Cuidados Respiratrios Domicilirios

Mdico de Medicina Geral e Familiar Dr. Jos Machado Interna do Ano Comum Filipa Vilas Boas

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao Ventiloterapia

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

A administrao de frmacos por via inalatria a recomendada no tratamento de patologias das vias areas e do pulmo, agudas ou crnicas.

A aerossolterapia:
1.Consiste na administrao de medicao por via inalatria; 2. feita por dispositivos simples ou por sistemas de nebulizao

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Os sistemas de nebulizao esto reservados para as seguintes situaes especficas:

1.fibrose qustica 2. bronquiectasias no na fibrose qustica 3. hipertenso pulmonar 4. transplante pulmonar 5. situaes clnicas raras, para fluidificao das secrees, nomeadamente em doentes ventilados no domiclio com vias areas artificiais ou com dificuldade nos mecanismos de tosse .

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

A aerossolterapia, na grande maioria das situaes clnicas, feita com os seguintes dispositivos simples: aerossol pressurizado de dose calibrado (Pressurized Metered Dose Inhaler, pMDI); pMDI com cmara expansora; inalador de p seco (Dry Powder Inhalers , DPIs).

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

A indicao do dispositivo deve ter em ateno:

a fisiopatologia da doena;

a sua gravidade;
os aspetos farmacolgicos dos frmacos;

a dose a administrar;
as caractersticas tcnicas dos dispositivos de inalao;

a capacidade do doente para a execuo correta da tcnica de inalao, que especfica de cada dispositivo.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Os frmacos para administrao na forma de aerossol so, sobretudo, os seguintes:

broncodilatadores de curta e longa durao de ao: agonistas beta-2 e anticolinrgicos; anti-inflamatrios esteroides;

antibiticos (tobramicina, colistina, aztreonam);

mucolticos (dornase alfa recombinante);

os que aumentam a clearance mucociliar (soro hipertnico, soro fisiolgico).

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Os frmacos/solues com indicao absoluta para nebulizao so os seguintes:

Os frmacos/solues com indicao relativa para nebulizao, que devem ser administrados em primeira opo com os dispositivos simples, so os seguintes: 1.agonistas adrenrgicos beta 2 e anticolinrgicos; 2. anti-inflamatrios esteroides.

1.mucolticos (dornase alfa recombinante); 2.antibiticos (tobramicina, colistina, aztreonam, pentamidina, outros antibiticos e antifngicos em situaes especficas); 3.iloprost; 4. soro hipertnico; 5. soro fisiolgico.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Os sistemas de nebulizao s podero ser prescritos para uso de broncodilatadores excecionalmente, e sob justificao:

nalgumas crianas em idade pr-escolar, com sibilncia/asma, para teraputica broncodilatadora, por um perodo mximo de sete dias;

quando se verificar incapacidade de utilizao dos dispositivos mais simples.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Quando h necessidade de fazer teraputica inalatria com broncodilatadores agonistas beta-2 e anticolinrgicos e com antiinflamatrios esteroides, devem escolher-se os dispositivos simples no s pela eficcia equivalente ou mesmo superior ao dos sistemas de nebulizao, como pelo seu menor custo.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

A aerossolterapia por sistemas de nebulizao para inalao de: soro fisiolgico est indicada nos doentes ventilados, com vias areas artificiais ou com dificuldade nos mecanismos de tosse, para humidificao das vias areas e/ou fluidificao de secrees ; soro salino hipertnico, para aumentar a clearance mucociliar, est indicada sobretudo na fibrose qustica.

: Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Para prescrio de frmacos formulados para uso com sistemas de nebulizao deve respeitar-se obrigatoriamente a informao sobre o sistema de nebulizao indicado. A prescrio da aerossolterapia obriga ao ensino das tcnicas de utilizao dos sistemas de nebulizao. As indicaes de utilizao dos frmacos e as instrues de manuteno e de desinfeo dos equipamentos devem ser dadas ao doente no apenas verbalmente mas, tambm, por escrito.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

A adeso do doente e a eficcia teraputica de qualquer dos frmacos nebulizados tem que ser avaliada periodicamente e com a maior objetividade possvel.

Por vezes h incompatibilidade de uso do mesmo sistema para diferentes frmacos, pelo que obrigatrio respeitar as indicaes de administrao de cada um. de salientar, que o mesmo nebulizador no pode ser usado para nebulizao de diferentes frmacos e que, cmara nebulizadora de antibiticos, devem ser adaptados filtros do ar exalado.

Aerossolterapia por Sistemas de Nebulizao

Fluxograma de prescrio de Aerossolterapia

Ventiloterapia

Ventiloterapia

A ventiloterapia est indicada:

no sndrome de apneia do sono, no sndrome de obesidade/ hipoventilao, na insuficincia respiratria crnica (IRC) por deformao da caixa torcica, nas doenas neuromusculares, na insuficincia respiratria crnica de causa pulmonar. Em Pediatria para alm destes diagnsticos podem ser considerados outros.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

A SAS uma entidade clnica frequente, sendo previsvel que atinja cerca de 5 % da populao. O sndrome de apneia central do sono uma entidade caracterizada por um ndice de apneia/hipopneia (IAH) 5, na qual 50 % ou mais dos eventos so centrais. A causa mais frequente respirao de Cheyne-Stokes, associada insuficincia cardaca, devendo ser tratada com ventilao autoadaptativa, aferida em estudo poligrfico do sono .

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

A SAS representa um fator de risco significativo para as doenas cardio e cerebrovasculares. Relaciona-se com o desenvolvimento de insulinorresistncia e diabetes Mellitus. A sonolncia diurna excessiva (SDE), uma das manifestaes cardinais da doena, uma das principais causas de acidentes de viao e condiciona, por outro lado, o regular desempenho profissional.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

A sonolncia diurna excessiva (SDE), uma das manifestaes card. A SAS pode ter custos significativamente elevados. No adulto, a SAS uma doena tratvel, em primeira linha, por ventilao por presso positiva. Esta controla a sonolncia diurna excessiva e as manifestaes clnicas da doena, reduzindo a morbilidade e mortalidade cardiovascular.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

A ventiloterapia por presso contnua fixa (CPAP) ou varivel (AutoCPAP) est indicada em adultos com SAS que, aps realizao de estudo do sono, apresentem os seguintes critrios: ndice de apneia/hipopneia (IAH n de eventos por hora de sono) ou ndice de distrbios respiratrios (RDI) 30 ; ndice de apneia/hipopneia (IAH n de eventos por hora de sono) ou ndice de distrbios respiratrios (RDI) 5, se estiver associado a hipersonolncia diurna e/ou a patologia cardiovascular.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

Em casos excecionais, poder estar indicada a teraputica com ventilao por presso positiva binvel (BIPAP). Tm indicao para teraputica com BIPAP os doentes com:
SAS e obesidade mrbida - sndrome de obesidade/ hipoventilao SAS com obstruo das vias areas inferiores associada - sndrome de sobreposio.

Estes doentes tm SAS e insuficincia respiratria global.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

As prescries iniciais de CPAP/ BIPAP so efetuadas por especialistas em centros de referncia em Medicina do Sono. Aps a deciso clnica de incio de CPAP/BIPAP domicilirio, iniciado ensino e educao do doente e/ou cuidadores. Todo o doente com SAS sob teraputica com CPAP/BIPAP monitorizado quanto adeso e eficcia desta forma teraputica.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

Considera-se aderente ao CPAP/BIPAP o doente que cumpre mais de 4 horas/noite em, pelo menos, 70% das noites. Os doentes sob CPAP/BIPAP devem ser reavaliados at 3 meses aps o incio da teraputica. Posteriormente, quando bem adaptados e com boa adeso, devem ser avaliados anualmente.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

Quando estabilizados, os doentes passam a ser seguidos em cuidados de sade primrios. Os doentes sob CPAP/BIPAP devem ter uma visita domiciliria inicial a cargo da empresa fornecedora do equipamento no momento da instituio da teraputica e 4 semanas aps o incio do tratamento, efetuada por um tcnico de cardio-pneumologia, fisioterapeuta ou enfermeira/o da empresa fornecedora.

Ventiloterapia

Ventiloterapia na Sndrome de Apneia do Sono(SAS)

A ventilao por CPAP/BIPAP na SAS, deve ser suspensa nas seguintes situaes:

Resoluo ou melhoria do ndice de apneia/hipopneia, comprovada por registo poligrfico do sono ou polissonografia, aps reduo ponderal acentuada ou interveno cirrgica. A pedido do doente por incapacidade de adeso, aps perodo inicial de utilizao. Em caso de persistente m adeso , aps 6 meses experimentais. Em pediatria, devero os mdicos e outros tcnicos de sade tentar promover a adeso atravs de todas as medidas ao seu alcance, de forma a assegurar os princpios que regem a praxis mdica.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

Em Cuidados Respiratrios Domicilirios, a designao de ventiloterapia na insuficincia respiratria crnica (IRC) refere-se ventilao mecnica domiciliria (VMD).

Esta constitui um tratamento de longa durao, dirigido a doentes estveis, com hipoventilao alveolar noturna ou permanente.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

A ventiloterapia na IRC no inclui doentes com sndrome de apneia do sono. A VMD feita sob a forma de ventilao no invasiva (VNI) atravs de mscaras faciais e nasais e de peas bucais. So usados ventiladores binvel e hbridos. A VNI na IRC tem como objetivo o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos doentes com patologias que cursam com hipoventilao alveolar crnica.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

A VNI corrige a hipoventilao alveolar . A hipoventilao surge inicialmente no sono. Posteriormente tornase permanente, com IRC diurna. A VNI deve incluir sempre o perodo noturno.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

As manifestaes clnicas de hipoventilao so insidiosas e difceis de identificar. Incluem:
fadiga, dispneia, cefaleia matinal, lentificao cognitiva, falta de memria, sonolncia diurna excessiva; na criana as manifestaes podem ser atraso de crescimento, irritabilidade diurna e reduo do nmero de horas de sono.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

A hipercpnia o marcador laboratorial de hipoventilao. Pode ser avaliada por gasometria do sangue arterial e de forma no invasiva, por capnografia. A dessaturao noturna prolongada, avaliada por oximetria de pulso, d uma estimativa da presena e gravidade da hipoventilao noturna.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

A VNI iniciada nas doenas restritivas que no envolvem o parnquima pulmonar, na presena de sintomas de hipoventilao e, pelo menos, um dos seguintes critrios fisiopatolgicos:
PaCO2 > 45 mm Hg. dessaturao noturna, com saturao perifrica de O2 (SpO2) < 88%, durante 5 minutos consecutivos. Nas leses vertebro-medulares, considera-se ainda iniciar a VNI se SpO2 < 90 % por > 10 % do tempo total de sono. A VNI est indicada no sndrome de obesidade/ hipoventilao com ou sem eventos obstrutivos do sono da via rea superior.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

Nas doenas neuromusculares rapidamente progressivas, a VNI iniciada quando:
a capacidade vital forada (FVC) for < 50% (valor terico) a presso mxima inspiratria (PMI) for < 60 cmH2O, independentemente dos critrios anteriores.

Na esclerose lateral amiotrfica (ELA) a VNI dever ser ponderada com FVC 70%.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

Na DPOC a VNI ponderada nos doentes que, apesar de uma oxigenoterapia de longa durao (OLD) bem conduzida evoluam para uma de duas situaes: PaCO2 > 55 mmHg; PaCO2 entre 50 e 54 mmHg, numa das seguintes circunstncias:

dessaturao noturna
mais que duas exacerbaes agudas por ano acompanhadas de acidose respiratria com necessidade de VNI.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

Oxigenoterapia adjuvante
Para correo da hipoxemia residual. Nos doentes neuromusculares esta situao ocorre particularmente com infees brnquicas. A oxigenoterapia nunca deve ser administrada isoladamente, dado o risco de frenao do centro respiratrio.

Ventiloterapia

Ventilterapia na Insuficincia Respiratria Crnica

Em doentes com fibrose qustica ou bronquiectasias desde que apresentem:
bronquiectasias difusas; PaC02 > 50 mmHg envolvimento > 3 lobos;

FEV1 < 50% do previsto;

FEV1/FVC < 70%; SpO2 < 88% durante 5 min. consecutivos com O2 a 2 l.

Ventiloterapia

Fluxograma de prescrio de ventiloterapia no domiclio

Ventilterapia em idade peditrica

Ventiloterapia em idade peditrica

O critrio para definio de SAOS em Pediatria um IAH > 1/h. Na idade peditrica calcula-se uma prevalncia para SAS compreendida entre 1 e 3%. A sonolncia diurna infrequente como manifestao de SAS, devendo a suspeio diagnstica ser colocada perante uma situao clnica de risco.

Ventiloterapia em idade peditrica

A SAS pode manifestar-se por: ressonar noturno, apneias no sono, sonolncia diurna, sudorese, enurese, alteraes do comportamento como hiperatividade e falta de ateno, atraso estaturoponderal, alteraes cardiovasculares como complicaes frequentes.

Ventiloterapia em idade peditrica

O exame complementar de diagnstico de eleio o estudo poligrfico do sono. Na criana, a ventilao deve ser considerada quando: a cirurgia no foi curativa, em situaes sem indicao cirrgica, de forma transitria, na estabilizao do doente at cirurgia.

Ventiloterapia em idade pedtrica

O estudo poligrfico do sono deve preceder a prescrio de ventilao no invasiva (VNI) no SAS.
Para a prescrio em Pediatria, a oximetria de pulso (SpO2) e a monitorizao transcutnea de CO2 podem ser suficientes na ausncia de possibilidade de efetuar estudo poligrfico do sono em tempo til ou na sequncia de colocao de VNI no decurso de infeo respiratria grave condicionando atelectasias ou recurso a ventilao mecnica.

Ventiloterapia em idade pedtrica

A avaliao de gases do sangue (capilar ou arterial) sempre necessria. Em situaes de emergncia ou impossibilidade transitria de estudo poligrfico do sono, a teraputica ventilatria no deve ser protelada.

Ventiloterapia em idade pedtrica

A avaliao de gases do sangue (capilar ou arterial) sempre necessria. Em situaes de emergncia ou impossibilidade transitria de estudo poligrfico do sono, a teraputica ventilatria no deve ser protelada.

Equipamento de monitorizao e apoio

Equipamento de monitorizao e apoio

A prestao de Cuidados respiratrios domicilirios exige, em situaes clnicas excecionais, o uso de equipamentos de monitorizao e apoio, nomeadamente: monitor cardiorrespiratrio; aspirador de secrees; in-exsuflador; ressuscitador manual;

Equipamento de monitorizao e apoio

A prescrio de ressuscitador manual est associada a:

doena neuromuscular, doena neurolgica no progressiva da infncia, como a paralisia cerebral, doena broncopulmonar associada a doenas neurolgicas graves, como epilepsias refratrias, doenas degenerativas do sistema nervoso central, como adjuvante da tosse e em alternativa ao inexsuflador mecnico e/ou a portador de traqueostomia.

Equipamento de monitorizao e apoio

Em idade peditrica a monitorizao cardiorrespiratria domiciliria est indicada em:

prematuros at completarem 43 semanas de idade ps-concecional com, pelo menos, um fator de risco de eventos cardiorrespiratrios doena pulmonar crnica instvel, sobretudo com necessidade de O2 suplementar, presso positiva contnua ou ventilao mecnica; traqueostomizados ou com alteraes anatmicas da via area; hipoventilao central; apneia central associada com leso ou disfuno cerebral; apparent life threatening events (ALTE) grave com necessidade de estimulao vigorosa ou ressuscitao; irmos de vtimas de morte sbita do lactente (MSL) 2 ou mais.