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Ponto e Contraponto

Pretende o debate de idias. O debate a base da nossa civilizao. Da discusso nasce a luz e todos ns, concordando ou no com uma, outra ou nenhuma das opinies que teremos nesta subseo, refletiremos todos sobre os assuntos e chegaremos, cada um de ns, concluso que nos parecer melhor. Mais do que simplesmente informar, esta subseo pretende promover a reflexo. Jacyr Pasternak
Editor Associado da einstein

Morte enceflica
Milton Glezer*
* Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP (SP).

O conceito de morte vem sofrendo mudanas no decorrer do tempo. Os avanos da medicina, que incluem tcnicas de ressuscitao cardaca, respiradores artificiais e circulao extracorprea, tornaram obsoleta a definio tradicional de morte clnica. As dificuldades no atendimento de pacientes crticos nas Unidade de Urgncia e Emergncia e nas Unidades de Cuidados Intensivos levam tambm necessidade da definio do diagnstico de morte enceflica com a finalidade de estabelecer o prognstico dos pacientes, orientar a conduta mdica, oferecer informaes aos familiares, alm de otimizar leitos dentro das complexas instituies hospitalares. A tecnologia moderna que prolonga uma vida de modo indefinido atravs de tcnicas artificiais torna imperativo que se defina a morte clnica. Os programas de transplante de rgos que os exigem em sua melhor performance exigem para o sucesso do mtodo uma conceituao perfeita do critrio de morte. Segundo Fred Plum, em sua obra The diagnoses of stu and coma, muitas vezes os esforos para atender desnecessariamente a vida vegetativa de um paciente arrunam sua famlia e desacreditam a profisso do mdico. Atualmente, se aceita o conceito de morte enceflica como o de morte clnica, contando-se com o apoio da grande maioria das autoridades civis e religiosas(1). A responsabilidade para determinao da cessao irreversvel da atividade cerebral cabe ao neurologista(2).

O papa Pio XII, em 1958, declarou que todo pronunciamento sobre a morte de responsabilidade da medicina e no da Igreja. Concerne ao mdico dar uma precisa e clara definio de morte e do momento em que ocorreu. Mollaret & Goullon, em 1959, descreveram a situao de coma dpasse, situao essa em que encontramos um crebro morto num corpo vivo. Desde ento, muitos autores tm tentado demonstrar como se define e se diagnostica a morte enceflica. O trabalho mais reconhecido o da Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, que passa a definir o chamado coma irreversvel. Os critrios utilizados atualmente so muito semelhantes, diferindo apenas em relao ao tempo de observao do paciente e em relao realizao ou no de exames subsidirios comprobatrios da morte enceflica. Em quaisquer dos protocolos hoje utilizados existem dois pontos bsicos que so indispensveis: 1. a causa da leso cerebral deve ser necessariamente conhecida, seja ela uma leso estrutural ou metablica; 2. estruturas vitais do encfalo necessrias para manter a conscincia e a vida vegetativa esto lesadas irreversivelmente. No Brasil, o conceito de morte enceflica foi feito por ocasio do primeiro transplante a partir de cadver em 1968. Tal conceito era baseado apenas em critrios eletroencefalogrficos. Em 1983, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, pioneiro no transplante de rgos na Amrica Latina, estabeleceu seu critrio de morte enceflica. Tal critrio baseado na constatao clnica de um coma aperceptivo, ausncia de reflexos ou movimentos supra-espinais, sendo excludas as situaes de hipotermia e depresso medicamentosa com uma observao mnima de seis horas. Tal achado clnico deve ser necessariamente respaldado por um exame subsidirio que demonstre inequivocamente ausncia de atividade eltrica cerebral ou ausncia de perfuso sangnea cerebral ou de atividade metablica. A grande maioria dos critrios de morte enceflica exclui as crianas com menos de sete dias, pois no h um consenso na literatura sobre o diagnstico e confirmao da situao de morte enceflica em crianas abaixo de sete dias(3-4). No que tange aos exames comprobatrios de morte enceflica, os mais confiveis e aceitos atualmente so

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os que demonstram a total ausncia de perfuso sangnea enceflica. Como tcnicas disponveis temos a angiografia cerebral completa, angiografia cerebral radioisotpica, Doppler transcraniano, tomografia computadorizada com contraste ou com xennio, SPECT, entre outros. Tambm podemos utilizar como exame subsidirio o eletroencfalograma e o estudo dos potenciais evocados, que devero revelar a ausncia de atividade eltrica cerebral e o pet-scan, que revela a ausncia de atividade metablica(5). Em suma, para o diagnstico da morte enceflica interessa exclusivamente a arreatividade supra-espinal, pupilas paralticas, ausncia de reflexo corneopalpebral e ausncia de reflexos oculovestibulares. A presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular. tais como reflexos osteotendinosos, cutneo abdominal, cutneo plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores e reflexo tnico cervical no invalidam o diagnstico de morte enceflica. Em relao prova da apnia, a ausncia de respirao ao nvel de PO 2 acima de 55 mm Hg confirma o diagnstico de morte enceflica, fazendo parte de todos os protocolos de morte enceflica existentes no mundo(6).

Prova da apnia No paciente em coma, o nvel de estmulo para desencadear a respirao alto, necessitando-se de uma PCO2 de at 55 mm Hg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio ponto-bulbar ainda esteja ntegra. A prova da apnia realizada de acordo com o seguinte protocolo: 1. ventilar o paciente com O2 a 100% por dez minutos; 2. desconectar o ventilador; 3. instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto; 4. observar se aparecem movimentos respiratrios por dez minutos ou at quando a PCO2 atingir 55 mm Hg. Se lembrarmos que a cada minuto de apnia a PCO2 aumenta 3 mm Hg, aps dez minutos de apnia teremos uma ascenso da PCO 2 em 30 mm Hg. Assim, se compararmos uma gasometria arterial realizada no momento inicial desse teste e uma gasometria arterial colhida aps dez minutos de apnia, e constatarmos

um acrscimo de 30 mm Hg, poderemos considerar a prova positiva para morte enceflica. Algumas medidas so realizadas para tornar esta prova segura, como a monitorizao da freqncia cardaca, presso arterial e oxigenao sangnea. A hipotenso arterial uma complicao relativamente comum durante o teste de apnia; caso a presso sistlica caia para nveis iguais ou inferiores a 70 mm Hg, o paciente deve ser reconectado ao respirador. Tal situao pode ser evitada com a hiperoxigenao prvia e/ou uso de drogas vasoativas. Existem situaes clnicas que podem levar a dificuldades na constatao da morte enceflica, como por exemplo pupilas paralticas associadas a doenas prvias, drogas anticolinrgicas e bloqueadores neuromusculares. A ausncia de reflexos oculoceflicos pode estar associada a agentes ototxicos, depressores vestibulares e doenas prvias. A arreatividade motora pode estar associada ao uso de drogas depressoras do sistema nervoso central, bloqueadores neuromusculares e sndrome de locked-in. Nestas situaes, os exames subsidirios so de grande importncia. Em respeito ao protocolo de morte enceflica proposto pelo Conselho Federal de Medicina em 1997, o intervalo mnimo entre as avaliaes clnicas para caracterizar a morte enceflica definido por faixa etria, conforme abaixo especificado: a. de sete dias a dois meses incompletos - 48 horas; b. de dois meses a um ano incompleto - 24 horas; c. de um ano a dois anos incompletos - 12 horas; d. acima de dois anos - 6 horas. Em 3 de maro de 1988, o Congresso Nacional determinou que todo ato mdico de competncia do Conselho Federal de Medicina. Em 1990, o Conselho Federal de Medicina determinou que a morte enceflica tem o valor de morte clnica. Em 1997, o critrio estendeu-se a crianas recm-nascidas de termo a partir do stimo dia de vida.

Consideraes finais O diagnstico da morte enceflica eminentemente clnico, porm, para a finalidade de transplante, alguns servios do mundo exigem realizao de exames subsidirios comprobatrios. Talvez os exames comprobatrios sejam exigidos por problemas puramente jurdicos, uma vez que os mdicos temem ser levados aos tribunais por acusao de ter levado morte uma pessoa que j morreu.

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Referncias
1. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Commitee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA. 1968; 205(6):337-40. 2. Allen N. Life or death of the brain after cardiac arrest. Neurology. 1977; 27(9):805-6. 3. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children. Part I. Pediatr Neurol. 1987;3(1):5-11. 4. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children. Part II. Pediatr Neurol. 1987; 3 (2): 69-77. 5. Black PM: Brain death. (first of two parts) N Eng J Med. 1978; 299(7):338-44. 6. Black PM: Brain death. N Eng J Med. 1978;299(8):393-401.

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