumor.
● O emprego de RT e QT pós-operatória aumenta a probabilidade de sobrevida no câncer retal estágio II e III
(Dukes B ou C).
● No câncer de cólon (não retal), não há benefício da RT pós-operatória, mas a QT adjuvante pode ser indicada
nos estágios II e III (Dukes B ou C).

Esquemas terapêuticos:
● O principal esquema: FOLFOX → associação de 5-fluorouracil, leucovorin e oxaliplatina; comprovadamente
diminui a recidiva tumoral.
● O uso de irinotecan, em vez de oxaliplatina, forma o esquema FOLFIRI, que também demonstrou reduzir a
taxa de recidiva tumoral.
● Anticorpos monoclonais:
○ o bevacizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra o fator de crescimento
endotelial vascular (mediador da angiogênese). O bevacizumabe praticamente não possui atividade
como agente único contra o câncer colorretal, mas melhora o intervalo livre de progressão tumoral
quando somado ao irinotecano ou quimioterapia contendo oxaliplatina. O bevacizumabe associado a
esquemas como FOLFOX ou FOLFIRI (fluorouracil, leucovorin, irinotecano) agora representa uma das
principais opções como tratamento de primeira linha para os pacientes com câncer colorretal
avançado nos Estados Unidos.
○ Os anticorpos monoclonais cetuximabe e panitumumabe (direcionados contra o receptor de fator de
crescimento epidérmico) e o bevacizumabe (direcionado contra o fator de crescimento do endotélio
vascular) podem ser usados em associação à quimioterapia clássica do Ca de cólon, pois prolongam a
sobrevida em alguns meses.

SEGUIMENTO PÓS CIRÚRGICO - Se quiser acrescentar à apresentação

● Pacientes operados em decorrência dos TMCR deverão ter acompanhamento programado, no sentido de
detectar precocemente qualquer recorrência e/ou metástase
○ Os sítios mais comuns de recidiva incluem o fígado (sede mais frequente de metástases > de 50% dos
casos), os pulmões, o leito do tumor primário, o peritônio e os linfonodos.
● De forma geral, o risco de recidiva é maior nos 2 primeiros anos após a cirurgia. O seguimento pós- operatório
é descrito abaixo:

1. Consulta médica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses por dois anos, depois, a cada seis meses até completar
cinco anos. Um aumento do CEA maior do que 10 ng/dl ou duas elevações persistentes normalmente indicam
recidiva tumoral.
2. Colonoscopia → A colonoscopia poderá ser realizada após 6 meses a 1 ano da cirurgia. Na ausência de tumor
ou de pólipos, deverá ser realizada a cada 2 anos, no sentido de procurar pólipos ou tumores metacrônicos. Se
for encontrado algum pólipo, remover e repetir em um ano.
 3. Retossigmoidoscopia flexível nos pacientes submetidos à ressecção abdominal baixa para Ca de reto. O exame
é realizado após um mês da cirurgia e repetido a cada três meses nos dois primeiros anos;
4. Considerar tomografia de tórax, abdome e pelve anualmente nos pacientes com alto risco de recorrência
(tumor indiferenciado ou com invasão de linfáticos/veias).

● Na presença de um nível elevado do CEA por ocasião da cirurgia, esse exame deverá ser repetido a cada 3
meses no primeiro ano e, depois, a cada 6 meses por mais 4 anos

Observação
● Mais recentemente, a introdução de nova tecnologia (PET-SCAN), em que há uma combinação de TC de alta
resolução com mapeamento corporal por radiofármacos captados por tumores, permite a detecção precoce de
metástases e poderá ser utilizada no acompanhamento dos pacientes operados, quando ocorre elevação do
marcador tumoral.