Ventilação Mecânica Avançada

Introdução a ventilação mecânica avançada

Finalidade:
Descrever as possibilidades de monitorização da ventilação mecânica e o controle por meio de gráficos e suas
respectivas interpretações.

Objetivos:
Ao final desta unidade, você estará apto a:
• conhecer as possibilidades de monitorização da ventilação mecânica à beira leito;
• identificar os estilos de monitorização e suas respectivas orientações;
• distinguir como realizar a monitorização da ventilação mecânica, por meio do controle e observação do com-
portamento dos parâmetros específicos;
• interpretar os resultados gráficos dos exames realizados nos pacientes.
 Índice
Índice................................................................................................................................................................. 2

Seção 1: Introdução e Fisiologia da Ventilação Mecânica............................................................................ 3

Introdução.................................................................................................................................................... 3
Fisiologia da Ventilação Mecânica................................................................................................................ 3
Concluindo.................................................................................................................................................... 4

Seção 2: Interação Cardiopulmonar............................................................................................................. 5

Concluindo.................................................................................................................................................... 6

Seção 3: Monitorização da Ventilação Mecânica.......................................................................................... 6

Monitorização da Ventilação Mecânica........................................................................................................ 6
Tomografia da Impedância Elétrica............................................................................................................ 18
Concluindo.................................................................................................................................................. 20

Seção 4: Interpretação Gráfica................................................................................................................... 20

Concluindo.................................................................................................................................................. 25
Considerações finais................................................................................................................................... 25

Exercício de Fixação - Unidade 1..................................................................................................................... 26

Material complementar.................................................................................................................................. 27

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 1................................................................................................... 27

Consolidação................................................................................................................................................... 30

Conexão de Ideias........................................................................................................................................... 30

Referências Bibliográficas................................................................................................................................ 31

2
Seção 1: Introdução e Fisiologia da Ventilação Mecânica

Introdução

Neste momento faz-se oportuno retomar a fisiologia da Ventilação Mecânica (VM) que vem ao encontro da
promoção do repouso da musculatura respiratória, adequação da troca gasosa e relação ventilação/perfusão, e
interação paciente/ventilador a fim de atender as demandas metabólicas do paciente.

O avanço da tecnologia e da medicina trouxeram à equipe multidisciplinar, equipamentos que a cada dia forne-
cem mais informações frente às necessidades e o desfecho clínico dos pacientes. Por isso, os vários parâmetros
existentes exigem expertise do profissional para uma adequada avaliação e assistência à beira leito.

Fisiologia da Ventilação Mecânica

Quando há interação entre ventilação mecânica e paciente, temos estabelecido a equação do movimento que
irá determinar a pressão necessária, para entrada e saída do volume de ar nos pulmões, traduzido pelas pro-
priedades elásticas e resistivas do sistema respiratório do paciente.
Assim, quando nos referimos às propriedades elásticas, estamos falando em complacência e volume corrente,
bem como nas propriedades resistivas da resistência das vias aéreas.

A equação do movimento mostra que a entrada de ar nos pulmões é dependente da complacência

! do sistema respiratório, volume corrente envolvido, fluxo de ar e da resistência das vias aéreas.

Resistência do Sistema Respiratório

Vamos relembrar agora dois importantes conceitos de resistência do sistema respiratório. Leia-os atentamente.

3
 Complacência do Sistema Respiratório

Outro conceito que também deve ser retomado é o da complacência do Sistema Respiratório. Sabe-se
que durante a fase inspiratória há o aumento do volume pulmonar e a expansão dos pulmões e da parede
torácica, ocasionando a distensão das estruturas elásticas do pulmão.
Com a expansão da estrutura elástica, é gerado no sistema respiratório uma força contrária à deformação
das fibras, que distribuída pela superfície do pulmão, resultará em uma pressão intrapulmonar positiva.
Quando temos o volume inspirado em relação à variação de pressão dentro dos pulmões, temos por con-
sequência a complacência do sistema respiratório, como representado a seguir no gráfico.

Gráfico 1. Complacência do Sistema Respiratório

Fonte: Adaptado de Pustilnik, AG. Aspectos Recentes da Ventilação Mecânica: como iniciar a ventilação
mecânica em Medicina Perioperatória. Capítulo 102

Complacência do Sistema Respiratório

Consiste no tempo necessário para que ocorra o equilíbrio entre as pressões nos alvéolos e as vias aéreas ou
o tempo necessário para entrada ou saída de ar nos pulmões (insulflação ou desinsulflação). Assim, seria o
tempo em segundos(s) para o alvéolo esvaziar-se, a literatura diz que ao final de três constantes de tempo,
o volume corrente é liberado.

Concluindo

Nesta seção foi possível resgatarmos conceitos básicos da fisiologia respiratória e associá-los aos con-
hecimentos do início da ventilação mecânica, compreendendo a origem da ventilação mecânica como
fisiologia do sistema respiratório do paciente.
Nesta Seção, discutiremos sobre o funcionamento da Interação cardiopulmonar e o comportamento do
fluxo sanguíneo.

4
Seção 2: Interação Cardiopulmonar
Sabe-se que a interação entre os sistemas do organismo ocorre de modo contínuo, ou seja, para compre-
ender os eventos faz-se necessário ter conhecimento da anatomia e fisiologia dos sistemas. Tal raciocínio
não é diferente quando buscamos compreender conceitos como: interação cardiopulmonar, mecânica
respiratória e ciclo cardíaco.
Vale destacar que é fundamental que o profissional compreenda as repercussões entre as pressões gera-
das pelo sistema respiratório (alveolar, pleural, transpulmonar ou transmural), frente ao funcionamento
do sistema cardiovascular, acrescidos do conhecimento dos efeitos da ventilação mecânica (VM) nesses
dois sistemas.
Na Figura 1 apresentamos, detalhadamente, o fluxo da interação cardiopulmonar.

Figura 1. Interação Cardiopulmonar

Figura 1. Representação esquemática das possíveis alterações da interação cardiopulmonar com alterações da pressão Intratorácica.
Fonte: Adaptado de: Smeding L et al. Clinical implications of heart-lung interactions during mechanical ventilation: na update.
The Netherlands Journal of Medicine 2010; 68(2): 56-61.

5
 A literatura explica que as principais consequências advindas da ventilação mecânica sobre a função renal
são a queda do fluxo urinário e o risco do balanço hídrico positivo, com propensão à retenção de sódio, sendo
efeito direto ou indireto da diminuição do débito cardíaco e alterações humorais.

Figura 2. Relação entre Ventilação Mecânica e Sistema Urinário

Figura 2. Fluxo sanguíneo renal durante a ventilação mecânica – neuro-hormônios.

Fonte: Adaptado de Neto, JPA et al. Ventilação mecânica: alterações fisiológicas, indicações e parâmetros de ajuste.
REV BRAS ANESTESIOL 1996; 46: 3: 187-198 ARTIGO ESPECIAL.

Concluindo

Os sistemas respiratório e cardiovascular funcionam em sincronia, ainda que apresentem diferentes

níveis de funcionamento no que diz respeito as pressões, com isso é possível levar oxigenação adequada
aos demais sistemas do organismo dos seres humanos.
Logo, a VM como estratégia de tratamento contribui para o aumento das pressões intratorácicas, e
interfere diretamente na função cardíaca, sendo adequada para o sucesso no tratamento de inúmeros
pacientes em ambiente de terapia intensiva.
Nesta seção explicaremos como é realizada a monitorização da ventilação mecânica, por meio do con-
trole dos parâmetros fornecidos.

Seção 3: Monitorização da Ventilação Mecânica

Monitorização da Ventilação Mecânica

A monitorização pode ser realizada de forma direta ou indireta, por meio do controle e observação do compor-
tamento dos seguintes parâmetros:

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• Oxigenação;
• Ventilação;
• Mecânica Respiratória;
• Hemodinâmica;
• Função do Centro Respiratório;
• Função da Musculatura Respiratória.

1. Oxigenação

Na oxigenação, é possível realizar a monitorização, de forma simples, à beira do leito, por meio do controle
da Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2), com a oximetria de pulso. Contudo, interferências podem ocorrer
e alterar o valor correto da SpO2 dos pacientes.
Assim, há necessidade de ficarmos atentos a possíveis defeitos no sensor do oxímetro, presença de carbox-
iemoglobinemia ou metaemoglobinemia, uso de corantes intravasculares, unhas esmaltadas, luz ambiente
intensa, uso de eletrocautério, presença de arritmias cardíacas, má perfusão periférica e alteração na forma
da curva de dissociação da hemoglobina.
Outra forma para se avaliar a oxigenação dos pacientes é através da gasometria arterial.
O Gráfico apresenta a relação entre a SpO2 e a PaO2. Observe-o atentamente.

Gráfico 2. Relação entre a SpO2 e a PaO2

Fonte: Adaptado de Guyton, Ac e Hall, JE. Tratado de fisiologia medica. 12. ed.

2. Ventilação

Podemos monitorizar a ventilação pela capnografia e capinometria (capnograma) do gás carbônico, também con-
hecida como EtCO2 (unidade em mmHg), que nos traduz o CO2 exalado pelo paciente.
Durante o metabolismo celular, o CO2 é transportado às câmaras cardíacas direitas rumo aos pulmões, onde, após
o mecanismo de difusão acaba sendo eliminado, assim a quantidade desse gás é proporcional ao débito cardíaco
e ao fluxo de sangue pulmonar. Quanto mais eficaz for a ventilação do paciente, melhor esse gás será exalado.

7
 O cálculo do CO2 exalado (FETCO) é realizado dividindo a pressão parcial do CO2 (PETCO2) pela pressão atmosféri-
ca, onde podemos entender que
PETCO2 é a pressão parcial de CO2 ao final da expiração.
O capnograma pode ser avaliado por meio da interpretação inicial do CO2 no ar exalado, após analisar as curvas e
ao final correlacionar a pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) com a PETCO2.

Gráfico 3. Interpretação Inicial do CO

Gráfico 3. Curva normal do ETCO.

Fonte: Adaptado de BHANANI-SHANKAR, Kodali MD Learning Capnography. Boston, MA, USA:

Gráfico 4. Demonstração do cálculo do gradiente de CO exalado

Gráfico 4. A-B: espaço morto, B-C: espaço morto + ventilação alveolar, C-D: ventilação alveolar, D: EtCO , D-E: expiração.
Fonte: Adaptado de Moreira MM et al. Vasc. Health Risk Management.

Alterações na curva de ETCO quando interpretadas adequadamente, auxiliam no diagnóstico à beira do leito de
possíveis alterações clínicas do paciente e também as relacionadas ao ventilador mecânico, tais como:
• Alteração da angulação da curva: obstruções.

Gráfico 5. Obstruções da Ventilação Mecânica

Gráfico 5. Capnografia do paciente durante ventilação mecânica, comparando condição normal e os vários níveis de
obstrução exalatória.
Fonte: Adaptado de Álvarez A.M. Asma en el Departamento de Emergencias: Lecciones del día a día (parte. OCTUBRE)

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• Achatamento ou ausência da curva: desconexão, parada respiratória, como representado no gráfico

Gráfico 6. Achatamento ou Ausência de Curva

Gráfico 6. Relação entre CO e o tempo no achatamento ou ausência da curva.

Fonte: Adaptado de Carbonell M.A.M. Usodela capnagrafíaemurgencias. Monitorizaciónemelpaciente crítico.
Universidad Internacional de Andalucía.

• Diminuição da altura do capnograma: aumento do espaço morto como hipotensão.

• Aumento da altura do capnograma: aumento do metabolismo como sepse e hipertermia.
• Linha de base não retorna a zero: reinalação de CO.
O ETCO volumétrico ou capnografia volumétrica também nos explica o volume de espaço morto do sistema respi-
ratório do paciente, conforme nos mostra a imagem abaixo:

Figura 3. Volume Espaço Morto do Sistema Respiratório

Figura 3. Exemplos de volume de espaço morto do sistema respiratório do paciente.

A demonstração de como podemos chegar ao cálculo da relação entre o espaço morto e o volume corrente
em pacientes (VD/VT), sob ventilação mecânica, para muitos, seria um índice de sucesso de desmame venti-
latório, conforme indica o gráfico 7.

Gráfico 7. Obstruções da Ventilação Mecânica

Gráfico 7. Demonstração de como podemos chegar no cálculo VD/VT.

Fonte: Adaptado de Fletcher R. et al Anesth Analg 1986;65:645

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 Capnografia

A capnografia envolve a mensuração e o registro gráfico do dióxido de carbono exalado ao fim da expiração (PetCO).

Imagem ilustrativa do Capnômetro.

As principais informações advindas do capnógrafo incluem a pressão parcial do CO exalado ao fim

da expiração (PetCO), a frequência respiratória e o capnograma (registro gráfico da curva de CO em
função do tempo, durante todo o ciclo respiratório). Este define graficamente as fases do ciclo.

De modo geral, os capnógrafos empregam a absorção seletiva do dióxido de carbono pela radiação infraver-
melha, na determinação de suas concentrações no ar exalado. Então, quanto maior a absorção de luz, maior
será a concentração de CO na mistura analisada.
Além disso eles podem ser classificados em:
• aspirativos (sidestream);
• não aspirativos (mainstream).
A representação gráfica do dióxido de carbono é trazida abaixo, distribuída em três fases.

Gráfico 8. Fases do Ciclo Respiratório

10
 Gráfico 8. Representação das fases do ciclo respiratório em relação a exalação de CO ao longo do tempo.
Fonte: Adaptado de REV. COL. ANEST.,- Articulo de Revision.

Sabe-se que na inspiração, a concentração de CO2 no ar é considerada como zero, em seguida, quando o pa-
ciente começa a expirar, inicialmente a taxa de CO2 não se eleva (fase I da curva na figura ), pois o ar que está
saindo representa o gás das vias aéreas de condução (parte do espaço morto anatômico).
Na sequência, notamos uma elevação progressiva na concentração do CO2, representada graficamente por
uma elevação do traçado em forma de S (fase II) e, a seguir, uma fase de equilíbrio, platô, que representa a
saída do gás alveolar (fase III).

O valor de pico atingido, ao final da fase III, é chamado de etCO2 (Figura acima). Este valor represen-
ta, com uma boa aproximação, o CO2 alveolar.

Normalmente, a diferença entre a PaCO2 e o PetCO2 é mínima (< mmHg). Se houver aumento do espaço
morto fisiológico (bolhas de enfisema pulmonar, alvéolos ventilados e não perfundidos, como nas embolias
pulmonares), a diferença entre a PaCO2 e o PetCO2 poderá ser aumentada.

Gráfico 9. PaCO Arterial

Gráfico 9. Representação gráfica de como encontrar o espaço morto alveolar. A diferença entre o valor da PaCO2
com o CO2 exalado representa o espaço morto alveolar (Y). Z= espaço morto anatômico. X = eliminação de CO.
Fonte: Adaptado de MOREIRA, Melo et. al. Evaluation of Alveolar Dead Space in Pulmonary Embolism and Hem-
orrhagic Shock in Experimental Models. Volume- Número- Janeiro/Março.

Segundo Fletcher , o espaço morto alveolar (Y) é determinado pela diferença entre o volume do espaço
morto fisiológico (Z+Y) e o volume do espaço morto anatômico previamente determinado pelo método
de Fowler (Z).
Assim, na Equação de Bohr-Enghoff a PetCO2 é a pressão média de CO2 medida no ar expirado. O volume
corrente alveolar (VT alv) é calculado pela diferença entre o volume corrente (VT) e o espaço morto
anatômico (VD an). Ocorre que parte da ventilação alveolar é composta por ventilação de alvéolos não

11
 perfundidos e que resulta em aumento do espaço morto alveolar. O espaço morto alveolar é calculado
pela diferença entre o espaço morto fisiológico (áreas Z + Y) e o espaço morto anatômico (área Z).
Vamos agora abordar detalhadamente os tipos de sistemas classificatórios de capnográfos.

Sistema Aspirativo (sidestream)

Possui câmara de absorção interna que recebe a amostra de gás a ser analisada, por meio de um cateter que
promove aspiração contínua do circuito ou das vias aéreas.
Esse sistema tem como principal vantagem sua aplicação em pacientes com ou sem prótese ventilatória. O
seu maior problema é o vapor de água e a presença de secreções que podem ocluir o cateter determinando
medidas errôneas.

Figura 4. Sistema Aspirativo (sidestream)

Figura 4. Representação do funcionamento do capnógrafo com sistema aspirativo (sidestream).

Sistema Não Aspirativo (mainstream)

O sensor é colocado no circuito respiratório e contém um dispositivo que permite a passagem de luz infraver-
melha pelas vias aéreas.
Consequentemente, seu uso está mais restrito a pacientes intubados.
Sua resposta é mais rápida porque não precisa de amostra e a representação gráfica da curva do CO é mais
fidedigna do que no sistema aspirativo.

Figura 5. Sistema não aspirativo de análise de CO2 (mainstream)

Figura 5. Representação do funcionamento do capnógrafo com sistema aspirativo (sidestream).

12
Outra forma de avaliar a ventilação do paciente é através das curvas demonstradas pelo monitor do ventilador,
que serão apresentadas detalhadamente na próxima seção.

A interpretação gráfica das curvas ventilatórias é extremamente importante para auxiliar na análise
! de mecânica pulmonar, presença de AutoPEEP e sincronia paciente-ventilador.

Confira abaixo algumas representações gráficas encontradas nesses monitores.

Figura 6. Representações gráficas das curvas ventilatórias

Figura 6. Tela A- presença de esforço inefetivo do paciente na modalidade Pressão de Suporte. Tela B – Presença
do duplo disparo realizado pelo paciente, demonstrando assincronia paciente ventilador.
Fonte: Acervo de imagens do autor.

3. Mecânica Respiratória

Outra forma de se monitorizar a Ventilação Mecânica é avaliar a Mecânica respiratória do paciente, através
dos parâmetros de resistência e complacência pulmonar (avalia a elasticidade do sistema respiratório),
frente a cada fisiopatologia das doenças. É importante avaliar a mecânica pulmonar após a entubação e sua
evolução em todo paciente entubado.
Gráfico 10. Parâmetros de resistência e complacência pulmonar

Gráfico 10. Curva de Pressão pelo tempo no Modo Volume, modalidade Controlado. Neste gráfico podemos
identificar pontos importantes como Pressão de Pico, Pressão de Platô e PEEP – que nos permite o cálculo a beira
leito de Complacência estática e dinâmica do paciente. Além de ser um modo ventilatório com característica de
Fluxo fixo, onde também nos permite o cálculo de resistência do sistema respiratório do paciente.
Fonte: Adaptado de Revista HUPE, Rio de Janeiro, ; :- doi: . rhupe. .

13
 Complacência estática (Cst) – a variação de volume refere-se a pressão de platô estática.
Complacência dinâmica (Cdyn) – a variação de volume refere-se à pressão de pico inspiratória – Ppico, e esta
inclui as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório.
Na modalidade Volume Controlado podemos identificar pico de pressão (pressão máxima gerada na via aérea
com entrada do fluxo inspiratório, ao atingir o volume corrente pré-estabelecido), resultante da resistência
das vias aéreas (a resistência gerada para a entrega do volume corrente e fluxo inspiratório pré-estabelecido
durante sua passagem na zona condutora). Posteriormente observamos a pressão de platô, que é a resultante
da chegada do fluxo às unidades alveolares. Com tais pressões torna-se possível o cálculo da resistência e com-
placência do sistema respiratório.

Gráfico 11. Mensuração da resistência de vias áreas e da complacência estática

Gráfico 11. Mensuração da resistência de vias áreas (Raw) e da complacência estática (Cst)
do sistema respiratório na VCV, modo controlado.
Fonte: Adaptado de Simulador Virtual de Ventilação Mecânica [homepage na internet]. Mon-
itorização da Mecânica Respiratória durante a Ventilação Mecânica. Disponível em: https://
xlung.net/manual-de-vm/monitorizacao-da-mecanica-respiratória. Acesso em: 17 fev.

A simples inspeção das curvas no ventilador, como pressão/fluxo e volume/tempo, ou pressão/volume e

fluxo/volume, fornece-nos informações sobre a mecânica pulmonar.
Figura 7. Informações sobre a mecânica pulmonar

Figura 7. Associaçãode curvas-ModoControlado,Assistido e Espontâneo.

Fonte: Adaptado de III Consenso de Ventilação Mecânica.

Deve-se dirigir o “olhar” para:

• a resistência pulmonar nos pacientes portadores de doenças como fibrose pulmonar, doença pulmonar
obstrutiva crônica, edema agudo de pulmão e obstrução mecânica, entre outras, em contrapartida;
• a complacência pulmonar, quando nos casos de patologias com alteração da tensão superficial (síndrome
do desconforto respiratório agudo), preenchimento alveolar (Pneumonias), patologias que originam alter-

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 ações estruturais da vias aéreas (fibrose, edema intersticial), do volume disponível para ventilação (atel-
ectasia, DP, pneumotórax), presença de distensão abdominal com comprometimento mecânico pulmonar,
malformações de caixa torácica e doenças neuromusculares.
Com isso, temos:

Outras possíveis causas que levam a alterações da mecânica respiratória seria a presença de:
• auto-PEEP (hiperinsulflação);
• volume corrente excessivo;
• frequência respiratória elevada ou relação I:E curta;
• resistência do circuito;
• obstrução da VA.
A auto-PEEP ocorre devido à presença de colapso das vias aéreas que provoca limitação do fluxo aéreo, ou
quando a frequência respiratória ou volume corrente estão altos com tempo expiratório curto.
A monitorização da auto-PEEP ou PEEP intrínseca deve ser feita durante a ventilação controlada. Identifi-
ca-se a auto-PEEP pela inspeção da curva de fluxo x tempo, na qual o fluxo expiratório não volta a zero ao
final da expiração.

Figura 8. Alteração mecânica do sistema respiratório

Figura 8. A figura demonstra o efeito do Auto PEEP pulmonar, ressaltando a posição de retificação do
diafragma neste cenário.
Fonte: Adaptado de Marcelo Alcantara Holanda. Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia,
Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza.

Curva Pressão Volume (P-V) a fim de escolha da PEEP ideal para o paciente, também inclui como monitor-
ização à beira do leito de grande importância para o paciente sob ventilação mecânica.

Através da curva P-V, podemos analisar a complacência e a resistência pulmonar utilizando métodos
estáticos e/ou quase estáticos. Confira nas figuras a seguir:

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 Gráfico 12. Curva Pressão Volume (P-V)

Gráfico 12. Os gráficos acima demonstram Curvas de Pressão-Volume, com a escolha da PEEP ideal baseando-se
nos pontos de Inflexão inferior, superior e expiratório, assim como a “zona segura” para se ventilar o paciente –
seu PEEP ideal frente a sua fisiopatologia respiratória.
Fonte: Adaptado de Concurso e Fisioterapia [homepage na internet]. Cálculo curva pressão volume P-V.
Disponível em: http://www.concursoefisioterapia.com/ /calculo-curva-pressao-volume-p-v.html. Acesso em: 17

Gráfico 13. Representação gráfica do autoPEEP

Gráfico 13. Curva de Fluxo no Tempo demonstrando alteração na fase expiratória – realizando uma
expiração incompleta, não zerando a curva na expiração, sinal equivalente à presença de Auto-PEEP.
Fonte: Adaptado de Revista HUPE, Rio de Janeiro, ; :- doi: . /rhupe.

4. Hemodinâmica

A hemodinâmica nos elucida inúmeros fenômenos clínicos através dos dados referente as medidas de resistência
vascular, alveolar e volumes e capacidades pulmonares, de extrema importância à beira leito a fim de auxílio em
estratégia de tratamento ventilatório. Não se esquecendo dos parâmetros simples como frequência cardíaca e
pressão arterial.

Gráfico 14. Fenômenos clínicos elucidados através da hemodinâmica

Gráfico 14. Medidas de resistência vascular, alveolar e volumes e capacidades pulmonares.

Fonte: Adaptado de Rev. méd. Chile v.130 n.12 Santiago dic.

16
5. Função do Centro Respiratório

Por fim, temos para a monitorização a Função do Centro Respiratório em sua busca incessante ao equilíbrio entre
os valores dos gases oxigênio e gás carbônico e a atuação da musculatura respiratória.

Figura 9. Função do Centro Respiratório

Figura 9. Imagem ilustrativa, em espanhol, da função do centro respiratório – Equilíbrio dos gases PaO e PaCO .

Figura 10. Aferências e eferências para controle da ventilação, sob ação muscular

Figura 10. Podemos observar Sistema Nervoso Central e suas aferências pulmonares, extra pulmonares para o con-
trole do ciclo respiratório, assim como sua principal eferência – músculos respiratórios Diafragma e os acessórios.

6. Função da Musculatura Respiratória

Pacientes críticos são propícios ao desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na UTI, assim força e
funcionalidade são pontos importantes para acompanhar durante a internação dos pacientes a fim de evitar
a perda de força muscular periférica e respiratória.
Parâmetros como pressão inspiratória máxima (PiMax) e pressão expiratória máxima (PeMax) são práticos,
fáceis e de baixo custo de serem avaliados à beira leito, impactando em conduta assistencial.

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 Tabela 1. Parâmetros das pressões respiratórias máximas

Fonte: Adaptado de NEDER et al. 1999.

Tomografia da Impedância Elétrica

Atualmente, é possível realizar a monitorização regional do pulmão através da Impedância Elétrica.

A tomografia de impedância elétrica realiza monitorização da ventilação pulmonar à beira do leito, por meio de
uma técnica não invasiva, livre de radiação, que utiliza a variação da corrente elétrica entre elétrodos colocados
ao redor do tórax, conforme ilustram as imagens a seguir:

Figura 11. Monitorização à beira do leito da ventilação pulmonar do paciente

Figura 11. Faixa azul de eletrodos ao redor do tórax e equipamento de tomografia de impedância
elétrica realizando a monitorização à beira do leito da ventilação pulmonar do paciente.
Fonte: Acervo de imagens do autor.

Figura 12. Posicionamento da faixa de eletrodos azul no local correto de instalação

Figura 12. Faixa de elétrodos azul no local correto de instalação – nos homens na altura dos mamilos; nas
mulheres, por conta das mamas, mais próximo das axilas, para melhor aderência da faixa de eletrodos.
Fonte: Acervo de imagens do autor.

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• Fornece imagens em tempo real e intuitivas da distribuição da ventilação pulmonar (imagens da distribuição
da ventilação assim como a % do volume total que está sendo distribuída em cada região do pulmão).
• Permite o diagnóstico de heterogeneidade pulmonar, como o colapso pulmonar, hiperdistensão e venti-
lação assincrônica. Através da monitorização da distribuição da ventilação mecânica pode-se observar de
maneira rápida a resposta à mudança dos parâmetros ventilatórios dos pacientes.

Figura 13. Distribuição da ventilação pulmonar através da monitorização da tomografia de impedância elétrica

Figura 13. Legenda. R = Right (direita); L = Left (esquerda); A = Anterior; P = Posterior.

Fonte: Acervo de imagens do autor.

Nessa imagem observamos que do valor total de volume corrente sendo fornecido durante a ventilação do
paciente, 51% estão sendo direcionados para o pulmão direito e para o esquerdo; na região anterior e 57%
na região posterior).

Essa análise de distribuição é realizada ciclo a ciclo de maneira dinâmica à beira do leito. Na região do
pulmão mais clara há maior ventilação; conforme vai ficando mais azul-escuro, menor quantidade de
ventilação pulmonar naquela região – geralmente a periferia recebe menor quantidade de ar que a
região central.

Disto posto, as aplicações clínicas da tomografia de impedância elétrica: podem ser listadas em:
a) análise da ventilação e a distribuição da ventilação pulmonar;
b) possibilidade de detecção de pneumotórax;
c) monitorar a ventilação durante o recrutamento alveolar;
d) análise do colapso pulmonar durante titulação decremental de PEEP;
e) análise da perfusão pulmonar.
Confira agora as contraindicações para o uso da tomografia de impedância elétrica:

19
 Podemos usar essa ferramenta para avaliar respostas de diferentes técnicas fisioterapêuticas e ajustes
! ventilatórios na distribuição da ventilação pulmonar e auxiliar no cuidado ao paciente grave.

Concluindo

O suporte ventilatório invasivo necessita de monitorização à beira do leito, a fim de otimizar o sucesso de
tratamento do paciente crítico – auxiliando como diagnóstico de alterações da mecânica respiratória, ajuste
refinado dos parâmetros ventilatórios, buscando sincronia paciente-ventilador validando a estratégia escol-
hida para se realizar a ventilação.
Nesta seção, apresentaremos a importância da interpretação gráfica da ventilação mecânica como sincronia
paciente-ventilador, com diagnósticos de possíveis alterações vindas do sistema respiratório do paciente.

Seção 4: Interpretação Gráfica

A interpretação gráfica irá permitir a análise das curvas pressão-tempo, fluxo-tempo, volume-tempo, pres-
são-volume e fluxo-volume, assim como as tendências ofertadas pelos ventiladores.

Respiração Espontânea

É a respiração realizada pelo ser humano sem o auxílio de equipamentos de pressão positiva. A respiração
é controlada automaticamente pelo sistema nervoso, assim como suas aferências periféricas pulmonares e
extrapulmonares. Com auxílio dos músculos respiratórios e toda árvore brônquica e vias aéreas superiores
e inferiores.
Confira os registros da respiração espontânea no gráfico abaixo:

Gráfico 15. Respiração Espontânea

Gráfico 15. Curva Volume-Tempo, Fluxo-Tempo e Pressão-Tempo em uma respiração tranquila.

Fonte: Adaptado de SlideShare [Sítio]. Interpretação de curvas e loops em ventilação mecânica.
Disponível em: http://pt.slideshare.net/FisiocursosManaus/interpretao-de-curvas-e-loops-em-ventilao-mecnica.

20
Ventilação Mecânica

A interpretação gráfica de uma ventilação mecânica consiste na avaliação da curva de fluxo, volume e pres-
são por tempo nos mais variados modos ventilatórios, conforme mostram os gráficos a seguir.
No Gráfico observamos curvas de Volume Corrente e Fluxo Variável frente à pressão fixa, pré-ajustada,
demonstrando área de troca gasosa dependente da pressão alveolar.

Gráfico 16. Curvas de Fluxo, Pressão e Volume do Modo Pressão Controlada

Fonte: Adaptado de Xlung [Sítio]. Monitorização da mecânica respiratória durante a ventilação mecânica.
Disponível em: https://xlung.net/manual-de-vm/monitorizacao-da-mecanica-respiratória.

Analisando individualmente as curvas, demonstradas no gráfico 17, é possível observar a análise gráfica
da mecânica pulmonar no modo volume controlado, o que nos permite o cálculo direto da complacência
e resistência do sistema respiratório, visto termos Pressão de Pico e platô com fluxo fixo.
Gráfico 17. Interpretação da curva de pressão no Modo Volume Controlado

Gráfico 17. Pressão de Pico e- Pressão de Platô com fluxo fixo.

Fonte: Adaptado do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica

É possível, dessa forma, identificar as diferenças entre a representação gráfica dos modos Volume e Pressão
controlados na curva de Pressão- Tempo.

21
 Gráfico 18 . Curva de pressão- Modo a Volume na curva Pressão-Tempo

Gráfico 18. Podemos identificar diferenças gráficas de Curva Pressão pelo

Tempo – com presença ou não de Pausa Inspiratória.
Fonte: Adaptado de III Consenso de VM.

Abaixo podemos identificar as diferentes curvas de fluxo por tempo nas modalidades Volume com fluxo fixo,
Pressão com fluxo livre e Pressão Suporte fluxo livre, mas dependente do esforço do paciente.

Gráfico 19 . Curvas de Fluxo-Tempo

Gráfico 19. Representação gráfica das curvas de fluxo-tempo nas diferentes

modalidades Volume, Pressão e Pressão suporte.
Fonte: Adaptado do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

Equipamentos de ventilação mecânica permitem a alteração da forma da onda de fluxo, conforme modo/
modalidade escolhida, mas a curva descendente acaba por ser a mais escolhida, devido ao conforto dos
pacientes e sincronia ventilatória. Confira nas figuras abaixo:
Gráfico 20. Alteração da Forma da Onda de Fluxo

Gráfico 20. Exemplos de curva de fluxo em modo volume controlado, pressão controlada e pressão de suporte.
Fonte: Adaptado do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

22
Gráfico 21. Volume – Tempo – Variável Fixa

Gráfico 21. Representação gráfica da curva de Volume – Tempo, variável fixa nos modos a volume e resultante da
complacência e resistência pulmonar do paciente frente sua demanda metabólica, nos modos a Pressão.
Fonte: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.

A imagem 15 apresenta os diferentes modos ventilatórios e suas particularidades enquanto representação

gráfica, demonstrando esforço do paciente no disparo do ciclo respiratório.

Figura 14. Modos ventilatórios

Figura 14. Imagem com disparo, ciclagem nos ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
Fonte: Carvalho, CRR, editor. Ventilação mecânica volume II – avançado. São Paulo: Atheneu;

O gráfico abaixo nos mostra disparo realizado pelo próprio ventilador mecânico segundo uma janela de
tempo, pré-ajustado pelo valor da frequência respiratória e/ou tempo inspiratório.

23
 Gráfico 22. Disparo pelo ventilador mecânico

Gráfico 22. Imagem ilustrativa com disparo realizado totalmente controlado – pelo ventilador mecânico, por
tempo, volume ou pressão.
Fonte: Adaptado de SlideShare [Sítio]. Interpretação de curvas e loops em ventilação mecânica.
Disponível em: http://pt.slideshare.net/FisiocursosManaus/interpretao-de-curvas-e-loops-em-ventilao-mecnica

Não observamos negativação da pressão de via aérea, assim, podemos afirmar que o disparo foi puramente
controlado e não em um modo assisto- controlado.
No gráfico abaixo observamos a alteração gráfica da onda de fluxo – tempo auxiliando no diagnóstico de
aumento do esforço respiratório gerado pelo paciente.
Gráfico 23. Onda de Fluxo

Gráfico 23. Onda de fluxo e pressão pontiaguda, demonstrando esforço gerado pelo paciente.
Fonte: SlideShare [Sítio]. Interpretação de curvas e loops em ventilação mecânica.
Disponível em: http://pt.slideshare.net/FisiocursosManaus/interpretao-de-curvas-e-loops-em-ventilao-mecnica

Na imagem abaixo é ilustrada a alteração gráfica no modo pressão controlada – demonstrando duplo disparo,
sugestivo de esforço respiratório do paciente frente a sua demanda metabólica.

24
Figura 15. Alteração gráfica no modo de pressão controlada

Figura 15. Imagem ilustrativa de duplo disparo.

Fonte: Acervo de imagens do autor.

Já a figura a seguir demonstra o risco iminente de barotrauma durante ventilação mecânica, sugestivo de
situações clínicas que ocasionaram aumento da resistência pulmonar.

Figura 16. Pressão de pico elevada

Figura 16. Pressão de vias aéreas alta no modo volume controlado.

Fonte: Acervo de imagens do autor.

Concluindo

A importância da representação gráfica durante a realização da estratégia ventilatória em paciente crítico,

assim como a monitorização à beira do leito, vem ao encontro do ao sucesso de tratamento, visto ser mais
uma ferramenta para parâmetro de diagnóstico.

Considerações Finais

Foi possível compreender a importância da análise gráfica à beira do leito enquanto parâmetro de avaliação
e diagnóstico de ventilação mecânica e sua interferência direta na conduta assistencial.

25
 Exercício de Fixação - Unidade 1

Que tal reforçar agora os principais conceitos discutidos nessa Unidade?

1) Qual o objetivo da monitorização da ventilação mecânica à beira do leito?

a) Auxiliar na tomada de decisão para o tratamento ventilatório e minimizar o risco de lesão pulmonar induz-
ida pelo ventilador - VILI.
b) Não há objetivo específico em se monitorizar a ventilação mecânica à beira do leito, por vezes poderá aux-
iliar no controle dos sinais vitais do paciente.
c) Oferecer informações para o auxílio da avaliação dos benefícios da estratégia de ventilação utilizada.
d) Alternativas a e c estão corretas.

Comentários
d) Correta: As alternativas a e c se complementam quando falamos dos objetivos da monitorização da
VM à beira do leito.
A monitorização da ventilação mecânica tem por objetivo básico oferecer informações para o auxílio da
avaliação dos benefícios da estratégia de ventilação utilizada, assim como auxilia em sua condução como
tomada de decisão em conduta e tratamento ventilatório, além de minimizar lesão pulmonar induzida
pelo ventilador - VILI.

2) Analise a imagem gráfica abaixo e defina o modo ventilatório representado.

Figura 1. Associação de curvas- Modo Controlado, Assistido e Espontâneo.

Fonte: III Consenso de Ventilação Mecânica, 2007.

a) PCV, pois a curva de pressão mostra-se variável.

b) PSV, pois em todos os ciclos houve disparo pelo paciente.
c) VCV controlado, pois não há negativação da curva de pressão no disparo.
d) VCV controlado ou assisto-controlado.d) Alternativas a e c estão corretas.

Comentários
c) Correta: O gráfico apresenta as curvas de volume e fluxo fixos. Trata-se do VCV controlado, pois não
há negativação da curva de pressão no disparo demonstrando o não estímulo pelo paciente.

26
3) Com relação à monitorização com tomografia de impedância elétrica, não podemos afirmar:
a) Realiza monitorização da ventilação pulmonar à beira do leito através de uma técnica não invasiva.
b) É possível realizarmos monitorização regional do pulmão através da Impedância Elétrica.
c) Técnica não invasiva e livre de radiação, que utiliza a variação da corrente elétrica entre elétrodos coloca-
dos ao redor do tórax.
d) Técnica invasiva que permite radiação e utiliza a variação da corrente elétrica entre os elétrodos colocados
ao redor do tórax.

Comentários
d) Correta: A alternativa “d” contradiz todas as outras afirmações.
A tomografia de impedância elétrica realiza monitorização da ventilação pulmonar à beira do leito através
de uma técnica não invasiva, livre de radiação, que utiliza a variação da corrente elétrica entre elétrodos
colocados ao redor do tórax.

Material complementar

• Michael R. Pinsky. Heart–lung interactions. Curr Opin Crit Care 13:528–531. 2007
Link: http://integraronline.com.br/admin/download/20100222162752.pdf (OFF)
• Smeding L e cols. Clinical implications of heart-lung interactions during mechanical ventilation: na update
Link: http://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=886

Finalidade da indicação: aprofundar o conhecimento da interação cardiopulmonar. A unidade 1 traz informações

em relação a monitorização. O impacto da pressão intratorácica durante a ventilação mecânica pode impactar
na hemodinâmica do paciente dependendo dos parâmetros ajustados e da condição clínica do paciente.

Momento de Prática e Reflexão - Unidade 1

Neste momento, convidamos você a refletir sobre o que aprendeu, aplicando o seu conhecimento a situ-
ações práticas, a partir das seguintes propostas:

1. Leitura e análise de situação-problema;

2. Relação dos dados com a teoria trabalhada;
3. Discussão e interação com Professor-Tutor e alunos sobre os principais aspectos que devem ser con-
siderados na avaliação.

Leia e responda com atenção, pois a nota obtida será aplicada no cálculo da sua média final. Mas não se
preocupe, você pode responder as questões quantas vezes quiser até a data de término do curso.

Clique em “Fazer o teste” para iniciar a atividade e não se esqueça de clicar em “Enviar teste” assim que finalizá-lo.

27
 Você irá iniciar agora a resolução do Momento de Prática e Reflexão. Para isso, leia atentamente a Situação-Problema
apresentada e responda as questões propostas.

Pergunta 1

Qual a importância da monitorização gráfica da VM durante um transporte em Unidade Móvel UTI de um

paciente em IOT?
a) A monitorização da VM é fator essencial à todos os pacientes sob VM invasiva.
b) A monitorização da VM em Unidade Móvel não se faz necessária, devido o transporte ser algo relativa-
mente rápido em tempo.
c) A monitorização da VM em Unidade Móvel não se faz necessária, assim como à beira leito.
d) Cabe ao profissional decidir se há necessidade de VM quando em assistência a um paciente IOT.
e) Não há ventiladores de transporte com monitorização gráfica de VM.

Justificativa
a) Correta: A monitorização gráfica da VM vem de encontro a possibilidade em se realizar o diagnóstico
de VM à beira leito. Assim, faz-se necessário em todas as situações onde há paciente sob VM invasiva.
São informações essenciais que nos direciona enquanto estratégia de VM.

Pergunta 2

Existe diferença entre o ETCO2 do monitor de transporte e o da UTI?

a) Sim, ambos possuem processos de leitura diferentes para se alcançar os resultados de ETCO2.
b) Não há diferença entre eles.
c) Depende do paciente e da marca do monitor.
d) Nenhuma das anteriores.

28
 Justificativa
b) Correta: Não há diferença entre eles, haja vista que são dois tipos de sistemas distintos:
• Sistema Aspirativo (sidestream) - possui câmara de absorção interna que recebe a amostra de gás a
ser analisada através de um cateter que promove aspiração contínua do circuito ou das vias aéreas.
• Sistema Não-Aspirativo (mainstream) - o sensor é colocado no circuito respiratório e contém um
dispositivo que permite a passagem de luz infravermelha pelas vias aéreas.
Geralmente observamos com frequência o sistema mainstream.

Pergunta 3

Analise a figura abaixo e defina quais são as pressões utilizadas para se alcançar o valor da complacência
estática e da dinâmica, respectivamente.

a) Pressão de Platô e Pressão de Pico.

b) Pressão de Pico e Pressão Platô.
c) Nenhuma das anteriores.
d) Pressão alveolar para as duas complacências.

Justificativa
a) Correta: Para complacência estática utilizamos de Pressão Platô, onde, neste momento, o fluxo é
equivalente a zero, possibilitando a avaliação estática da complacência do sistema respiratório. Já na
complacência dinâmica utilizamos os valores de Pressão de Pico, considerando a pressão de fluxo.

Pergunta 4

A curva de fluxo pelo tempo permite diagnóstico ventilatório de:

a) Esforço de disparo do paciente no ventilador.
b) Volume corrente fixo.
c) Pico de pressão de segurança.
d) Identificação de presença de Auto PEEP.

29
 Justificativa
d) Correta: O Auto PEEP é possível de ser identificado quando a curva de fluxo não alcança zero ao
final de expiração. Observe:

Consolidação
Chegamos ao fim do momento à beira leito reflexão, desta forma , vimos que, mesmo em situação de
emergência em uma unidade móvel, a importância da monitorização a beira leito possui extremo valor en-
quanto parâmetro de avaliação do paciente grave sob VM invasiva. Ela auxilia em diagnósticos ventilatórios
e guia enquanto estratégia ventilatória. É necessária e primordial quando se trata de segurança do paciente
e qualidade de atendimento.

Conexão de Ideias
Diante da situação apresentada e dos seus conhecimentos, vamos realizar a conexão de raciocínio entre
fisiologia da VM e Monitorização da mesma no paciente crítico, compreendendo tal contexto com as mais
diversas fisiopatologias apresentadas pelos pacientes.
Acesse o fórum e compartilhe seus conhecimentos!

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Referências Bibliográficas
1. Jubran, A Advances in Respiratory Monitoring During Mechanical Ventilation. -
2. Pérez M et al. Efeitos da tosse manualmente assistida sobre a mecânica do sistema respiratório de paci-
entes em suporte ventilatório total. Med Intensiva. -
3. AMARAL E Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. : Nº 1, Janeiro - Fevereiro,
4. Carvalho, C R. Júnior, C T. Franca, S A. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. ;
(Supl S -S
5. Marcelo Alcantara Monitorização da Mecânica Respiratória durante a Ventilação Mecânica.
6. Alexandre T. Rotta, David M. Steinhorn, Ventilação mecânica convencional em pediatria. J Pediatr (Rio J).
; ( Supl):S -
7. Barbas CSV e cols.Interação cardiopulmonar durante a ventilação mecânica. Rev Soc Cardiol Estado de
São Paulo Vol No Mai/Jun
8. Neder JA; Anreoni S; Lerario MC et al. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory
pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Res 1999, -
9. McSwain SD, Hamel DS, Smith PB, Gentile MA, Srinivasan S, Meliones JN, Cheifetz IM. End-tidal and
arterial carbon dioxide measurements correlate across all levels of physiologic dead Respir Care. 2010
Mar;55(3):288-

31