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R. Ramiro Barcelos, 785 - Centro, Vacaria - RS, 95200-000 Tel.

: 54-3512-1210
CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX IE: XXXXXXXXX

PRONTUÁRIO DE ATENDIMENTO FARMACÊUTICO


DATA DA CONSULTA: DATA DE RETORNO:
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento: Sexo: FEM ( ) MASC ( ) Naturalidade:
Profissão: Raça: Estado civil:
Endereço: Telefone:
Cuidador/acompanhante:
Parentesco: Idade: Telefone:
MOLÉSTIA ATUAL
Queixa principal:

Há quantos dias está apresentando esses sintomas?

O que o (A) senhor (A) sente?

Piorou desde que começou? Se sim, como?

Usou algo para amenizar os sintomas? Se sim, o quê?

HISTÓRIA PREGRESSA
Doenças anteriores SIM ( ) NÃO ( ) Quais:

Diabetes ( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Sobrepeso ( ) Dislipidemia ( ) Tabagista ( ) Alcolista ( )

Gestante/lactante ( ) data da ultima menstruação: ___________

Cirurgias SIM ( ) NÃO ( ) Listar e datar:

Internações SIM ( ) NÃO ( ) Listar e datar:

Outras SIM ( ) NÃO ( ) Listar e datar:

USO ANTERIOR DE MEDICAMENTOS


MEDICAMENTO DOSE POSOLOGIA DURAÇÃO DO INDICAÇÃO RESPOSTA
TRATAMENTO
R. Ramiro Barcelos, 785 - Centro, Vacaria - RS, 95200-000 Tel.: 54-3512-1210
CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX IE: XXXXXXXXX

RAM E ALERTAS
História de alergia a medicamentos e outros:

Reações adversas a medicamentos no passado:

Outros alertas/necessidades especiais (visão/audição/mobilidade/deficiência física ou mental):

PARÂMETROS
Peso: Altura: IMC:
PA: Temperatura Corporal: Glicemia:
Outras avaliações:

CONSIDERAÇÕES

PLANO DE CUIDADO

______________________________
Dra. Ana Cassia Pizzamiglio Pellegrini
Farmacêutica
CRF-RS 16192