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Condições para extubação

na
ventilação mecânica invasiva

Porto, 8 de Abril de 2006

I Jornadas de Cardiopneumologia

Anabela Marinho
Ventilação Mecânica Invasiva

Definição: Suporte artificial do trabalho


respiratório, através de uma
via aérea artificial.

Objectivo: Diminuir o W respiratório,


corrigir a hipoxemia grave/
acidose respiratória
progressiva
Ventilação Mecânica Invasiva
Desmame ventilatório
Desmame ventilatório

Definição:
Redução progressiva do suporte
mecânico,
à medida que aumenta o contributo do
doente para a sua própria respiração.

Fácil em 80% mas, difícil em 20%


1. Quando iniciar o desmame?
Estabilização/ regressão
da condição
que levou à
instituição da VM

Excursão Colaboração Hemoglobina


diafragmática do doente
Junções
Sistema Iões neuromusculares
cardiovascular e músculos
SNC
Nutrição
1. Quando iniciar o desmame?
Existe limiar ideal?

Limiar alto

Prioridade

Limiar baixo
Evitar a reintubação
2. Critérios para início do desmame?

• Estabilidade/ melhoria do processo de base


PaO2/FiO2 > 200
• Oxigenação adequada PEEP < 5 cmH2O
FiO2 ≤ 0.4 a 0.5
PH ≥ 7.25
• Estabili// hemodinâmica ∅ isquemia miocárdio
∅ vasopressores/ bx dose

• Capacidade de iniciar esforço inspiratório


2. Critérios para início do desmame?

Importante!

Ensaios falhados de descontinuação da VM


causam fadiga e lesão muscular,
condicionando maior duração da VM.

(Capdevila X et al. Crit Care Med 1998; 26: 79-87)


(Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 378-385)
3. Método mais eficaz ?

• Progressão descendente nos modos


ventilatórios
• Verificar critérios para início de desmame
• Ensaio da ventilação espontânea

Ensaio de ventilação espontânea


• Baixos níveis de Pressão de Suporte (5 a 7 cmH2O)
• Baixos níveis de CPAP (eg, 5 cmH2O)
• “Peça em T”
Critérios para descontinuação?

Ensaio de ventilação
espontânea

Observar 5-10 min.

Se tolerância, continuar por


30 minutos (máx. de 2h)
Critérios de tolerância
Sucesso
Trocas gasosas aceitáveis
(SpO2 > 85-90%; PaO2 > 50- 60 mmHg; pH ≥ 7.32; aumento
de PaCO2 ≤ 10 mmHg)
Estabilidade hemodinâmica
(FC<120-140; alteração na FC e na TA <20%; TAS < 180 e >
90; ausência de necessidade de aminas)
Padrão respiratório estável
(fr ≤ 30-36 cpm; ↑ fr < 50%)

Intolerância
Alteração do estado mental
Início ou agravamento de desconforto
Diaforese
Aumento do w respiratório
4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?

• VAS compatíveis com extubação?


4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas?
• PaCO2 < 50 mmHg
• PaO2 > 60 mmHg c/ FiO2 < 0.5
• PaO2/FiO2 > 200
• pH > 7.32
4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?

• VAS compatíveis com extubação?


4. A extubação é adequada?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?
Pimax < -30 cmH2O
P0.1 < 6 cmH2O Ventilação
P0.1X Fr/Vt < 450 Mecânica
Ventilação min 10-15 L/min

Fr < 35 cpm
Vt 325-408 mL (4-6 mL/Kg) Ventilação
Fr/VT < 105 espontânea
(Task Force, Chest 2001; 120: 375s-396s)
(Mancebo, ERJ, 1996, 1923-193)
(Meade et al, Chest 2001; 120: 400s-424s)
4. A extubação é adequada?

• Trocas adequadas?
• Capacidade da “Bomba respiratória”?

• VAS compatíveis com extubação?


4. A extubação é adequada?

• VAS compatíveis com extubação?


(Dependência do ventilador/ dependência da EOT)

Doente acordado
Tosse eficaz (capacidade de proteger a via aérea)

Teste de fuga do cuff


A extubação é adequada?

Sim Não

… Extubar
Manter ventilação
Optimizar analg./ sedação
Porquê?
Repetir ensaio cada 24 h*

*
*(Esteban et al; NEJM 1995)
5. Resultados da extubação

48 h Extubação bem sucedida

Taxas de reintubação: 4-20% (33%)


10% - taxa aceitável

Auto-extubação: 50% não necessitam


de reintubação
1. Papel dos protocolos de desmame

Reconhecimento precoce da capacidade do


doente para respirar sem suporte. (Hess 2002)

Mudança cultural

Equipa multidisciplinar
Ely et al; Chest 2001; 120:454S-463S
A K Simonds; Thorax 2005; 60: 175-177
Condições para extubação
na
ventilação mecânica invasiva

Porto, 8 de Abril de 2006

I Jornadas de Cardiopneumologia

Anabela Marinho