Use of Opioids For Postoperative Pain Control - UpToDate

03/02/23, 15:25 Uso de opioides para controle da dor pós-operatória - UpToDate
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Uso de opioides para controle da dor pós-operatória

Autor: Michael J Buys, MD
Editor de seção: Robert Maniker, MD
Editor Adjunto: Marianna Crowley, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: janeiro de 2023. | Última atualização deste tópico: 19 de janeiro de 2023.
INTRODUÇÃO
O uso de analgesia multimodal poupadora de opioides é um conceito-chave e um princípio

orientador para o manejo da dor perioperatória. A analgesia multimodal envolve o uso de
dois ou mais agentes ou técnicas com diferentes mecanismos de ação. Considerando que
um objetivo abrangente para o controle da dor é evitar o uso excessivo de opioides, para
pacientes com dor moderada a intensa, a analgesia multimodal pode exigir o uso de
opioides.
Este tópico discutirá o uso ideal de opioides perioperatórios para pacientes virgens de
opioides que estão no hospital (unidade de recuperação pós-anestésica [SRPA] ou pacientes
internados). Uma abordagem geral para o manejo da dor perioperatória, o uso de opioides
para dor aguda em ambiente ambulatorial e o manejo da dor aguda em pacientes
dependentes de opioides são discutidos separadamente.
● (Consulte "Abordagem para o manejo da dor perioperatória aguda em bebês e

crianças" .)
● (Consulte "Prescrição de opioides para dor aguda em pacientes virgens de opioides" .)
● (Consulte "Manejo da dor aguda no paciente em uso crônico de opioides para dor não
oncológica" e "Manejo da dor aguda em adultos com transtorno por uso de opioides" .)
PAPEL DOS OPIÓIDES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA
Os opioides devem ser usados juntamente com técnicas e medicamentos analgésicos não
opioides, e adicionados somente quando essas estratégias forem insuficientes. Os opioides
estão associados a efeitos colaterais de curto prazo (ou seja, depressão respiratória, sedação
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selected… 1/46
excessiva, náusea e vômito, prurido, retenção urinária, constipação) e efeitos adversos de

longo prazo (ou seja, tolerância, dependência, hiperalgesia induzida por opioides, disfunção
sexual, humor distúrbios ou abstinência após a conclusão da terapia) e possível uso indevido
de opioides e/ou distúrbio de uso [ 1-6 ]. (Consulte "Risco do uso prolongado de opioides e
uso indevido após a prescrição de opioides para dor" .)
Os opioides são comumente prescritos em excesso após a cirurgia, e muitos pacientes se

saem bem com um mínimo de opioides no pós-operatório. Dados emergentes sugerem que
os analgésicos não opioides podem ser tão ou mais eficazes que os opioides no tratamento
da dor aguda em muitos pacientes [ 7-17 ]. (Consulte "Prescrição de opioides para dor aguda
em pacientes virgens de opioides", seção 'Prescrição excessiva' .)
PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA USO PERIOPERATÓRIO DE OPIÓIDES
Os princípios básicos para o uso de opioides para dor perioperatória são os seguintes:
● No cenário de analgesia multimodal, os opioides devem ser a última medicação a ser

usada e a primeira a ser interrompida.
● Objetivos funcionais (por exemplo, a capacidade de descansar/dormir, respirar fundo e

tossir e participar de fisioterapia) devem ser usados como pontos finais, em vez de um
determinado escore de dor.
● A dor após a cirurgia pode variar amplamente ao longo do dia, desde dor mínima em
repouso até dor intensa após atividade física. Por esse motivo, normalmente
preferimos usar opioides de liberação imediata e ação curta, em vez de formulações de
ação prolongada e liberação prolongada. O início e o término mais rápidos dos
opioides imediatos facilitam a titulação de acordo com a necessidade de analgesia e a
redução gradual dos opioides à medida que a dor diminui. Os opioides de ação mais
prolongada podem ser apropriados para pacientes selecionados com dor intensa
esperada por mais de alguns dias após uma cirurgia de grande porte. (Consulte
'Escolha do opioide' abaixo.)
● A dor pós-cirúrgica deve melhorar nos primeiros dias a semanas após a cirurgia. Os
requisitos de opioides também devem diminuir.
● Os opioides devem ser usados pelo menor período de tempo possível. Ausência de dor
não deve ser o critério para interromper o uso de opioides.
● A educação pré-operatória do paciente deve incluir expectativas de dor pós-operatória

e o uso adequado de opioides. Isso inclui o plano de interromper os opioides antes da
resolução completa da dor cirúrgica, a importância da analgesia multimodal e que os

opioides não devem ser usados para tratar dor não cirúrgica concomitante ou como
auxílio para dormir.
METABOLISMO DE OPIÓIDES
Diferenças no metabolismo e excreção de opioides podem ser considerações importantes ao

escolher opioides.
● Os opioides mais comumente usados sofrem metabolismo de fase I no fígado por

meio de uma das vias do citocromo P450 (CYP) (CYP3A4 e CYP2D6), com ou sem
glucuronidação de fase II. As exceções incluem a morfina e a hidromorfona , que
sofrem apenas a glucuronidação de fase II ( tabela 1 ). O metabolismo dos opioides
é reduzido em pacientes com doença hepática significativa e os intervalos entre as
doses devem ser aumentados para evitar o acúmulo do medicamento ( tabela 2 ).
● Os opioides metabolizados pelas vias do CYP (por exemplo, oxicodona , fentanil ,

hidrocodona , tramadol , oliceridina , metadona ) podem interagir com drogas que
inibem ou aceleram o metabolismo do CYP ( tabela 3 e tabela 4). Além disso, os
pacientes podem apresentar polimorfismos dos genes CYP que afetam o metabolismo
das drogas. Os polimorfismos podem contribuir para enzimas metabólicas diminuídas
ou ausentes ou para metabolismo excessivo, ambos podendo alterar o efeito clínico de
uma determinada dose de opioide. A prevalência de polimorfismos CYP varia de acordo
com a ancestralidade. Variações no metabolismo devem ser consideradas em
pacientes que não respondem aos opioides pró-fármacos ou têm mais efeito do que o
esperado. (Consulte "Visão geral da farmacogenômica" .)
● Alguns opioides possuem metabólitos ativos ou tóxicos. Para alguns opioides, os

metabólitos podem se acumular em pacientes com doença renal ( tabela 5 ). A
dosagem recomendada para pacientes com doença renal aparece nas monografias
Lexicomp (disponíveis por meio do UpToDate) para medicamentos individuais.
Exemplos de metabolismo de opioides incluem:
• Morfina – A morfina é metabolizada em morfina-6-glicuronídeo, que tem efeitos

analgésicos, e morfina-3-glicuronídeo, que não possui propriedades analgésicas,
mas pode levar a excitabilidade cerebral e convulsões. Ambos os metabólitos são
excretados na urina. Assim, a morfina deve ser evitada, as doses reduzidas ou o
intervalo entre as doses prolongado em pacientes com disfunção renal.
• Codeína e hidrocodona – São opioides pró-fármacos; eles têm apenas efeitos

analgésicos fracos, mas têm metabólitos com atividade mais forte do receptor
opióide mu (MOR). Assim, os pacientes que são metabolizadores rápidos podem
apresentar risco aumentado de depressão respiratória ou toxicidade de

metabólitos. Por outro lado, pacientes com metabolismo reduzido podem
apresentar benefício analgésico reduzido desses medicamentos.
• Tramadol – O tramadol é formulado como uma mistura racêmica que é

metabolizada pela via CYP. Embora o enantiômero (+) do tramadol tenha alguma
atividade MOR intrínseca, seu metabólito primário (+)-O-desmetil-tramadol (M1) é
um ligante MOR muito mais forte. Semelhante a outras vias de pró-fármacos CYP, os
metabolizadores rápidos e ultrarrápidos podem experimentar efeitos opioides mais
fortes, enquanto os não metabolizadores podem apresentar eficácia limitada. M1 é
excretado renalmente. Reduza a dose ou não use em pacientes com insuficiência
renal. Além da atividade MOR, o tramadol também atua como um inibidor da
recaptação da serotonina ([+]-enantiômero) e um inibidor da recaptação da
norepinefrina ([-]-enantiômero).
• Meperidina – A meperidina é metabolizada em normeperidina (excretada na urina),

que tem efeitos analgésicos fracos, mas pode precipitar convulsões. A meperidina
só deve ser usada para analgesia de curto prazo, se for o caso, e é contraindicada
em pacientes com disfunção renal. (Consulte "Manejo da dor crônica na doença
renal crônica avançada" e "Gerenciamento da dor crônica na doença renal crônica
avançada", seção sobre 'Medicamentos que devem ser evitados' .)
AVALIAÇÃO DA DOR
Escalas analógicas visuais ou outras escalas numéricas de dor são parâmetros comumente
usados para pedidos de opioides. Embora sejam úteis para estabelecer resultados objetivos
e como uma medida para avaliar a mudança após a administração de uma terapia, achamos
que não são confiáveis como o único determinante para o uso e a dosagem de opioides.
Preferimos basear o uso de opioides em resultados funcionais (por exemplo, descansar
confortavelmente, ser capaz de respirar profundamente e tossir, capaz de concluir a
fisioterapia).
Os opioides devem ser mantidos para pacientes com depressão respiratória ou

excessivamente sedados, independentemente dos parâmetros do nível de dor. Por exemplo,
um paciente que relata um nível de dor de 7 em 10, mas parece sedado ou apresenta baixa
frequência respiratória, não deve receber mais terapia com opioides até que esses efeitos
colaterais tenham sido resolvidos. (Consulte 'Ajustes de dose oral' abaixo.)
A avaliação da dor aguda é discutida separadamente. (Consulte "Abordagem para o manejo

da dor aguda em adultos", seção 'Monitoramento pós-operatório para controle da dor e
efeitos colaterais' .)
TRATAMENTO DA DOR NA UNIDADE DE REABILITAÇÃO PÓS-ANESTESIA

(SRPA)
Não é incomum que os pacientes sintam dor pós-operatória ainda na SRPA. Os opioides
orais podem ser administrados na SRPA a pacientes que estão acordados o suficiente para
tomar a medicação oral com segurança e que podem tolerar a ingestão oral (ou seja, sem
náuseas e vômitos, sem ordens de NPO [nil per os]). Para pacientes que receberão opioides
orais após a alta da SRPA, eles podem ser iniciados enquanto o paciente ainda estiver na
SRPA.
Para pacientes com dor intensa, os opioides intravenosos (IV) são normalmente usados para
controlar inicialmente a dor. Os opioides mais comumente usados nesse cenário são fentanil
, hidromorfona e morfina . Na prática, geralmente solicitamos que fentanil e hidromorfona
estejam disponíveis na SRPA em doses tituláveis. Usamos fentanil para início rápido e curta
duração de ação, e hidromorfona para pacientes que requerem maior duração de ação (
tabela 6 ).
● Fentanil – O fentanil tem um início de ação muito rápido e uma duração de ação mais
curta do que a hidromorfona . Fentanil pode ser usado para:
• Controle rapidamente a dor intensa

• Tratar a dor enquanto outras modalidades analgésicas não opioides são instituídas
ou otimizadas ( p .
• Estabelecer o controle adequado da dor enquanto se espera que os opioides orais
façam efeito
● Hidromorfona – Administramos hidromorfona para pacientes que se beneficiarão de

uma duração de ação mais longa do que o fentanil e que não podem tomar
medicamentos orais. Isso inclui pacientes nos quais as técnicas de anestesia regional
(por exemplo, bloqueios peridurais e de nervos periféricos) não são opções. Preferimos
a hidromorfona em vez da morfina porque a hidromorfona tem início e duração de
ação semelhantes aos da morfina, com menos efeitos colaterais ou preocupação com
metabólitos ativos.
● Morfina – A morfina é uma alternativa à hidromorfona para um opioide com maior

duração de ação, mas está associada à liberação de histamina, podendo causar
prurido, sedação e/ou hipotensão.
● Outras
• A meperidina é comumente usada para tratar tremores pós-operatórios, mas não

deve ser usada para analgesia devido à baixa eficácia e ao perfil de risco
relativamente alto em comparação com outros opioides.

• Alfentanil , remifentanil e sufentanil não são normalmente usados na SRPA devido à
sua duração de ação muito curta.
• A oliceridina é um opioide recentemente aprovado para uso intravenoso que pode
ser útil na SRPA e pode ter um risco menor de efeitos colaterais relacionados a
opioides em comparação com outros opioides comumente usados. A experiência
clínica com o uso de oliceridina é limitada.
CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA DE INTERNAÇÃO
Administração oral versus intravenosa (IV) – Sugerimos o uso de opioides orais em vez
de intravenosos (IV) sempre que possível para pacientes hospitalizados, a menos que seja
necessário controle imediato da dor ou titulação rápida. Essa abordagem é consistente com
as diretrizes para o manejo da dor aguda [ 18,19 ]. Os dados disponíveis sugerem que os
opioides IV não fornecem analgesia pós-operatória superior em comparação com
formulações orais, mesmo para cirurgias muito dolorosas [ 20-24 ]. As formulações orais
geralmente custam menos do que o uso de opioides IV e permitem que o paciente continue
com o mesmo medicamento após a alta, se necessário.
A administração IV resulta em aumento rápido da concentração no local de efeito, levando a

um alívio mais rápido, mas também pode levar a mais sedação, aumento da depressão
respiratória e um efeito eufórico mais forte. Em um estudo de banco de dados retrospectivo
de uma única instituição com mais de 31.700 pacientes tratados com opioides no
departamento de emergência, a administração IV foi associada ao aumento de eventos
adversos (ou seja, náuseas, vômitos, hipotensão, dessaturação de oxigênio) em comparação
com a administração oral (10,7 versus 1,8 por cento ) [ 25 ]. As conclusões deste estudo são
limitadas pela falta de dados sobre algumas comorbidades (por exemplo, obesidade, apneia
obstrutiva do sono), falta de dados sobre as doses de opioides usadas e limitações inerentes
aos estudos de banco de dados.
Muitos opioides também podem ser administrados pelas vias de administração subcutânea,
intramuscular, transdérmica ou transmucosa. No entanto, a utilidade dessas formulações
em situações pós-cirúrgicas é limitada pela absorção variável, início tardio, dor durante a
administração e custo.
Opioides orais
Dosagem programada versus conforme a necessidade — Para pacientes com dor
intensa que devem precisar de opioides por mais de alguns dias, geralmente os
prescrevemos de forma programada para os primeiros dois a três dias, ou mais, se
necessário, e depois mudamos para conforme administração necessária. Para outros
pacientes que precisam de opioides, eles geralmente devem ser solicitados conforme a
necessidade, em vez de agendados, para evitar a administração de opioides desnecessários
e os riscos associados de sedação excessiva ou depressão respiratória.
A administração de opioides no pós-operatório para pacientes que usam opioides

cronicamente difere e é discutida separadamente. (Consulte "Manejo da dor aguda no
paciente em uso crônico de opioides para dor não oncológica" .)
Escolha do opioide — A escolha dos opioides após a cirurgia é afetada por fatores do
paciente (insuficiência hepática, insuficiência renal, expressão alterada do citocromo P450
[CYP]), possíveis interações medicamentosas (regulação positiva ou negativa do CYP,
inibidores seletivos concomitantes da recaptação de serotonina ou norepinefrina) e
experiência do paciente com opioides no passado. Frequentemente, os pacientes podem
relatar experiências positivas e negativas (náuseas, prurido, baixa eficácia) de uso anterior e
essa história deve ser obtida ( tabela 1 ).
● Duração da ação – A duração esperada da ação para cada tipo de opioide é apenas
uma estimativa aproximada. A duração da ação é altamente variável e é influenciada
pela dose, variações no metabolismo, experiência subjetiva do paciente e combinação
com outras terapias. É importante ressaltar que o uso de opioides junto com
analgésicos não opioides (por exemplo, acetaminofeno ou antiinflamatórios não
esteroides [AINEs]) provavelmente aumentará a eficácia e a duração da ação, em
comparação com o uso de opioides sem esses medicamentos [ 26,27 ].
● Formulações de liberação imediata (IR) versus liberação prolongada/ação

prolongada (ER/LA) – Para a maioria dos pacientes, o autor administra opioides de
liberação imediata em vez de formulações de liberação prolongada/ação prolongada
(ER/LA) para dor aguda em pacientes virgens de opioides [ 19 ,28-32 ]. Os opioides IR
são mais fáceis de titular devido ao início mais rápido do que os opioides ER/LA e são
mais fáceis de titular à medida que a dor diminui. No entanto, dosagens menos
frequentes e maior duração de ação dos opioides ER podem ajudar os pacientes a
dormir.
Para alguns pacientes com dor intensa e que requerem altas doses de opióides IR, um
colaborador deste tópico administra uma dose baixa de opióide ER/LA para fornecer
um nível de opióide de base para os primeiros dias após a cirurgia e adiciona conforme
necessário opióide IR para fornecem uma opção para auto-titulação. Se opioides ER/LA
forem usados, eles devem ser os primeiros opioides descontinuados à medida que a
dor melhora. (Consulte 'Descontinuação de opioides' abaixo.)
Todos os pacientes requerem monitoramento rigoroso e ajustes de dose,

principalmente durante os primeiros dias após a cirurgia. (Consulte 'Ajustes de dose

oral' abaixo.)
● Formulações combinadas – Evitamos o uso de formulações combinadas que incluam

um opioide e acetaminofeno ou ibuprofeno . A administração separada permite a
administração da medicação não opioide em um horário fixo, independentemente da
utilização de opioide pelo paciente, sem limitação pela dose diária máxima do não
opioide. Por esse motivo, não usamos hidrocodona rotineiramente , que só está
disponível como uma formulação combinada nos Estados Unidos.
Opções de opioides orais — As opções de opioides orais para dor perioperatória aguda
incluem as seguintes ( tabela 1 ):
● Oxicodona – O opioide oral mais comum que prescrevemos após a cirurgia é a

oxicodona. É tipicamente bem tolerado, barato e não requer um metabólito ativo para
efeito. Está sujeito a interações medicamentosas porque é metabolizado pelo CYP2D6 e
3A4 em metabólitos ativos e inativos. A oxicodona é excretada na urina; as doses
devem ser reduzidas e os intervalos entre as doses aumentados em pacientes com
disfunção renal. (Consulte 'Metabolismo de opioides' acima.)
A oxicodona está disponível em comprimidos de 5 mg, que permitem uma dosagem

conveniente de até 2,5 mg, e está disponível na forma de elixir.
Dose usual para pacientes virgens de opioides – 5 a 10 mg por via oral a cada 3 a 4
horas, conforme necessário, máximo de 15 mg por dose.
● Hidromorfona – A hidromorfona oral também é normalmente bem tolerada, não

possui metabólitos ativos, é barata e está disponível em comprimidos orais ou
formulações de elixir. As doses devem ser reduzidas e os intervalos entre as doses
aumentados em pacientes com disfunção renal.
horas, conforme necessário.
● Tramadol e tapentadol – São opioides de mecanismo misto, com fraca atividade do

receptor opioide mu e inibição da recaptação de norepinefrina.
• O tramadol também inibe a recaptação da serotonina. O tramadol requer o

metabolismo do CYP2D6 para ter o efeito completo do receptor opióide mu,
portanto, haverá pacientes que relatam boa eficácia e outros que relatam eficácia
muito baixa. Deve ser evitado em pacientes que tomam drogas serotoninérgicas
(por exemplo, inibidores seletivos da recaptação da serotonina [SSRIs], inibidores da
recaptação da serotonina-norepinefrina [SNRIs] ou inibidores da monoamina
oxidase [MAO-I]) devido ao risco de síndrome serotoninérgica. O tramadol às vezes

é chamado de “opioide fraco”, mas está associado a efeitos adversos semelhantes

aos de outros opioides, incluindo riscos de uso indevido e dependência fisiológica.
Dose usual para pacientes virgens de opioides – 50 a 100 mg por via oral a cada 4 a
6 horas, conforme necessário.
• O tapentadol não possui metabólitos ativos. Não está disponível como uma
formulação genérica, portanto tende a ser mais caro do que outras opções.
Dose usual para pacientes virgens de opioides – 50 a 100 mg por via oral a cada 4 a
6 horas, conforme necessário.
● Morfina – A morfina está disponível em formulações de liberação imediata e

prolongada, bem como em elixir. Na forma de liberação imediata, sua formulação de
dose mais baixa é de 15 mg, o que limita sua utilidade em indivíduos virgens de
opioides. A morfina está associada à liberação de histamina, prurido e sedação. Deve
ser evitado em pacientes com disfunção renal devido ao potencial acúmulo de
metabólitos ativos ou tóxicos. (Consulte 'Metabolismo de opioides' acima.)
● Codeína – Evitamos o uso de codeína devido à ampla variabilidade interpaciente no

metabolismo, analgesia não confiável e incidências relacionadas de eventos adversos.
(Consulte 'Metabolismo de opioides' acima.) Em uma revisão de 2015 de 39 revisões
anteriores (total de 467 estudos) que avaliou a eficácia analgésica de doses únicas de
41 analgésicos diferentes administrados para dor pós-operatória, a codeína foi o
analgésico menos eficaz estudado, com um número necessário para tratar 50 por
cento de alívio da dor de 12 (95% CI 8,4 – 18) para codeína 60 mg [ 15 ].
● Fentanil – O fentanil está disponível em formulações transmucosas (bucais e

sublinguais). As formulações transmucosas são absorvidas rapidamente e podem ser
tituladas de acordo com as necessidades de dor, embora a dosagem seja imprecisa.
Essas formulações podem ser úteis para pacientes com dor limitada no tempo (por
exemplo, troca de curativo) e como uma alternativa à administração IV em pacientes
que não podem tomar medicação oral (por exemplo, com câncer de cabeça e pescoço)
ou com absorção limitada (por exemplo, intestino curto). síndrome).
Dose usual para pacientes virgens de opioides:

• Pastilha bucal 200 mcg durante 15 minutos, pode repetir uma vez 30 minutos após
o início da pastilha, conforme necessário; a dose subsequente pode ser
administrada ≥4 horas após a dose inicial
• Comprimido bucal 100 mcg, pode repetir uma vez após 30 minutos; a dose
subsequente pode ser administrada ≥4 horas após a dose inicial
● Metadona – A metadona é um agonista do receptor opióide mu de ação prolongada

comumente usado para farmacoterapia para OUD, mas também pode ser usado para
controle da dor. Quando usado para analgesia, é administrado aproximadamente a
cada oito horas, enquanto para OUD é administrado uma vez ao dia. Alguns médicos
administram metadona em baixas doses para pacientes virgens de opioides que se
submetem a procedimentos cirúrgicos de grande porte e devem ter dor intensa e
internação hospitalar prolongada. Está disponível nas formas oral e IV.
A metadona é única entre os opioides, pois também é um antagonista do receptor N-

metil-D-aspartato (NMDA), o que pode melhorar a analgesia em comparação com
outros opioides. Foi demonstrado que o uso intraoperatório de metadona melhora a
dor pós-cirúrgica e reduz o uso de opioides pós-cirúrgicos nas primeiras 24 horas após
a cirurgia [ 33,34 ]. Há poucos dados disponíveis para seu uso no manejo da dor pós-
cirúrgica em pacientes virgens de opioides.
Desvantagens da metadona incluem o seguinte:
• Pode prolongar o intervalo QT e tem sido implicado como uma causa de torsades
de pointes induzida por drogas [ 35 ].
• A metadona tem biodisponibilidade variável e pode ser difícil converter de e para

outros opioides e de IV para metadona oral. O cálculo de doses equivalentes de
metadona em miligramas de morfina não é confiável em doses mais altas.
• A metadona está sujeita a interações medicamentosas, pois é metabolizada pelas

enzimas do citocromo P450. Em pequenas doses não repetidas, a meia-vida efetiva
da metadona é curta (quatro a oito horas) devido à redistribuição. No entanto, com
doses repetidas, a meia-vida efetiva pode ser de 22 a 48 horas.
Devido às complexidades associadas ao uso de metadona , ela só deve ser prescrita

por médicos familiarizados com seu uso e geralmente não deve ser continuada após a
alta hospitalar.
Dose usual para pacientes virgens de opioides – 2,5 a 10 mg por via oral a cada 8 horas.
● Buprenorfina – A buprenorfina é um agonista do receptor opióide mu com alta

afinidade pelo receptor, mas baixa atividade intrínseca, e é um antagonista do receptor
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selecte… 10/46
opióide kappa. É frequentemente usado para farmacoterapia para transtorno do uso

de opioides (OUD), mas também pode ser usado para tratar dores agudas e crônicas.
As doses usadas para dor são tipicamente muito mais baixas do que aquelas usadas
para OUD. Como exemplo, a dose usual do filme bucal em pacientes virgens de
opioides é de 75 mcg, versus uma dose inicial de 2 a 4 mg sublingual para OUD. Para
dor aguda, estão disponíveis filmes bucais e formulações IV.
A buprenorfina está associada a menos hiperalgesia induzida por opioides e pode

produzir menos depressão respiratória do que outros opioides de ação prolongada.
Uma revisão sistemática e meta-análise comparando buprenorfina com morfina para
dor aguda não demonstrou diferença na eficácia da dor ou na duração analgésica [ 36
], apesar da meia-vida prolongada da buprenorfina. O único efeito colateral que
favoreceu a buprenorfina foi menos prurido. Não houve diferença em todos os outros
resultados, incluindo depressão respiratória.
Dose usual para pacientes virgens de opioides – 75 mcg de filme bucal a cada 12 a 24
horas.
O uso de buprenorfina para dor aguda em pacientes com OUD é discutido em detalhes
separadamente. (Consulte "Manejo da dor aguda em adultos com transtorno por uso
de opioides" .)
Ajustes de dose oral – Não é incomum que os pacientes relatem controle insatisfatório da
dor ou efeitos colaterais incômodos relacionados aos opioides quando em terapia com
opioides.
● Por falta de analgesia suficiente, assumindo que os analgésicos não opioides foram
otimizados, é importante avaliar se o nível de analgésico é inadequado o tempo todo
ou se a analgesia desaparece antes da próxima dose. (Consulte 'Avaliação da dor'
acima.)
• Se o paciente não sentir alívio suficiente após tomar o opioide, é razoável aumentar
a dose como primeiro passo (por exemplo, aumentar a oxicodona de 5 mg para 10
mg).
• Se o alívio ocorrer, mas não durar o suficiente, mantenha a mesma dose e diminua
o intervalo entre as doses.
• Se ajustes modestos de dose e/ou intervalo não fornecerem alívio adequado da dor,
as opções incluem mudar para um opioide oral diferente em uma dose equipotente
ou administrar opioides IV, em vez de aumentar ainda mais a dose do mesmo
medicamento.
• Para pacientes que continuam a ter dor intensa, considere a realização de um
bloqueio peridural ou de nervo periférico (se ainda não estiver em vigor) ou,

quando disponível, consulte um serviço de dor aguda para considerar estratégias

analgésicas avançadas (por exemplo, infusão de cetamina ou lidocaína ). (Consulte
"Farmacoterapia não opioide para dor aguda em adultos" .)
● Para efeitos colaterais relacionados a opioides (por exemplo, náusea, prurido,

constipação), recomendamos mudar para um opioide diferente, ajustar a dose ou
interromper completamente a terapia com opioides.
Opioides IV – os opioides IV podem ser administrados por bolus clínico intermitente,

analgesia controlada pelo paciente (PCA) ou, em circunstâncias selecionadas, por infusão
contínua. A infusão IV contínua de opioides raramente é indicada em indivíduos virgens de
opioides, exceto quando intubados ou em cuidados de fim de vida e deve ser usada apenas
em um ambiente monitorado (por exemplo, unidade de terapia intensiva [UTI]) com
oximetria de pulso contínua e monitoramento de dióxido de carbono das marés. (Consulte
"Controle da dor no paciente adulto em estado crítico", seção sobre 'Analgésicos opioides' .)
Analgesia controlada pelo paciente (PCA) versus bolus intermitente administrado pelo
médico — Os bolus de opioides intravenosos podem ser administrados por uma
enfermeira ou pelo paciente com um dispositivo de PCA. A bomba de PCA é programada
para permitir que o paciente auto-administrar pequenas doses de opioide com um intervalo
de bloqueio fixo ( tabela 7 ).
PCA é uma modalidade amplamente utilizada para administração de opioides IV em

pacientes acordados e capazes de entender e controlar o dispositivo. O PCA reduz o atraso
no acesso à medicação para dor em comparação com os bolus do médico conforme
necessário e fornece ao paciente mais controle do tempo de suas doses.
Em uma meta-análise de 2015 de 49 estudos randomizados (3.400 pacientes) que avaliaram

o PCA sem infusão de opioides de fundo versus métodos administrados por médicos de
administração de opioides (ou seja, bolus IV ou infusão intermitente, intramuscular,
subcutânea, oral), o PCA melhorou a satisfação do paciente e reduziu ligeiramente os
escores de dor (9 a 10 pontos a menos em uma escala de 0 a 100) [ 37 ]. PCA aumentou
modestamente o consumo de opioides em 24 horas (equivalentes a 7 miligramas de morfina
, 95% CI 1 a 13 mg) e aumentou a incidência de prurido (15 versus 8 por cento dos
pacientes), sem diferença em outros efeitos adversos, incluindo depressão respiratória.
Exemplos de situações em que a dosagem de bolus de opioide IV pode ser útil incluem o
seguinte:
● Pacientes que apresentam dor irruptiva durante o uso de opioides orais
● A primeira noite após a artroplastia total do joelho, pois não é incomum que um
paciente fique para trás e sinta dor intensa quando o efeito da anestesia espinhal
passa
Nesse cenário, normalmente cancelamos a prescrição de opioides IV na manhã

seguinte à cirurgia e usamos apenas opioides orais a partir de então.
● A primeira noite após a cirurgia para pacientes com náuseas e vômitos pós-operatórios
(NVPO) e que tomarão opioides orais assim que a NVPO for resolvida
Analgesia controlada pelo paciente
Configurações da bomba — Existe uma ampla variabilidade entre instituições nas
configurações da bomba PCA, sem consenso sobre as configurações ideais. Um exemplo é
mostrado em uma tabela ( tabela 7 ).
Os dispositivos PCA são normalmente programados para fornecer o seguinte:
● Uma dose de demanda

● Um intervalo de bloqueio até a próxima dose de demanda pode ser administrado; deve
ser longo o suficiente para permitir que o opioide atinja o efeito antes de permitir a
dosagem adicional e é diferente para vários opioides
● O número máximo de doses de demanda do paciente por hora
● A dose total máxima em um período de tempo específico (por exemplo, uma, duas ou
quatro horas); isso inclui doses administradas pelo paciente, bolus administrados pelo
médico e infusão basal
Muitos dispositivos de PCA permitem que doses administradas pelo médico sejam
administradas por meio do dispositivo de PCA, além das doses de demanda. Com alguns
dispositivos, a dose administrada pelo médico é contabilizada para a dose total máxima
programada na bomba PCA.
O uso rotineiro de uma infusão contínua de fundo para PCA não é recomendado e deve ser
limitado a pacientes cuidadosamente selecionados que são tolerantes a opioides, recebendo
cuidados de fim de vida e/ou recebendo cuidados em uma UTI. Uma infusão contínua
administra opioide, quer o paciente esteja com dor ou não, quer esteja acordado ou não. A
infusão contínua está associada ao aumento do risco de depressão respiratória em adultos,
mas pode ser menos preocupante em crianças.
● Um estudo retrospectivo comparando um fentanil PCA com ou sem infusão basal

constatou que não houve diferença na dor relatada entre os grupos, apesar dos totais
de opioides significativamente maiores em 24 horas no grupo de infusão basal, mas a
incidência de eventos adversos foi maior no grupo de infusão basal [ 38 ].
● Em uma meta-análise de 14 estudos randomizados (796 pacientes, 674 adultos, 122
crianças/adolescentes), a adição de uma infusão de base para exigir apenas PCA

aumentou o risco de depressão respiratória em adultos (8,2 versus 0 por cento, razão
de chances 10,18, 95% CI 2,97 – 34,89), mas não em crianças ou adolescentes [ 39 ]. As
conclusões deste estudo são limitadas pelo número relativamente pequeno de eventos
e definição variável de depressão respiratória.
● Em outra meta-análise de 14 estudos randomizados de pacientes <21 anos de idade
(incluindo três dos estudos na meta-análise descrita anteriormente), a adição de uma
infusão contínua não melhorou os escores de dor ou o consumo de opioides e não
aumentou eventos adversos [ 40 ]. A qualidade da evidência foi considerada muito
baixa.
Escolha do opioide — Os opioides mais usados para PCA são morfina , hidromorfona
e fentanil ( tabela 7 ). A escolha do opioide deve ser baseada em fatores do paciente (por
exemplo, disfunção renal ou hepática, tolerância a efeitos colaterais) e protocolos
hospitalares, disponibilidade de medicamentos e familiaridade do médico. Preferimos o uso
da hidromorfona para a maioria dos pacientes, pois tem ação mais prolongada que o
fentanil e, ao contrário da morfina, pode ser usada em pacientes com disfunção renal e não
causa liberação de histamina.
Pequenos estudos randomizados encontraram eficácia semelhante, efeitos colaterais e

satisfação do paciente com morfina versus hidromorfona PCA após a cirurgia [ 41,42 ].
O fentanil pode ser usado em pacientes com disfunção hepática ou renal ou intolerância à
morfina e à hidromorfona .
Remifentanil , sufentanil e alfentanil não são usados para analgesia pós-operatória por
causa de sua duração de ação muito curta ou ultracurta. A meperidina não deve ser usada
para PCA devido ao potencial acúmulo de normeperidina e ao risco associado de
convulsões.
A oliceridina é um opioide aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em 2020
para uso intravenoso de curto prazo em pacientes internados, incluindo PCA. A oliceridina é
um agonista seletivo da proteína G no MOR com atividade limitada de B-arrestina que,
teoricamente, pode preservar a eficácia analgésica enquanto reduz os efeitos colaterais
relacionados ao trato respiratório e gastrointestinal. Ensaios clínicos de fase III
demonstraram eficácia superior ao placebo e eficácia semelhante à morfina [ 43,44 ]. Ainda
são necessários estudos prospectivos diretos para comparar os perfis de eficácia e efeitos
colaterais da oliceridina com outros opioides intravenosos comumente usados.
Ajustes de dose de PCA — As doses e intervalos de PCA podem ser ajustados para
atender às necessidades do paciente. Para pacientes muito sedados ou com evidência de
depressão respiratória, os opioides devem ser suspensos até que esses efeitos colaterais
desapareçam. Terapias alternativas não opioides devem ser consideradas e, se o uso

continuado de PCA for necessário, as doses devem ser reduzidas e/ou os intervalos de
bloqueio aumentados.
Usamos o histórico de PCA, além da avaliação da dor, para titular as ordens de PCA. Para
avaliação da dor, preferimos a avaliação dos parâmetros funcionais da dor (por exemplo,
capacidade de tossir, respirar fundo, descansar confortavelmente) em vez de escores
numéricos de dor. (Consulte 'Avaliação da dor' acima.) Os dados de uso do PCA podem ser
obtidos a partir da revisão do histórico do dispositivo PCA e/ou registro de enfermagem. O
histórico de PCA deve fornecer o número de tentativas de acionamento do paciente
(registros quando o botão é pressionado mesmo se uma dose não for administrada devido
ao bloqueio do dispositivo), o número de doses administradas e a dose total de
medicamento administrado.
Ao ajustar as ordens de PCA para dor, geralmente é preferível alterar um parâmetro de cada
vez (ou seja, dose de demanda ou intervalo de bloqueio) em vez de ambos. Em geral, ao
ajustar as ordens de PCA para melhorar a analgesia ou a função, consideramos o seguinte:
● Para o paciente que obtém alívio da dose de demanda, mas ativa repetidamente a
bomba no final do intervalo de bloqueio, diminua o intervalo de bloqueio (por
exemplo, reduza de 12 minutos para 10).
● Para o paciente que não obtém alívio da dose de demanda (acionamentos repetidos
consistentes), aumente a dose de demanda.
Outros aspectos da história do PCA também podem ser úteis. Por exemplo, se um histórico
de PCA não mostrar nenhuma tentativa de PCA do paciente durante a noite, mas tentativas
frequentes quando o paciente acordar, as possíveis explicações podem incluir o seguinte:
● Se pela manhã o paciente apresenta sinais de dor (por exemplo, faz caretas com o
movimento e não quer tossir), o paciente pode ter analgesia adequada em repouso,
mas dor aumentada com o movimento. Isso também pode significar que o paciente
atrasou a dosagem autoadministrada durante o sono e agora sente dor intensa. Uma
dose administrada pelo médico pode ser útil para recuperar o atraso sem a
necessidade de alterar as configurações do PCA.
● Se pela manhã o paciente se mover com facilidade e apresentar tosse forte e

espirometria de incentivo, ou estiver sedado, isso pode indicar o uso de ACP por outros
motivos que não a dor, como a ansiedade do paciente. Nesse caso, normalmente
reduzimos a dose e/ou aumentamos o intervalo enquanto maximizamos as terapias
não opioides.
Para pacientes virgens de opioides que não recebem alívio com ajustes modestos na dose e
intervalo de PCA, as opções adicionais incluem o seguinte:
● Certifique-se de que as estratégias analgésicas não opioides sejam otimizadas (por

exemplo, terapia local conforme apropriado [gelo, elevação, compressão],
acetaminofeno , antiinflamatórios não esteróides)
● Trocar opioide por tipo diferente em dose equipotente
● Avaliar causas cirúrgicas de dor (por exemplo, síndrome compartimental, infecção,
vazamento anastomótico causando peritonite, etc.)
● Consulte o serviço de dor aguda para possíveis técnicas de anestesia regional, infusão
de cetamina ou lidocaína . (Consulte "Farmacoterapia não opioide para dor aguda em
adultos" .)
Bolus do médico — A dosagem IV administrada pelo médico pode ser útil para pacientes
que não são capazes de usar um dispositivo de PCA. Uma vez que os enfermeiros
geralmente administram bolus para os médicos, as ordens são normalmente escritas em
intervalos de pelo menos uma a duas horas ( tabela 8 ). Não endossamos o uso de bolus
de opioides IV apenas como auxílio para dormir à noite.
Transição de opioides IV para orais – A transição para formulações de opioides orais deve
ocorrer assim que o paciente puder tolerar medicamentos orais. Analgésicos não opioides
(por exemplo, acetaminofeno e antiinflamatórios não esteroides) devem ser continuados
enquanto se muda de opioides IV para orais.
Ao mudar de PCA para opioides orais, segue uma estratégia razoável usada por um
colaborador deste tópico:
● Discuta o plano de conversão para opioides orais com o paciente.

● Avaliar o uso de opioides nas últimas 24 horas; converter para dose oral equivalente de
opioide.
● Prescrever 50% da dose equivalente total, dividida em 6 doses orais a cada 3 a 4 horas,
conforme necessário.
● Deixe o PCA no local por 6 horas após a administração da primeira dose oral de
opioide, reavalie o uso naquele momento e titule o opioide oral conforme necessário.
● Descontinuar o dispositivo PCA.
Descontinuação de opioides — Para todos os pacientes que recebem mais do que
algumas doses de opioides no pós-operatório, deve haver um plano para reduzir e
interromper os opioides. Para a maioria dos pacientes que necessitam de opioides no pós-
operatório, eles podem ser reduzidos dentro de dois a quatro dias após a cirurgia.
Analgésicos não opioides devem ser continuados enquanto se reduz e interrompe o uso de
opioides.
Para pacientes que recebem opioides 24 horas por dia para cirurgias muito dolorosas, após
alguns dias, mudamos para a administração conforme necessário e sugerimos criar um

cronograma para redução gradual, reduzindo progressivamente a dose de opioides e

aumentando o intervalo entre as doses. Uma estratégia razoável é reduzir a dose total de
opioides em 20 a 30 por cento a cada 1 a 2 dias até a cessação. A diminuição gradual da
descontinuação pode reduzir o risco de abstinência de opioides e evitar o uso crônico de
opioides. Os pacientes que recebem alta com prescrição de opioides devem receber
instruções específicas para reduzir e interromper o uso de opioides.
EFEITOS COLATERAIS E COMPLICAÇÕES DOS OPIÓIDES
Os efeitos colaterais relacionados aos opioides ocorrem em até 79% dos pacientes que
recebem opioides para dor aguda [ 45,46 ].
Efeitos colaterais e complicações comuns – Os efeitos colaterais comuns incluem

constipação, sedação e náuseas e vômitos. Outros efeitos colaterais incluem tontura,
fraqueza, fadiga, retenção urinária, prurido, hipotensão, delírio e depressão respiratória.
O primeiro passo para evitar eventos adversos relacionados aos opioides é limitar o uso e a
dose de opioides. Alterar o tipo de opioide pode ajudar com alguns efeitos colaterais (por
exemplo, náusea ou prurido), mas é menos provável que alivie a constipação. Prescrevemos
amaciadores de fezes/laxantes e antieméticos para todos os pacientes que recebem
opioides.
Depressão respiratória — A depressão respiratória induzida por opioides (OIRD) é possível
em qualquer paciente que receba opioides e pode resultar em morbidade grave ou morte. A
incidência de (OIRD) após a cirurgia é desconhecida; a taxa relatada varia amplamente,
dependendo da definição usada. Exemplos de estudos de OIRD são os seguintes:
● Em uma revisão da literatura, a incidência de depressão respiratória em pacientes em

uso de PCA após a cirurgia variou de 1,2 por cento quando avaliada pela frequência
respiratória observada, a 11,5 por cento usando dessaturação de oxigênio por
oximetria de pulso [ 47 ].
● Em um estudo internacional prospectivo de 1.335 pacientes que receberam opioides
parenterais e foram monitorados por uma média de 24 horas com capnografia
contínua e oximetria de pulso, 46 por cento dos pacientes tiveram pelo menos um
evento de depressão respiratória [ 48 ]. A depressão respiratória foi definida como
frequência respiratória ≤5 respirações/minuto, saturação de oxigênio ≤85% ou dióxido
de carbono expirado final ≤15 ou ≥60 mm Hg por ≥3 minutos; apneia com duração >30
segundos; ou qualquer evento adverso respiratório relacionado a opioides.
● Usando outro indicador de depressão respiratória, em um estudo, a naloxona foi
administrada em até 0,7% dos pacientes que receberam morfina no pós-operatório [ 49
].
● Em uma metanálise de 29 estudos (1.914 pacientes) que comparou PCA a outros

métodos de administração de opioides no pós-operatório (por exemplo, intramuscular,
bolus IV, subcutâneo), não houve diferença significativa na incidência de depressão
respiratória pós-operatória (2,3 versus 2,0 por cento, respectivamente) [ 37 ].
Os fatores de risco para OIRD incluem o uso de opioides, idade avançada, apneia obstrutiva
do sono, obesidade grave, estado pós-operatório, uso de outros medicamentos sedativos,
sexo masculino, insuficiência cardíaca congestiva e tabagismo [ 48,50-55 ]. O monitoramento
aprimorado (por exemplo, oximetria de pulso contínua, capnografia contínua e telemetria)
deve ser considerado para pacientes com esses fatores de risco. O uso concomitante de
outros medicamentos sedativos (por exemplo, benzodiazepínicos) deve ser evitado.
Monitoramento — Apesar dos riscos conhecidos associados à OIRD após a cirurgia, os
métodos ideais para monitorar pacientes recebendo opioides sistêmicos não foram
estabelecidos. A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), várias outras sociedades
médicas e agências reguladoras emitiram orientações com vários graus de especificidade
para pacientes recebendo opioides parenterais [ 18,50,56-59 ]. Embora os opioides orais
sejam cada vez mais usados para pacientes internados com dor aguda, não há padrões para
o monitoramento de pacientes que recebem opioides orais.
Seguimos a recomendação da APSF de que todos os pacientes que recebem opioides

parenterais sejam monitorados por oximetria de pulso e telemetria contínuas, além de
avaliações de enfermagem em intervalos de sinais vitais, dor, sedação e função respiratória.
Além disso, usamos oximetria de pulso contínua e telemetria por pelo menos 24 horas para
pacientes com obesidade grave ou apneia do sono grave (obstrutiva e/ou mista) que estão
recebendo terapia com opioides orais.
Exemplos de recomendações para monitorar pacientes que recebem opioides incluem o

seguinte:
● As diretrizes do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) para o

monitoramento de pacientes recebendo opioides especificam que os hospitais devem
ter políticas e procedimentos relacionados ao uso de medicamentos de alto risco,
incluindo opioides IV para pacientes pós-operatórios [ 56 ]. Essas políticas devem
abordar a avaliação de risco do paciente, frequência e duração do monitoramento e
métodos de monitoramento. No mínimo, os sinais vitais, nível de dor, estado
respiratório e nível de sedação devem ser monitorados.
● A Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recomenda que todos os pacientes

hospitalizados recebendo opioides parenterais sejam monitorados por oximetria de
pulso contínua, preferencialmente com telemetria centralizada, em combinação com
avaliação de enfermagem intermitente [ 57,58 ]. Os pacientes que necessitam de

oxigênio suplementar também devem ser monitorados com capnografia ou outras

modalidades que meçam a adequação da ventilação.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: manejo da dor aguda" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Princípios gerais
• Os opioides devem ser usados como parte da analgesia multimodal, devem ser
descontinuados antes dos analgésicos não opioides e devem ser usados pelo
menor período de tempo na menor dose eficaz.
• Os pacientes devem ser instruídos sobre as expectativas de dor pós-operatória e o

uso adequado de opioides, incluindo objetivos funcionais, analgesia adequada em
vez de ausência de dor e o plano para interromper os opioides. (Consulte 'Princípios
básicos para o uso de opioides no perioperatório' acima.)
● Tratamento da dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)
• Os opioides orais podem ser usados para pacientes com dor moderada.
• Para pacientes com dor intensa, os opioides intravenosos (IV) são normalmente
usados para obter analgesia rápida. (Consulte 'Tratamento da dor na unidade de
recuperação pós-anestésica (SRPA)' acima.)
● Opioides no hospital após a alta da SRPA – Sugerimos o uso de opioides orais em vez
de IV sempre que possível em pacientes que não requerem controle imediato da dor
ou titulação rápida ( Grau 2C ). Os opioides IV podem causar mais efeitos colaterais do
que as formulações orais e não fornecem analgesia pós-operatória superior. As
formulações orais custam menos e o mesmo medicamento pode ser continuado após
a alta, se necessário. (Consulte 'Administração oral versus intravenosa (IV)' acima.)
● Opioides orais
• Escolha do opioide – Para a maioria dos pacientes, sugerimos o uso de opioides de

liberação imediata em vez de formulações de opioides de liberação
prolongada/ação prolongada (ER/LA) ( Grau 2C ). Os opioides IR são mais fáceis de

ajustar ao nível da dor devido ao início mais rápido e são mais fáceis de diminuir à
medida que a dor diminui. No entanto, os opioides ER/LA são uma opção razoável
para pacientes com dor intensa, e sua dosagem menos frequente e maior duração
de ação podem ajudar os pacientes a dormir. Se forem usados opioides de liberação
prolongada, eles devem ser os primeiros opioides descontinuados à medida que a
dor melhora ( tabela 1 ).
A metadona é um opioide de ação prolongada que pode ser útil para pacientes com
dor intensa que deve durar vários dias. (Consulte 'Escolha do opioide' acima.)
● Opioides IV – Para opioides IV, sugerimos a administração em bolus (por bolus do

médico ou analgesia controlada pelo paciente), em vez do uso de infusão contínua (
Grau 2C ). A infusão contínua está associada a um risco aumentado de depressão
respiratória e deve ser usada apenas para pacientes selecionados em um ambiente
monitorado (por exemplo, unidade de terapia intensiva) ( tabela 1 ).
• PCA versus bolo clínico – PCA reduz o atraso no acesso à medicação para dor, dá
ao paciente controle sobre o tempo da dose e não aumenta os efeitos colaterais,
incluindo depressão respiratória. Os bolus clínicos podem ser úteis para pacientes
com dor irruptiva durante o uso de opioides orais ou que tenham necessidade
temporária de opioides IV antes de usar formulações orais. (Consulte 'Analgesia
controlada pelo paciente (PCA) versus bolus intermitente administrado pelo médico'
acima.)
• Opioide PCA – A escolha do opioide PCA deve ser baseada nos fatores do paciente e
na preferência institucional. A eficácia e os efeitos colaterais são semelhantes com
morfina versus hidromorfona ( tabela 7 ). (Consulte 'Analgesia controlada pelo
paciente' acima.)
● Transição de opioides IV para orais – A transição para formulações de opioides orais

deve ocorrer assim que o paciente puder tolerar medicamentos orais. Analgésicos não
opioides (por exemplo, acetaminofeno e antiinflamatórios não esteroides) devem ser
continuados enquanto se muda de opioides IV para orais. (Consulte 'Transição de IV
para opioide oral' acima.)
● Descontinuação de opioides – Os opioides devem ser interrompidos o mais rápido

possível após a cirurgia. Para a maioria dos pacientes, os opioides podem ser
reduzidos dentro de dois a quatro dias após a cirurgia. Para todos os pacientes que
recebem opioides no pós-operatório, deve haver um plano para reduzir e interromper
os opioides. O esquema de redução geralmente deve incluir reduções na dose e no
intervalo entre as doses. (Consulte 'Descontinuação de opioides' acima.)

● Depressão respiratória induzida por opioides (OIRD) – OIRD é possível em qualquer

paciente que receba opioides e pode resultar em morbidade grave ou morte. (Consulte
'Depressão respiratória' acima.)
• Todos os pacientes que recebem opioides devem ser monitorados quanto à

sedação e respiração, e os pacientes que recebem opioides IV devem ser
monitorados com oximetria de pulso com telemetria. Pacientes com fatores de risco
para depressão respiratória (por exemplo, obesidade grave, apneia obstrutiva do
sono grave) podem exigir monitoramento aprimorado.
• O uso concomitante de outros medicamentos sedativos (por exemplo,

benzodiazepínicos) deve ser evitado em pacientes que recebem opioides.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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randomizado, placebo e controlado por ativo que investiga a oliceridina (TRV130), um
ligante com tendência à proteína G no receptor μ-opioide, para o tratamento da dor
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50. Jarzyna D, Jungquist CR, Pasero C, et al. Diretrizes de enfermagem da American Society
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53. Overdyk FJ. Os opioides pós-operatórios continuam sendo uma séria ameaça à
segurança do paciente. Anestesiologia 2010; 113:259.
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5-Hospital. Requisitos para administração de medicamentos hospitalares, particularmen
te medicamentos intravenosos (IV) e cuidados pós-operatórios de pacientes que recebe
m opioides intravenosos. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certi
fication/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf (Acess
ado em 14 de setembro de 2022).
57. Sumário Executivo: Comprometimento Ventilatório Induzido por Opioides (OIVI): Hora d
e mudar a Estratégia de Monitoramento para Pacientes em Pós-Operatório de PCA. Fun
dação de Segurança do Paciente em Anestesia. Disponível em: https://www.apsf.org/vid
eos/monitoring-for-opioid-posed-ventilatory-impairment-oivi-video/ (Acessado em 05 d
e agosto de 2022).

58. https://www.apsf.org/article/no-patient-shall-be-harmed-by-opioid-posed-respiratory-de
pression/.
59. Padrões de avaliação e manejo da dor para hospitais. A Comissão Mista. Disponível em:
https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topic
s/sentinel-event/r3_report_issue_11_pain_assessment_8_25_17_final.pdf (Acessado em 0
5 de agosto de 2022).
Tópico 134254 Versão 2.0

GRÁFICOS
Opioides comumente usados para dor pós-operatória
Exemplo de
Meia vida Duração do
dose inicial para Início da Metabo
Medicamento de efeito
adultos virgens analgesia depur
eliminação analgésico*
de opioides
parenteral
Fentanil 25 a 50 mcg IV para <1 minuto; 2 a 4 horas 30 a 60 Metabo

dor moderada ou efeito de para bolus minutos pelo CY
intensa; repita a pico dentro metabó
cada 5 minutos, de alguns inativo
conforme minutos Metabó

excretad
necessário, até
rins
ocorrer alívio
Curta d
adequado da dor ou
devido à
efeitos colaterais
redistrib
Morfina 1 a 3 mg IV; repetir 5 a 10 2 a 4 horas 3 a 5 horas Metabo

a cada 10 minutos, minutos fígado e
conforme morfina
necessário, até glicuron
alívio adequado da (analgé

ativo) e
dor; em seguida, 1 a
3-glicur
3 mg IV a cada 3 a 4
excreçã
horas, conforme
necessário
Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV; 5 minutos; 2 a 3 horas 3 a 4 horas Metabo

repita a cada 5 efeito de glucuro
minutos conforme pico 10 a 20 de fase
necessário até o minutos hidrom
alívio adequado da glucuro

inativo
dor, então 0,2 a 0,5
(potenc
mg IV a cada 3 a 4
neuroex
horas conforme
excreçã
necessário
Oliceridina Dose inicial 1,5 mg 2a5 1,3 a 3 horas, 1 a 3 horas Metabo

IV; doses minutos aumentada pelas en
subseqüentes de em pacientes CYP3A4
0,75 mg IV não mais CYP2D6

frequentemente do com doença

que de hora em hepática
hora; dose diária
cumulativa total
máxima 27 mg IV
Oral
Oxicodona 5 a 15 mg por via 10 a 15 3 a 4 horas 3 a 6 horas Metabo

(liberação oral a cada 3 a 4 minutos; hepátic
imediata) horas, conforme efeito de CYP2D6
necessário pico 0,5 a 1 em met
hora ativos e
excreçã
Hidromorfona 2 a 4 mg por via 15 a 30 2 a 3 horas 3 a 4 horas Metabo

oral a cada 3 a 4 minutos; glucuro
horas, conforme efeito de de fase
necessário pico 30 a 60 hidrom
minutos glucuro
inativo
(potenc
neuroex
excreçã
hidrocodona 5 a 10 mg por via 10 a 30 ~ 4 horas 4 a 6 horas Metabo

oral a cada 4 a 6 minutos hepátic
horas conforme CYP2D6
necessário metabó

ativos
hidrom
norhidr
Morfina 10 mg por via oral a ~30 2 a 4 horas 3 a 5 horas Metabo

(liberação cada 3 a 4 horas, minutos fígado e
imediata) conforme morfina
necessário glicuron
(analgé
ativo) e
3-glicur
excreçã
Tramadol 50 a 100 mg por via Dentro de 1 6 a 7 horas 4 a 6 horas Metabo

(liberação oral a cada 4 a 6 hora; efeito hepátic
imediata) horas, conforme de pico 2 a CYP3A4
necessário (máximo 3 horas CYP2D6
de 400 mg por dia) metabó

Tapentadol 50 a 100 mg por via Dentro de 1 4 horas 4 a 6 horas Metabo

(liberação oral a cada 4 a 6 hora; efeito hepátic
imediata) horas, conforme de pico 1,25 principa
necessário; dose horas via
glicuron
máxima:
para me
Primeiro dia
ativos
700 mg/dia
Dia 2 e dias
subsequentes
600 mg/dia
Codeína 15 a 60 mg por via 0,5 a 1 ~3 horas 4 a 6 horas Metabo

oral a cada 4 a 6 hora; efeito hepátic
horas conforme de pico 1 a CYP2D6
necessário 1,5 horas morfina
via CYP3
norcode
(inativo
Metadona 2,5 a 10 mg por via 0,5 a 1 hora 8 a 59 horas 4 a 8 horas

oral a cada 8 horas para dose
única,
aumenta para
22 a 48 horas
com doses
repetidas
IV: intravenosa; ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; IRSN: inibidor da recaptação
de serotonina-norepinefrina; TCA: antidepressivos tricíclicos; CrCl: depuração de creatinina.
* A duração da ação é altamente variável entre os indivíduos e é influenciada pela dose,

variações no metabolismo, experiência subjetiva do paciente e combinação com outras terapias.
Como tal, a duração de ação esperada para cada tipo de opioide é apenas uma estimativa
aproximada.
¶ Os opioides metabolizados pelas vias do CYP podem estar sujeitos a interação com drogas que
inibem ou aceleram o metabolismo do CYP. Além disso, os pacientes podem apresentar
polimorfismos dos genes do citocromo P450 (CYP) que afetam o metabolismo dos
medicamentos. Os polimorfismos podem contribuir para enzimas metabólicas diminuídas ou

ausentes ou para metabolismo excessivo, ambos podendo alterar o efeito clínico de uma
determinada dose de opioide. As interações medicamentosas podem ser encontradas no site de
interações medicamentosas da Lexicomp, disponível no UpToDate.
Δ O acetaminofeno e os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são geralmente administrados

regularmente como parte da terapia multimodal. Evitar preparações combinadas (isto é, opioide
mais não opioide) permite a administração de horários fixos do medicamento não opioide,
independentemente da utilização de opioides pelo paciente, sem limitação pela dose diária
máxima do não opioide.
Alguns dados de: Lexicomp Online (Lexi-Interact). Copyright © 1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos os direitos reservados.
Gráfico 140310 Versão 1.0

Uso de analgésicos em pacientes adultos com doença hepática crônica

avançada ou cirrose
Resposta e farmacocinética
Sugestões de gerenciamento
alteradas
Analgésicos não opioides
Acetaminofeno Os estoques teciduais de O acetaminofeno é geralmente

(paracetamol) glutationa necessários para bem tolerado em pacientes com
bloquear a formação do DPC ou cirrose que não
metabólito tóxico do consomem álcool, desde que a
acetaminofeno (NAPQI) são dose diária total seja limitada a
reduzidos em indivíduos com não mais que 2 g/dia.
cirrose ou desnutrição, Para uso único ou de curto
diminuindo assim o limite da prazo, uma dose total máxima
dose de acetaminofeno que de acetaminofeno de até 4 g/dia
pode ser administrado com pode ser considerada em
segurança a cada dia. pacientes de baixo risco que não
O consumo ativo de álcool reduz consomem álcool e têm DPC ou
ainda mais os estoques de cirrose compensada em estágio
glutationa disponíveis. inicial.
A meia-vida do acetaminofeno Avise os pacientes sobre o
pode ser prolongada em até 2 conteúdo de acetaminofeno em
vezes em comparação com analgésicos prescritos
pacientes saudáveis. combinados (por exemplo,
oxicodona-acetaminofeno) e
preparações sem receita médica
(OTC).
Evite o uso em pacientes com
CLD avançada ou cirrose que
consomem ativamente álcool,
desnutridos, não comendo,
recebendo vários medicamentos
que sofrem biotransformações
hepáticas ou qualquer
medicamento coadministrado
que seja um potente indutor de
enzimas hepáticas.
Uma lista de medicamentos que
induzem enzimas hepáticas é
fornecida em uma tabela
separada.
Antiinflamatórios Um risco aumentado de AINEs e aspirina devem ser

não esteróides sangramento da mucosa evitados em pacientes com DPC
não seletivos gastrointestinal, hemorragia avançada ou cirrose.
(AINEs), varicosa, função renal
incluindo prejudicada e desenvolvimento Paracetamol em baixa dose deve

aspirina de ascite resistente a diuréticos ser usado em vez de AINEs.
é observado com o uso de AINEs
em pacientes com cirrose com
hipertensão portal.
Os AINEs podem diminuir a TFG
e prejudicar a função renal em
pacientes com DHC avançada ou
cirrose.
A maioria dos AINEs é
metabolizada pelo CYP e
altamente ligada à albumina
sérica, aumentando a
biodisponibilidade do
medicamento e o potencial de
toxicidade em pacientes com
DPC avançada ou cirrose.
AINEs individuais (por exemplo,
diclofenaco) foram associados à
hepatotoxicidade na população
em geral.
Inibidores Os dados disponíveis são Desaconselhamos o uso de

seletivos de COX- inadequados para estabelecer a inibidores seletivos de COX-2 em
2 segurança dos inibidores pacientes com CLD avançada ou
seletivos de COX-2 em pacientes cirrose, dependendo da
com CLD avançada ou cirrose. disponibilidade de dados de
Consulte o conteúdo do segurança adicionais.
UpToDate para obter detalhes. Se usado, as informações do
O excesso de eventos produto celecoxibe sugerem
cardiovasculares foi observado uma redução de dose de 50%
com essa classe de para cirrose classe B de Child-
medicamentos quando usados Pugh.
por pacientes sem cirrose.
Analgésicos opioides (consulte a nota importante)*
Fentanil Metabolizado pelo CYP3A4 em Geralmente uma boa escolha

metabólitos inativos (não para pacientes com CLD ou
tóxicos). cirrose quando o tratamento
O fármaco original pode se com opiáceos é indicado.
acumular após doses repetidas Opção útil em pacientes com
ou quando administrado como insuficiência renal em contexto
uma infusão contínua devido à de cirrose.
ligação aos tecidos e às Nenhum ajuste de dose
proteínas. necessário para dose única.
Menos liberação de histamina do Com doses repetidas, reduza a
que outros opiáceos. dose e a frequência em
aproximadamente 25 a 50%.

Menos distúrbios Inicie o adesivo transdérmico na

hemodinâmicos do que outros metade da dose usual.
opiáceos.
Hidrocodona, Metabolizado em metabólito Devido à variabilidade do início e

oxicodona ativo por CYP2D6 e CYP3A4, o da eficácia analgésica na
que pode resultar em um tempo insuficiência hepática, o fentanil
de início prolongado, eficácia ou a hidromorfona podem ser
analgésica variável e risco de melhor tolerados e ajustados
acúmulo em pacientes com CLD com mais segurança e
avançada ou cirrose. previsibilidade do que a
hidrocodona e a oxicodona em
pacientes com DPC avançada ou
cirrose.
Se usado, reduza a dose e a
frequência.
Hidromorfona Metabolizado hepaticamente Geralmente uma boa escolha

por transformações não-CYP para pacientes com CLD
(glucuronidação) em metabólitos avançada ou cirrose.
aparentemente inativos. Reduza a dose e a frequência em
A biodisponibilidade oral em CLD aproximadamente 50%.
avançada ou cirrose parece ser Titular a dose gradualmente
aumentada em relação a para evitar o acúmulo do
indivíduos saudáveis devido à fármaco ativo.
diminuição da extração de Opção útil em pacientes com
primeira passagem, mas faltam insuficiência renal em contexto
dados específicos e é observada de cirrose.
uma ampla variabilidade
Volume pequeno para
interindividual.
preparação IV e metabolismo
não-CYP3A4 pode ser vantajoso
dado o cenário clínico.
Meperidina Biodisponibilidade oral alterada Meperidina e codeína devem ser

(petidina), e risco elevado de acúmulo de evitadas em pacientes com DHC
codeína intermediários (codeína) ou avançada ou cirrose.
metabólito tóxico (meperidina).
A meperidina liga-se fortemente
às proteínas séricas.
Eficácia analgésica imprevisível e
risco aumentado de toxicidade
em pacientes com CLD avançada
ou cirrose.
Morfina A biodisponibilidade oral em CLD Reduza a dose e a frequência em

avançada ou cirrose aumentou aproximadamente 50% em CLD
até 100% em relação a avançada ou cirrose.
indivíduos saudáveis devido à Titular a dose gradualmente
diminuição da extração de para evitar o acúmulo do
primeira passagem. Uma ampla fármaco ativo.
variabilidade interindividual Evitar em pacientes com cirrose

pode ser observada. e insuficiência renal.
Hepaticamente metabolizado
por transformações não-CYP
(glucuronidação).
A meia-vida pode ser aumentada
em até 2 vezes.
O acúmulo de metabólitos com
efeitos complexos (por exemplo,
depressão respiratória,
tolerância a analgésicos,
neurotoxicidade) pode ocorrer
em pacientes com cirrose e
insuficiência renal.
Combinações de A naloxona administrada por via Oxicodona-naloxona:

opioides oral, que é incluída nessas Reduzir a dose inicial pela
contendo combinações para impedir o metade a dois terços na
naloxona abuso (isto é, esmagar, cheirar) e insuficiência hepática leve.
neutralizar a constipação por um O uso em CLD avançada ou
efeito local, é absorvida cirrose é contra-indicado.
sistemicamente em pacientes
Pentazocina-naloxona: Evitar o
com insuficiência hepática
uso.
moderada a grave.
A absorção sistêmica de
naloxona reverterá a eficácia
analgésica e pode precipitar a
abstinência de opioides.
remifentanil Depurado por esterases Nenhum ajuste necessário.

plasmáticas inespecíficas em
metabólitos inativos.
Não se acumula na insuficiência
hepática ou renal.
Reversão imediata da analgesia
e sedação após a
descontinuação.
tramadol Metabolizado hepaticamente em Evitar o uso em pacientes com

metabólito ativo por CYP3A4, cirrose descompensada.
CYP2D6 e glucuronidação. Evite o uso em pacientes com
Início imprevisível, eficácia risco de convulsões.
analgésica variável e risco de Com base na experiência
acúmulo em pacientes com limitada, uma dose reduzida de
cirrose. 25 mg a cada 8 horas pode ser
Pode interagir com considerada para o tratamento
medicamentos serotoninérgicos, da dor em pacientes com DHC
incluindo antidepressivos. avançada ou cirrose bem
compensada.

Agentes adjuvantes para dor neuropática
carbamazepina A carbamazepina é um potente A carbamazepina deve ser

indutor de enzimas hepáticas e evitada, pois existem opções
tem sido associada a mais seguras para o tratamento
hepatotoxicidade e reações da dor neuropática em pacientes
alérgicas graves em indivíduos com DHC avançada ou cirrose.
geneticamente predispostos.
Pode precipitar uma
descompensação rápida em
pacientes com cirrose.
gabapentina Não metabolizado pelo fígado Inicie o tratamento com 300 mg

ou ligado às proteínas por via oral por dia e titule
plasmáticas. gradualmente a dose, se
Altamente dependente da necessário, ao longo de semanas
função renal para depuração do devido ao atraso no início da
fármaco inalterado. ação e para melhorar a
Sedação, ataxia, tontura e tolerabilidade.
náusea podem limitar a utilidade A dose de manutenção depende
em pacientes com DPC avançada da função renal. Para ajustes
ou cirrose. específicos, consulte a
monografia Lexicomp incluída
no UpToDate.
De acordo com as informações
do produto, não deve ser
interrompido abruptamente
devido ao risco de sintomas de
descontinuação (por exemplo,
náusea, insônia, ansiedade) e/ou
convulsões rebote em pacientes
de risco.
Adesivo tópico Absorção sistêmica baixa (3 a Uma boa escolha para alívio
de lidocaína 5%) através da pele intacta. local da dor em áreas limitadas
de pele intacta em pacientes
com CLD avançada ou cirrose.
Nenhum ajuste necessário na
insuficiência hepática.
Nortriptilina Sujeito a extenso metabolismo Inicie o tratamento com 10 mg

de primeira passagem e por via oral todas as noites e
transformações CYP2D6, que titule gradualmente a dose, se
incluem metabólitos ativos e necessário, ao longo de semanas
inativos. devido ao atraso no início da
O acúmulo de metabólitos na ação e para melhorar a
insuficiência hepática é menos tolerabilidade.
provável com nortriptilina do Use dose de manutenção "baixa"
que com amitriptilina. para dor neuropática (por

Os efeitos colaterais exemplo, 25 mg a não mais que

anticolinérgicos e 50 mg por dia) para diminuir o
cardiovasculares relacionados à risco de acúmulo.
dose podem ser mal tolerados
em pacientes clinicamente
doentes com CLD avançada ou
cirrose.
pregabalina Não metabolizado pelo fígado Inicie o tratamento com 50 mg

ou ligado às proteínas por via oral duas vezes ao dia e
plasmáticas. titule gradualmente a dose, se
Altamente dependente da necessário, ao longo de semanas
função renal para depuração do devido ao atraso no início da
fármaco inalterado. ação.
Sedação e tontura podem limitar A dose de manutenção depende
a utilidade em pacientes com da função renal. Para ajustes
CLD avançada ou cirrose. específicos, consulte a
monografia Lexicomp incluída
no UpToDate.
De acordo com as informações
do produto, não deve ser
interrompido abruptamente
devido ao risco de sintomas de
descontinuação (por exemplo,
náusea, insônia, ansiedade) e/ou
convulsões rebote em pacientes
de risco.
Para obter informações sobre outros medicamentos além dos analgésicos, consulte o conteúdo
do UpToDate sobre ajustes de medicamentos não analgésicos para pacientes adultos com
cirrose.
NAPQI: n-acetil-p-benzoquinona imina; DHC: doença hepática crônica; OTC: balcão; GI:
gastrointestinal; TFG: taxa de filtração glomerular; CYP: citocromo P-450; COX-2: ciclooxigenase 2;
IV: intravenosa; HE: encefalopatia hepática.
* NOTA: Todos os opioides podem piorar ou precipitar a EH e devem ser usados com cautela ou
evitados em pacientes com hipertensão portal e EH preexistente.
Preparado com dados de:

1. Lewis JH, Stine JG. Artigo de revisão: Prescrição de medicamentos em pacientes com cirrose – um guia prático.
Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:1132.
2. Chandok N, Watt KD. Manejo da dor no paciente cirrótico: O desafio clínico. Mayo Clin Proc 2010; 85(5):451.

Inibidores do citocromo P450 2D6 (CYP2D6)
Inibidores fortes Inibidores moderados
bupropiona abiraterona
Dacomitinibe Adagrasibe
Fluoxetina Cinacalcete
Paroxetina darifenacina
quinidina Darunavir
Tipranavir Duloxetina
Givosiran
lorcaserina
Mirabegrom
Perexilina*
Rolapitant
Terbinafina (sistêmica)
tioridazina
Esta tabela lista os inibidores fortes e moderados do CYP450 2D6; não há indutores
clinicamente relevantes conhecidos de CYP2D6.
Os inibidores do metabolismo do CYP2D6 listados acima podem alterar as concentrações
séricas de outras drogas que dependem das enzimas hepáticas do CYP2D6 para ativação ou
eliminação:
Codeína, tamoxifeno e tramadol são exemplos de drogas que requerem transformação
pelo CYP2D6 em seu(s) metabólito(s) ativo(s). A presença de inibidores do CYP2D6 pode
diminuir a eficácia desses medicamentos.
Amitriptilina, clozapina, desipramina, flecainida, haloperidol, nortriptilina, risperidona e
valbenazina são exemplos de drogas que são eliminadas pelo metabolismo do CYP2D6. A
presença de inibidores do CYP2D6 pode aumentar os níveis desses medicamentos.
O efeito específico da inibição do CYP2D6 nos níveis sanguíneos do substrato do CYP2D6
varia amplamente entre os pacientes devido à variabilidade na função do CYP2D6 (ou seja,
polimorfismo genético). Os tipos de função CYP2D6 fraca, intermediária, extensa e
ultrarrápida foram bem caracterizados.
Essas classificações são baseadas nas orientações da Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA. [1,2] Outras fontes podem usar um sistema de classificação diferente, resultando em
alguns agentes sendo classificados de forma diferente.
Para obter informações adicionais sobre o metabolismo do medicamento CYP2D6, consulte a
revisão de tópicos de farmacogenômica do UpToDate, seção sobre variantes do CYP2D6 e
revisões de tópicos clínicos sobre o uso desses agentes e suas interações medicamentosas.
Interações medicamentosas específicas e sugestões de tratamento podem ser determinadas
usando o programa de interações medicamentosas Lexicomp incluído no UpToDate. Consulte
os tópicos do UpToDate sobre agentes e indicações específicas para obter mais detalhes.
CYP2D6: citocromo P450 2D6.
* Não disponível nos Estados Unidos.

Dados de: Lexicomp Online (Lexi-Interact). Copyright © 1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos os direitos reservados.
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Orientação sobre interações medicamentosas mediadas por enzimas e transportadores do citocromo P450 para
a indústria, janeiro de 2020. Disponível em: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-
documents/clinical-drug -interaction-studies-cytochrome-p450-enzyme-and-transporter-mediated-drug-
interactions (Acessado em 5 de junho de 2020).
2. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Desenvolvimento de Medicamentos e Interações
Medicamentosas: Tabela de Substratos, Inibidores e Indutores. Disponível em: site da FDA.gov .

Inibidores e indutores do citocromo P450 3A (incluindo 3A4)
Inibidores fortes Inibidores Indutores fortes Indutores

moderados moderados
Adagrasibe Amiodarona* Apalutamida bexaroteno

atazanavir aprepitanto carbamazepina bosentana
Ceritinibe Berotralstat Enzalutamida cenobamato
claritromicina Cimetidina* Fosfenitoína dabrafenibe
Cobicistate e Conivaptan Lumacaftor Dexametasona ¶
coformulações Crizotinibe Lumacaftor- Dipirona
contendo Ciclosporina* ivacaftor Efavirenz
cobicistate Mitotano
Diltiazem Pacote de terapia
Darunavir fenobarbital com elagolix,
Duvelisibe
Idelalisibe fenitoína estradiol e
dronedarona
Indinavir Primidona noretindrona Δ
Eritromicina
itraconazol Rifampicina Eslicarbazepina
Fedratinibe
Cetoconazol (rifampicina) Etravirina
Fluconazol
levocetoconazol Lorlatinibe
Fosamprenavir
Lonafarnibe Mitapivat
Fosaprepitanto*
Lopinavir modafinila
Fosnetupitant-
Mifepristona palonossetron Nafcilina
Nefazodona Suco de toranja pexidartinibe
Nelfinavir Imatinibe rifabutina
Nirmatrelvir- Isavuconazol rifapentina
ritonavir (sulfato de sotorasibe
Ombitasvir- isavuconazônio) Erva de São João
paritaprevir- Lefamulina
ritonavir
Letermovir
Ombitasvir-
Netupitant
paritaprevir-
Nilotinibe
ritonavir mais
dasabuvir Ribociclibe
posaconazol Schisandra
Ritonavir e Verapamil
coformulações
contendo ritonavir
Saquinavir
Telitromicina
tucatinibe
voriconazol
Para fins de interação medicamentosa, os inibidores e indutores do metabolismo da CYP3A

listados acima podem alterar as concentrações séricas de drogas dependentes da subfamília
CYP3A de enzimas hepáticas, incluindo CYP3A4, para eliminação ou ativação.
Essas classificações são baseadas nas orientações da Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA . [1,2] Outras fontes podem usar um sistema de classificação diferente, resultando em
alguns agentes sendo classificados de forma diferente.
Os dados são para formas de medicamentos sistêmicos. O grau de inibição ou indução pode
ser alterado pela dose, método e tempo de administração.
Inibidores e indutores fracos não estão listados nesta tabela, com exceção de alguns
exemplos. Interações clinicamente significativas podem ocorrer ocasionalmente devido a
inibidores e indutores fracos (por exemplo, o medicamento-alvo é altamente dependente do
metabolismo do CYP3A4 e tem um índice terapêutico estreito). Da mesma forma, interações
específicas devem ser verificadas usando um programa de interação medicamentosa, como o
programa de interações medicamentosas Lexicomp incluído no UpToDate.
Consulte os tópicos do UpToDate sobre agentes e indicações específicas para obter mais
detalhes.
* Classificado como um inibidor fraco do CYP3A4 de acordo com o sistema da FDA. [1]
¶ Classificado como um indutor fraco do CYP3A4 de acordo com o sistema da FDA. [1]
Δ O pacote de terapia de combinação de dose fixa tomado no regime aprovado tem efeitos
moderados de indução do CYP3A4. Quando elagolix é usado como agente único, é um indutor
fraco do CYP3A4. A noretindrona e o estradiol não são indutores do CYP3A4.
Dados de: Lexicomp Online (Lexi-Interact). Copyright © 1978-2023 Lexicomp, Inc. Todos os direitos reservados.
Referências:
1. Estudos clínicos de interação medicamentosa - Orientação sobre interações medicamentosas mediadas por
enzimas e transportadores do citocromo P450 para a indústria (janeiro de 2020) disponível em:
https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/clinical-drug -interaction-studies-
cytochrome-p450-enzyme-and-transporter-mediated-drug-interactions .
2. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Desenvolvimento de Medicamentos e Interações
Medicamentosas: Tabela de Substratos, Inibidores e Indutores. Disponível em: site da FDA.gov .

Medicamentos analgésicos preferidos para o controle da dor crônica nos

estágios 4 e 5 da DRC
passo da OMS Recomendado Use com cuidado Não use
1 Paracetamol AINEs
2 Codeína
tramadol
3 Hidromorfona oxicodona Morfina
Fentanil, Alfentanil Meperidina
Metadona Propoxifeno
Buprenorfina
Adjuvante gabapentina carbamazepina
pregabalina TCAs
DRC: doença renal crônica; OMS: Organização Mundial da Saúde; AINE: antiinflamatório não
esteroide; TCA: antidepressivo tricíclico.

Exemplo de dosagem de opioide IV na SRPA
Opioide Faixa de dose Início da Intervalo

analgesia
Hidromorfona 0,1 a 0,4 mg <5 minutos, efeito A cada 10 minutos

máximo 10 a 20 conforme necessário
minutos
Morfina 1 a 3mg 1 a 2 minutos, efeito A cada 10 minutos

máximo 5 a 15 conforme necessário
minutos
Fentanil 25 a 50 mcg <1 min, efeito máximo A cada 5 minutos

2 a 5 minutos conforme necessário
Oliceridina Dose inicial de 1,5 mg, <5 minutos O rótulo da FDA limita
doses subsequentes a dosagem a não mais
de 0,75 mg do que de hora em
hora
IV: intravenosa; SRPA: unidade de recuperação pós-anestésica; FDA: Food and Drug
Administration.

Exemplo de esquemas de PCA para adultos virgens de opioides
Medicamento Concentração Faixa de intervalo Exigências Dose

dose de de máximas máxima
demanda bloqueio por hora de 4 horas
Hidromorfona 0,2 mg/mL 0,1 a 0,3 mg 10 a 20 6 6 mg

minutos
Morfina 1 mg/mL 0,5 a 2mg 10 a 20 6 30 mg

minutos
Fentanil 10 mcg/mL 5 a 20 mcg 5 a 10 10 300 mcg

minutos
Oliceridina 1 mg/mL 0,35 a 0,5 6 a 12 8 4,5 mg*

mg minutos
Existe uma ampla variabilidade interinstitucional nas configurações da bomba PCA. Esta tabela
mostra um exemplo de um protocolo.
PCA: analgesia controlada pelo paciente.
* Dose máxima permitida de 27 mg em 24 horas.

Exemplo de ordens de opioide IV administradas por enfermeiras para dor

pós-operatória
Medicamento Concentração Faixa de dose Intervalo de dose
Hidromorfona 0,2 mg/mL 0,1 a 0,4 mg A cada 1 a 3 horas,

conforme necessário
Morfina 1 mg/mL 1 a 2mg A cada 1 a 3 horas,

Fentanil 50 mcg/mL 25 a 50 mcg A cada 1 a 3 horas,

Oliceridina 1 mg/mL 1 a 3mg A cada 1 a 3 horas,

conforme necessário*
* Dose máxima de 27 mg em 24 horas.

Divulgações do Colaborador
Michael J Buys, MD Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
Robert Maniker, MD Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
Marianna Crowley, MD Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para
divulgar.
As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de verificação por meio de um processo de revisão
em vários níveis e por meio de requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo.
O conteúdo devidamente referenciado é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade
com os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

Use of Opioids For Postoperative Pain Control - UpToDate

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Use of Opioids For Postoperative Pain Control - UpToDate

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03/02/23, 15:25 Uso de opioides para controle da dor pós-operatória - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Uso de opioides para controle da dor pós-operatória

O uso de analgesia multimodal poupadora de opioides é um conceito-chave e um princípio

● (Consulte "Abordagem para o manejo da dor perioperatória aguda em bebês e

PAPEL DOS OPIÓIDES NO TRATAMENTO DA DOR AGUDA

excessiva, náusea e vômito, prurido, retenção urinária, constipação) e efeitos adversos de

Os opioides são comumente prescritos em excesso após a cirurgia, e muitos pacientes se

PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA USO PERIOPERATÓRIO DE OPIÓIDES

● No cenário de analgesia multimodal, os opioides devem ser a última medicação a ser

● Objetivos funcionais (por exemplo, a capacidade de descansar/dormir, respirar fundo e

● A educação pré-operatória do paciente deve incluir expectativas de dor pós-operatória

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selected… 2/46

Diferenças no metabolismo e excreção de opioides podem ser considerações importantes ao

● Os opioides mais comumente usados ​sofrem metabolismo de fase I no fígado por

● Os opioides metabolizados pelas vias do CYP (por exemplo, oxicodona , fentanil ,

● Alguns opioides possuem metabólitos ativos ou tóxicos. Para alguns opioides, os

Exemplos de metabolismo de opioides incluem:

• Morfina – A morfina é metabolizada em morfina-6-glicuronídeo, que tem efeitos

• Codeína e hidrocodona – São opioides pró-fármacos; eles têm apenas efeitos

apresentar risco aumentado de depressão respiratória ou toxicidade de

• Tramadol – O tramadol é formulado como uma mistura racêmica que é

• Meperidina – A meperidina é metabolizada em normeperidina (excretada na urina),

Os opioides devem ser mantidos para pacientes com depressão respiratória ou

A avaliação da dor aguda é discutida separadamente. (Consulte "Abordagem para o manejo

TRATAMENTO DA DOR NA UNIDADE DE REABILITAÇÃO PÓS-ANESTESIA

• Controle rapidamente a dor intensa

● Hidromorfona – Administramos hidromorfona para pacientes que se beneficiarão de

● Morfina – A morfina é uma alternativa à hidromorfona para um opioide com maior

• A meperidina é comumente usada para tratar tremores pós-operatórios, mas não

relativamente alto em comparação com outros opioides.

CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA DE INTERNAÇÃO

A administração IV resulta em aumento rápido da concentração no local de efeito, levando a

A administração de opioides no pós-operatório para pacientes que usam opioides

● Formulações de liberação imediata (IR) versus liberação prolongada/ação

Todos os pacientes requerem monitoramento rigoroso e ajustes de dose,

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selected… 7/46

● Formulações combinadas – Evitamos o uso de formulações combinadas que incluam

● Oxicodona – O opioide oral mais comum que prescrevemos após a cirurgia é a

A oxicodona está disponível em comprimidos de 5 mg, que permitem uma dosagem

● Hidromorfona – A hidromorfona oral também é normalmente bem tolerada, não

● Tramadol e tapentadol – São opioides de mecanismo misto, com fraca atividade do

• O tramadol também inibe a recaptação da serotonina. O tramadol requer o

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selected… 8/46

é chamado de “opioide fraco”, mas está associado a efeitos adversos semelhantes

● Morfina – A morfina está disponível em formulações de liberação imediata e

● Codeína – Evitamos o uso de codeína devido à ampla variabilidade interpaciente no

● Fentanil – O fentanil está disponível em formulações transmucosas (bucais e

Dose usual para pacientes virgens de opioides:

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selected… 9/46

● Metadona – A metadona é um agonista do receptor opióide mu de ação prolongada

A metadona é única entre os opioides, pois também é um antagonista do receptor N-

Desvantagens da metadona incluem o seguinte:

• A metadona tem biodisponibilidade variável e pode ser difícil converter de e para

• A metadona está sujeita a interações medicamentosas, pois é metabolizada pelas

Devido às complexidades associadas ao uso de metadona , ela só deve ser prescrita

● Buprenorfina – A buprenorfina é um agonista do receptor opióide mu com alta

opióide kappa. É frequentemente usado para farmacoterapia para transtorno do uso

A buprenorfina está associada a menos hiperalgesia induzida por opioides e pode

https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-for-postoperative-pain-control/print?search=dor nociplastica&source=search_result&selecte… 11/46

quando disponível, consulte um serviço de dor aguda para considerar estratégias

● Para efeitos colaterais relacionados a opioides (por exemplo, náusea, prurido,

Opioides IV – os opioides IV podem ser administrados por bolus clínico intermitente,

● Os opioides mais comumente usados sofrem metabolismo de fase I no fígado por

Opioides comumente usados para dor pós-operatória