Anexo 7.

1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

ORIENTAÇÕES PARA O MANEJO RESPIRATÓRIO, OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE

VENTILATÓRIO EM PACIENTES COM INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA PELO
SARS-CoV-2 (COVID-19)

APRESENTAÇÃO

A COVID-19 é uma doença respiratória aguda causada por um novo coronavírus (SARS-

CoV-2). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) cerca de 14% dos pacientes

necessitarão de oxigenoterapia e 5% apresentarão uma forma grave da doença e que

possivelmente alguns evoluirão para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA),

necessitando assim de cuidados intensivos (WHO, 2020).

Alguns procedimentos possuem grande capacidade de formação de aerossóis e risco de

contaminação dos profissionais da saúde (Chang et al., 2020; Tran et al., 2012). Portanto, todo

procedimento assistencial deverá ser ponderado, avaliando a real necessidade da intervenção.

Abaixo seguem recomendações do Hospital Sírio-Libanês, seguindo orientações da

American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care

Medicine, Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine,

Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e Associação Brasileira de Fisioterapia

Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), Organização Mundial da

Saúde (OMS) e Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) envolvendo a assistência aos

pacientes críticos e não críticos com suspeita ou diagnóstico de COVID-19. Como trata-se de uma

doença nova, desconhecida e com poucas evidências e muitas dúvidas, este documento está

sujeito a alterações a qualquer momento, caso surjam novos conhecimentos ou por necessidades

de adaptações à situação vigente.

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

PROCEDIMENTOS QUE GERAM AEROSSÓIS:

 Huffing;

 Inalação;

 Procedimento de intubação e manipulação do tubo endotraqueal;

 Aspiração nasotraqueal, tubos endotraqueais e traqueostomias;

 Coletas de secreção;

 Broncoscopias;

 Ventilação não-invasiva;

 Sistemas de alto fluxo;

 Manobras de higiene brônquica;

 Ressuscitação cardiopulmonar;

 Ventilação e manobras com o dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu).

Caso seja necessário a realização dos procedimentos que geram aerossóis, deve ser

realizada em um ambiente de isolamento respiratório com pressão negativa. Na ausência do

ambiente com pressão negativa o procedimento deve ser realizado em ambiente com porta fechada

e arejado, com o mínimo de profissionais necessários para a realização do procedimento e com os

equipamentos de proteção individual adequado, evitando a circulação de pessoas.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

A utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), em precauções padrão e

adicionais (gotículas, aerossóis e contato) são essenciais e obrigatórios, e devem seguir orientação

atualizada da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do Hospital Sírio-Libanês. O uso

deve ser racional e não de forma indiscriminada para garantirmos a sustentabilidade do

fornecimento do equipamento.
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

A assistência fisioterapêutica demanda uma série de avaliações e procedimentos que geram

aerossóis. Desta forma, fica orientado para a equipe assistencial da fisioterapia o uso dos seguintes

EPI:

 Gorro;

 Máscara de proteção respiratória para aerossóis (N95 ou equivalente);

 Óculos de proteção e protetor facial (face shield);

 Avental de isolamento;

 Luvas de procedimento.

Ao final do procedimento todo o material deve ser retirado (exceto o gorro que deve

permanecer até o final do plantão), conforme sequência de retirada padronizada pela CCIH do

Hospital Sírio-Libanês. O avental e as luvas de procedimento devem ser descartados em lixo

apropriado no próprio ambiente de isolamento. Os materiais que contenham secreções do paciente

não devem transitar para outros locais da assistência, exceto materiais biológicos para exame.

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA CONVENCIONAL E FISIOTERAPIA MOTORA

Atualmente não existem evidências que mostrem benefícios ou alteração do curso da

doença com a fisioterapia respiratória convencional e motora nesses pacientes. Portanto, o

profissional da fisioterapia deve entrar em contato com esse paciente em casos de necessidade,

principalmente nos momentos de intubação orotraqueal ou em casos de pacientes candidatos ao

uso da ventilação não-invasiva ou do sistema de alto fluxo. O tempo de exposição deve ser o mínimo

necessário para avaliação e execução da assistência (Chinese Association of Rehabilitation

Medicine, 2020). Os pacientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 e seus acompanhantes

não devem caminhar ou realizar exercícios terapêuticos fora do quarto, seguindo as recomendações

preconizadas pela CCIH do Hospital Sírio-Libanês.

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA POR COVID-19

Serão considerados suspeitos de infecção por SARS–Cov-2 pacientes que apresentarem um

dos critérios abaixo:

• Hipoxemia - SaO2 < 93% em ar ambiente (valor relativo a depender das condições clínicas,

idade, etc.);

• Dispnéia;

• Sinais de desconforto respiratório*;

*Sinais de desconforto respiratório:

Qualquer um dos sinais abaixo:

 Taquipnéia – principalmente se frequência respiratória (FR) ≥ 28;

 Uso de musculatura acessória: intercostais, cervicais, ativação de músculos

abdominais;

 Batimento de asa de nariz;

 Sudorese;

 Alteração do nível de consciência (sonolência, agitação e confusão mental);

 Cianose.

Oxigenoterapia e suporte ventilatório

Avaliação inicial e início da oxigenoterapia:

Pacientes que apresentam SaO2 menor que 93% e/ou sinais de desconforto respiratório,

deve-se iniciar a oxigenoterapia e realizar a titulação do fluxo para objetivar uma SaO2 entre 93% e

96%. Inicialmente utilizando cânula nasal com fluxo de 3 L/min O2 ou máscara Venturi menor que

25%. O paciente deverá permanecer em quarto com pressão negativa, isolamento respiratório e de

contato, ou ala de isolamento. Pacientes que apresentarem necessidade de fluxos maiores que 3

L/minO2, máscara de Venturi maior que 25% ou outras disfunções orgânicas têm indicação para
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Os parâmetros de frequência respiratória (FR),

oximetria de pulso e o uso da musculatura acessória devem ser reavaliados pelo menos a cada 2

(duas) horas pela equipe multiprofissional (Fluxograma 1).

Fluxograma 1. Avaliação Inicial da Oxigenioterapia. Reavaliar a cada 2 horas, frequência

respiratória, oximetria de pulso e uso de musculatura acessória.

Oxigenoterapia e início do suporte ventilatório:

No ambiente de isolamento da UTI para a manutenção da SaO2 entre 93% e 96% pode-se

utilizar fluxos de O2 de 6 L/min ou máscara Venturi de 30%, sempre na ausência de sinais de

desconforto respiratório. Pacientes que apresentam a necessidade de fluxos de O2 acima ou igual

a 6 L/min ou máscara Venturi acima de 30%, ou sinais de desconforto respiratório, internados em

leitos com pressão negativa, são possíveis candidatos ao uso da ventilação-não invasiva (VNI) ou

cateter de alto fluxo (HFO). Caso o paciente seja candidato para estas medidas o quarto deverá

entrar em isolamento para aerossóis (Fluxograma 2).

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Fluxograma 2. Oxigenoterapia e suporte ventilatório.

Oxigenoterapia - intubação orotraqueal (IOT):

Na progressão da titulação da oxigenoterapia para a manutenção da SaO2 entre 93% e 96%,

pode-se utilizar fluxos de O2 menores ou igual a 10 L/min (máscara reservatório) ou máscara Venturi

de 50%, sempre na ausência de sinais de desconforto respiratório. Pacientes que apresentam a

necessidade de fluxos de O2 acima de 10 L/min ou máscara Venturi acima de 50% ou sinais de

desconforto respiratório, internados na UTI, estão candidatos para a intubação orotraqueal e

ventilação mecânica invasiva (Fluxograma 3).

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Fluxograma 3. Oxigenoterapia e suporte ventilatório

Ventilação não-invasiva e cateter de alto fluxo - intubação orotraqueal (IOT):

Os pacientes candidatos à VNI, internados na UTI em leitos com pressão negativa, devem

iniciar com uma pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) ou pressão positiva ao final

da expiração (PEEP) maior ou igual a 8 cmH2O, pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP)

ou pressão de suporte (PS) para um volume corrente (VC) menor ou igual a 8 mL/kg do peso predito

e uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) para manter uma SaO2 maior que 92%. Deve ser utilizada

a interface facial ou máscara facial total para a aplicação. Para o uso do HFO, deve-se iniciar com

fluxo de 40 a 50 L/min e FiO2 para manter SaO2 acima de 92%. São critérios para IOT e ventilação

mecânica, pacientes que apresentam na VNI uma FiO2 maior que 60% ou VC maior ou igual a 9

mL/kg ou quando o paciente não tolerar menos do que 2 (duas) horas sem VNI; ou outras disfunções

orgânicas. No HFO, os critérios para IOT são uma FiO2 maior que 60% ou sinais de desconforto

respiratório; ou outras disfunções orgânicas. Reavaliar o paciente em 30 a 60 minutos, e se não

houver melhora dos parâmetros ventilatórios ou houver piora será necessário discutir a necessidade

de IOT e ventilação mecânica invasiva (Fluxograma 4).

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Fluxograma 4. Manejo de Ventilação Não Invasiva e Indicação de Ventilação Mecânica

Considerações:

• Pacientes com baixo limiar de decisão para ventilação invasiva, não insistir com VNI e HFO;

• A aplicação da VNI ou HFO deve ser preferencialmente realizada em quarto com pressão

negativa e ambiente de UTI;

• Se em até 1 (uma) hora durante a aplicação da VNI ou HFO não houver melhora ou houver

piora, a equipe deve considerar a IOT e ventilação mecânica;

• Preferência em usar HFO à VNI;

• Utilizar equipamento de VNI com circuito duplo, trocador de calor e umidade (HME) e filtro

na saída expiratória;

• Em situações de exceção pode ser indicado VNI ou HFO em leitos sem pressão negativa,

pelo menor tempo possível. Dar preferência para o cateter alto fluxo à VNI. Realizar a VNI

com equipamento com circuito duplo, HME e filtro no ramo expiratório;

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

• Na adaptação da máscara de VNI sugerimos ligar o aparelho somente após a adaptação da

interface no paciente. Para desligar, recomendamos desligar o equipamento antes da

retirada da interface, para reduzir a emissão de aerossóis.

Umidificação da oxigenoterapia

A umidificação do oxigênio não deve ser utilizada (Wen et al., 2017). Uma vez identificada

complicações, como ressecamento das vias aéreas superiores ou epistaxe, é possível sugerir a

prescrição pela equipe médica de hidratantes em gel nasal de auto aplicação de cloreto de sódio 6

mg/g (Maxidrate®). Caso persista, recomenda-se a troca do dispositovo de fornecimento conforme

o fluxograma de oxigenoterapia.

Sequência rápida de intubação

Quando procedimentos que gerem aerossóis são necessários é preconizado que sejam

realizados em salas de isolamento respiratório com pressão negativa sempre que possível e os

equipamentos de proteção individual adequados preconizados pela instituição, tais como máscara

para aerossóis (N95 ou equivalente), gorro, luvas, avental de isolamento com abertura posterior e

óculos de proteção/proteção facial (face shield) são obrigatórios (Cheung et al., 2020). Além disso,

devem permanecer no local somente os profissionais necessários para a intubação orotraqueal,

contemplando no máximo um médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e fisioterapeuta.

A sedação e o bloqueio neuromuscular devem seguir as diretrizes institucionais do Hospital

Sírio-Libanês. O paciente deverá ser mantido com fluxo de oxigênio suficiente para manter SpO2

maior que 93% e a intubação deverá ser realizada com sequência rápida de anestesia e por

profissional de saúde experiente. Realizar a pré-oxigenação com máscara com reservatório com o

menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. Evitar ventilação assistida com o

dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de

aerossolização e contaminação dos profissionais. Após verificação do adequado posicionamento

do tubo orotraqueal e insuflação do balonete, o paciente poderá ser conectado ao ventilador, com
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

a utilização do filtro HME e colocação de filtro apropriado no circuito expiratório, além de sistema

de aspiração fechado (trach-care) (AMIB e ABRAMEDE, 2020).

Na atual orientação em que os pacientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 não

devem permanecer com acompanhantes na UTI, recomenda-se a utilização do Tensoplast® e

cadarço para a fixação do tubo endotraqueal.

Ventilação mecânica invasiva

Parâmetros de avaliação:

• Cálculo da mecânica respiratória;

• Volume corrente de 4-6 mL/Kg de peso ideal;
• Pressão de platô < 28 – 30 cmH2O;
• Driving Pressure < 13 a 15 cmH2O;
• PEEP para FiO2 < 60% e SaO2 > 92% (tabela ARDSNET - 2017);
• Hipercapnia permissiva para pH > 7,20 [VA=FRx(Vt-Vd)].

Tabela ARDS Network

- Baixa PEEP/Alta FiO2

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Parâmetros iniciais:

• Modo ventilatório: volume controlado (se bloqueio neuromuscular ou ausência de esforço

inspiratório) ou pressão controlada (se sem bloqueio neuromuscular e esforço respiratório

leve e sem assincronia;

• Volume corrente de 6 mL/kg de peso predito;

• Frequência respiratória entre 20 a 28 ciclos por minuto;

• Manter Pressão de platô < 28 – 30 cmH2O;

• Driving Pressure < 13 a 15 cmH2O;

• PEEP de 10 cmH2O;

• FiO2 100%.

Tabela PEEP x FIO2 e Hiperdistensão:

• Se ao se elevar a PEEP, seguindo a tabela ARDSNET, houver piora da complacência e/ou

da oxigenação voltar atrás no nível de PEEP
• Dados preliminares sugerem pouca resposta a PEEP e recrutamento nestes pacientes
• PEEP média entre 10 a 15 cmH2O (dados preliminares)
• Avaliar a estratégia de reduzir a PEEP progressivamente, a partir de 18 cmH2O, calculando
a complacência – manter a PEEP que resulte na melhor complacência

Manejo da ventilação mecânica em casos graves e refratários:

Relação PaO2/FiO2 < 150, ou impossibilidade de manter ventilação protetora, ou presença de

assincronias ou hipercapnia grave (pH< 7,25):

• Sedação e bloqueio neuromuscular contínuo (reduzir drive respiratório e manter parâmetros

protetores), caso ainda não estiver em uso;

• Posição Prona;

• Manobras de recrutamento alveolar e ajuste da PEEP pela melhor complacência;

• Recrutamento na posição prona, se responder à manobra de recrutamento em supino;

• Considerar óxido nítrico se histórico de “cor pulmonale” ou como manobra de resgate para

hipoxemia;
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

• Retirar o espaço morto desnecessário do ventilador mecânico, checando reduções de tubos

e conexões;

• Manter HME pelo risco de disseminação de aerossóis;

• Controle da produção de CO2 em temperatura em 36°C;

• Considerar oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

Hipoxemia Grave:

Segue a sequência preferencial de indicação para relação PaO2/FiO2 < 100

1. Posição Prona;

2. Manobras de recrutamento alveolar e ajuste da PEEP pela melhor complacência;

3. Considerar ECMO;

Considerações especiais:

• Manter ventilação protetora em média por pelo menos 3 a 5 dias (tempo de recuperação

maior do que em outras doenças);

• Evitar desconexões para não aumentar a geração de aerossóis. Caso seja necessário, deve-

se realizar com tubo clampeado;

• Usar HME. Não usar umidificação ativa;

• Se necessário medicação inalatória, usar spray com espaçador;

• Para o teste de respiração espontânea, no desmame da VM, utilizar a modalidade pressão

de suporte com parâmetros mínimos (não utilizar tubo T).

• Maiores informações e orientações sobre Manobra de Recrutamento alveolar, Ajuste da

PEEP, Posição Prona e Óxido Nítrico – ver documento: Diretrizes da UTI Geral –

Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva.

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Os fluxogramas sobre a ventilação mecânica invasiva encontram-se nos Fluxogramas 5 e 6.

Fluxograma 5. Manejo ventilatório em SDRA por COVID-19 - manejo ventilatório (parte 1).
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Fluxograma 6. Manejo ventilatório em SDRA por COVID-19 - manejo ventilatório (parte 2) - casos

refratários.

Posição prona

Em pacientes adultos com SDRA grave (PaO2/FiO2 < 150), recomenda-se ventilação prona por

12 a 16 horas por dia (WHO, 2020). É fortemente recomendada para pacientes adultos com SDRA

grave, mas requer recursos humanos e conhecimentos suficientes para ser realizado com

segurança. Protocolos (incluindo vídeos) estão disponíveis no site

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103 ou no vídeo institucional que encontra-se

disponível nos computadores da UTI Ala 1 do Hospital Sírio-Libanês (unidade Bela Vista) e também

no Workplace (grupo Reabilitação). Uma resposta satisfatória será quando o paciente apresentar

aumento de 10 mmHg na PaO2 ou aumento de 20 na relação PaO2/FiO2. O posicionamento prono

deverá ser repetido quando observada uma relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg após 6 (seis) horas em

posição supina. Serão considerados como critérios de interrupção do posicionamento prono,

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

reduções de 20% na relação PaO2/FiO2 em relação a posição supina, após duas tentativas

consecutivas de pronação ou instabilidade hemodinâmica (Guérin et al., 2013, ASSOBRAFIR,

2020).

Inalação

Todas as formas de nebulização (incluindo inalação) são conhecidas como potenciais

geradores de aerossóis e devem ser evitados sempre que possíveis (Simonds et al., 2010,

ABRAMEDE, AMIB e AMB, 2020; OMS 2020). A utilização de broncodilatador deve ser realizada

com dosadores milimetrados (puff ou spray) por meio de aerocâmara/espaçador (AMIB 2020).

Aspiração

A aspiração da via aérea artificial com desconexão do ventilador deve ser evitada para que

não ocorra perda da pressão no sistema respiratório, atelectasia e disseminação de aerossóis no

ambiente. Está recomendado o uso de sistema de aspiração fechado em todos os casos de

intubação e ventilação mecânica invasiva (ASSOBRAFIR, 2020; WHO, 2020). Em situações de

necessidade de aspiração aberta, sugerimos utilizar quando disponível a função “stand by” e não o

dispositivo de “aspiração assistida” para minimizar a disseminação de aerossóis.

A aspiração nasotraqueal deve ser realizada com a avaliação criteriosa do fisioterapeuta,

devido a geração de aerossóis. Quando o procedimento for necessário deve-se utilizar as EPIs para

isolamento de contato e para aerossóis (máscara N95), além da face shield. Sempre que possível,

esse procedimento deve ser realizado em leitos com pressão negativa e isolamento de aerossóis.

Pressão do cuff

A ventilação mecânica invasiva é conhecida como um dos fatores geradores de aerossóis.

Com isso é importante manter a pressão do cuff entre 20-30 cmH2O ou 25-35 mmHg, com pressão

suficiente para que não ocorra vazamentos e disseminação de aerossóis. A rotina de mensuração

do cuff deverá ser mantida, conforme preconizada pela instituição.

 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

Filtros trocador de calor e umidade

As trocas dos filtros trocadores de calor e umidade deve acontecer sempre que observada

alteração da sua função de capacidade de filtragem ou quando sujo. É sugerido o intervalo regular

de 72 horas, conforme preconizado pela instituição. Para um acréscimo de proteção do

equipamento e meio ambiente, recomenda-se o uso de filtro de barreira na extremidade distal do

ramo expiratório do circuito ventilatório, antes da válvula exalatória do ventilador mecânico

(ASSOBRAFIR, 2020).

Limpeza dos equipamentos

Recomenda-se que a limpeza dos equipamentos ocorra imediatamente após o uso

utilizando-se substância alcoólica à 70% ou a base de cloro. Para equipamentos em uso contínuo

e que permanecem dentro do ambiente de isolamento, manter a rotina de limpeza concorrente

preconizada pela instituição.

Referências

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AMIB/ABRAMEDE/AMB. Protocolo de suplementação de oxigênio em paciente com

suspeita ou confirmação de COVID-19, 2020.
 Anexo 7.1
20-03-2020 Orientações para Manejo Respiratório
COVID-19

ASSOBRAFIR. Indicação e uso da ventilação não-invasiva e da cânula nasal de alto fluxo,

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