Tratamento: ventiladores e modos de ventilação

Treatment (ventilators and modes of ventilation)

Maria José Guimarães, Carla Nogueira,

Mafalda Van Zeller, Elsa Matos
Condições específicas para a Ventilação Não Invasiva

 Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono

 Apneia do sono complexa
 Distúrbios do sono associados com disfunção cardíaca
- Respiração de Cheyne-Stokes
- Apneia central do sono
 Síndrome de hipoventilação-obesidade
 Síndrome de Overlap (DPOC+Apneia do Sono)
 Hipoventilações /insuficiência respiratória
Modos ventilatórios

 CPAP
 Auto-CPAP
 VSA – Servoventilação auto-adaptativa
 Binível S
 Binível S/T
 Auto- Binível
 Binível ST com volume garantido: AVAPS, iVAPS
 Binível ST com volume garantido e Auto-EPAP:
AVAPS-AE, iVAPS com auto EPAP
CPAP – Modo de pressão positiva contínua nas
vias aéreas, aplicada durante a respiração
espontânea.

• SAOS com IAH > 15/h, mesmo sem sintomas

• SAOS com 5 < IAH < 15/h, se SDE, pat.
Cardiovascular (HTA, AVC,…)
Aferição de pressão óptima em PSG
(pode variar entre 6 e 14 cmH2O)
Auto-CPAP - Modo de auto-titulação de CPAP.

• O equipamento usa algoritmos para determinar variações no grau

de obstrução e ajusta o nível de pressão para repor o padrão
respiratório normal.
• Pressões habituais entre 4-14 cmH2O
 SAOS documentado
 Intolerância a pressões fixas
 SAOS de predomínio posicional
• Eficácia semelhante ao CPAP na melhoria das queixas subjetivas
VSA – Servoventilação auto-adaptativa – Suporte ventilatório variável
que se adapta dependendo da fase da respiração: maior nos períodos
de apneia e menor nos períodos de hiperventilação.

• Apneia central do sono

• Respiração periódica – flutuações
regulares da amplitude e intensidade da
ventilação, que em casos extremos
alterna períodos de hiperventilação
com apneias do tipo central (Respiração
de Cheyne-Stokes).
• Síndrome de Apneia do sono
complexa – o aparecimento de
apneias centrais depois de atingido o
nível de pressão eficaz para corrigir os
eventos obstrutivos (IAH>5).
 Bi-níveis
Modo espontâneo - BPAP S - O doente desencadeia todos os
movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia com pressão
Inspiratória (IPAP) e Expiratória (EPAP) – algoritmo ideal para distúrbios
do sono.
• IPAP e EPAP programáveis
• FR determinada pelo paciente.
• Pressão de suporte (PSV) - A diferença (gradiente de pressão) entre a IPAP e EPAP.
Representa o nível de suporte de pressão não invasiva, o que irá determinar o
volume corrente do paciente.

Modo espontâneo/temporizado - BPAP S/T - O ventilador segue a

respiração do doente, na ausência de esforço respiratório do paciente,
num determinado período de tempo, vai aplicar FR e Ti programadas.
EPAP: corrige as hipoventilações/apneias
• IPAP, EPAP, FR e Ti programáveis. IPAP : ajustada de acordo com a oximetria
 Parâmetros programação…

Frequência respiratória: Usualmente 12-

14/min.

Tempo inspiratório: Tempo durante o qual o

volume corrente é garantido ou a pressão é
mantida (dependente do modo).

“Rise time”: Determina a velocidade da

subida da pressão.

Relação I:E
Relação entre o Tempo inspiração: expiração
Usualmente= 1:2 (padrão respiratório normal)

Sensibilidade do “Trigger”:
Determina a facilidade com que o paciente desencadeia o
ventilador a fornecer uma respiração.
 Bi-níveis
Auto Bi-nível – Terapia Bi-nível auto ajustável
• Alternativa para pacientes
que não se adaptam
• Alguns equipamentos
apenas permitem programar
uma PS fixa; outros uma PS
Máxima
• Alguns permitem PS min e
PS máx
• Dentro dos limites da PS min e PS máx o AutoBiPAP muda a EPAP em
resposta a apneias e ressonar, e a IPAP em resposta a hipopneias e
limitação de fluxo, com algoritmos semelhantes ao AutoCPAP.
 Pode não haver ventilação adequada de não for possível
programar a PS mín.
 Sem a opção ST – não recomendados quando há apneias
centrais
 Algoritmos VAPS

• SHO; DPOC, DNM e outras causas de insuficiência respiratória

durante o sono.
• Garantem um Volume Corrente programado.
• Permite manter uma ventilação alveolar adequada, mesmo quando
as necessidades respiratórias do paciente se alteram.
iVAPS – (inteligente VAPS) pressão de suporte com volume garantido
inteligente (Resmed)
AVAPS – (average VAPS) volume alvo médio garantido através de
pressão de suporte (Philips/Respironics)
AVAPS-AE - O sistema monitoriza a resistência das vias respiratórias
superiores do paciente (FOT) e ajusta automaticamente a pressão de
expiração positiva (EPAP) necessária para manter as vias aéreas do
paciente abertas.
 AVAPS-AE
Mantém o volume corrente e via aérea permeável

PS max

EPAP max

PS min IPAP

EPAP min
EPAP

Target Vt

Resistencia
Orientações para
configuração (ex.):
Orientações para
configuração (ex.):
 Complexidade

Antonello N, Paolo B, Cornelius B, Gianluca F, Agata L, Bruna G. J Gen Pract: Non-Invasive Ventilation in The Treatment of Sleep-Related
Breathing Disorders: Concise Clinical Review. 2013, 1:2
 Outros parâmetros a programar, etc…

Johnson KG, Johnson DC; Treatment of sleep-disordered breathing with positive airway pressure devices: technology update. Dove Press.
Medical Devices: Evidence and Research 2015:8
Conclusões:

 A eleição do modo ventilatório deverá ser um processo dinâmico de

acordo com a resposta do doente à terapêutica e a eficácia da
ventilação.

 A intolerância à VMNI é um problema comumente relacionado com as

assincronias, o que torna a seleção do modo ventilatório num ponto
chave para o sucesso terapêutico

 Hoje em dia a existência de modos ventilatórios complexos permite

ventilar melhor doentes difíceis, mas o seu uso deve ficar reservado a
situações clinicas particulares.
 Em Discussão…
Como iniciar tratamento

 CPAP VS APAP
 Manter APAP – Fazer Switch para CPAP ?

Titulação CPAP através p90 APAP é similar à conseguida através

PSG, pelo menos em 90% dos doentes
Drigo. Monaldi Arch Chest Dis 2006
 Em Discussão…
Qual é o alvo terapêutico?

 IAH<5/h <10/h?
 Normalização de sintomas?
 Oximetria – relevante nos casos de SAOS?
 Em Discussão…
Modos ventilatórios

 AutoBipap – quando?
 AVAPS – para quem?

Experiência dos participantes…

Casos Clínicos
SAOS grave+ polineuropatia
• ♀, 56 anos
• Dça Charcot-Marie-Tooth
• IMC: 31
• SDE: EE- 20
• PSG: RDI: 110/H

• inicia APAP 6-16 cm de H2O…

Follow-up

P 95 de Pressão: 16 cm de H2O!!!

EE: 14!!!!

Inscrita para PSG terapêutica:

(esperou 6 meses!!!)
Auto EPAP AutoSV
Sugestões?
Nova PSG terapêutica: AVAPS AE
Follow-up - AVAPS-AE
Tc CO2
Comentários
ELA com hipoventilações
♀, 57 anos

ELA diagnosticada em 2007

BMI: 26

SDE: EE- 20
PSG: RDI: 11/H, com períodos de dessaturação a baixo dos 88% > 5 min

Inicia VNI: ST P: 6-18 cm de H2O

 Follow-up
• AHI: 8/h
• ES: 12
PSG terapêutica
Sugestões?
Colocado AVAPS-AE:
Follow-up - AVAPS-AE
Comentários
 Em Discussão…
Apneia central & respiração periódica & SAS complexa

 Algoritmo terapêutico
• CPAP  BiPAP SV ??
 Alvo terapêutico
 Servo-ventilação
 Em Discussão…
Servoventilação e Insuficiência Cardíaca

… Fim da história ???

Tratamento: ventiladores e modos de ventilação
Treatment (ventilators and modes of ventilation)

Maria José Guimarães, Carla Nogueira,

Mafalda Van Zeller, Elsa Matos
 Ventilatory modes

- The selection of the ventilation mode must be a

dynamic process according to patient response to
therapy and the effectiveness of the ventilation.

- Intolerance is a common problem which makes

the selection of the ventilation mode a key to
success.

- Nowadays there are complex ventilation modes,

which allows better ventilation in difficult patients,
but its use should be reserved to particular clinical
situations.
 N= participants
5

4,5

3,5

2,5

1,5

0,5

0
Médicos Técnicos outros
 Where do you came from?

4,5

3,5

2,5

1,5

0,5

0
north center south
How many patients do you attend / week ?
(sleep related diseases)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
0 to10 11 to 20 21-30 >30
 In your hospital/clinic, where do you attend your
sleep patients (multiple choice)

cronic vent unit

sleep lab

sleep apointments

general outpatient

0 1 2 3 4 5
what kind of sleep studies do you have in your
sleep lab?

All

level 3/4

level 2

level 1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

If you have to change therapy, what is your practice?

4,5

3,5

2,5

1,5

0,5

0
lab, at night lad, during day outpatient clinic home (HCP)
What are the most prevalent patologies that you
attend in your center? (in %)

Overlap

HF

SHO

OSA

0 1 2 3 4 5
Questions to the audience
What is the best stratagy to start treatment?

 CPAP VS APAP

 If APAP: Switch to CPAP- when?

: keep it
 In Discussion…
Starting therapy

28%

72%

CPAP APAP.
 In Discussion…
Which is the best therapeutic target?

 AHI<5/h <10/h?
 symptoms? 11%

 oximetry? 25%

8,2; 64%
 Em Discussão…
Advanced algorythms

 AutoBipap – when?

 AVAPS – who?
Servoventilation – where are we now?
 Tratamento: ventiladores e modos de ventilação
Treatment (ventilators and modes of ventilation)

• OSA standard treatment and the role of advanced specific

algorithms in sleep medicine.

• Engaging clinical cases to discuss the best therapy strategy

for patients with OSA and respiratory failure, heart failure,
hypoventilation or neuromuscular diseases.

• Survey: how are we treating our patients (the Portuguese

experience).

• Servo: where are we now?