Ventilação Mecânica Avançada

Ventilação mecânica em situações específicas

Finalidade:
Demonstrar as estratégias de tratamento na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e em
situações especiais utilizando a ventilação mecânica.

Objetivos:
Ao final desta unidade, você estará apto a:
• Explicar a estratégia ventilatória no paciente neurológico;
• Identificar o paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);
• Definir a melhor estratégia de tratamento da DPOC;
• Definir a melhor estratégia de tratamento no paciente cardiopata.
 Índice
Índice................................................................................................................................................................. 2

Seção 1: Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico.............................................................................. 3

Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico............................................................................................. 3
Concluindo.................................................................................................................................................... 5

Seção 2: Ventilação Mecânica (VM) na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)................................ 5

Ventilação Mecânica no DPOC...................................................................................................................... 5
Concluindo.................................................................................................................................................... 8

Seção 3: Ventilação Mecânica no Paciente Cardiopata................................................................................ 9

Ventilação Mecânica no Paciente Cardiopata............................................................................................... 9
Estratégia de Tratamento.............................................................................................................................. 9
Concluindo.................................................................................................................................................. 10
Considerações finais................................................................................................................................... 10

Exercício de Fixação - Unidade 4..................................................................................................................... 10

Material complementar.................................................................................................................................. 11

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 4................................................................................................... 11

Consolidação................................................................................................................................................... 13

Conexão de Ideias........................................................................................................................................... 13

Referências Bibliográficas................................................................................................................................ 13

2
Seção 1: Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico
Nesta seção, explicaremos a estratégia ventilatória em pacientes neurológicos.

Ventilação Mecânica no Paciente Neurológico

Os objetivos da estratégia ventilatória no paciente neurológico são:

• evitar hipoxemia;
• permitir a regulação das pressões parciais de O2 e CO2 decisivas parao adequado funcionamento do
sistema nervoso central (SNC) e auxílio no controle da pressão intracraniana (PIC);
• a proteção da via aérea, principalmente nos pacientes com lesão neurológica aguda, visto o risco de
morbidade e mortalidade nessa população.
A literatura comprova a recomendação da realização da monitorização do CO2 através da capnografia.

Na ausência dessa monitorização, o profissional poderá checar o nível de PaCO2 na gasometria, em especial
na fase aguda da doença, em que pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo mantêm
PaCO2 < 35 mmHg por risco de isquemia na área de penumbra.
Vale ressaltar que a hiperventilação com intuito de controle do CO2 em pacientes neurológicos agudos é uma
estratégia de tratamento ventilatório de resgate, por isso não deve ser realizada de forma profilática ou pro-
longada, assim podemos manter valores PaCO2 entre 35 e 40 mmHg na fase aguda da injúria.
A literatura evidencia que o CO2 interfere diretamente no fluxo sanguíneo cerebral (FSC), conhecido como o
volume de sangue circulante pela circulação cerebral, em que o CO2 irá modificar o calibre dos vasos cere-
brais em fração de segundos, e a variação de 1 mmHg CO2 vai alterar o FSC de 2% a 3% proporcionalmente,
constituindo assim a reatividade cerebral ao CO2.

Confira, na figura a seguir, os detalhes do fluxo sanguíneo cerebral normal.

3
 Figura 1. Fluxo sanguíneo cerebral normal

Figura 1. Podemos observar valores de fluxo sanguíneo cerebral (ml/100/min) frente as possíveis
situações clínicas e função/atividade de celular.
Fonte: Adaptado de Ebah [Sítio]. Fisiologia e metabolismo cerebral.
Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABqCQAB/2-fisiologia-metabolismo-cerebral.
Acesso em: 18/02/2016.

Dessa forma, o objetivo primário da estratégia ventilatória por hiperventilação pulmonar é o de diminuir o FSC
e ajustar maior controle de PIC, evitando sua elevação, conforme ilustrado nas figuras a seguir.

Acredita-se que a hiperventilação seja uma estratégia capaz de restaurar autorregulação da perfusão
cerebral, contudo, há necessidade extrema de acompanhamento pelo profissional, visto que há risco
de isquemia cerebral por baixa perfusão.

Figura 2. PIC e sua monitorização

Figura 2. Diferentes posições de cateteres para monitorização de PIC – pressão

Intracraniana – Ventriculostomia / intraparenquimatoso / subdural.
Fonte: Adaptado de GIUGNO, K. M.; MAIA, T. R.; KUNRATH, C. L.; BIZZI, J. J. Trat-
amento da hipertensão intracraniana. Pediatr, Rio de Janeiro, 2003, vol.79, n.
4, p. 287-296. 1- Adaptado de Ventura Biomédica [Sítio] Monitorização da PIC.
Disponível em: http://www.ventura.ind.br/pt/produtos/dve-pic/kit-kompacto-.
Acessado: 18/02/2016.

4
Gráfico 1. Efeitos da atividade cerebral e da temperatura sobre o fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio cerebral

Gráfico 1. A autorregulação mantém um nível constante de fluxo sanguíneo cerebral (FSC), onde FSC se eleva com a hipercarbia
(PaCO2) e pela hipoxemia (PaO2) e se declina com a hipocarbia.
Fonte: Adaptado de Ebah [Sítio]. Fisiologia e Metabolismo Cerebral.
Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAABqCQAB/2-fisiologia-metabolismo-cerebral Acessado: 18/02/2016

Concluindo

Nesta seção foram apresentadas as estratégias ventilatórias no paciente neurológico, bem como suas parti-
cularidades frente ao fluxo cerebral e atuação dos gases, e também a importância em se controlar valores de
ETCO2, possibilidade de hiperventilação e ventilação protetora para lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
Assista ao vídeo abaixo que traz os principais aspectos que você deve atentar para prestar uma assistência
com qualidade.

Seção 2: Ventilação Mecânica (VM) na Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC)
Nesta seção, explicaremos as estratégias de ventilação mecânica em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC).

Ventilação Mecânica no DPOC

Nos referimos à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) como patologia respiratória que ocasiona
obstrução crônica ao fluxo aéreo não reversível ou parcialmente reversível, caracterizado fisiopatologi-
camente por bronquite crônica e enfisema pulmonar em gravidade variável, sendo excluídas patologias
como bronquiectasias, sequelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças
parenquimatosas pulmonares. “Estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no Bra-

5
 sil e 52 milhões em todo o mundo, tendo sido essa doença responsável por 2,74 milhões de óbitos em 2002.
No Brasil, vem ocupando entre a 4ª e 7ª posição entre as principais causas de morte. Nos EUA, é a 4ª causa
mais frequente.
Nos dois países a taxa de mortalidade é crescente. No Brasil, no ano de 2003, a DPOC foi a 5ª maior causa de
hospitalização de pacientes maiores de 40 anos no Sistema Público de Saúde (cobertura de 80% da popula-
ção), com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais”.2
O suporte ventilatório no paciente DPOC é utilizado como estratégia de tratamento em suas exacerbações,
associado a hipoventilação alveolar, acidose respiratória e, eventualmente em quadros de hipoxemia refra-
tária, a oxigenoterapia.

Vale ressaltar a importância da primeira escolha no tratamento do DPOC agudo por ventilação
! mecânica não invasiva (VMNI). Em quadros graves de descompensação respiratória com falha nas
primeiras duas a quatro horas de VMNI, há necessidade de se ventilar invasivamente.

Tabela 1 . Cenários onde há necessidade em instituir suporte ventilatório invasivo

Objetivos da VM na DPOC

• diminuir trabalho respiratório e ofertar descanso da musculatura respiratória;

• diminuir ou prevenir hiperinsuflação pulmonar;
• otimizar troca gasosa;
• corrigir acidemia respiratória;
• reverter causa de exacerbação aguda;
• otimizar higiene brônquica;
• otimizar o tratamento da
Além disso, deve-se:
• Preconizar o modo ventilatório assistido-controlado, em paciente sob sedação e adequada analgesia, a
fim de promover o repouso da musculatura respiratória nas primeiras 24 a 48 horas;
• Otimizar a ventilação com baixo volume por minuto (VE = VT x FR) e consequentemente o baixo volume
por corrente e/ou baixa frequência respiratória e com tempo inspiratório reduzido, possibilitando maior
tempo para exalação (recomendado = 1:3). Contudo, é necessário respeitar a demanda metabólica do
paciente para equilibrar o nível de ácido/básico basal, principalmente para os pacientes DPOC retentores
crônicos.
Com descanso da musculatura respiratória é possível adequar a troca gasosa e realizar higiene brônquica
equivalente à necessidade do paciente, possibilitando a reserva ventilatória e o melhor prognóstico.
Abaixo segue um fluxograma para suporte ventilatório do paciente com DPOC. Buscando o entendimento da
logística do paciente entubado como estratégia ventilatória e objetivos clínicos.

6
Figura 3. Fluxograma do suporte ventilatório do paciente DPOC

Figura 3. Logística do paciente intubado enquanto estratégia ventilatória e objetivos clínicos.

Fonte: Adaptado do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Tera-
pia Intensiva, v. 19, n. 2, abr./jun., 2007.

Vale ressaltar que há iminência de broncoespasmo quando o paciente apresenta piora do quadro da DPOC,
o que propicia risco de autoPEEP e hiperinsulflação. Confira no fluxo a seguir.
Figura 4. AutoPEEP ocasionado por presença de secreção, inflamação na via aérea e broncoespasmo

Figura 4. O fluxograma demonstra autoPEEP ocasionado por presença de secreção, inflamação na via
aérea e broncoespasmo, quadros comuns em pacientes com DPOC, que levam ao aumento da PaCO2.
Fonte: Adaptado de Dafne Cardoso Bourguignon da Silva, Flavia Andrea Krepel Foronda, Eduardo Juan
Troster J Pediatr (Rio J) 2003;79 Supl 2:S161-S68.

A obstrução ao fluxo expiratório resulta em prolongamento dessa fase, levando ao aprisionamento de ar, com
consequente autoPEEP. A hiperinsuflação alveolar resultante desse processo é fator determinante de aumento
de morbidade e mortalidade em pacientes com DPOC e asma submetidos à ventilação mecânica invasiva.

7
 Gráfico 2. Processo de respiração em paciente com DPOC e asma submetidos à ventilação mecânica invasiva

Gráfico 2. Demonstração gráfica em Curva de Fluxo pelo Tempo de presença de Auto-PEEP

– com a expiração incompleta, não zerando a curva de fluxo ao final da expiração.
Fonte: Sérgio da Cunha. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease
and asthma. Volume 12, número 2, abril-junho/2013.

Abaixo podemos identificar as diferenças em volume por pressão frente ao esforço realizado do paciente em
um pulmão com enfisema – complacência do sistema respiratório alterado, fibrose – resistência do sistema
respiratório alterado versus pulmão normal.

Gráfico 3. Variação de pressão por volume nos pacientes obstrutivos e restritivos

Gráfico 3 . Demonstração da variação de pressão por volume nos pacientes obstrutivos

(enfisema) e restritivos (fibrose).
Fonte: Adaptado de Estudmed [sítio] Fisiologia do Sistema Respiratório (3ª parte) –
Complacência ou “Compliance” pulmonar.
Disponível em: http://estudmed.com.sapo.pt/fisiologia/sistema_respiratorio_3.htm.
Acesso em: 18/02/2016.

Concluindo

Nesta seção foram apresentadas as estratégias de ventilação mecânica nos pacientes com doença pulmo-
nar obstrutiva crônica (DPOC). Demonstramos também as repercussões do broncoespasmo, inflamação
das vias aéreas e a presença do AutoPEEP, assim como suas repercussões crônicas na mecânica ventilatória
do sistema respiratório dos pacientes.
Assista ao vídeo abaixo que traz os principais aspectos que você deve atentar para prestar uma assistência
com qualidade.

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Seção 3: Ventilação Mecânica no Paciente Cardiopata
Nesta seção, explicaremos as estratégias de tratamento ventilatório em pacientes cardiopatas.

Ventilação Mecânica no Paciente Cardiopata

O suporte ventilatório direcionado ao paciente cardiopata visa à adequada troca gasosa: oxigenação com
débito cardíaco assegurado.
Não podemos deixar de lembrar a necessidade de haver uma ventilação propícia com função respiratória –
troca gasosa, embora exista a necessidade suprema de fluxo sanguíneo para carrear o oxigênio captado pela
via aérea terminal – o alvéolo.

Estratégia de Tratamento

A ventilação protetora é usada também no paciente cardiopata, porém, por ter maior sensibilidade hemodi-
nâmica, há necessidade de observar:
• monitorização do débito cardíaco;
• água extravascular pulmonar;
• cuidados com roubo de fluxo ou estresse cardíaco em relação à fisiopatologia apresentada pelo paciente.
Com a aquisição de tais cuidados, são apropriados manobra de recrutamento alveolar e aplicação de PEEP
mais altos.
O acompanhamento de elementos do exame laboratorial, como níveis de peptídeo natriurético cerebral
(BNP), e o balanço hídrico auxiliam no controle hemodinâmico. Terapia com gás óxido nítrico tornou-se es-
tratégia eficaz em pacientes cardiopatas com aumento da pressão de artéria pulmonar e disfunção de ven-
trículo direito, visto seu efeito vasodilatador pulmonar.

Tabela 2. Variação de pressão por volume nos pacientes obstrutivos e restritivos

Tabela 2. O paciente cardiopata demanda análise de critérios clínicos e ventilatórios para a escolha
adequada de seu suporte ventilatório. Abrangendo estratégias não invasivas ventilatória até a possi-
bilidade em realizar manobras mais desafiadoras invasivas para o sucesso do tratamento do paciente.
Fonte: Adaptado de III Consenso de VM, 2007.

9
 Concluindo

Nessa seção foram apresentadas as estratégias de tratamento ventilatório em pacientes cardiopatas.

Vale ressaltar a importância do conhecimento da hemodinâmica dos pacientes para se compreender a estra-
tégia ventilatória desse paciente e sua interação.
Assista ao vídeo abaixo que traz os principais aspectos que você deve atentar para prestar uma assistência
com qualidade.

Considerações Finais

Nessa seção foram abordados a definição da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), as es-
tratégias de ventilação na SDRA, atualidades como estratégia de tratamento e riscos de lesão induzida
pelo ventilador; os objetivos da estratégia ventilatória no paciente neurológico e suas particularidades
fisiológicas; a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e os tipos de escolha no tratamento ventilatório
no paciente DPOC intubado; as estratégias de tratamento e o suporte ventilatório no paciente cardiopata.

Exercício de Fixação - Unidade 4

Que tal reforçar agora os principais conceitos discutidos nessa Unidade?

1) Qual o objetivo da monitorização da ventilação mecânica protetora na SDRA?

a) Evitar lesão induzida pelo ventilador.
b) Evitar hiperdistensão, abertura e fechamento alveolar e volume corrente em altos deltas de pressão.
c) Alternativas a e b estão corretas.
d) Promove PEEP altos sem critério para o pico pressórico.

Comentários
c) Correta: As alternativas a e b se completam quando falamos em VM protetora na SDRA. Estudos
evidenciam como a estratégia ventilatória guiada pelos conhecimentos da fisiologia e fundamentada
pela literatura como ventilação com volume corrente 6ml/Kg de peso predito, delta de pressão platô
(PPlatô) e PEEP no limite de 15cmH2O; níveis de PEEP capaz para evitar colabamento das vias aéreas
e dos alvéolos com troca gasosa adequada, associados ao posicionamento estratégicos dos pacientes
no leito e técnicas de suporte avançado, como a circulação extracorpórea.
Acrescidos na modernidade dos ventiladores mecânicos em ajuste fino de parâmetros, como acele-
ração de fluxo inspiratório, diversos mecanismos de ciclagem e sensibilidade, adequando sincronia
paciente/ventilador mecânico conforme fisiopatologia das doenças.

2) Em relação à ECMO, podemos afirmar:

a) Oxigenação por membrana extracorpórea utilizada como terapia de resgate na SDRA.
b) Somente utilizada em centro cirúrgico.
c) Novo medicamento.
d) Nenhuma das alternativas está correta.

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 Comentários
a) Correta: A oxigenação por membrana extracorpórea ganha espaço como tratamento dos casos gra-
ves de SDRA refratário ao tratamento convencional. A literatura demonstra impacto na mortalidade.

Material complementar

• Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013.

Link: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2018/junho/15/Diretrizes_Brasileiras_de_
Ventilacao_Mecanica_2013_AMIB_SBPT_Arquivo_Eletronico_Oficial.pdf

Finalidade: A unidade 4 aborda a ventilação mecânica em outras situações clínicas como DPOC, paciente neu-
rológico e cardiopata. Essa diretriz aprofunda o conhecimento téorio abordado na unidade.

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 4

Neste momento, convidamos você a refletir sobre o que aprendeu, aplicando o seu conhecimento a situ-
ações práticas, a partir das seguintes propostas:

1. Leitura e análise de situação-problema;

2. Relação dos dados com a teoria trabalhada;
3. Discussão e interação com Professor-Tutor e alunos sobre os principais aspectos que devem ser con-
siderados na avaliação.

Leia e responda com atenção, pois a nota obtida será aplicada no cálculo da sua média final. Mas não se
preocupe, você pode responder as questões quantas vezes quiser até a data de término do curso.

Clique em “Fazer o teste” para iniciar a atividade e não se esqueça de clicar em “Enviar teste” assim que finalizá-lo.

Você irá iniciar agora a resolução do Momento de Prática e Reflexão. Para isso, leia atentamente a Situação-Problema
apresentada abaixo e responda as questões propostas.

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 Pergunta 1

Quais são os parâmetros para se realizar uma ventilação mecânica protetora em um paciente com
diagnóstico de SDRA?
a) Pico de pressão variável.
b) Escolha de PEEP para uma adequada troca gasosa – PaO2/FiO2 > 200 a 300.
c) Volume corrente de 10 ml/kg de peso predito.
d) Ventilar sempre em modalidade espontânea conforme demanda metabólica do paciente.

Justificativa
b) Correta: Para realizar uma ventilação protetora, deve-se buscar por parâmetros onde:
• Volume corrente - < 6ml/kg H2O / PEEP – troca gasosa adequada
• Pico de pressão inspiratória - < 30cmH20 / Pressão de platô - < 30 cmH20
• Delta de pressão - < 15rpm / FiO2 – menor possivel para SpO2 > 92%

Pergunta 2

Qual o momento em que devemos pensar em PRONA para o paciente com SDRA?
a) Não há necessidade em pensar no PRONA.
b) Somente após uma semana de tratamento.
c) No momento em que é realizado o diagnóstico de SDRA.
d) Nenhuma das anteriores.

Justificativa
c) Correta: A PRONA, estratégia de tratamento, é aliada a ventilação mecânica na SDRA grave em ce-
nários onde há necessidade de PEEP e FiO2 em altos valores, a fim de manter adequada a troca gasosa
com hemodinâmica controlada comumente observado na SDRA grave.
Com a prona podemos alcançar o recrutamento de áreas colapsadas e reduzir pressão transpulmonar,
evitando aumento de pico pressórico e/ou hiperdistensão.

Pergunta 3

Visto ser um paciente cardiopata, quais os cuidados que devemos ter em relação a VM?
a) Optar sempre por ventilação mecânica com estratégia protetora no paciente cardiopata.
b) Terapia com gás óxido nítrico deve ser considerada.
c) Manobras de recrutamento alveolar são seguras com a devida monitorização.
d) Todas estão corretas.

Justificativa
d) Correta.

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Pergunta 4

A frequência respiratória, mesmo que em uma ventilação controlada de duplo controle – PRVC, pode causar
AUTO-PEEP, contribuindo ao aumento da PaCO2. Esta afirmação é correta?
a) Sim.
b) Não.
c) Somente ocorre AUTO-PEEP em pacientes com diagnóstico de DPOC.
d) Não é possível afirmar.

Justificativa
a) Correta: É possível ocorrer o AUTO PEEP em qualquer paciente que apresente cenários ventilató-
rios onde não consegue “esvaziar” o pulmão na expiração – curva de fluxo - por tempo ao final da
expiração não alcança zero, uma vez que instituo altas FR este cenário poderá ocorrer, mesmo que
em uma ventilação controlada.

Consolidação

Conexão de Ideias

De acordo com o conteúdo apresentado e suas experiências profissionais, qual seria a relação entre a fisiopa-
tologia das doenças e suas particularidades frente a VM avançada em um raciocínio protetor e com quebra
de paradigmas frente a evolução à beira leito da monitorização da ventilação – ECMO e Impedância Elétrica?
Acesse o fórum e compartilhe suas experiências!

Referências Bibliográficas
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