Ventilação Mecânica

Avançada

CUIDADOS DURANTE A VENTILAÇÃO

MECÂNICA NO COVID-19

Finalidade:
Apresentar à equipe multidisciplinar os cuidados essenciais durante a aplicação da ventilação mecânica, a
fim de minimizar complicações associadas ao seu uso.

Objetivos:
Ao final desta unidade, você estará apto a:
• Ajustar os parâmetros ventilatórios;
• Prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica;
• Prevenir a estenose traqueal;
• Prevenir a extubação acidental;
• Minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.
 Índice
Índice................................................................................................................................................................. 2

Seção 1 - Ajustes de Parâmetros Ventilatórios.................................................................................................. 3

Introdução COVID-19.................................................................................................................................... 3
Parâmetros Ventilatórios.............................................................................................................................. 3
Volume Corrente.......................................................................................................................................... 3
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)...................................................................................................... 5
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2).............................................................................................................. 7
Pico de Pressão Inspiratória.......................................................................................................................... 8
Delta de Pressão........................................................................................................................................... 8
Terapias de resgate para hipoxemia........................................................................................................... 10
Posição Prona............................................................................................................................................. 11
Concluindo.................................................................................................................................................. 18

Seção 2: Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica, Estenose Traqueal e Extubação acidental..... 19
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica............................................................................................ 19
Classificações da PAV.................................................................................................................................. 19
Estratégias de Prevenção da PAV................................................................................................................ 19
Prevenção de Estenose Traqueal................................................................................................................ 21
Prevenção de Extubação Acidental............................................................................................................. 22
Concluindo.................................................................................................................................................. 23

Seção 3 - Minimizar Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica 23

Barotrauma................................................................................................................................................. 23
Volutrauma................................................................................................................................................. 24
Atelectrauma.............................................................................................................................................. 24
Biotrauma................................................................................................................................................... 25
Lesão Pulmonar Auto-infligida pelo Paciente (P-SILI: Patient Self Inflicted Lung Injury)............................ 26
Exercício de Fixação.................................................................................................................................... 27
Considerações Finais................................................................................................................................... 28

Material Complementar.................................................................................................................................. 28

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 3................................................................................................... 29

Consolidação - Unidade 3................................................................................................................................ 31

Conexão de Ideias........................................................................................................................................... 32

Referências Bibliográficas................................................................................................................................ 32

2
Seção 1 - Ajustes de Parâmetros Ventilatórios

Introdução COVID-19

No fim do ano de 2019, identificou-se uma série de pacientes com uma grave pneumonia, que evoluíram para
insuficiência respiratória aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), em Wuhan, provín-
cia de Hubei, na China. Posteriormente, essa doença se disseminou para outras regiões da China e diversos
outros países, como Itália, França, Espanha, Estados Unidos e Brasil caracterizando assim, uma pandemia
(1). Essa nova doença foi atribuída a um novo coronavÍrus, nomeado como SARS-CoV-2 (2). Recentemente, a
doença causada por este vírus recebeu o nome de “Coronavirus disease 2019” (COVID-19) (2).

Os pacientes com COVID-19 apresentam uma série de sintomas, dentre eles os principais são febre, tosse,
mialgia e fadiga (3-5). Os casos mais graves evoluem com dispneia, dificuldade de respiração, e queda da
oxigenação (3-5). Devido a piora do padrão respiratório esses pacientes necessitam de suporte ventilatório.
Segundo os dados de Wuhan, China, 42% dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica invasiva. Em
relação a terapias de resgate 11,5% realizaram prona e Circulação Extracorpórea de Membrana de Oxi-
genação (ECMO). No estado de Washington, Estados Unidos da América, relataram uma frequência maior de
ventilação mecânica invasiva nos pacientes (71%), assim como uso da posição prona (50%).

A necessidade de suporte ventilatório acaba favorecendo ao um longo período de internação na unidade

de terapia intensiva e hospitalar, além de favorecer o imobilismo desses pacientes. Apesar da ventilação
mecânica invasiva ser um suporte de vida nesses pacientes se não ajustada adequadamente pode agravar a
doença pulmonar presente, levando a conhecida lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica.

Neste módulo abordaremos os cuidados na ventilação mecânica nesses pacientes, levando em consideração
os cuidados de ventilação mecânica de pacientes com SDRA, que envolve estratégia protetora de ventilação
e suas terapias possíveis de resgate.

Parâmetros Ventilatórios

A ventilação mecânica requer alguns cuidados do profissional para que seja realizada com excelência. O ra-
ciocínio correto frente a fisiopatologia do paciente, sua clínica para o ajuste de parâmetros e a monitorização
à beira leito são essenciais para realização de uma adequada estratégia ventilatória. Apresentamos agora os
principais parâmetros ventilatórios existentes: Volume Corrente, Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP),
Fração Inspirada de Oxigênio, Pico de Pressão Inspiratória e Delta de Pressão.

Volume Corrente

Em relação ao ajuste de volume corrente, preconiza-se o uso de volume corrente entre 4 e 6ml/kg de
peso predito.

3
 Para calcular o volume corrente ideal para o paciente, é necessário saber a altura do paciente e gênero (mas-
culino ou feminino) e realizar o cálculo abaixo para encontrar o peso ideal do paciente (kg).

Após o cálculo do peso ideal do paciente multiplicaremos pelo volume corrente para encontrarmos o valor
de volume corrente ideal por peso predito (ml/kg).

Observe o fluxograma do cálculo:

Essa foi a sequência de cálculos realizados para chegar ao valor do volume corrente ideal por peso predito.

É importante ter em mente que:

4
Nessa última situação vale atenção redobrada para a monitorização contínua do volume corrente. Pois, com
a melhora da mecânica pulmonar ao longo da ventilação mecânica, o volume corrente pode ultrapassar esse
valor de segurança e aumentar a possibilidade de desenvolver lesão pulmonar (volutrauma – uso de altos
valores de volume corrente).

Uma dica interessante nesse contexto é deixar identificado próximo ao ventilador o volume corrente ideal de
cada paciente. Assim, cada vez que algum profissional entrar no leito, saberá identificar se o volume corrente
que aparece no ventilador está ou não dentro do limite de segurança daquele paciente.

Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)

A PEEP tem função de manter os alvéolos abertos ao final da expiração.

Durante a ventilação mecânica, o paciente está intubado ou traqueostomizado em alguns casos, mantendo
a glote aberta o tempo todo. Se não houver aplicação de uma Pressão Positiva ao Final da Expiração (por
exemplo usar ZEEP – zero de PEEP), as unidades alveolares tenderão ao colapso ao longo do tempo. Se
houver o colapso diminuirá a quantidade de unidades alveolares participando da troca gasosa, consequen-
temente levará a hipoxemia. Com o uso de PEEP, minimizamos a perda dessas unidades alveolares ao longo
da ventilação mecânica. No entanto, um valor excessivo de PEEP pode levar a hiperdistensão das unidades
alveolares, comprimindo os capilares inter-alveolares e, consequentemente, levando ao efeito espaço morto
fisiológico (áreas ventiladas, porém pouco ou não perfundidas adequadamente).

Observe o que ocorre, esquematicamente, na ausência da PEEP:

5
 Como escolher a PEEP necessária para manter as unidades alveolares abertas e não levar a
hiperdistensão?

A PEEP pode ser ajustada conforme a tabela PEEP versus FiO2, levando em consideração a tabela com PEEP
baixa nos casos de SDRA leve e com PEEP elevada nos casos de SDRA moderada a grave conforme tabelas
abaixo (em relação a tabela PEEP alta existem duas opções conforme descrito nas tabelas). Deve-se ajustar a
PEEP conforme FiO2 ajustada no ventilador e manter SpO2 entre 90 a 95%.

Tabela PEEP x FiO2 - PEEP baixa (SDRA leve)

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 1,0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18-24

Tabela PEEP x FiO2 com PEEP baixa – estudo ARDSNet 3

6
 Tabela PEEP x FiO2 - PEEP alta (SDRA moderada-grave)

0,5-
FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,8 0,9 1,0
0,8

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

Tabela PEEP x FiO2 com PEEP alta – do estudo ALVEOLI – Brower RG et al.6

Tabela PEEP x FiO2 - PEEP alta (SDRA moderada-grave)

FiO2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 1,0

PEEP 5 8 10 10 12 16 18 18 20 20 20 20-22 22-24

Tabela PEEP x FiO2 com PEEP alta – do estudo LOVIS – Meade MO et al.7

A PEEP em algumas situações pode levar a hiperinsuflação pulmonar. Uma forma de monitorar se a PEEP
está aumentando ou diminuindo a hiperinsuflação é avaliar o volume corrente (ventilando em modo pressão
controlada ou assisto controlada). Se, ao aumentar a PEEP, o volume corrente diminuir, é sinal de hiperin-
suflação, e então vale a pena usar valores mais baixos de PEEP. Caso ocorra o contrário, ganho de volume
corrente, a PEEP aplicada está conseguindo contrapor a resistência ao fluxo de ar e desinsuflar o pulmão.

Na SDRA - doença pulmonar que cursa com hipoxemia decorrente de áreas de colapso pulmonar - a PEEP
ajustada tem como objetivo aumentar a oxigenação do sangue arterial, melhorando a relação ventilação/
perfusão pulmonar (diminuir o shunt pulmonar – áreas perfundidas porém não ventiladas). Dependendo do
grau de hipoxemia, e se houver presença de áeras de colapso pulmonar poderá necessitar de outras terapias
de resgate para hipoxemia, como posição prona ou manobra de recrutamento alveolar. Discutiremos essas
terapias com mais detalhes mais a frente no presente módulo.

Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2)

Em relação ao ajuste de FiO2, devemos ajustar valores que mantenham a saturação de pulso e ou arterial
de oxigênio em pelo menos 92%(até no máximo 96%), e pressão arterial de oxigênio (PaO2) maior que 60
mmHg. Importante ajustar a menor FiO2 possível para evitar a toxicidade pelo oxigênio.

Altas concentrações de FiO2 estão associadas a várias consequências

pulmonares:

• Aumeqnto da fração de shunt direito-esquerdo;

• Diminuição de volumes pulmonares devido a atelectasia de absorção;
• Aumento da hipercapnia;
• Lesão das vias aéreas e parênquima pulmonar.

7
 Altos valores de FiO2 retira o nitrogênio alveolar (o oxigênio substitui o nitrogênio que deveria ter no alvé-
olo), isso associado a uma maior aceleração da difusão de oxigênio para os capilares do que é reposto pelo
oxigênio inalado acaba levando a atelectasia por absorção. Inicialmente, após a intubação de um paciente,
deve-se ajustar a FiO2 a 100%, logo após a intubação monitorar a SpO2 e ajustar o menor valor possível de
FiO2 para manter a SpO2 maior que 92%.

Pico de Pressão Inspiratória

Em relação a pressão inspiratória vários estudos já demonstraram que o uso de altas pressões inspiratórias
(acima de 40 cmH2O) levam ao aumento da incidência de barotrauma. Portanto deve-se ajustar a ventilação
do paciente a fim de evitar o uso de pressão inspiratória acima desse valor. Se estiver ventilando em volume
controlado ou assisto-controlado, é necessário ajustar o alarme de limite máximo de pressão em 40 cmH2O,
no entanto, não deve-se deixar que a pressão de platô permaneça acima de 30 cmH2O. Valores elevados
de pressão de platô pode gerar o barotrauma (lesão induzida pelo ventilador decorrente e altos valores de
pressão – pneumotórax).

Delta de Pressão

O ajuste do delta de pressão (diferença da pressão inspiratória com a PEEP) imposto ao paciente em cada
ciclo respiratório se torna mais importante que apenas o limite máximo de pressão inspiratória aplicada
aos alvéolos. Pois, quanto maior o delta de pressão utilizado, maior será a diferença do volume de repouso
alveolar com o seu volume ao final da inspiração, levando ao maior estiramento alveolar. A figura abaixo
exemplifica tal mecanismo.

8
Efeito do uso de altos valores de delta de pressão (maior distensão alveolar a cada ciclo respiratório - varia-
ção do volume alveolar no final de expiração em relação ao final da inspiração).

Dentro desse conceito, alguns trabalhos demonstraram benefícios no uso do delta de pressão menores.

Um trabalho realizado por Matos e cols em 2012 demonstrou, como desfecho secundário,
que os pacientes com SDRA que utilizaram delta de pressão menor que 15 cmH2O, obtive-
ram menor taxa de mortalidade.

Outro trabalho realizado por Serpa Neto e cols em 2014, avaliando a incidência de lesão
pulmonar em pacientes ventilados dentro do centro cirúrgico, observou que os pacientes
que ventilaram com delta de pressão menor que 13-15 cmH2O tiveram menor incidência
de lesão pulmonar quando comparado aos pacientes que usaram delta de pressão maiores.

Recentemente um estudo publicado por Amato e cols em 2015 demonstrou o impacto na redu-
ção da mortalidade, em pacientes com SDRA com o uso de menor delta de pressão, reforçando
a teoria de baixos valores de delta pressão conseguirem minimizar a lesão pulmonar, induzida
pela abertura e fechamento cíclico a cada ciclo respiratório ao longo da ventilação mecânica
(lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, também conhecida como atelectrauma).

O delta de pressão é possível de ser avaliado em todos os modos ventilatórios (volume assisto-controlado,
pressão assisto-controlado e espontâneo), através da pausa inspiratória, avaliando-se a pressão de platô.
Conforme exemplos descritos abaixo:

Avaliação do delta de pressão em modo volume controlado ou assisto-controlado:

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 Avaliação do delta de pressão em modo pressão controlada ou assito-controlada (curvas vermelhas – A
representando curva sem pausa inspiratória e B com pausa inspiratória avaliando a pressão de platô) e em
pressão de suporte (curvas pretas – C representando sem pausa inspiratória e D com pausa inspiratória e
avaliando a pressão de platô). No modo pressão de suporte a pressão de platô permanece acima da pressão
de pico pois leva em consideração o esforço do paciente. A linha pontilhada em vermelho demonstra que
para a mesma pressão de pico durante a modalidade espontânea com o esforço do paciente, gera-se maior
volume corrente do que no modo controlado a pressão. Essa variação observada é decorrente do esforço
realizado pelo paciente.

Terapias de resgate para hipoxemia

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Posição Prona

Ventilação em posição prona refere-se à estratégia ventilatória utilizada no tratamento da SDRA com o paci-
ente deitado em decúbito ventral, com o objetivo de melhorar a troca gasosa e ventilar com estratégias para
prevenir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico.

Efeitos fisiológicos na posição prona:

Oxigenação
Melhora da oxigenação, pois minimiza fatores que contribuem para o fechamento dos alvéolos. A abertura
dos alvéolos colapsados melhora a relação ventilação e perfusão, impactando no benefício da troca gasosa.

Compressão
Diminuição do efeito de compressão que contribui para o colabamento alveolar. A pressão transpulmonar
corresponde à diferença da pressão alveolar e pressão pleural. A pressão pleural será sempre maior, menos
negativa, nas regiões dependentes. Consequentemente, a expansão alveolar será sempre menor nessa re-
gião dependente (figura 1).

Figura 1

A figura representa os efeitos da posição supina e prona sobre a pressão transpulmonar e, consequente-
mente, na relação ventilação-perfusão em decorrência da abertura das unidades alveolares.

Na posição prona, ocorre uma redução na diferença da pressão pleural da região dorsal e ventral, tornando
a ventilação mais homogênea e diminuindo o colapso. Isso deverá minimizar o estresse e tensão “stress” e
“strain”, minimizando a lesão induzida pelo ventilador por abertura e fechamento cíclico e hiperdistensão
pulmonar. Além disso, a prona abre os alvéolos colapsados decorrentes da posição supina, pois na SDRA o
edema faz o peso do pulmão aumentar e, somado ao efeito gravitacional, faz com que as regiões depen-
dentes sofram maior colapso.

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 Perfusão
Na SDRA, é substancial o desequilíbrio ventilação-perfusão em posição supina, uma vez que o fluxo sanguí-
neo e o colapso alveolar são ambos maiores nas porções dependentes do pulmão. Isso melhora quando o
paciente é movido para a posição prona, pois o pulmão anterior dependente continua a receber maior parte
do fluxo de sangue (independentemente do gradiente gravitacional) e nessa posição os alvéolos que estavam
colapsados foram reabertos. Enquanto o pulmão recém-dependente continua a receber menos fluxo sanguí-
neo como os alvéolos começam a entrar em colapso. A maioria dos estudos indica que o padrão de fluxo de
sangue muda de forma muito modesta na posição prona.

Aplicações clínicas
A posição prona é utilizada quando o paciente não responde às estratégias convencionais, e a prona deve ser
tentada com o objetivo de melhorar a oxigenação e manter estratégia ventilatória protetora e segura.

Respondedor a prona: aumento de pelo menos 20% da relação PaO2/FiO2 ou PaO2 > 20 mmHg; ou PaO2 > 10
mmHg, sustentando PaO2, com aumento da complacência pulmonar e redução da pressão de platô. A res-
posta pode ser visível na primeira hora ou após 12 a 18 horas, desde que não haja risco de vida.

Não respondedor a prona: piora na troca gasosa, na mecânica pulmonar ou no estado cardiovascular. Nesta situ-
ação o paciente deve retornar para a posição supina.Considerar outras estratégias de resgate para estes casos.

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Como realizar a posição prona?
Inicialmente tomar a decisão de realizar a posição prona em discussão com a equipe multiprofissional (médico,
fisioterapeuta e enfermagem) para o adequado planejamento do procedimento e assegurar segurança para o
paciente e aos profissionais. Para a realização do procedimento geralmente exige participação de 5 pessoas, e
uma a mais para monitorização do paciente e acessos. Uma pessoa responsável por segurar o tubo endotraqueal
e cabeça, 2 profissionais de cada lado do paciente para auxiliar no procedimento. A presença de um médico é
fundamental para ajudar na coordenação e possíveis intercorrências durante o procedimento.

Preparação antes de realizar a posição prona:

• Assegurar de que haja indicação;
• Eliminar contraindicação;
• Orientar a família sobre seus benefícios, limitações e complicações;
• Assegurar que o tubo está 2 cm da carina e com fixação segura,
• Realizar higiene das vias aéreas;
• Certificar que cateteres e outros dispositivos estão bem posicionados e bem fixados;
• Mantenha preparado os apoios de cabeça, tórax, pelve e outros;
• Parar a alimentação e caso indicado esvaziar o estômago;
• Proteger os olhos;
• Colocar películas protetoras nas proeminências ósseas para reduzir o risco de lesões por pressão.

Complicações relacionadas à posição prona

A posição prona aumenta o risco de certas complicações. As complicações mais comuns estão associadas a lesão
por pressão nas proeminências ósseas, edema de face e oculares e neuropatia de plexo braquial. As complicações
podem ser minimizadas pelo reposicionamento frequente (a cada 2 horas), além do uso de posicionadores, rolos
e travesseiros adequados.

Como reduzir os riscos dessas complicações:

13
 Fluxograma para acompanhamento da resposta na utilização de prona:

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Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA)
A SDRA pode cursar com áeras de colapso pulmonar bilateral na região dorsal. Na presença de áreas colapsadas
esses pacientes podem se beneficiar da manobra de recrutamento alveolar.

A manobra de recrutamento alveolar tem o objetivo de abrir unidades alveolares previamente colapsadas pro-
porcionando os seguintes efeitos: aumento da oxigenação, redução da PaCO2, melhora da estabilidade alveolar,
e homogeneização da ventilação pulmonar, e consequentemente pode reduzir a lesão pulmonar induzida pela
ventilação mecânica decorrente da abertura e fechamento cíclico (atelectrauma).

Apesar de seus possíveis benefícios, a manobra pode levar a alguns efeitos indesejáveis. aumento da pressão in-
tratorácica decorrente da manobra pode levar a alteração na hemodinâmica cardiovascular e cerebral decorrente
da redução do débito cardíaco e da pressão de perfusão cerebral. Outra complicação possível, apesar de baixa
frequência seria a ocorrência de pneumotórax.

Existem diversas formas descritas na literatura de como realizar a manobra de recrutamento alveolar. No entanto,
a mais utilizada seria a manobra com incremental gradual da PEEP conforme descrito na figura abaixo.

Fonte: Autor

15
 Após a manobra de recrutamento alveolar é essencial a escolha de nível adequado de PEEP para manter o pulmão
aberto. A titulação da PEEP decremental, após a manobra de recrutamento alveolar pode ser realizada pela com-
placência estática, pela tomografia de impedância elétrica e pela tomografia computadorizada. Existem alguns
estudos relacionados a escolha da PEEP através da pressão esofágica e pelo ultrassom pulmonar. Neste curso
abordaremos a escolha da PEEP decremental pela complacência estática e pela tomografia de impedância elétrica.

Titulação pela complacência estática

A titulação baseada na complacência estática é simples de ser realizada beira leito. Após a manobra de recruta-
mento alveolar, reduzir a PEEP para 25 e posteriormente colocar o paciente em modo volume controlado com
volume corrente de 5ml/kg de peso predito, fluxo inspiratório de 40 a 60l/min, e pausa inspiratória de 2 segundos.
Reduzir 2 cmH2O da PEEP a cada 4 minutos, e avaliar a complacência estática em cada passo de PEEP no final dos
4 minutos. Deve-se escolher como PEEP ideal de 2 acima da PEEP que apresentou o melhor valor de complacência
estática, conforme exemplo descrito abaixo:

Fonte: Autor

Titulação pela Tomografia de Impedância Elétrica

Pela tomografia de impedância elétrica, também após a manobra de recrutamento, possibilita a titulação dec-
remental da PEEP, avaliando a porcentagem de colapso em determinadas regiões do pulmão, ocasionando na
redução da complacência e alívio de hiperdistensão em outras áreas pulmonares, bem como o aumento da com-
placência. Dessa forma é possível escolher a PEEP com o melhor compromisso entre colapso e hiperdistensão de
maneira mais objetiva e a beira leito.

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 Fonte: Autor

A linha azul representa a porcentagem de hiperdistensão em cada nível de PEEP, enquanto a linha vermelha rep-
resenta o colapso e a linha verde quantifica a complacência pulmonar. Conforme ocorre a diminuição da PEEP na
titulação decremental observa-se redução da hiperdistensão e aumento do colapso. Considera-se como valor de
PEEP ideal o ponto de melhor compromisso de hiperdistensão e colapso, onde as linhas se cruzam. A PEEP ajusta-
da no ventilador pode ser exatamente esse valor, ou 2 cmH2O acima desse valor.

Oxigenação com Membrana Extracorpórea (ECMO)

A ECMO pode ser considerada nos pacientes com SDRA que evoluem para hipoxemia refratária em centros es-
pecializados. O paciente pode receber suporte respiratório ao utilizar o sistema veno-venoso (VV), ou suporte
cardíaco e respiratório através do sistema veno-arterial (VA).

As indicações de ECMO estão descritas abaixo:

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 • PaO2/FiO2 < 80mmHg
• PEEP < 10 cmH2O
• FiO2 > 80%
• Manutenção de hipoxemia mesmo após realizar as manobras adjuvantes como: sedação profunda, manobras
de recrutamento alveolar/titulação da PEEP, ventilação em prona e uso de óxido nítrico.
• Critério de hipercapnia com pH menor que 7,20, mesmo com frequência respiratória elevada (FR de 35-40
rpm), volume corrente de 4-6 ml/kg e delta de pressão < 15 cmH2

O principal objetivo da ECMO é melhorar a troca gasosa, e dar “repouso” pulmonar, minimizar a lesão pulmonar
induzida pela ventilação mecânica, até a recuperação do paciente. No entanto para garantir o adequado “repou-
so” pulmonar os seguintes ajustes ventilatórios são sugeridos na literatura:

• Modo ventilatório: controlado nas primeiras 48 horas. Após estabilidade clínica pode avaliar a possibilidade de
modalidade espontânea.
• Ventilação ultra-protetora: volume corrente de 3-4 ml/kg de peso predito.
• Pressão de platô menor que 25 cmH2
• PEEP entre 5 a 15 cmH2O, ou conforme titulação da PEEP (em situações com atelectasia pode ser necessário
reaizar o recrutamento alveolar em ECMO).
• FiO2 < 30%.

Cuidados da VM específico para pacientes COVID-19

Devido ao risco de dispersão de aerossol e contaminação dos profissionais de saúde, recomenda-se que os paci-
entes com COVID-19 em ventilação mecânica utilizem filtro trocador de calor e umidade (HME) ao invés de hu-
midificação ativa (caneca de água), e filtro barreira na saída expiratória do ventilador. Ideal o uso de ventiladores
com circuito de ramo duplo.

Para realizar aspiração traqueal utilizar o sistema fechado de aspiração (Trach Care), e não realizar desconexões do
circuito. Em caso de necessidade de troca de ventilador ou troca de filtros e sistema fechado de aspiração, garantir
que o ventilador encontra-se em modo ESPERA (ou desligado em caso de ventiladores que possuem um fluxo
mínimo – Bias Flow, no modo ESPERA) antes de desconectar o circuito do paciente.

O transporte de pacientes para outros serviços ou para exames deve ser realizado com ventiladores mecânicos,
de preferência de circuito com ramo duplo e filtro barreira na saída expiratória. Não se recomenda o transporte
desses pacientes com Ambu.

Concluindo
Torna-se relevante o uso da estratégia protetora, na medida que adequa-se os parâmetros ventilatórios, de
acordo com o que de mais seguro a literatura demonstra, desta forma é possível prevenir a lesão induzi-
da pelo ventilador. Deve-se levar em consideração as evidências científicas relacionadas aos pacientes com
SDRA. Visando o volume corrente ideal, busca da PEEP conforme troca gasosa, picos pressóricos seguros e a
menor FiO2 para uma SpO2 ≥ 92-96%. Vale dizer ainda que a avaliação crítica da condição clínica do paciente
somado a sua fisiopatologia é fundamental, visto que as recomendações embora sejam guias seguros na sua
utilização, não dispensam a personalização do tratamento.

18
Seção 2 - Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica,
Estenose Traqueal e Extubação Acidental

Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica faz parte do tratamento de pacientes com IRpA. Porém, infelizmente pode levar à
pneumonia, conhecida como pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A PAV é uma das infeccções
mais frequentes durante a ventilação mecânica, e está associada a maior mortalidade, tempo de internação
em UTI, e custos hospitalares. A incidência de PAV tendo sido relatada entre 0 a 25%, com o maior risco nos
primeiros dias de ventilação mecânica.

A ventilação mecânica, através da presença do tubo endotraqueal no paciente, impede os mecanismos de

defesa pulmonar como o reflexo de tosse e transporte mucociliar, além do efeito dos sedativos que agravam
essas alterações. Apesar do tubo endotraqueal apresentar o cuff, esse consegue apenas evitar a aspiração de
grandes conteúdos, mas não apresenta um vedamento perfeito por conta da presença de dobras ao longo da
superfície em contato com a traqueia.

Classificações da PAV

Usualmente a PAV é definida como pneumonia em pacientes sob o uso de ventilação mecânica por pelo
menos 48 horas e caracterizado pela presença de uma nova ou progressiva opacidade no exame de imagem,
sinais de infecção sistêmica (temperatura e contagem de células sanguíneas), mudanças nas características
do muco e detecção do agente causador.

A PAV pode ser classificada em início precoce ou tardio.

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 Estratégias de Prevenção da PAV

Estratégias de prevenção são fundamentais nos pacientes em ventilação mecânica, reduzindo significativa-
mente as complicações associadas. Vamos conhecê-las.

1. Higienização das Mãos

A higienização das mãos deve ocorrer nas cinco etapas, conforme demonstrado a seguir.

2. Elevação da Cabeceira entre 30°- 45°

Reduz o refluxo gastroesofágico, minimizando a colonização em orofaringe e aspiração do conteúdo gástrico
(capaz de reduzir em até 75% a incidência de PAV quando comparado a posição supina).

3. Pressão de cuff
A pressão de cuff deve ser mantida entre 20-25 cmH2O, pois acima disso pode prejudicar a perfusão do
capilar traqueal.

Monitorar diariamente a pressão do cuff. O ideal é monitorar 3 vezes ao dia.

4. Troca do Circuito do Ventilador

Evitar a troca frequente do circuito do ventilador com o objetivo de manipular o mínimo possível o circuito
e evitar a infecção.

20
Porém, é importante evitar o acúmulo de condensado no circuito (mantê-lo sempre sem presença de con-
densado).

Para facilitar esses cuidados o uso de filtro trocador de calor e umidade auxiliam muito.

5. Trocadores
Uso de trocadores de calor e umidade ao invés de umidificação convencional com água aquecida minimiza o
acúmulo de condensados, assim como trocas frequentes do circuito do ventilador.

6. Aspiração
Uma importante estratégia de prevenção é aspirar as vias aéreas superiores, principalmente antes de
manipular o paciente.

7. Cavidade Oral-Antisséptico
A cavidade oral deve ser limpa com antisséptico.

8. Cavidade Oral-Cânula
Na limpeza da cavidade oral, também pode ser utilizada a cânula com aspiração subglótica, que possui um
orífico acima do cuff insuflado para realizar a aspiração do conteúdo que fica acumulado nessa região, como
saliva ou secreções. Essa cânula possui custo mais elevado em relação às cânulas convencionais.

Prevenção de Estenose Traqueal

Uso de altas pressões de cuff (balonete do tubo endotraqueal), acima de 30 cmH2O está associado a lesões is-
quêmicas (por conta da compressão dos capilares no tubo traqueal) e estenose traqueal. Monitorar a pressão
de cuff três vezes ao dia parece diminuir a presença dessas complicações.

Veja abaixo uma imagem ilustrativa que apresenta o desenvolvimento da Estenose Traqueal.

21
 Prevenção de Extubação Acidental

Extubação acidental pode levar a diversas complicações ao paciente, como aspiração (caso não tenha
proteção de via aérea adequada), edema de laringe (provavelmente o tudo exteriorizou e o cuff mantém-se
insuflado) e aumento do risco de pneumonia. Caso o paciente necessite ser reintubado, o impacto no des-
fecho é ainda mais complicado, aumentando a taxa de mortalidade e tempo de internação hospitalar.

Os principais motivos de extubação acidental relatados na literatura refere- se ao paciente ter se extubado
(exteriorizando o tubo endotraqueal por algum motivo). Geralmente as causas são por agitação (sedação
inadequada e presença de Delirium) e falta de monitorização adequada ao paciente. No entanto, a fixação
inadequada do tubo endotraqueal também tem sua relevância, já o uso de restrição mecânica tem contro-
vérsias. A fim de prevenir esse tipo de complicação, deve-se avaliar constantemente o paciente para verificar
os itens trazidos abaixo.

• A fixação adequada do tubo endotraqueal, para pacientes muito agitados ou que exteriorizam o tubo
com frequência, vale usar uma fixação dupla, isto é, dois tipos de fixação.
• O nível de consciência do paciente. Se agitado ou em delirium, deve-se empregar maior atenção e avaliar
a necessidade de administrar medicamentos específicos para melhorar o quadro e minimizar o risco de
extubação acidental.
• A necessidade de restrição mecânica em pacientes agitados e não conscientes.
• Educação continuada com a equipe frente aos possíveis riscos.

Identificar os pacientes com risco de evoluirem para extração acidental do tubo (pacientes agitados, ou em
delirium, frouxidão constante da fixação do tubo) e avisar a equipe multiprofissional para que todos partic-
ipem do cuidado desse paciente e fiquem atentos para tomarem as medidas preventivas necessárias.

Além da equipe multiprofissional, os familiares e cuidadores também devem ser informados quanto aos riscos.

22
Concluindo
Atualmente a segurança do paciente tornou-se um dos pontos principais quando na formulação e descrição
de processos e rotinas, principalmente em ambiente de terapia intensiva e ventilação mecânica, a fim de
prevenção de infecções e possíveis eventos que levam ao maior tempo de VM e/ou internação. Para tanto,
educação continuada à equipe multiprofissional, família/cuidador e ao paciente, frente aos cuidados diários
são essenciais para o sucesso no tratamento.

Seção 3 - Minimizar Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica se não ajustada adequadamente pode induzir a lesão pulmonar em pacientes que não
tenham nenhum comprometimento pulmonar ou agravar a doença pulmonar prévia.

O uso de altas pressões inspiratórias, altos volumes correntes, baixos valores de PEEP estão associados com
maior incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Confira agora os tipos de lesões que
a ventilação mecânica pode causar:

• Barotrauma;
• Volutrauma;
• Atelectrauma;
• Biotrauma.

Barotrauma

O uso de altas pressões inspiratórias e altos valores de volume corrente favorecem

a ruptura alveolar e o extravasamento de ar para região intra-pleural, ocasionando
o PNEUMOTÓRAX.

Esse mecanismo de lesão pulmonar é mais fácil de ser identificado a beira leito,
por meio, de exames de imagem, ausculta pulmonar, expansibilidade do tórax e
repercussão clínica.

Essa lesão pode ser evitada através do uso da Pressão Inspiratória

! abaixo de 30 cmH2O.

23
 O volume corrente em pacientes sem lesão pulmonar prévia deve permanecer abaixo de 7ml/kg de peso
predito, conforme estudo publicado em 2014 por Serpa Neto e colaboradores. Nos pacientes com SDRA deve-
se usar volume corrente menor que 6ml/kg de peso predito conforme estudo realizado pelo grupo ARDSNet.

No entanto, atualmente vem se discutindo que não apenas o cuidado com os valores de pressão inspiratória
e volume corrente, mas também o cuidado com o delta de pressão (diferença entre a pressão de platô e
PEEP) deve ser levado em consideração.

Volutrauma

Já o uso de altos volumes correntes (acima de 7ml/kg de peso predito) leva a hiperdistensão pulmonar, au-
mentando a permeabilidade álvéolo-capilar, favorecendo o extravasamento de líquido e restos celulares para
dentro do alvéolo, além de translocação de bactérias.

Microruptura da membrana alvéolo-capilar, devido a hiperdistensão pelo uso de altos volumes correntes
(volutrauma). Sugiura et al. J Appl Physiol 1994; 77: 1355-1359

Portanto, recomenda-se o uso de volume corrente abaixo de 7ml/kg de peso predito, a fim de minimizar esse
mecanismo de lesão.

Atelectrauma

Neste caso, uso de baixos valores de PEEP associado a altos valores de volume
corrente e/ou pressão inspiratória, levam à lesão pulmonar devido a abertura e
fechamento cíclico decorrente de cada ciclo respiratório.

Quanto maior a diferença do volume alveolar de repouso com o volume ao final da

inspiração, maior o efeito de abertura e fechamento cíclico, favorecendo o stress
da estrutura com a consequente lesão e ativação de mediadores inflamatórios.

Para minimizar esse mecanismo de lesão, é importante ajustar um adequado valor

de PEEP para gerar estabilização alveolar, volume corrente abaixo de 7mL/kg de
peso predito e pressão inspiratória abaixo de 30 cmH2O.

Atualmente tem-se demonstrado que o uso de baixos valores de delta de pressão também podem minimizar a lesão
pela abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares a cada ciclo respiratório. Isto porque, como o delta de
pressão representa a diferença entre a pressão de platô e PEEP, o uso de baixo delta de pressão reflete uma menor
variação do volume alveolar entre a fase inspiratória e expiratória, mesmo com o uso de altos valores de PEEP.

24
Biotrauma

Consiste na ativação de mediadores inflamatórios frente a todos os mecanismos de lesão descritos anterior-
mente, induzindo ou agravando a lesão pulmonar.

Um outro mecanismo de lesão pulmonar seria devido a assincronia paciente ventilador, onde pode-se levar
a disfunção diafragmática devido a fraqueza muscular respiratória, favorecendo a dependência do ventila-
dor, podendo levar a complicações associadas.

Confira abaixo uma imagem esquemática, disponível em inglês, com este mecanismo de lesão:

25
 Por fim, é importante ressaltar que os principais exemplos de tais complicações, são:

• a dependência do ventilador como pneumonia associada a ventilação mecânica;

• maior tempo de ventilação mecânica;
• maior tempo de internação em UTI;
• maior taxa de mortalidade.

Lesão Pulmonar Auto-infligida pelo Paciente (P-SILI: Patient Self Inflicted Lung Injury)

Um outro conceito de lesão pulmonar descrito na literatura seria relacionada lesão pulmonar gerada pelo es-
forço inspiratório execessivo do paciente e a associação do aumento global e regional do estresse pulmonar
(fenômeno conhecido como P-SILI, do inglês, Patient Self Inflicted Lung Injury).

Esse mecanismo de lesão pode ocorrer no momento de transição da ventilação controlada para assistida e
agravar a lesão pulmonar. Para avaliar o esforço muscular do paciente é possível realizar diversas medidas
de avaliação. Uma delas seria a P0.1 (pressão de oclusão nos primeiros 100 milisegundos da contração do
diafragma), disponível em alguns ventiladores. Seu valor ideal seria entre 1,5 a 3,5 cmH2O, valores acima de
3,5 ou 4 cmH2O é sugestivo de aumento do esforço respiratório e risco de fadiga muscular.

Recentemente, Bertoni e cols, descreveram outro método não invasivo para detectar o esforço respiratório
excessivo estimando a pressão muscular (Pmus) e a estimativa da pressão transpulmonar dinâmica. Segundo
esse estudo, valores de Pmus estimada maior que 15 deve considerar a mudança de sedação e da ventilação
para manter a Pmus e a pressão transpulmonar dinâmica dentro de limites aceitáveis e minimizar a lesão
decorrente do esforço excessivo. Para essa avaliação, realizar uma pausa expiratória de 3 segundos e obser-
var o quanto o paciente realiza de esforço representado pela redução na curva de pressão, sendo esta con-
siderada o delta de pressão de oclusão expiratória e inserida nas fórmulas conforme decrito na figura abaixo.

Fonte: Bertoni et al. Critical Care 2019, 23:346

26
Exercício de Fixação
1) Qual a definição de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)?
a) É uma infecção nosocomial que ocorre em pacientes submetidos à ventilação não invasiva por um
período superior à 48 horas;
b) É uma infecção nosocomial que ocorre em pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período
superior à 24 horas;
c) É uma infecção generalizada que ocorre em pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período
superior à 48 horas;
d) É uma infecção generalizada que ocorre em pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período
superior à 24 horas;
e) É uma infecção nosocomial que ocorre em pacientes submetidos à ventilação mecânica por um período
superior à 48 horas.

Comentários
e) Correta: A PAV é definida como pneumonia (infecção nasocomial) em pacientes sob o uso de ventilação
mecânica por pelo menos 48 horas e caracterizado pela presença de uma nova ou progressiva opacidade
no exame de imagem, sinais de infecção sistêmica (temperatura, e contagem de células sanguíneas), mu-
danças nas características do muco, e detecção do agente causador.

2) Para se calcular o volume corrente ideal dos pacientes em ventilação mecânica:

a) É realizado baseando-se no peso atual do paciente.
b) Utiliza-se do valor do peso ideal do paciente conforme sexo e altura.
c) É realizado partindo de um raciocínio de complacência pulmonar.
d) Realiza-se o cálculo conforme a ingestão calórica do paciente.

Comentários
b) Correta: Para todo cálculo que envolva peso do paciente, deve-se realizá-lo baseando no peso ideal.

3) Leia atentamente as alternativas abaixo e assinale a INCORRETA:

a) Nos pacientes que apresentam algum grau de lesão pulmonar prévia, o uso de volume corrente é de até
6ml/kg do peso predito.
b) A falta de uma pressão positiva ao final da expiração propicia as unidades alveolares ao colapso ao
longo do tempo.
c) Não existe uma receita de escolha de PEEP que seria ideal para todos os pacientes.
d) Quanto menor o delta de pressão utilizado maior será a diferença do volume de repouso alveolar com
o seu volume ao final da inspiração, levando ao maior estiramento alveolar.

Comentários
e) Correta: Relembrando os conceitos demonstrados na unidade, a literatura nos elucida que VC altos são
deletérios ao pulmão devido ao risco de lesão induzida pela ventilação. O cenário ZEEP propicia o colapso
das vias aéreas, contudo não há protocolo “fechado” para se encontrar um PEEP ideal a beira leito e sim
várias estratégias e sugestões, ficando a critério da equipe. O delta de pressão está diretamente relacionado
a alteração do VC. Quanto maior o delta de pressão maior será o estiramento alveolar.

27
 4) Assinale a alternativa INCORRETA em relação aos cuidados do paciente durante VM:
a) Utilizar de estratégia protetora de ventilação para todos os pacientes.
b) Utilizar apenas sistema fechado de aspiração e filtro trocador de calor e umidade além de filtro barreira
na saída expiratória
c) Não utilizar o AMBU para ventilar o paciente durante o transporte
d) Devido ao risco de contaminação dos profissionais não se deve realizar a troca dos filtros do ventilador.

Comentários
d) Correta: Devido o quandro de SDRA apresentado por esses pacientes é recomendado o uso de estratégia
protetora de ventilação (volume corrente de 4-6ml/kg de peso predito, pressão de platô menor ou igual a
30 cmH2O, porém buscando sempre o menor valor de pressão de platô; delta de pressão menor ou igual a
15 cmH2O; PEEP adequado para minimizar abertura e fechamento cíclico; FiO2 para manter SpO2 92-96%).
Devido ao risco de contaminação dos profissionais utilizar sistema fechado de aspiração, filtro trocador de
calor e umidade e filtro barreira na saída expiratória do ventilador. Não utilizar AMBU para transportar os
pacientes e sim em ventilador mecânico. Os filtros e sistema fechado devem ser trocados seguindo a rotina
habitual de troca, apenas tomando o cuidado de desligar o ventilador antes da desconexão do circuito.
Sempre que atender pacientes COVID-19 em VM estar adequadamente paramentado.

Considerações Finais
Chegamos ao final do curso e diante do que foi apresentado, você estará apto em reconhecer e ajustar os
diferentes modos ventilatórios e seus respectivos parâmetros, interpretar as curvas ventilatórias, e minimizar
ou prevenir os riscos de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Assim como o manejo venti-
latório na presença de SDRA secundária ao COVID-19. Abordamos os cuidados relacionados a infecção, como
a prevenção de PAV, reforçando a importância da higiene das mãos e medidas de profilaxia.

Material Complementar
• Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em
medicina intensiva.
Link: <https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__es_
AMIB-atual.-16.04.pdf>.
Finalidade: A unidade 3 aborda os cuidados da ventilação mecânica nos pacientes COVID-19, essas
recomendações da AMIB auxiliam no manejo clínico desses pacientes.

• Uso de filtros na ventilação mecânica – Pacientes COVID-19. ASSOBRAIR

Link: <https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/05/ASSOBRAFIR_COVID-19_Fil-
tros_2020.05.11.pdf>.
Finalidade: Recomendação da ASSOBRAFIR em relação ao uso de filtros durante a ventilação mecânica
dos pacientes com COVID-19, para a indicação e manuseio adequado dos mesmos.

• COVID-19 – Aerossolterapia. ASSOBRAFIR

Link: <https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/05/ASSOBRAFIR_COVID-19_Fil-
tros_2020.05.11.pdf>.
Finalidade: Recomendações sobre aerossolterapia nos pacientes COVID-19 em relação a adequada indi-
cação e realização da técnica durante a ventilação mecânica.

28
• Recomendações para atendimento de pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 pelos fisioter-
apeutas no departamento de emergência. ABRAMED
Link: <http://abramede.com.br/wp-content/uploads/2020/04/RECOMENDACOES-FISIOTERAPIA-220420.pdf>.

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 3

Neste momento, convidamos você a refletir sobre o que aprendeu, aplicando o seu conhecimento a situ-
ações práticas, a partir das seguintes propostas:

1. Leitura e análise de situação-problema;

2. Relação dos dados com a teoria trabalhada;
3. Discussão e interação com Professor-Tutor e alunos sobre os principais aspectos que devem ser con-
siderados na avaliação.

Leia e responda com atenção, pois a nota obtida será aplicada no cálculo da sua média final. Mas não se
preocupe, você pode responder as questões quantas vezes quiser até a data de término do curso.

Clique em “Fazer o teste” para iniciar a atividade e não se esqueça de clicar em “Enviar teste” assim que finalizá-lo.

Paciente Ana, 52 anos, maratonista, ainda em Ventilação Mecânica no Modo Pressão Controlada, por conta
da Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxêmica secundária a COVID-19. Seus últimos parâmetros foram:
• PC= 12 cmH20;
• PEEP = 14;
• FiO2 = 60%;
• FR = 24rpm;
• Vte = 210ml.

No entanto, a paciente tem apresentado retenção de CO2 (PaCO2 76mmHg, pH 7,11, PaO2/FiO2 310) com
esses parâmetros ventilatórios, segue hemodinamicamente estável sem droga vasoativa, sedada (SAS 1).

Neste momento, apresenta peso de 64kg e altura de 1,65m.

Pergunta 1
Assinale a alternativa INCORRETA. Em relação aos cuidados necessários durante a ventilação mecânica frente
aos ajustes dos parâmetros ventilatórios apresentadas na situação-problema:
a) O volume corrente está dentro do preconizado para pacientes com lesão pulmonar prévia.
b) A PEEP estabelecida está mantendo boa troca gasosa.
c) O pico de pressão está dentro do limite de segurança para minimizar lesão pulmonar induzida pela ven-
tilação mecânica.
d) A frequência respiratória pode ser aumentada para auxiliar na redução da PaCO2 através do aumento
do volume minuto.

Justificativa
a) Errada: O volume corrente está abaixo do preconizado, podendo favorecer a retenção de CO2.
Frente a altura da paciente (1,65m), o peso ideal seria 56,9. Frente a esse peso ideal, multiplicando
por 4 e 6, teríamos a possibilidade de ventilar essa paciente entre 227ml à 341ml, minimizando a
lesão pulmonar induzida pela ventilação e possibilitando a melhora dos níveis de CO2.

29
 b) Correta. A PEEP de 14 está conseguindo manter a relação PaO2/FiO2 acima de 300, demonstrando
que a PEEP escolhida está conseguindo manter os alvéolos abertos, além de uma boa troca gasosa,
não sendo necessário ajuste desse parâmetro no momento.

c) Correta. O pico de pressão encontra-se em 26 cmH2O, dentro do limite de segurança para mini-
mizar a incidência de barotrauma, pois mantém-se abaixo de 40 cmH20.

d) Correta. Pode-se aumentar a frequência respiratória para auxiliar na redução da PaCO2 que encon-
tra-se com valores acima do normal e com acidose, por meio do ganho de volume minuto. Apenas
há necessidade de monitorar se o aumento da frequência respiratória não levará ao auto-PEEP.

Pergunta 2
Em relação a indicação de posição prona assinale a alternativa INCORRETA:
a) A posição prona tem indicação para todos os pacientes com IRpA hipoxêmica, e sem tempo mínimo
de permanência na posição.
b) A posição prona é indicada para pacientes com relação PaO2/FiO2 < 150.
c) O tempo de permanência em prona é de pelo menos 16 horas.
d) Pacientes em hemodiálise são contraindicados para posição prona.

Justificativa
d) Correta: A posição prona é indicada para pacientes com SDRA que apresentem relação PaO2/
FiO2 < 150, e devem permanecer na posição por pelo menos 16 horas seguidas. A hemodiálise em
si não é uma contraindicação para posição prona (deve-se avaliar se o cateter está funcionando
adequadamente e se estiver pode posicionar em prona com os devidos cuidados).

Pergunta 3
Assinale a alternativa INCORRETA abaixo. A ventilação mecânica, apesar de ser extremamente im-
portante no tratamento da Insuficiência Respiratória, no caso da Situação-Problema descrita ante-
riormente, pode levar a Pneumonia associada à ventilação mecânica. Frente a prevenção de pneu-
monia associada a ventilação mecânica está INCORRETO:
a) Extremamente importante é a higienização das mãos.
b) Elevação da cabeceira de 30° - 45°.
c) Manter pressão do cuff entre 20-25 cmH2O.F
d) A presença de líquido no circuito do ventilador não interfere na incidência de pneumonia.

Justificativa
d) Correta: a) A higienização das mãos nos 5 momentos é extremamente importante (antes do con-
tato com o paciente, antes da realização de procedimento antisséptico, após o risco de exposição a
fluídos corporais, após o contato com o paciente, após o contato com áreas próximas ao paciente).
b) A elevação da cabeceira de 30° - 45° reduz o refluxo gastroesofágico, minimizando a colonização
de orofaringe e aspiração de conteúdo gástrico (reduz 75% da incidência).
c) A manutenção da pressão de cuffentre 20-25 cmH2O minimiza a aspiração de conteúdo gástri-
co, e deve ser avaliada pelo menos 3 vezes ao dia. Valores maiores leva a redução da perfusão do
capilar traqueal.

30
 d) Líquido no circuito do ventilador favorece a colonização de bactérias, e deve ser retirado sempre
que presente. Preconiza-se o uso do filtro trocador de calor e umidade para minimizar a presença
de líquido no circuito e minimizar as manipulações no circuito.

Pergunta 4
Enumere corretamente as ações abaixo e assinale a alternativa correta. Ainda em relação aos cuida-
dos durante a ventilação mecânica, relacione as colunas abaixo que definem os possíveis mecanis-
mos de lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

1. Barotrauma ( ) Ativação de mediadores inflamatórios.

2. Volutrauma ( ) Abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares.
3. Atelectrauma ( ) Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar.
4. Biotrauma ( ) Ruptura alveolar e o extravazamento de ar para região intra-pleural.

a) 3, 2, 1, 4.
b) 4, 2, 3, 1.
c) 2, 3, 4, 1.
d) 4, 3, 2, 1.

Justificativa
a) Correta: 1) Barotrauma – Ruptura alveolar e o extravazamento de ar para região intrapleural,
por meio do uso de altos valores de pressão inspiratória.
2) Volutrauma – Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar, favorecendo o extravazamento de
líquido e restos celulares para dentro do alvéolo, além da possibilidade de translocação de bactérias.
Isso ocorre devido ao uso de volume corrente excessivo (acima de 6ml/kg nos pacientes com lesão
pulmonar prévia e acima de 7ml/kg de peso predito para pacientes sem lesão pulmonar prévia).
3) Atelectrauma – Abertura e fechamento cíclico das unidades alveolares decorrente do uso de
valores de PEEP insuficiente para manter o pulmão aberto e altos valores de delta de pressão.
4) Biotrauma – Ativação de mediadores inflamatórios frente a todos os mecanismos de lesão
descritos acima.

Consolidação - Unidade 3
Confira a seguir as principais lesões pulmonares induzidas pela Ventilação Mecânica e os principais cuidados
para sua prevenção.

Ajustes dos Parâmetros Ventilatórios

• Ajustar adequadamente cada parâmetro ventilatório a fim de minimizar a lesão pulmonar induzida pela
ventilação mecânica;
• Volume corrente (4-6 ml/kg de peso predito);
• Pico de pressão abaixo de 40 cmH2O;
• Pressão de Platô < ou igual a 30 cmH2O;
• PEEP e FiO2 suficiente para manter troca gasosa;
• Delta de pressão – usar o menor valor possível para minimizar lesão pulmonar (sugestão: valores < 15 cm-
H2O).

31
 Estratégias de resgaste de hipoxemia
• Posição prona indicada para pacientes com SDRA com PaO2/FiO2 < 150
• Manobra de recrutamento alveolar (avaliar indicação)
• ECMO

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

• Higienização das mãos;
• Elevação da cabeceira 30° - 45°;
• Pressão de cuff entre 20-25 cmH2O – monitorar 3x ao dia;
• Evitar troca do circuito ventilatório, bem como não permitir presença de líquido no mesmo;
• Uso de trocador de calor e umidade;
• Aspiração de vias aéreas superiores;
• Limpeza de cavidade oral;
• Uso de cânula com aspiração subglótica;

Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica

• Barotrauma;
• Volutrauma;
• Atelectrauma (abertura e fechamento cíclico);
• Biotrauma.

Conexão de Ideias
Após o estudo dessa Unidade e de acordo com a sua experiência profissional, aponte quais são as estratégias
ventilatórias habitualmente utilizadas em seu serviço para pacientes com quadro de SDRA.

Acesse o fórum para compartilhar as suas ideias!

Referências Bibliográficas
1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N HYPER-
LINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respiratory-dis-
tress-syndrome/abstract/3”EnglHYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventila-
tion-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/3” J Med 2000; 342:1301.
2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechani-
cal-ventilation-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/25”Effect of a protective-ventila-
tion strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N HYPERLINK “http://www.uptodate.
com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/25”Engl-
HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respiratory-dis-
tress-syndrome/abstract/25” J Med 1998; 338:347.
3. VillarHYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respirato-
ry-distress-syndrome/abstract/26” J, HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventila-
tion-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/26”KacmarekHYPERLINK “http://www.upto-
date.com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/26”
RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory
strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled tri-
al. HYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-ventilation-of-adults-in-acute-respirato-
ry-distress-syndrome/abstract/26”CritHYPERLINK “http://www.uptodate.com/contents/mechanical-venti-

32
 lation-of-adults-in-acute-respiratory-distress-syndrome/abstract/26” Care Med 2006; 34:1311.
4. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT:
Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syn-
drome. N Engl J Med 2004, 351:327-336.
5. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L,
Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE, Lung Open Ventilation Study Investi-
gators: Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expira-
tory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized Controlled trial.
JAMA 2008, 299:637-645.
6. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA et al. Driving pressure and survival
in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015, 372(8): 747-755.
7. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators,
Cavalcanti AB, Suzumura ÉA, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, Romano ER, Regenga
MM, Taniguchi LNT, Teixeira C, Pinheiro de Oliveira R, Machado FR, Diaz-Quijano FA, Filho MSA, Maia IS,
Caser EB, Filho WO, Borges MC, Martins PA, Matsui M, Ospina-Tascón GA, Giancursi TS, Giraldo-Ramirez
ND, Vieira SRR, Assef MDGPL, Hasan MS, Szczeklik W, Rios F, Amato MBP, Berwanger O, Ribeiro de Carvalho
CR. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mor-
tality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct
10;318(14):1335-1345.
8. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl
J Med. 2013; 368:2159.
9. Matos GFJ, Stanzani F, Passos RH et al. How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress
syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. Critical Care, 2012, 16
(1) : R4
10. Costa EL, Borges JB, Melo A, Suarez-Sipmann F, Toufen C Jr, Bohm SH et al. Bedside estimation of recruitable
alveolar colapse and hyperdistension by electrical impedance tomography. Intensive Care Med 2009; 35(6):
1132-1137.
11. Blankman P, Hasan D, Erik G, Gommers D. Detection of ‘best’ positive end-expiratory pressure derived from
electrical impedance tomography parameters during a decremental positive end-expiratory pressure trial.
Crit Care. 2014;18:R95.
12. CHAVES, Renato Carneiro de Freitas et al. Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura.
Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 31, n. 3, p. 410-424, Sept. 2019.
13. BROGAN TV, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G, editors. Extracorporeal life support: the ELSO Red
Book. 5th ed. Ann Arbor, MI: Extracorporeal Life Support Organization; 2017. Extracorporeal Life Support
Organization - ECMO and ECLS > Publications > Red Book 5th Edition [Internet].
14. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica da AMIB, 2013.
15. Kiekkas P, Aretha D, Panteli E, Baltopoulos GI, Filos Unplanned extubation in critically ill adults: clinical review.
Nurs Crit Care 2013; 18(3): 123-34.
16. Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra Ventilator associated pneumonia: evolving definitions and preventive
strategies. Respir Care, 2013;58(6): 990-1007.
17. Slutsky A.S & Ranieri M. Ventilator-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013 ;369:2126-36.
18. Serpa Neto A, Hemmes SN, Barbas CS, Biederlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, et al. Incidence
of mortality and morbidity related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdomi-
nal or thoracic sugery: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2014;2(12):1007-15. doi:
10.1016/S2213-2600(14)70228-0.
19. Serpa Neto A, Nagtzaam L, Schultz Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the
acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curt Opin Crit Care
2014; 20(1):25-32.

33