•Analgesia multimodal pós-operatória

Prof. Ass. João Abrão

Departamento de Ortopedia e Anestesiologia
joaoabrao@fmrp.usp.br
Temas que serão abordados
• Introdução
• Conceito
• Técnicas utilizadas
• Evidências
• Protocolos sugeridos
• Bibliografia
 Introdução
• Conceito: “uso de mais que uma modalidade no controle
da dor, para conseguir analgesia efetiva, enquanto reduz os
efeitos colaterais relacionados aos opioides” (TAN et al
2015)
 Finalidade da analgesia
multimodal
1. Evitar os efeitos colaterais dos opioides
• Íleo
• Depressão respiratória
• Sonolência
• Náuseas e vômitos
• Retenção urinária
• Demora no retorno à alimentação oral
• Retarda a mobilização do paciente

2. Promover uma estratégia compreensiva que visa várias vias

sinalizadoras da dor, e consequentemente de maior sucesso
3. Evita o risco de depressão respiratória e morte
 Onde as podemos atuar:
Percepção

Transmissão

Transdução
Modulação

Macres SM, Moore PG, Fishman SM – Acute Pain Management.

https://aneskey.com/acute-pain-management-3/
 A- Sensibilização periférica

B- Sensibilização central

Dureja, G. P., et al. (2017). "Evidence and consensus

recommendations for the pharmacological
management of pain in India." J Pain Res Volume
10: 709-736.
Quais as drogas mais utilizadas?
A- Promovem redução da sensibilização periférica devido à inflamação

1- ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (AINES)

• Reduzem a sensibilização periférica (< Dor)
• Melhoram a analgesia
• Reduzem a necessidade de opioides
• Reduzem os efeitos adversos dos opioides
• Os inibidores seletivos da COX-2 (celecoxib e parecoxib)
• Não inibem a função plaquetária -> menos sangramento
• Não causam broncoespasmo
• Têm interação aditiva com o PARACETAMOL
Quais as drogas mais utilizadas?
2- CORTICOSTEROIDES
• Dexametasona reduz náuseas e vômitos
• Melhora a qualidade da recuperação e reduz fadiga
• Reduz os escores de dor pós operatória e o consumo de
opioides
• Induzem hiperglicemia
• Aumentam o risco de infecção
• Recorrência de malignidade (reduzem a resposta imune)
Quais as drogas mais utilizadas?
B- Reduzem a hiperalgesia secundária devido à sensibilização central

1- Cetamina
• Antagonista não competitivo de receptor NMDA
• Na dose de 0,1 mg/kg –> analgesia + reduz náuseas e
vômitos
• Impede o desenvolvimento de hiperalgesia do
remifentanil
• É útil em pacientes que resistentes a opioides ou adictos
• O uso concomitante de magnésio (antagonista NMDA)
melhora a analgesia
Quais as drogas mais utilizadas?
2- Alfa -2𝛿 ligantes
• Pregabalina e gabapentina desenvolvidas para o
tratamento de dor crônica e fibromialgia
• Inibem a sensibilização central
• Seu efeito benéfico pode ser atingido com uma única dose
• Tem efeito ansiolítico
Quais as drogas mais utilizadas?
3- Alfa-2 adrenérgicos agonistas
• Clonidina e Dexmedetomidina reduzem a dor PO, consumo
de opioides e náuseas
• Inibem a sensibilização central e periférica
• É muito comum a associação: AINES + paracetamol + Alfa-
2𝛿 ligante (gabapentinoides)
• Alfa-2 agonistas e cetamina em sedação e cirurgias maiores
 Conduta na dor pós-operatória em
procedimentos específicos

1- Dor neuropática pós-op aguda

• Exemplo 1- após esternotomia 50% dos pacientes apresentam
disestesia
• Exemplo 2- após cirurgia de câncer, a dor neuropática acontece em
10% dos casos
• Exemplo 3- Em cirurgia geral acontece em 3% a 4%
• Exemplo 4- Disestesia em cirurgia minimamente invasiva (<5%)
 Diagnóstico da disestesia em cirurgia
endoscópica de coluna?
• É uma neuropatia (parestesia, distúrbio da marcha e fraqueza)
• Se deve a lesão do gânglio dorsal da medula, a lesão mais comum em
discectomia lombar endoscópica percutânea transforaminal
• Não confundir com lesão de raiz ( fraqueza de MMII e dormência)
• Dor disestésica ou disestesia em queimação, que acontece
espontaneamente ou com o roçar da roupa, mas sem fraqueza
muscular, ou dormência.
• A disestesia é severa à noite, mas leve durante o dia
Bloqueios loco-regionais e
espinhais
• Peridural
• Raquianestesia
• Bloqueio dos eretores da espinha
• Bloqueio do quadrado lombar
• Bloqueio paravertebral
• Peridural caudal
 Conduta na analgesia multimodal
PO
1- Lembrar-se que sempre há necessidade da analgesia preventiva
2- A sensibilizações periférica e central devem ser evitadas
3- O porte da cirurgia deve ser levado em conta ao se escolher as drogas
a serem usadas
4- O magnésio potencializa os opioides e o relaxamento muscular
5- Na maioria das vezes não há necessidade de lançar mão de todas as
drogas disponíveis
6- Pensar sempre no local de ação
 Protocolo de analgesia multimodal
(como eu faço)
• Indução: Parecoxib + sulfato de magnésio + dexametasona (0,1mg/kg)
• Gabapentina ou pregabalina ( 600 e 300mg) noite anterior e dia da
cirurgia
• Propofol (alvo de 4 mcg/L)
• Remifentanil ( alvo de 6 ng/L)
• Cetamina ( 0,5 mg/kg e 0,2 mg/kg/h)
• Lidocaína (2 mg/kg/h)
• Sulfato de magnésio ( 40mg/kg + 5-15 mg/kg/h)