HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

GRUPO DE ESTUDO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR

Grupo de Estudo de Hiperglicemia Hospitalar

Marcos Tadashi K. Toyoshima

Sharon Nina Admoni
Priscilla Cukier
Simo Augusto Lottenberg
Mrcia Nery

Preceptores

Ana Claudia Latronico Xavier

Berenice Bilharinho Mendona

Agenda
Importncia do Diabetes

Importncia da Hiperglicemia Hospitalar diagnosticar

Qual o alvo glicmico no hospital
Como monitorizar de maneira inteligente

Hipoglicemia
Papel da equipe de sade
Planejamento de alta

Pessoas com diabetes precisam ser

internadas com mais frequncia
que as no diabticas!

OBSTETRCIA

CLNICA MDICA

ONCOLOGIA
CIRURGIA

E ESSES PACIENTES
ESTO EM TODO O
HOSPITAL
UTI

PRONTO
SOCORRO

NEFROLOGIA

CARDIOLOGIA

Hiperglicemia hospitalar
3 tipos de hiperglicemia

Hiperglicemia
relacionada a
internao

DM conhecido

DM novo

adaptado de G Van den Berghe, JCI 114: 9 Nov 2004

adaptado de Dungan KS Lancet 373 May 2009

Predisposio do paciente
Reserva pancretica
Resistncia a insulina
Tratamento

Doena

Glucocorticide
Vasopressores
Nutrio parenteral
Nutrio enteral

Hormnios contrarreguladores
Catecolaminas
Citoquinas inflamatrias
Ativao do eixo HHA

HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE

Dungan KS Lancet 373 May 2009

Hiperglicemia Hospitalar: quem est em risco?

DM pr-existente
Obesidade

Envelhecimento
Gestao
Pancreatite
Septicemia

Drogas Vasoativas
Glicocorticide
Inf. excessiva de Glicose
Quadro clnico grave

Cirrose

KC McCowen et al, C Care Clinics, 2001

Mortalidadade
hospitalar

Normoglicemia

DM
conhecido

Hiperglicemia
nova

Umpierrez GE. JCEM 87(3), 2002

Acreditem:
Hiperglicemia est associada a maior risco de morte
Controle efetivo da hiperglicemia efetivo para:
< risco de morte durante a internao
< risco de morte no perodo aps alta
< tempo de internao
< frequncia de infeco
< risco de insuficincia renal
Alvos muito estreitos ( glicemia 80- 110mg/dL)
Reduzindo mortalidade em hospital altamente especializado x
risco inaceitvel de hipoglicemia

Protocolo para controle

glicmico em paciente no
crtico
OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
Alvos glicmicos:
-Pr prandial: entre 100 e
140mg/dL
-Ps prandial: < 180mg/dL
-Evitar hipoglicemia

MONITORIZAO INICIAL NO CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO

CRTICO INTERNADO COM OU SEM DIABETES MELLITUS
GLICEMIA CAPILAR (GC) ALEATRIA (DEXTRO)
EM TODO PACIENTE QUE INTERNAR (ADMISSO)

< 140mg/dL

>140mg/dL
NOVA GC ANTES DA PRXIMA REFEIO

SEM fatores de
risco para
hiperglicemia
hospitalar*

140mg/dL

SEM NECESSIDADE DE
MONITORIZAO DA GC

REAVALIAR SE NOVOS FATORES DE

RISCO PARA HIPERGLICEMIA
HOSPITALAR*

HISTRICO DE DM ou
GLICEMIA >
260mg/dL

> 140mg/dL OU fatores de

risco para hiperglicemia

Apenas um valor
> 140mg/dL antes
das refeies ou
6/6h em 24h

MONITORIZAO GLICMICA POR 24 HORAS:

GC ANTES DAS REFEIES E S 22h, SE
ALIMENTAO ORAL OU GC 6/6h SE JEJUM
OU DIETA ENTERAL
Dois ou mais valores
> 140mg/dL antes das
refeies ou 6/6h em
24h > 140mg/dL

MONITORIZAO AT
A ALTA + EXAME DE
HEMOGLOBINA
GLICADA (HbA1c)**

* Fatores de risco para hiperglicemia: corticosteroide, drogas vasoativas, nutrio enteral ou parenteral; piora do status clnico, falncia
pancretica ou heptica, infuso de glicose excessiva ou GLICEMIA aleatria > 140mg/dL. **Se ltimo < 3 meses, no necessrio solicitar

MONITORIZAO GLICMICA DURANTE A INTERNAO DE PACIENTE

COM HIPERGLICEMIA HOSPITALAR OU DM PRVIO
DIETA ORAL

JEJUM

DIETA ENTERAL
OU PARENTERAL

GC pr prandial
GC s 22 horas

GC 6/6 h

GC 6/6 h

TRATAMENTO para controle glicmico em paciente no crtico SEM

DIABETES MELLITUS prvio

1 DIA

CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL

Categoria A: 60kg
Categoria B: 61 80kg
Categoria C: 81 100kg
Categoria D: 101 120kg
Categoria E: 121kg

Iniciar
na
categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficincia renal
- Jejum

GC inicial 140 a
260mg/dL

GC inicial
>260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrpida SC

(Tabela 1)

Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela

1) +
Insulina NPH SC (Tabela 2)

2 DIA

Checar GC (mg/dL)
< 100
Ir para
coluna da
esquerda

Checar GC (mg/dL)

100 - 180

180 - 260

>260

< 100

100 - 180

>180

Manter
tratamento

Ir para
coluna da
direita

Acrescentar
insulina
NPH
(Tabela 2)

Ir para
coluna da
esquerda

Manter
tratamento

Ir para
coluna da
direita

3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO

COM DM PRVIO EM USO DE ANTIDIABTICO ORAL E/OU UMA DOSE DE INSULINA
Pacientes com DM tipo 2 ou outros tipos de diabetes mellitus em uso de antidiabtico oral e/ ou uma nica dose de
insulina Excluso: gestantes, DM tipo 1

1 DIA

CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL

Categoria A: 60kg
Categoria B: 61 80kg
Categoria C: 81 100kg
Categoria D: 101 120kg
Categoria E: 121kg

Iniciar
na
categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficincia renal
-Jejum

GC inicial 140 a
260mg/dL

GC inicial
>260mg/dL

Insulina Regular/ Ultrarrpida SC

(Tabela 1)

Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela 1)

+
Insulina NPH SC (Tabela 2)

2 DIA

Checar GC (mg/dL)

Checar GC (mg/dL)

< 100

100 - 180

180 - 260

>260

< 100

100 - 180

>180

Ir para
coluna da
esquerda

Manter
tratamento

Ir para
coluna da
direita

Acrescentar
insulina NPH
(Tabela 2)

Ir para
coluna da
esquerda

Manter
tratamento

Ir para
coluna da
direita

3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO

COM DM PRVIO EM USO DE MLTIPLAS DOSES DE INSULINA
Pacientes com DM tipo 1, DM tipo 2 ou outros tipos com mltiplas doses de insulina associado ou no a
antidiabtico oral Excluso: gestantes

1 DIA

CATEGORIAS
PARA O
TRATAMENTO
INICIAL

Categoria A: 60kg
Categoria B: 61 80kg
Categoria C: 81 100kg
Categoria D: 101 120kg
Categoria E: 121kg

Iniciar
na
categoria
anterior:
-Idosos
-Insuficincia renal
-Jejum

Insulina Regular/ Ultrarrpida SC (Tabela

1) +
Insulina NPH SC (Tabela 2)

2 DIA

Checar GC (mg/dL)
< 100

100 - 180

>180

Ir para
coluna da
esquerda

Manter
tratamento

Ir para
coluna da
direita

3 DIA EM DIANTE: MUDANA A CADA 2 DIAS, SE ALVOS NO ATINGIDOS,

ALTERANDO AS COLUNAS DAS TABELAS 1 E 2

TRATAMENTO PARA CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO CRTICO

COM DM PRVIO EM USO DE MLTIPLAS DOSES DE INSULINA

Se o paciente usa mltiplas doses de insulina e em

esquema basal- bolus ( 50% de cada insulina) aderente

e bem orientado
Usar 80% da dose habitual.
E coloca-lo na categoria correspondente
Ex.: paciente usa N 8+ 8 +12 e R 7 em cada refeio,
total 49 U, ele deve entrar na categoria D ( dose total
50, basal 25/dia)

TABELA 1
GC antes das refeies ou GC de horrio se jejum; Doses de Insulina Regular ou Ultrarrpida, via subcutnea, em Unidade
de Insulina (UI)

Categoria
GC (mg/dL)
< 70
70 100
101 140
141 170
171 200
201 230
231 260
261 290
291 320
321 350
351 380
>=381

A
Dieta

B
Jejum

Dieta

C
Jejum

Dieta

D
Jejum

Dieta

E
Jejum

Dieta

Jejum

0
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9
10
10
12
12
12
14
14
16
16

0
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Poltica de hipoglicemia
0
1
2
3
3
4
4
5
5
6
7

0
0
0
1
1
2
2
3
3
4
5

3
4
5

0
0
1
1
2
2
3
3
4
5

5
7
8
9
10
11
12
13
14
15

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

5
6
6
7
7
8
9

6
7
8
10
10
12
12
14
14
16
16

TABELA 2
Insulina NPH antes do caf, almoo e s 22 horas, via subcutnea, em UI (unidade de insulina)

Categoria
Insulina
NPH

10

TABELA DE CORREO DA GC DAS 22 HORAS

GC (mg/dL)

Conduta

261 350
2 UI de Insulina Regular ou Ultrarrpida
>=351
4 UI de Insulina Regular ou Ultrarrpida
< 100
Oferecer Lanche/ Leite
Realizar dose de insulina NPH independente do valor da GC

EXCEES AO PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO EM PACIENTE NO

CRTICO

Observaes:
1)Pacientes com DM tipo 1 bem controlados (HbA1c <7,0%) e em uso
domiciliar de anlogos de insulina de longa ao (insulinas glargina ou
detemir) e em contagem de carboidratos: considerar manter 80% das
doses ambulatoriais de insulinas e solicitar equipe de Nutrio
informar a contagem de carboidratos da dieta ao paciente.
2) Considerar chamar a equipe de interconsulta da Endocrinologia, se
houver dificuldade de controle glicmico aps o 3 dia de protocolo.
3) Considerar solicitar gasometria arterial ou venosa E cetonemia ou
cetonria, na suspeita de cetoacidose diabtica ou estado
hiperglicmico hiperosmolar. Confirmadas essas situaes de
emergncia hiperglicmica, utilizar protocolo especfico de
insulinizao endovenosa ou subcutnea (para emergncias
hiperglicmicas).

CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA EMERGNCIAS HIPERGLICMICAS

RELACIONADAS AO DIABETES MELLITUS:
CETOACIDOSE DIABTICA E ESTADO HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR (EEH)
Critrios

Cetoacidose diabtica

EEH

Leve

Moderada

Grave

> 250

> 250

> 250

> 600

pH arterial

7,25 7,30

7,00 7,24

< 7,0

> 7,30

Bicarbonato
(mEq/L)

15 - 18

10 - 15

< 10

> 18

Cetonria

Elevada

Elevada

Elevada

Ausente/
Leve

Cetonemia

Elevada

Elevada

Elevada

Ausente/
Leve

Osmolalidade
srica efetiva

Varivel

Varivel

Varivel

>320
mOsm/kg

> 10

> 12

> 12

Varivel

Viglia

Viglia/
Sonolncia

Estupor/
Coma

Estupor/
Coma

Glicemia
(mg/dL)

nion-gap
Estado mental

Osmolalidade srica efetiva = 2 [Na+] + [Glicose]/18

nion-Gap = [Na+] [Cl-] [HCO3-]

PROTOCOLO PARA CORREO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NO CRTICO

INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
Fatores de risco para hipoglicemia:
Paciente em uso de insulina
Diminuio de dose ou suspenso de
glicocorticoide
Uso de sulfonilureias, glinidas e
insulinas mistas
Baixo peso (IMC <18,5)
Mudana no aporte calrico
DM tipo 1
Comorbidades (ex: gastroparesia,
insuficincia adrenal, renal, cardaca e
heptica)
Uso de escala-mvel
Vmitos
Diminuio da capacidade do paciente
de reportar sintomas

Ateno!
- Manter a dose prandial de insulina
rpida, caso o paciente se alimente
e esteja utilizando tal esquema.
- No suspender as doses de insulina
NPH, glargina ou detemir, caso o
paciente as esteja usando.

PROTOCOLO PARA CORREO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTE NO CRTICO

INTERNADO EM INSULINOTERAPIA
Ateno! Sempre que glicemias <100mg/dL,
considerar diminuir dose de insulina

GLICEMIA CAPILAR (DEXTRO) <70mg/dL

Paciente alimentando-se
E acordado/ consciente

Paciente em jejum E/OU

desacordado/ inconsciente

Confirmar hipoglicemia, sempre que possvel

Com acesso venoso:

SG50% 20 a 40 mL EV

15 g de carboidrato simples VO

Aguardar 15 minutos

NO

Sem acesso venoso:

Glucagon 1 ampola IM

Aguardar 5 minutos

Recuperao de
hipoglicemia?

SIM
Identificar causa e agir

Oferecer lanche

Se jejum: Aumentar aporte de glicose EV

O plano de alta depende da etiologia da hiperglicemia

Hiperglicemia
Hospitalar

Hiperglicemia
Temporria

Diabetes sem
diagnostico prvio

Resolve no hospital
Necessita seguimento
(risco de DM)

Confirmar diagnostico,
instituir tratamento e
educao para o autocuidado

Diabetes conhecido

Avaliar o grau de controle

Ajustar o tratamento se necessrio
Avaliar presena de complicaes
Orientaes para o seguimento

Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111.

Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

PLANO DE ALTA

HBA1C DA ENTRADA
DIABETES CONHECIDO

SEM DIAGNSTICO DE DIABETES

<6,4%

>=6,5%

HIPERGLICEMIA
TEMPORRIA

DIABETES SEM
DIAGNSTICO PRVIO

Orientaes sobre risco de DM

Seguimento para mudana de
estilo de vida

Confirmar diagnstico
Instituir tratamento
Iniciar educao

Avaliar grau de controle

Ajustar o tratamento s/n
Avaliar presena de complicaes
Orientaes para seguimento

ADO =
antidiabtico oral

6,5 7,5%

Introduzir ADO ou
Reintroduzir a
medicao em uso antes da
internao

7,6 9,0%

>9,0%

Introduzir 2 ADO
Se j em uso de 2 ADO,
introduzir insulina ao deitar ou
Se j em uso de insulina,
intensificar tratamento

Manter 70% da dose de

insulina prescrita no hospital
Reintroduzir ADO, se possvel
Retorno breve

Os procedimentos tm que ser coordenados

Controle da Hiperglicemia Hospitalar

EQUIPE
MDICA

NUTRICIONIST
A

ENFERMAGEM

PACIENTE
FARMCIA
COPISTA

A equipe multidisciplinar precisa trabalhar em conjunto