aNALGESIA E SEDAÇÃO

em tempos de cOVID-19
dAYANNA qUINTANILHA (@dayquintan)

Filipe amado (@filipeamado)
INTRODUÇÃO

Um dos grandes desafios nos pacientes com Covid-19 é manter uma

boa analgesia e sedação, ainda mais diante do tempo prolongado de

ventilação mecânica em alguns casos.

A dor é um dos principais motivos de agitação nestes pacientes,

havendo múltiplos fatores que a desencadeiam nesta população.

Então, a regra é: primeiro tratamos a dor e depois avaliamos questões

referentes à sedação.

Neste e-book, revisaremos algumas das orientações da Associação de

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) para analgesia e sedação em

Covid-19.
ECASH

Antes de darmos continuidade, quando o tema é sedação e analgesia, é

sempre válido começar a discussão lembrando do conceito eCASH (early
comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care) proposto
por Jean-Louis Vincent.

Neste, o autor prioriza analgesia, sedativos mínimos e cuidados humanos

máximos na abordagem ao paciente em Terapia Intensiva.

 Avaliando a dor
É importante que tenhamos parâmetros objetivos para avaliar a dor. Para pacientes capazes de se
comunicar e de relatar a dor, o uso da Escala Numérica de Avaliação (NRS), aquela famosa escala em que
perguntamos qual o nível de dor do paciente de 0 a 10, administrada verbal ou visualmente é uma
escala de dor válida e viável, aplicada a cada 2-4 horas, juntamente com a aferição dos sinais vitais.

Avaliando a dor

Para pacientes em ventilação mecânica, deve-se utilizar a escala Behavioral Pain Scale
(BPS), em pacientes intubados com valor ≥ 3 indica dor e ≥ 5 indica dor significativa.
AVALIANDO A DOR

Quando as escalas citadas anteriormente não puderem ser aplicadas, sugere-se uso EV contínuo de

doses baixas de opiáceos fortes, preferencialmente de meia-vida curta.

Pode-se também fazer bolus de opiáceo forte, antes de bolus de sedativos, se dissincronia na

ventilação mecânica ou agitação psicomotora. Cabe ressaltar que antes do bolus, deve-se avaliar se a

ventilação está bem ajustada.

E quando o paciente já faz uso de

doses altas de opiáceos EV?
Para paciente com uso frequente de opiáceos fortes, agentes poupadores de
opiáceos, como analgésicos simples (paracetamol e dipirona, dexmedetomidina,
clonidina), podem ser utilizados para redução da dose e frequência de
administração de opiáceos.

Já no caso de pacientes com necessidade de sedação profunda, em uso de

bloqueador neuromuscular (BNM), sugere-se uso preemptivo de analgésicos
opiáceos fortes EV contínuos. Como não é possível fazer a avaliação da dor com
utilização de escalas, pode-se utilizar a menor dose efetiva utilizada
anteriormente quando quantificação de dor era possível ou utilizar doses baixas
a moderadas de opiáceos EV contínuos. O índice bioespectral (BIS) pode ser
opção na avaliação da sedação nestes pacientes.

Sedação
A profundidade da sedação deverá ser monitorizada através das clássicas escalas que usamos em
Terapia Intensiva (como RASS e Ramsay). Idealmente, a sedação deve ser monitorizada de 4/4h.

Até que ponto devo sedar meu paciente?

Esta pergunta depende de muitos fatores, principalmente do seu objetivo com o
paciente naquele momento. Apesar de o paciente bem sedado ajudar a facilitar
alguns procedimentos de rotina na UTI, sabe-se que a sedação profunda está
associada a aumento do tempo de ventilação mecânica, aumento do tempo de
internação e aumento da mortalidade. Neste contexto, precisamos pesar os riscos e
benefícios na hora do ajuste da dose.

Os pacientes devem, preferencialmente, permanecer com nível superficial de

sedação (RASS -1 a 0). Em algumas situações, necessitaremos de sedação profunda,
como nos casos de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) grave e/ou com necessidade de curarização e/ou posição prona deverão ser
sedados com alvo. A sedação profunda deverá ser mantida pelo menos até a
suspensão do BNM. Depois, será titulada de acordo com a clínica do paciente.
Qual sedativo usar?
A escolha do sedativo dependerá da situação. Deve-se avaliar vantagens e desvantagens de cada droga.
Citaremos algumas a seguir:

• Benzodiazepínicos: indutores do sono, diminuem a ansiedade e o tônus muscular, não produzem

analgesia.

• Propofol: sedativo muito utilizado na rotina da terapia intensiva. Efeitos adversos: síndrome de infusão
do propofol (cautela em infusões superiores a 4 - 5mg/kg/hora). Algumas observações importantes: por
ser um lipídio, deve-se incluir a infusão do propofol no cálculo calórico diário (1mL = 1,1kcal). Pacientes
que recebem propofol por tempo superior a 48 horas, devem ter mensuradas enzimas hepáticas e
triglicérides.

• Opioides: apresentam propriedades analgésicas e sedativas.

• Alfa-2-agonistas: o principal representante, a dexmedetomidina, tem propriedades sedativas,

hipnóticas e analgésicas. Não produz depressão respiratória.

• Barbitúricos: atualmente utilizados somente em situações especiais, como hipertensão intracraniana

refratária e estado de mal epiléptico. Efeitos adversos: depressão do sistema nervoso central,
hipotensão arterial e diminuição da contratilidade miocárdica.

Take-hOME MESSAGE

➢ Os pacientes com Covid-19 precisam ter avaliações constantes com relação à

dor e à sedação. O manejo se assemelha ao já realizado em pacientes graves.
Priorizar analgesia, sedativos mínimos e cuidados humanos máximos.

➢ Primeiro, devemos avaliar e tratar a dor. Após esta etapa, devemos titular a
sedação, com as melhores drogas de acordo com o contexto clínico de cada
paciente.

Referências bibliográficas

• Analgesia e sedação em Covid-19 - AMIB. Disponível em

<https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/julho/07/Analgesia_e_sedacao_AMIB_0707
20_VV_VJS.pdf>

• Jean-Louis Vincent et al Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH
concept. Intensive Care medicine. 2016

• Barry Fuchs, MDCassandra Bellamy, PharmD, BCPS Sedative-analgesic medications in critically ill
adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal UPTODATE.com Nov 2019