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Autores
Dr.ª Ana Vieira Marques
Especialista de Pneumologia, Subespecialista de Medicina Intensiva
Assistente Hospitalar no Serviço de Cuidados Intensivos
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospital Geral
Prefácio .............................................................................. 3
Glossário............................................................................. 5
1
Editora: Publicações Ciência & Vida
Paginação e Layout: Nuno Veiga
ISBN: 978-972-590-091-8
Depósito Legal: 347 950/12
Setembro de 2012
2
Prefácio
3
O paradigma é a DPOC. A exacerbação não é um acontecimen-
to único e fechado. Integra o percurso da doença acompanha-
da, pelo menos nas formas avançadas, pelo Pneumologista.
Joaquim Moita
4
Glossário
5
IPAP – Inspiratory Positive Airway Pressure
IRA – Insuficiência Respiratória Aguda
IRC – Insuficiência Respiratória Crónica
IRCA – Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada
LPA – Lesão Pulmonar Aguda
NV – (máscara) Não Ventilada
O2 – Oxigénio
PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade
PaCO2 – Pressão Parcial de CO2 no Sangue Arterial
PaO2 – Pressão Parcial de O2 no Sangue Arterial
PCV – Ventilação Controlada por Pressão
PS – Pressão de Suporte
PSV- Ventilação por Suporte de Pressão
REM – Rapid Eye Movement
SDRA – Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda
SpO2 – Saturação de oxigénio medida por oxímetro de pulso
Texp – Tempo Expiratório
Tinsp – Tempo Inspiratório
TRE – Teste de Respiração Espontânea
Ttot – Tempo Total
VE – Ventilação Alveolar
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva
VMNI – Ventilação Mecânica Não Invasiva
Vt – Volume Corrente
6
Guia Rápido de Iniciação
de Ventilação Mecânica
Não Invasiva
Lígia Fernandes
7
3. Seguir o circuito estabelecido pelo Hospital. Por exemplo,
no Hospital Geral existe um Parque Hospitalar de Ventilação
situado no Serviço de Urgência, onde se encontra e é gerido
todo o material necessário para a VMNI e onde todos os servi-
ços requisitam material.
2
1 4
8
5. Montagem do material
A
A
9
6. Programação do ventilador e adaptação da interface ao
doente*
1 2 3 4 5 6
D
* Ver mais informação nos capítulos: Modos Ventilatórios e Abordagem das
Indicações Específicas
** Ver passo 7 – Programação de parâmetros em algumas indicações específicas
10
7. Programação de parâmetros em algumas indicações
específicas
SpO2 alvo:
2-5 ciclos
88% na
abaixo dos
EADPOC 14-20 6-8 0,8seg hipercápnia
realizados
e 90-92%
pelo doente
na hipoxémia
EPAP 8-10/ SpO2 alvo:
EAP 16-20 1,0seg Igual
/CPAP 10-15 >90%
SpO2 alvo:
7-9 88% na
SOH 18-20 (12-14 1,0seg Igual hipercápnia
se tolerado) e 90-92%
na hipoxémia
Igual.
Patologia
Spo2 mín
Restritiva
na ausência
(doença 20-25 4 1,2seg Igual
de alteração
neuromuscular;
pulmonar:
cifoscoliose)
95%
Imunossupressão 14-20 4-8 1,0seg Igual Igual
‡ É uma função da frequência respiratória.
ψ Quando a optimização dos restantes parâmetros não corrige a hipoxémia,
procede-se ao ajuste da FiO2
11
8. Monitorização e acompanhamento do doente com VMNI
Bibliografia
1. Elliot M, Nava S, Schonhofer B. Non-Invasive Ventilation & Weaning, Princi-
ples and Practice, Hodder Arnold ND Hachette UK company; 2010. P. 71-77
12
Modelos de Implementação
da Ventilação Mecânica
Não Invasiva
Cidália Rodrigues
13
ponderados na escolha: treino da equipa, equipamento dispo-
nível, nível de monitorização, rápido acesso à ventilação inva-
siva e gravidade da insuficiência respiratória2.
14
com a criação de um Parque Hospitalar de Ventilação, onde se
encontra e é gerido todo o material necessário para a VMNI.
Bibliografia
1. Nava S., Navalesi P., Conti G. Time of non-invasive ventilation. Int C Med
(2006) 32:361-370.
2. Hill NS. Where should noninvasive ventilation be delivered? Resp Care. Jan
2009, 54 (1):62-70
3. Miller et al. Where to perform NIV. ERM, 2008, 41:189 -199.
4. Ordem de Serviço do CHC, EPE n.º45/2011 de 21 de Novembro e Boletim
Informativo n.º2/2012
15
Indicações e Limites
da Ventilação Mecânica
Não Invasiva
Lígia Fernandes
1. Introdução
16
Tabela 1. Objectivos e Benefícios da VMNI na IRA
Objectivos da VMNI na IRA Benefícios da VMNI na IRA
Assegurar a oxigenação Reduz a necessidade de
adequada (PaO2) entubação
Reduzir a hipercapnia (PaCO2) Reduz a frequência de
complicações
Contrariar a fadiga dos músculos Reduz os dias de internamento
respiratórios (em Cuidados Intensivos e no
Hospital)
Aumentar a ventilação alveolar
Reduz a taxa de mortalidade
(estabilizando o pH)
Reduzir a dispneia excessiva
Diminuir o trabalho respiratório
Melhorar estado hemodinâmico
e frequência cardíaca
2. Quem Ventilar
17
b) Avaliar um diagnóstico apropriado, com potencial de
reversibilidade e com evidência estabelecida
18
Tabela 4. Seleção dos doentes para início de VMNI de acordo
com nível de evidência existente, grau de IRA e objectivos da
VMNI8
Gravidade da Insuficiência Respiratória Aguda
Não
Ligeira-
estabelecida/ Grave (tardia)
Moderada
Inicial
• EADPOC • Desmame de
• EAP VMI e extubação
Evidência
• Imunossupressão precoce em
Elevada
doentes com
DPOC
• Falência de • Pós-operatório • EADPOC
desmame de VI de ressecção • Oxigenação
Evidência em pacientes pulmonar pré-Intubação
Moderada de alto risco • Realização de
(principalmente Broncofibroscopia
DPOC)
• EADPOC • Falência de • Hipoxémia
Extubação – (LPA/SDRA/PAC)
Evidência • Hipoxémia • “Do-not-intubate”*
Baixa/ – (LPA/SDRA/PAC)
/Ausente • Asma
• Trauma
• “Do-not-intubate”*
Evitar a Alternativa
Prevenir IRA
Entubação à VMI
Objetivos da VMNI
* “Do-not-intubate” – será abordado no ponto 3 deste capítulo
c) Excluir “contra-indicações”
19
Tabela 5. Contra-Indicações Absolutas da VMNI.1
Contra-Indicações absolutas para VMNI
Paragem cardio-respiratória confirmada ou eminente
Obstrução da via aérea superior
Cirurgia, traumatismo ou deformidade da face ou outros motivos de
impossibilidade de adaptação da interface
20
d) Considerar a opção e concordância do doente
Bibliografia
1. Elliot M, Nava S, Schonhofer B. Non-Invasive Ventilation & Weaning, Princi-
ples and Practice, Hodder Arnold ND Hachette UK company; 2010. P. 71-77
2. Bradley S Quon, Wen Qi Gan, Don D Sin. Contemporary management of acute
exacerbations of COPD – systematic review and meta-analysis. Chest 2008;
133:756 -766
3. Díaz GG, Alcaraz AC, Talavera JCP, et al. Noninvasive positive-pressure ven-
tilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure. Chest.
2005;127(3):952–960
4. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-
invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with
acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;
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5. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosup-
pressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory
failure. N Engl J Med 2001; 344: 481 -487.
6. Burns KE, Adhikari NK, Meade MO. A meta-analysis of noninvasive weaning
to facilitate liberation from mechanical ventilation. Can J Anaesth 2006; 53:
305 -315
7. Nava S, N Hill. Non-Invasive Ventilation in acute respiratory failure. The Lan-
cet 2009. p. 374: 250–59
8. Nava S, Navalesi P, Conti G. Time of non.invasive ventilation. Intensive Care
Med 2006; 32: 361-70
9. Scala R, Nava S, Conti G, et al. Noninvasive versus conventional ventilation
to treat hypercapnic encephalopathy in chronic obstructive pulmonary dis-
ease. Intensive Care Med 2007; 33:2101 -2108.
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Hodder Arnold ND Hachette UK company; 2007. p. 113-122
11. Nava S, Ceriana P. Causes of failure of NIMV. Resp care 2004; 49: 259-303
12. M Saldanha Mendes, C Dias, C Ferreira, C Rodrigues, J Moita. Ventilação Não
Invasiva no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda – Indicações não
formais. 3ª Congresso de Pneumologia do Centro A36. Rev Portug Pneumo
2012; 18 (Esp Cong 2):23-24.
22
Modos Ventilatórios
na Ventilação Mecânica
Não Invasiva
Inês Sanches, Joaquim Moita
Volume e pressão
Curva de
pressão
Curva de fluxo
24
Modo Volumétrico Modo pressumétrico
Possibilidade de
Sim (se não houver
garantir volume Não
fugas)
corrente fixo
Limitada (útil em
pacientes com risco
Pressão de pico Não limitada
de barotrauma ou
distensão gástrica)
Fraca. As fugas podem
implicar diminuição do
Compensação
volume administrado, Sim
fuga
com ocorrência de
hipoventilação
25
Tabela 3. Definições dos parâmetros do ventilador
Parâmetros
Definição Comentário
do Ventilador
Pressão positiva progra- Apresenta como benefícios
mada para ser atingida um aumento do volume
durante a inspiração. corrente, com diminuição
IPAP do trabalho respiratório e
diminuição do CO2 mas
apresenta como efeitos
indesejados otalgia, dor
sinusal, aerofagia e fugas
Pressão positiva progra- Em ventiladores com circui-
mada durante a expiração to único é essencial para
EPAP cujo objetivo é evitar o evitar o rebreathing do CO2
colapso alveolar sendo necessário, nessas
cirucuntâncias, definir uma
EPAP mínima de 4cmH2O
Conteúdo de O2 na mistu- Varia de 0,21 (em ar am-
FiO2 ra gasosa administrada ao biente) a 1,0 (100% de
paciente oxigénio).
Sensor do ventilador que Garante uma boa sincronia
deteta quando o doente paciente-ventilador. No
quer iniciar a inspiração ventilador V60 Respiro-
Trigger por pequenas variações nics™ este trigger é auto-
inspiratório de pressão ou fluxo na via mático por tecnologia de
aérea (depende do tipo Auto-trak sensitivity®.
de trigger), iniciando a
insuflação de ar
Sensor que determina em Garante uma boa sincro-
que momento de deve nia do tempo inspiratório
Trigger parar de aplicar a IPAP e do doente e do ventilador.
expiratório passar à expiração apli- No ventilador V60 Respi-
ou ciclador cando a EPAP ronics™ este trigger é
automático por tecnologia
de Auto-trak sensitivity®.
Percentagem de tempo Este parâmetro não é
que dura a inspiração re- ajustado no modo ventila-
Relação
lativamente ao tempo tório espontâneo uma vez
inspiração:expiração
expiratório de cada ciclo que é o doente que marca
(I:E)
o tempo. Geralmente a
relação I:E é de 1:2
Rapidez com que se atinge Quanto mais elevado for o
a IPAP programada duran- rise time, mais rápido se
Rise Time te a inspiração atingem as pressões e
menor será o trabalho dos
músculos respiratórios
26
Modos Ventilatórios
VMNI
CPAP Binível
27
Modos de Ventilação do Ventilador Philips Respiro-
nics V60™
Pressão Positiva Contínua (CPAP)
Aplicação de uma pressão positiva contínua nas duas fases do
ciclo respiratório, em ventilação espontânea (pressão inspiratória =
pressão expiratória) – Figura 2
Uma vez que a pressão é constante, este modo ventilatório não
aumenta o volume corrente, pelo que não deve ser considerado um
modo ventilatório
Efeitos fisiopatológicos da CPAP (ou EPAP em modo Binível S/T):
Impede o colapso dinâmico da via aérea superior que ocorre durante
a apneia do sono
Aumenta a capacidade residual funcional e impede ou resolve
atelectasias, melhorando a oxigenação e reduzindo o trabalho
respiratório
Condiciona efeitos hemodinâmicos, com diminuição do retorno
venoso e da pós-carga do ventrículo esquerdo
Diminui a sobrecarga elástica provocada pela hiperinsuflação
desenvolvida em doentes com obstrução das vias aéreas
Contraria a Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP intrínseca)
presente nos doentes com DPOC. Impede o colapso expiratório,
estabiliza a via aérea e diminui o trabalho respiratório
28
Pressão Positiva Binível (BiPAP), modo S/T
É um modo ventilatório que consiste na aplicação de dois tipos de
pressão: uma inspiratória (IPAP) e outra expiratória (EPAP), criando
um diferencial de pressão entre ambas que se designa de pressão
de suporte (PS) – Figura 3
Objectivo da IPAP: aumentar o volume corrente e a ventilação minuto,
com diminuição do trabalho respiratório e do consumo de O2
Objectivo da EPAP: estabilizar a via aérea superior, aumentar a
capacidade residual funcional, diminuir a hiperinsuflação dinâmica,
melhorar as alterações ventilação-perfusão e as trocas gasosas
No caso do tempo inspiratório do ciclo espontâneo ultrapassar o
tempo inspiratório definido, o ventilador cicla para a expiração
automaticamente. A sensibilidade do trigger inspiratório e a
ciclagem deste modo ventilatório é feito de modo automático
segundo o sistema de sensibilidade Auto-trak® do ventilador
29
Figura 4. Forma de onda modo PCV
30
Bibliografia
M Elliott et al. Non-invasive Ventilation and weaning: principles and practice.
Edward Arnold Publishers Ltd. 2010; 13-41
Manual do usuário do Ventilador Respironics V60. Philips. 1052985 Rev E. Cap.
4-1:4-12.
C Rabec et al. Ventilator modes and settings during non-invasive ventilation:
effects on respiratory events and implications for their identification. Thorax
2011;66:170 -178.
F Vargas, A Thille, A Lyazidi, L Brochard. NIV for acute respiratory failure: modes
of ventilation and ventilators. Eur Respir Mon, 2008, 41, 154–172.
31
Interfaces e Acessórios
em Ventilação Mecânica
Não Invasiva
Catarina Ferreira, Raquel Vieira
Interfaces
32
Tabela 2. Características fundamentais de uma boa interface
• Adaptação perfeita à conformação anatómica do doente
• Material confortável e estável
• Leve e transparente para evitar a sensação de claustrofobia
• Colocação intuitiva
• Fácil de ajustar
• Mecanismo para remoção fácil e rápida
• Não deve originar complicações
• Evitar as fugas aéreas, assegurando uma ventilação adequada
• Mínimo de espaço morto
• Impedir a re-inalação do dióxido de carbono
33
Tabela 4. Vantagens e desvantagens das diferentes interfaces
Interface Vantagens Desvantagens
• Mais eficaz nas situações • Menos confortável
agudas • Maior claustrofobia
– Maior eficácia e rapidez a • Dificulta a comunicação
corrigir as trocas gasosas • Dificulta a eliminação de
Facial
– Maior eficácia em pres- secreções
(engloba
sões elevadas (permite • Impede a alimentação/
a boca
maior Vt e menos fugas) hidratação oral
e nariz)
– Permite respiração bo- • Maior espaço morto (maior
cal preferencial re-inalação de CO2)
– Requer menor colabo- • Risco de aerofagia e aspi-
ração ração de vómito
• Bem tolerada • Maior espaço morto
Facial • Distribuição mais unifor- • Ruído
Total me da pressão • Necessária boa hidratação
(engloba • Útil se deformações faciais ocular
toda a e/ou lesões
face) • Compatível com cotovelo
para broncofibroscopia
34
Figura 2. Medidor do tamanho da Interface
4 5 6
35
Acessórios da VMNI
Incluem:
• Filtro bacteriológico
– Utilizado em ambiente hospitalar de modo a re-
duzir as infecções nosocomiais em doentes com
VMNI
– Conectado à saída do ventilador, antes do circuito
• Adaptador de O2
– Se ventilador sem conexão direta a fonte de oxigénio
– Até 15L/min
Nota 1: não é necessário utilizar adaptador de O2 para o ven-
tilador Philips Respironics V60™
• Tubo em T
– Permite nebulização simultânea com VMNI
• Circuito
• Simples (ramo único)
– Com Swivel (porta expiratória integrada, utilização com másca-
ra não ventilada)
- Sem linha de pressão proximal
• Ramo duplo
– Ramo inspiratório e expiratório
36
• Humidificador
• Acoplado ao circuito
• 37 °C, 44 mg/L, 100% de humidade relativa
• Principais vantagens:
– Auxilia os mecanismos de defesa naturais da via
aérea: melhora a depuração de secreções e re-
duz o risco de infeção
– Promove as trocas gasosas e eficiência da venti-
lação
– Aumenta o conforto do doente e a tolerância ao
tratamento
Bibliografia
Rodrigues C, Moutinho dos Santos J, Lopes MG. A Interface: selecção e modelos.
A importância da adaptação. In António M Esquinas. Princípios da ventilação
mecânica não invasiva. Gasin Médica Grupo Air Products, 2011: 134-141.
Cortés EB; Goméz ES. Manual SEPAR de Procedimientos. Ventilación mecánica
no invasiva. Conceptos, material y mantenimiento. Respira – Fundación Es-
pañola del Pulmón – SEPAR; Barcelona, 2008: 9-23.
Schonhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ven-
tilation. Eur Respir J, 2002; 20: 1029-1036.
Restoring natural balance. The F&P Adult Respiratory Care ContinuumTM. Dispo-
nível em: http://www.fphcare.com/respiratory-acute-care.html. Acesso em
09/06/2012.
37
Abordagem das Indicações
Específicas
Cláudia Lares dos Santos
38
Fase Inicial da Ventilação Mecânica Não Invasiva
39
Tabela 1. Parâmetros específicos de acordo com as principais
indicações para VMNI Ω
Patologia IPAP† ‡ EPAP/CPAP† Tinsp*
Exacerbação Aguda
14-20 cmH202 6-8 cmH202 0,8seg
de DPOC
7-9 cmH2O
Síndrome
18-20 cmH2O6 (12-14 cmH2O 1,0seg
Obesidade-Hipoventilação
se tolerado)6
Pneumonia no
14-20 cmH2O12 4-8 cmH2O12 1,0seg
Imunocomprometido
Ω Em caso de diagnóstico inicial duvidoso, usar os seguintes parâmetros alvo: IPAP 16-20;
EPAP 4-6; FR 15-20; Ti 1,0; FiO2 para SpO2 alvo de cerca de 90%. Ajustar em função do
diagnóstico definitivo
† Em S/T iniciar com IPAP 8, EPAP 4, FR 8 cpm e aumentar progressivamente até aos valores
ajuste da FiO2
40
FR† FiO2ψ Comentário
5 ciclos SpO2 alvo: 88% A EPAP alvo é 6-8 cmH20 devido à pre-
abaixo dos na hipercapnia sença de auto-PEEP (pressão positiva no
realizados e 90 -92% na fim da expiração ocasionada pelo aprisio-
pelo doente hipoxémia1 namento de ar no pulmão)3
Não descurar a otimização da terapêutica
5 ciclos médica
abaixo dos No doente hipercápnico preferir o BiPAP
SpO2 alvo: >90%
realizados ao CPAP4
pelo doente No doente com risco de hipercapnia, ter
particular atenção à FiO2 administrada5
5 ciclos SpO2 alvo: 88%
abaixo dos na hipercapnia A IPAP necessária é mais elevada no do-
realizados e 90 -92% na ente muito obeso6
pelo doente hipoxémia1
Preconiza-se a ventilação em pressão de
suporte “Wide-span” (IPAP-EPAP 10 cmH20)
SpO2 alvo:
5 ciclos para promover uma ventilação eficaz8
mínima – 88%;
abaixo dos Doentes com auto-PEEP (DPOC associada)
95% na ausência
realizados ou com apneia obstrutiva do sono compro-
de alteração
pelo doente vada podem requerer EPAP mais elevada8
pulmonar9
Em casos de atelectasia pode ter utilida-
de uma EPAP mais elevada
Esta patologia carateriza-se por reduzida
compliance do tórax, requerendo eleva-
5 ciclos SpO2 alvo: 88% das pressões de IPAP para o insuflar10,11
abaixo dos na hipercapnia Não se verifica tendência para a hiperin-
realizados e 90 -92% na suflação, pelo que o tempo de expiração
pelo doente hipoxémia1 não constitui um problema. O ratio inspi-
ração/expiração pode ter de ser 1:1 para
permitir a insuflação pulmonar9
5 ciclos SpO2 alvo: 88% Alcançar o sucesso com VMNI nestes do-
abaixo dos na hipercapnia entes é fundamental, porque evita a en-
realizados e 90 -92% na tubação e a ventilação invasiva, com os
pelo doente hipoxémia1 riscos que se lhes associam13
41
Exemplos de Algoritmos de Ajuste de Parâmetros
na VMNI
S/T
EPAP 6 EPAP 8
FR < FR doente
FiO2 aferida†
Pneumonia no Imunocomprometido
S/T
FR < FR doente
FiO2 aferida†
42
Edema Agudo do Pulmão
Sem ↑ PaCO2
Sem
melhoria
S/T IPAP 16 IPAP 18 IPAP 20
FiO2 aferida†
S/T
FR < FR doente
FiO2 aferida*
43
Bibliografia
1. Procedimientos en VMNI de pacientes agudos o crónicos agudizados. In:
Cortés EB, Gómez ES. Manual SEPAR de procedimentos, Ventilación mecáni-
ca no invasiva. Barcelona: Respira – Fundación Española del pulmón – SEPAR;
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In António M Esquinas. Princípios da ventilação mecânica não invasiva. Gasin
Médica Grupo Air Products; 2011. p. 204-213
4. Bracariza J, Ribeiro R, Gonçalves I. Edema agudo do pulmão (EAP). In António
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Grupo Air Products; 2011. p. 323-331
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Hodder Arnold; 2010. p. 409 -417
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44
Monitorização
e Acompanhamento
do Doente em Ventilação
Mecânica Não Invasiva
Ana Marques
Monitorização
45
Tabela 1. Monitorização do doente sob VMNI na fase aguda2,3
Parâmetros a vigiar Frequência sugerida
Oximetria de pulso Contínua
Frequência respiratória Contínua
Electrocardiograma Contínua
Intervalo máximo de 15/15min até
Pressão arterial
estabilização
Gasometria arterial Às 0h e no mínimo após 1h, 4h e 8h
Intervalo máximo de 15/15min até
Escala de Coma de Glasgow
estabilização
Vigiar continuamente dispneia, con-
Resposta subjetiva
forto, estado de consciência
Vigiar regularmente distensão abdo-
Complicações minal, zonas de pressão na face, re-
tenção de secreções
46
Tabela 2. Fatores associados ao sucesso da VMNI no doente
agudo1
Na situação basal*: Resposta após 1-2h de VMNI**:
Frequência respiratória < 30/min Redução na frequência respiratória
pH >7,3 Melhoria do pH
Escala de Coma de Glasgow 15 Melhoria na oxigenação
Score APACHE II < 29 Redução da hipercapnia
Outros factores de sucesso:
Boa adaptação e sincronia doente-ventilador
Fugas mínimas
Poucas secreções brônquicas
PaO2/FiO2 > 146 após a primeira hora de insuficiência respiratória
hipoxémica
Exacerbação aguda de DPOC ou edema agudo do pulmão
Ausência de pneumonia e de ARDS
* Se estes 4 fatores estão presentes à entrada no doente com DPOC, a proba-
bilidade de sucesso é 94%; se presentes após 2h de terapêutica, é de 97%.
** O melhor preditor de sucesso é uma boa resposta à VMNI após 1-2h.
47
Figura 1. Algoritmo de seleção dos doentes para VMNI e tran-
sição para VMI1.
O diagnóstico é apropriado
Sim para VMNI? Não
ARDS
EADPOC
Asma
EAP
Pneumonia
Imunocomprometido
Trauma
Reavaliação após
1-2h:
– Alívio da dispneia?
Considerar VMNI para
– Melhoria das trocas
Não desmame ventilatório
gasosas e pH?
– Melhoria do estado
de consciência?
Sim
Continuar VMNI:
– Monitorização
Limitação terapêutica?
apertada
VMNI paliativa?
– Terapêutica médica
optimizada
Bibliografia
1. Garspestad E, Brennan J, Hill N. Noninvasive Ventilation for Critical Care. Chest
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48
Ventilação Mecânica Não
Invasiva: A arma secreta
do desmame ventilatório?
Ana Marques
Introdução
49
Tabela 1. Critérios para considerar desmame ventilatório.
Parâmetros Critérios
Evento agudo que
Reversibilidade ou controlo do processo
motivou a VMI
Presença de drive
Sim
respiratório
Pressão Arterial Sistólica ≥ 90mmHg, sem
Estabilidade
aminas ou com baixa dose; ausência de ar-
hemodinâmica
ritmias complexas ou angina instável
PaO2 > 60mmHg com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤
Oxigenação 5 cm H2O
Valor de hemoglobina adequado ao doente
Vt ≥ 5ml/kg
Ventilação FR ≤ 35
FR/Vt ≤ 100
Equilíbrio ácido-base 7,3 < pH < 7,6
Balanço hídrico Ausência de sobrecarga hídrica
Valores normais (sódio, potássio, cálcio, fós-
Eletrólitos séricos
foro, magnésio)
Infeção Ausente ou controlada
50
Figura 1. Indicações e objetivos da VMNI no desmame/extu-
bação de VMI e IRA.
Evitar a reintubação
52
VMNI para tratamento da IRA pós-extubação
(Estratégia Curativa)
53
Conclusões
Bibliografia
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54
Resolução de Problemas
Cláudia Lares dos Santos
55
Tabela 1. Complicações relacionadas com a interface
Tipo Frequência Atitude
Desconforto 30-50% Diminuição da tensão da máscara e
do arnês
Experimentar um modelo alternativo
de interface
Eritema Facial 20-34% Alargar o arnês
Claustrofobia 5-10% Corrigir a hipoxémia (SpO2 >90%)
Alargar o arnês
Tranquilizar o doente, proporcionar
um ambiente calmo e confortável
Experimentar um modelo alternativo
de interface (full face)
Rash 5-10% Aplicar corticóide/antibiótico tópicos
acneiforme
Úlcera de 5-10% Medidas Preventivas:
pressão † Fixar a máscara sem tensão
(particular Aplicar placa de hidrocolóide nas zo-
atenção à nas de apoio e
pirâmide nasal Creme hidratante oleoso nos pontos
e à região de pressão nos períodos de descanso
frontal) Medidas terapêuticas:
Aplicar placa de hidrocolóide (grau 1‡),
tratamento da ferida (restantes graus‡)
Ponderar utilização de máscara full
face durante 2-3 dias
† A úlcera de pressão é a complicação mais grave relacionada com a interface.
Surge habitualmente sobre zonas de proeminência óssea e resulta de pressão
e/ou forças de torção. São fatores propiciadores: a hipoalbuminémia, a má
perfusão e a pele friável do idoso.
‡ De acordo com a classificação EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)
56
Frequência/
Tipo Atitude
causas
Congestão/ 20-50% Antes do início da ventilação: soro
obstrução salino, corticóide tópico, desconges-
nasais tionante nasal (curta duração), anti-
histamínico oral
Secura das 10-20% Evitar pressões> 20 cmH20‡
mucosas oral/ Higiene oral e nasal várias vezes por dia
nasal Hidratação oral ou endovensosa
Acoplar humidificador
Dor nos seios 10-30% Reduzir pressões
perinasais/
ouvidos
Irritação ocular 10-20% Ajustar a máscara e o arnês, evitando
(possível a fuga de ar para os olhos
conjuntivite) Limpeza ocular com soro fisiológico
Reduzir pressões
Distensão 5-10% Adotar o decúbito lateral esquerdo
abdominalψ, Melhorar a adaptação do doente ao
flatulência, ventilador
dor abdominal Eliminação de secreções orais e nasais
Evitar IPAP> 20 cmH20‡
Diminuir o volume corrente e com-
pensar pela elevação da FR
Monitorizar o diâmetro abdominal e
vigiar a ocorrência de vómitos
Simeticone 3 id, às refeições
No doente com PEG, utilizá-la para
desinsuflar o estômago
Ponderar sonda nasogástrica em caso
de situação persistente
Pneumotórax <5% Introdução de dreno torácico
Tosse intensa Ar frio Acoplar humidificação aquecida
e seco, Realização de cinesiterapia
secreções Assegurar o tratamento da obstrução
com as medidas habituais
† As fugas são responsáveis por vários problemas, nomeadamente: ineficácia
da VMNI, irritação ocular, secura da boca e do nariz e ruído incómodo
‡ De acordo com o estado de saúde do doente e com o seu nível de tolerância
ψ A distensão abdominal pode ser definida com um aumento do perímetro
57
Tabela 3. Problemas relacionados com as trocas gasosas
Tipo Causas Atitude
Hipercápnia Ajuste Aumento de IPAP, aumento da FR
persistente)† desadequado Melhorar a sincronização doente-
de IPAP, FR, Vt, ventilador
oxigenação; Controlo das fugas
Fugas, Evitar hiperoxigenação, nomeada-
rebreathing, mente nos períodos sem VMNI
assincronia; Ponderar utilização do modo
Duração AVAPS
insuficiente
da ventilação
Hipoxémia Aumento do Tinsp
persistente† Aumento da EPAP
Hipocápnia/ Volume Diminuir IPAP, Vt ou FR
alcalose minuto
respiratória elevado
(pode ser
acompanhado
de estridor ou
laringospasmo) ‡
† Perante uma hipoxémia e /ou hipercápnia intratáveis e progressivas deve
ponderar-se a entubação e ventilação invasiva
‡ Essencialmente no doente neuromuscular
58
Frequência /
Tipo Atitude
Causa
Efeitos <5% Seleção criteriosa de doentes
hemodinâmicos Redução das pressões
(hipotensão) Hidratação adequada
Monitorizar a pressão arterial, com parti-
cular atenção em doentes com compro-
misso cardíaco e hipovolémia
Efeito rebound Os doentes Monitorização apertada
do REM com falência Ponderar subida da EPAP ou colar cer-
respiratória vical
aguda ou
crónica podem
encontrar-se
com grave
privação de
sono
Dificuldade Rolhão de Avaliação clínica
em ventilar/ secreções, Considerar ainda a congestão nasal e a
pressões broncospasmo, estenose traqueal/ tecido de granulação,
elevadas atelectasia, se traqueotomia prévia
pneumotórax
Confusão e Hipercápnia, Monitorização apertada
agressividade hipoxémia, Ponderar máscara full face
outros Corrigir alterações gasométricas
Transmitir confiança (pode ser necessário
permanecer junto do doente segurando
a máscara até melhoria gasométrica)
Ponderar sedação sob vigilância aperta-
da (ex.: haloperidol 2 mg)
Assincronia Programação Reajuste de parâmetros do ventilador
doente- inadequada
-ventilador com fugas,
ansiedade,
hipercápnia/
hipoxémia
persistentes
‡ Posição de Fowler – semi-sentado a 45º, conforme figura ilustrativa
59
Tabela 5. Complicações major
Complicações major
Hipotensão
Pneumotórax
Aspiração
Bibliografia
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tilação mecânica não invasiva. Gasin Médica Grupo Air Products; 2011. p.
443-451
60
IN-EXsuflação Mecânica
Nuno Silva
61
Modos de aplicabilidade da IN-EX mecânica
Material
4 2
62
Indicações e Contraindicações
Indicações Contraindicações
Patologias restritivas/obstrutivas Enfisema bolhoso
Lesões vertebro-medulares Suscetibilidade a pneumotórax ou
pneumomediastino
Tosse ineficaz ou fadiga severa Barotrauma recente
relacionada com patologia pul-
monar intrínseca (PCF<160ml)
Protocolo
63
Ajuste dos parâmetros a utilizar
64
Modo Automático Modo Manual
3 – Tempo de Pausa
O tempo de pausa pode contribuir para a insuflação do pulmão até
à sua capacidade máxima
Deve ser ajustado de acordo com o conforto do doente
Conclusão
Bibliografia
Gomes-Merino E, Sancho J, Marin J, Servera E, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach
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66
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