INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL

PROF. FERNANDO FIGUEIRA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

ANALGESIA E SEDAÇÃO EM
UTI
29 de Fevereiro de 2016

Danielle Teti Magalhães

MR1 Cirurgia do Aparelho Digestivo
 ANALGESIA

• Definição
Ausência ou supressão da sensação de dor ou de estímulos nocivos

• Fatores precipitantes
1. Cuidados de rotina com o paciente (aspiração, reposicionamento,
administração de medicamentos);
2. Trauma, imobilidade, cirurgia;
3. Presença de tubos e outros dispositivos.
 ANALGESIA
• Fisiopatologia
Dano tecidual -> Liberação de mediadores locais (bradicinina, substância P,
prostaglandinas) -> Sensação de dor

• Dor não tratada pode levar a…

1. Distúrbio do sono -> Exaustão e desorientação;
2. Agitação;
3. Taquicardia, aumento do consumo de O2 pelo miocárdio, hipercoagulabilidade,
imunossupressão e catabolismo persistente
4. Restrição pulmonar -> Disfunção e complicações pulmonares
 AVALIAÇÃO DA DOR

• Deve ser realizada frequentemente

• O indicador mais confiável é o próprio paciente
• Escala Analógica Visual, Escala Numérica Verbal ou Visual
• Pacientes não comunicativos: Avaliação de comportamento e de
indicadores fisiológicos de dor
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

• Os analgésicos agem por três mecanismos:

1.Bloqueio da síntese de prostaglandinas e outros mediadores
(AINEs)
2.Interrupção do estímulo para a medula espinhal (bloqueio de
nervo periférico)
3.Percepção alterada da dor no SNC (opióides e cetamina)
 OPIÓIDES

• Receptores Mu e K
• Mu-1: Analgesia
Mu-2: Depressão respiratória, náuseas/vômitos, constipação (íleo
paralítico), euforia
K: Sedação, miose
• Não causam amnésia
• Reduzem o tônus simpático: hipotensão e bradicardia em
pacientes hipovolêmicos
• Via de administração: IV (bolus, infusão contínua, PCA)
OPIÓIDES
 MORFINA

• Início de ação relativamente lento: 5 a 10 min

• Tempo de meia-vida (única dose): 4 h
• Metabolizada no fígado (glicuronidação)
• Metabólito ativo: morfina-6-glicuronídeo (20 vezes mais potente)
• Ambos eliminados pelo rim (acúmulo na insuficiência renal)
 MEPERIDINA

• Início de ação e meia-vida semelhantes aos da morfina

• Metabolizada no fígado e eliminada pelo rim
• Metabólito ativo (normeperidina) pode causar convulsões
• Não deve ser usada de maneira rotineira em UTI
 FENTANIL

• Derivado sintético da morfina (100 vezes mais potente)

• Rápido início de ação (3 min)
• Meia-vida curta: 30 min a 1 h
• Metabolizado pelo fígado (oxidação) e eliminado pelo rim
• Metabólitos inativos: pode ser usado na insuficiência renal
• Acúmulo no tecido muscular e adiposo
 DERIVADOS DO FENTANIL

• Alfentanil e sufentanil
Adjuvantes em anestesia e analgesia pós-operatória imediata
• Remifentanil
Metabolismo por esterases plasmáticas
• Sufentanil
Causa menos instabilidade hemodinâmica, depressão
respiratória e rigidez da parede torácica
Alto custo impossibilita seu uso rotineiro
 RECOMENDAÇÕES

• Morfina, hidromorfona e fentanil são os agentes recomendados

quando doses IV de opióides são necessárias
• Infusão contínua ou doses programadas de opióide são preferíveis
ao regime ACM
• PCA é boa opção em pacientes elegíveis
• Fentanil: rápida analgesia, pacientes com instabilidade
hemodinâmica e IR
• Morfina e hidromorfona: terapia intermitente (efeito mais longo)
Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1
 SEDAÇÃO

• Definição
1.Amplo espectro de condições, desde o estado vigil, orientado e tranquilo à
hipnose, depressão do comando neural da ventilação e redução do
metabolismo (AMIB, 1999);
2.Estabelecimento do estado de calma

• Indicações
1. IOT;
2. Controle da ansiedade e agitação
NÍVEIS DE SEDAÇÃO
 CAUSAS DE ANSIEDADE E AGITAÇÃO

• Barulho e iluminação excessivos

• Alteração do ciclo sono-vigília
• Efeitos adversos de medicamentos
• Delirium
• Hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão, dor e abstinência de
drogas
 OBJETIVOS

• Adaptação a aparelhos e procedimentos médicos

• Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos
• Evitar aumento do consumo de O2
• Fornecer conforto e segurança ao paciente
• Stress pode levar a alterações fisiológicas, como aumento do
tônus simpático e do catabolismo, liberação de glucagon, cortisol
e outros hormônios -> isquemia, desbalanço hidroeletrolítico e
imunossupressão
 AVALIAÇÃO DA SEDAÇÃO

• A exemplo da analgesia, deve ser efetuada frequentemente,

assim como a resposta à terapia
• Deve ser estabelecido um nível “ideal” de sedação
• Escalas: Ramsay, MAAS, SAS, RASS, MSAT
• Avaliação objetiva da atividade cerebral: Bispectral Index – BIS
• Uso de dose mais precisa e em menor quantidade, menor
tempo de VM, menor incidência de sedação excessiva, menos
custos
 RAMSAY

1. Ansioso, agitado
2. Calmo, cooperativo
3. Dormindo, responde a comandos verbais
4. Dormindo, responde bem a estímulo glabelar ou verbal forte
5. Dormindo, responde fracamente a estímulo glabelar ou
verbal forte
6. Sem resposta a estímulos
 COMO ESTABELECER A SEDAÇÃO

• Intervenções não-farmacológicas: Afastar fatores causais,

comunicação com o paciente, manutenção do ciclo sono-vigília,
visitas familiares regulares, musicoterapia, técnicas de
relaxamento
• Tratamento farmacológico
1. Benzodiazepínicos
2. Propofol
3. Dexmedetomidina
 SEDATIVO IDEAL

• Rápido início de ação;

• Curta duração do efeito;
• Boa relação dose-efeito;
• Ausência de toxicidade e interação com outras drogas;
• Baixo custo;
• Fácil administração
SEDATIVO IDEAL
 BENZODIAZEPÍNICOS

• Agem em receptores GABA

• Efeito ansiolítico, anticonvulsivante, hipnótico e provocam amnésia
• Não possuem efeito analgésico
• Sofrem acúmulo em tecidos periféricos
• Usar com cuidado em pacientes idosos
• Efeitos adversos: depressão respiratória, tolerância, dependência
• Podem causar hipotensão em pacientes hipovolêmicos ou com
tônus simpático exacerbado
 MIDAZOLAM

• Rápido início de ação: 30 seg a 5 min

• Meia-vida curta (dose única): 2 h
• Metabolizado no fígado (oxidação)
• Sofre acúmulo na IR e na disfunção hepática
• Metabólito ativo: 1-hidroximetilmidazolam
 LORAZEPAM

• Início de ação em aproximadamente 5 min

• Meia-vida: 6 a 10 h
• Metabolizado no fígado (glicuronidação) em metabólitos inativos
e eliminado pelo rim
• Infusão prolongada e/ou em altas doses (especialmente se IR)
podem causar necrose tubular aguda, acidose lática,
hiperosmolaridade (propilenoglicol)
• Fator de risco independente para delirium
 PROPOFOL

• Derivado fenólico com efeito sedativo , hipnótico e

anticonvulsivante. Também pode causar amnésia. Diminui pressão
intracraniana
• Não possui efeito analgésico
• Age no receptor GABA (sítio diferente dos BZD)
• Rápido início de ação: 1 a 5 min
• Duração da ação: 2 a 8 min
• Metabolizado no fígado (oxidação) em metabólitos inativos, que são
excretados pelo rim
• Sofre pouca influência de disfunção hepática/renal
 PROPOFOL

• Usar com cuidado em idosos

• Efeitos adversos (uso por mais de 48 h): depressão respiratória,
bradicardia, hipotensão, hipertrigliceridemia, pancreatite, dor
(infusão periférica), mioclonias
• Síndrome de infusão do propofol: ICC, bradicardia, acidose
metabólica, hipercalemia, rabdomiólise, hiperlipidemia, esteatose
hepática
• Administrar em via venosa central específica: interação com
outras drogas, infecção
• Solução calórica: 1,1 kcal/mL
 DEXMEDETOMIDINA

• Alfa-2 agonista
• Início de ação rápido e meia-vida curta
• Uso por 24 h em pacientes em VM
• Efeito sedativo, analgésico e ansiolítico
• Não causa depressão respiratória, preserva a ação neutrofílica
• Bradicardia e hipertensão (bolus) e hipotensão (infusão prolongada)
• Tem demonstrado diminuir a necessidade de outras drogas
analgésicas/sedativas e facilitar extubação
• Alto custo
 ETOMIDATO

• Sedativo, hipnótico, não analgésico

• GABA
• Vantagens: estabilidade hemodinâmica
• Desvantagens: insuficiência adrenal, excitação neurológica
• Ampola: 20 mg/10 mL ; Dose: 0,3 mg/kg
• Início de ação: 15 a 45 seg
 CETAMINA

• Sedação, amnésia, analgesia

• Vantagens: analgesia, liberação adrenérgica
• Desvantagens: isquemia miocárdica, distúrbio do sono,
hipertensão intracraniana
• Droga de escolha na IOT por broncoespasmo
• Ampola: 50 mg/mL (10 mL)
• Dose: 1 a 2 mg/kg
• Início: 45 a 60 seg
 CUIDADOS DIÁRIOS

• Desligar a sedação (Daily Interruption of Sedation)

• Correção de doses para disfunções orgânicas
• Monitorizar efeitos adversos
• Seguir protocolos de sedação: estudos tem demonstrado
reduzir tempo de VM, tempo de permanência no hospital e
pneumonia relacionada à VM
 RECOMENDAÇÕES

• Midazolam é preferível para sedar rapidamente pacientes

agitados
• Propofol é preferível quando se deseja um despertar rápido
(avaliação neurológica ou extubação)
• Midazolam é recomendado apenas para uso por curto período,
pois produz despertar e tempo de extubação imprevisíveis
quando a infusão se prolonga além de 48 a 72 h
 RECOMENDAÇÕES

• Lorazepam é recomendado para sedação da maioria dos

pacientes (independente da forma de administração)
• Deve-se titular frequentemente a dose da droga de acordo com
a avaliação do paciente e o nível de sedação que se deseja,
associado ao DIS, a fim de minimizar efeitos dos sedativos
 RECOMENDAÇÕES

• Monitorizar triglicerídeos a partir de 48 h do uso de propofol

• Incluir o aporte calórico do propofol na prescrição nutricional
do paciente
• O uso de Guidelines e protocolos de sedação é recomendado

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No 1

OBRIGADA!