Exame físico do sistema

nervoso / neurológico
Profª. Ma. Ana Paula Machado Silva
Vamos relembrar...
Sistema
nervoso
autônomo
Funções do sistema nervoso

 Através dos impulsos nervosos, o sistema nervoso regula varias

atividades do corpo humano, tais como: controle de batimentos
cardíacos, dilatação de vasos sanguíneos, estimulo ao sistema
urinário e digestório, constrição pulipar, etc.

 Função sensititiva / integradora / motora ;

 Neurologia é o ramo da Medicina que estuda o sistema nervoso

dos seres humanos.
Anamnese neurológica

Historia da doença atual;

História pessoal ;

Antecedentes familiares;
Avaliação do nível de consciência
 O nível de consciência é o indicador mais sensível de
disfunção cerebral que pode ser resultante de
alterações encefálicas estruturais ou metabólicas.

 A consciência é definida como o conhecimento de si

mesmo e do ambiente.

 O fenômeno da consciência é dividido em dois

componentes: o despertar e o conteúdo de
consciência.
Despertar
 A capacidade de abrir os olhos e de despertar indica o estado de
alerta ou de vigília da pessoa examinada.

Conteúdo da consciência
 A capacidade cognitiva e afetiva do indivíduo (linguagem,
memória, crítica, humor, etc.) depende exclusivamente de funções
mentais das regiões corticais cerebrais.

O despertar e o conteúdo da consciência são avaliados por meio das

respostas de reatividade e perceptividade, respectivamente.
Perceptividade
 A perceptividade está relacionada à função cortical. A avaliação é feita
por meio da análise das respostas que envolvem mecanismos de
aprendizagem (gestos e palavras), o que requer certo grau de integração
cortical.
Reatividade
 A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência,
sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcorticais e do
tronco cerebral, constituindo-se em reflexos.

Estímulos auditivos e táteis

 Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de respostas,
que podem ser abertura dos olhos, verbalização e/ou movimentação. A
avaliação do nível de consciência depende da correta utilização de
estímulos para gerar respostas, isto é, da utilização de estímulos e da
observação de respostas. Esses estímulos devem ser, inicialmente, auditivos
e, depois, táteis.
Estímulos dolorosos
Resposta motora
As respostas motoras podem ser consideradas
apropriadas, inapropriadas ou ausentes;

As apropriadas ocorrem quando o paciente retira o

membro após o estímulo e/ou empurra a mão do
examinador, indicando integridade de vias sensitivas e
corticoespinais.

As inapropriadas (decorticação e descerebração)

dependem do nível da lesão e indicam reações primitivas.
 A decorticação é indicativa de lesões nos hemisférios
cerebrais ou na cápsula interna, que interrompem a via
corticospinal.

 A descerebração relaciona-se às lesões diencéfalo-

mesencefálicas, estruturas do tronco cerebral e é
considerada importante sinal de disfunção cerebral.

 A ausência da resposta motora (arreflexia) pode

significar uma lesão atingindo a porção inferior do
tronco encefálico ou depressão intensa causada por
substâncias tóxicas ou drogas sedativas.
Níveis de consciência

O paciente consciente é aquele que está

acordado, alerta, que responde
adequadamente ao estímulo verbal e que está
orientado no tempo e no espaço;

O indivíduo em coma está em sono profundo,

inconsciente, com os olhos fechados, não
emite som verbal, não interage consigo ou com
o ambiente.
Como descrever o nível de
consciência ...

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) tem sido

amplamente utilizada para determinar e avaliar a
profundidade e a duração do coma e prognosticar a
evolução dos pacientes com ou sem trauma
craniencefálico.
 Escala de Coma de Glasgow
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA

Abertura ocular Espontânea 4 Olhos abertos sem necessidade

(AO) de estímulo
Ao som da voz 3 Abre os olhos com solicitação
verbal
À pressão 2 Abre os olhos com compressão
do leito ungueal
Nenhuma resposta 1 Olhos fechados; não existe
fator interferindo a abertura
dos olhos
Não testável NT Olhos fechados devido a
existência de fator que impede
a abertura
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA

Resposta verbal Orientado 5 Sabe onde está, o que

(RV) aconteceu, seu nome

Confuso 4 Sem orientação, mas se

comunica

Palavras 3 Palavras isoladas

incompreensíveis
Sons 2 Somente sons, gemidos

Nenhuma resposta 1 Não fala; não existe

fator interferindo a fala
Não testável NT Não fala devido à
existência de fator que
impede a fala
INDICADOR RESPOSTA PONTOS PADRÃO DA RESPOSTA
Resposta motora Obedece aos 6 Obedece aos comandos
(RM) comandos
Localiza 5 Dirige a mão em direção ao
estimulo doloroso
Flexão normal 4 Flexiona o braço rapidamente,
mas não apresenta movimento
anormal
Flexão anormal 3 Flexiona os braços e os cotovelos,
apresenta predominantemente
movimento anormal
(decorticação)
Extensão 2 Extensão dos braços
(descerebração)
Nenhuma resposta 1 Não movimenta braços ou
pernas; não existe fator
interferindo a atividade motora
Não testável NT Existência de fatores que
impedem a atividade motora
A utilização da ECG deve obedecer a recomendações para sua
aplicação.

 A primeira regra a ser obedecida é pontuar sempre a melhor resposta

apresentada pelo paciente.

 Quando sua condição impede a avaliação de determinado indicador,

esse fator deve ser registrado com não testável (NT) juntamente com a
pontuação obtida nos demais indicadores.

 Somar os valores dos três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal

e resposta motora.
 O efeito de sedativos, curares, anestésicos, drogas e álcool
interfere na resposta do paciente, prejudicando a avaliação. A
presença destes fatores contraindica a aplicação da ECG.

 Na vigência de hipotensão e hipoxia, a avaliação do nível de

consciência deverá ser realizada após a estabilização das
condições do paciente.

 A pontuação na ECG varia de 3 a 15, sendo que os escores mais

elevados indicam melhores condições do nível de consciência.

 A pontuação que indica o coma é ≤ 8;

 Na ECG, a redução de dois ou mais pontos significa que as

condições do paciente estão se deteriorando, e uma redução de
três ou mais pontos indica deterioração grave.
 AVALIAÇÃO PUPILAR

 Durante a avaliação das pupilas, devem ser observados e

anotados: o diâmetro, a forma e a reação a luz

 O diâmetro pupilar é mantido pelo sistema nervoso

autônomo, tendo o simpático a função de dilatação da pupila
(midríase) e o parassimpático a função constrictora (miose).
 O exame das pupilas deve ser realizado observando-se o diâmetro,
a simetria e a reação à luz. Na avaliação das pupilas, deve-se
sempre comparar uma pupila com a outra.
Inspeção

 A inspeção neurológica deve ser realizada nas posições

de pé, sentado ou no leito;

 O enfermeiro deve procurar observar as posições, as

expressões e os movimentos do paciente.
O exame do equilíbrio
 O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior,
sendo evidenciado quando, ao fechar os olhos, o paciente
oscila e cai sem direção.

 Lesão cerebelar, o paciente balança e cai para o lado da

lesão, com instabilidade do tronco.

 Lesão do sistema vestibular, ocorre queda para o lado da

lesão após um período de latência, de relativa lentidão e de
constância da direção do desvio, se não houver alteração
na posição da cabeça.
Em relação ao equilíbrio

A astasia é a impossibilidade de se manter em

pé.

A abasia é a impossibilidade de andar.

Equilíbrio dinâmico

Solicitar ao paciente que caminhe normalmente e,

depois, pé ante pé. A princípio, em marcha normal;
depois, nas pontas dos pés; e, enfim, nos calcanhares,
andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para a frente e
para trás.

- Avaliar a marcha;

- A todo e qualquer distúrbio de marcha dá-se o

nome de disbasia.
Tônus muscular

O tônus pode ser considerado como o estado

de tensão a que estão submetidos os músculos
tanto em repouso (postura) quanto em
movimento.
Avaliação da função motora

 O exame do sistema motor inclui a avaliação do tônus e

da força muscular.

 O tônus muscular é avaliado palpando-se grupos

musculares tanto em repouso como em sua
movimentação ativa.

 As alterações no tônus incluem flacidez, rigidez e

espasticidade.
 Hipertonia / aumento do tônus muscular

 Hipotonia / diminuição do tônus muscular

 Ambas as condições devem ser registradas com a

respectiva graduação: hipotonia leve, moderada ou
acentuada.
Força muscular
 A avaliação da função motora mede a força dos
membros superiores e inferiores, com a finalidade de
verificar a dependência ou independência do
paciente para realizar atividades diárias.

 A técnica utilizada para a avaliação da força muscular

depende do nível de consciência do paciente.
Se estiver consciente, pede-se
para que estenda os membros
superiores (A), avaliando-se a
capacidade do paciente de
mantê-los estendidos contra a
força da gravidade
Pede-se para que o paciente
aperte as mãos do avaliador:
o aperto das mãos deverá ser
forte, firme e igual de ambos
os lados
Nos membros inferiores, pede-se ao paciente que deite sobre a
cama, estendendo e flexionando, bem como elevando e abaixando,
um membro de cada vez.
 Deve-se, também, observar o modo de caminhar do paciente, os
movimentos de balanço dos braços e a firmeza na deambulação.

 Nos pacientes inconscientes, é aplicado o estímulo doloroso e

avaliada a resposta motora, considerando, principalmente, sinais
de decorticação e de descerebração.

 O comprometimento da força é denominado de fraqueza ou

paresia.

 A ausência de força é chamada de paralisia ou plegia.

 A hemiparesia consiste na diminuição da força muscular de metade do
corpo, enquanto a hemiplegia é a paralisia de metade do corpo.

 A paraplegia é a ausência de força muscular dos membros inferiores, e a

tetraplegia significa paralisia dos quatro membros.

 A descrição deve ser literal, anotando-se a graduação, o local e o

movimento.

 Exemplo: força normal nos quatro membros ou força discretamente

diminuída na extensão do braço direito, ou força moderadamente
diminuída na flexão da perna esquerda.
Avaliação da função sensitiva
 As sensações somáticas são classificadas segundo Guyton e Hall em três
tipos fisiológicos:

(1) sensações mecanorreceptivas que incluem as sensações de tato e

posição do corpo

(2) as sensações termorrecepitivas que detectam frio e calor

(3) sensação a dor, ativada por qualquer fator que lesione o corpo.
 Durante o exame sensitivo, peça ao paciente para fechar os olhos.

 Pesquise a sensibilidade nos membros superiores, no tronco e nos membros

inferiores, de maneira comparativa, relacionando um hemicorpo com o
outro.

 Para testar a sensibilidade tátil do paciente, utiliza-se uma gaze ou

algodão seco, comparando um lado do corpo com o outro.

 Para a sensibilidade à dor superficial, utiliza-se um objeto de ponta romba.

Para a sensibilidade térmica, utilizam-se tubos de ensaio contendo água
fria e água quente.
 A analgesia consiste na ausência de sensação de dor;

 A hipoalgesia, em diminuição da sensação de dor; e a hiperalgia,

no aumento da sensação de dor.

 A anestesia é a ausência de sensibilidade, sendo utilizada com

mais frequência para a perda da sensibilidade tátil; a hipoestesia é
a diminuição da sensibilidade; e a hiperestesia, o aumento da
sensibilidade.

 A parestesia constitui a sensação de formigamento ou

adormecimento referida pelo paciente.
Avaliação dos reflexos superficiais
 Reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de
qualquer natureza.

Arco reflexo patelar

Reflexo cutâneo plantar.
Reflexo cutâneo
abdominal.
Avaliação dos nervos cranianos

 Doze pares de nervos cranianos originam-se do encéfalo.

 A maioria deles liga-se ao tronco cerebral, excetuando-se apenas

os nervos olfatório e óptico, que têm conexão com o cérebro.

 É necessário que o paciente esteja consciente e colaborativo, a

fim de se verificar, de modo objetivo, as alterações das funções
dos nervos cranianos
Primeiro par de nervos cranianos:
nervo olfatório
 Nervo sensitivo responsável pelo sentido da olfação.

 Durante o exame físico, devem-se observar possíveis obstruções das vias

nasais, como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença de
secreção.

 Com os olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares

(café, cravo-da-Índia, limão, sabonete). Cada narina deve ser testada
separadamente.

 Hiposmia é a redução da olfação e anosmia é a ausência da olfação.

Segundo par de nervos cranianos:
nervo óptico
 O nervo óptico é sensitivo, sendo responsável pela visão.

 O campo visual é constituído pelos campos nasal e temporal. A

área do lado nasal é chamada campo visual nasal, e a área do
lado lateral ou temporal é denominada campo visual temporal.

 Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos olhos,

fixando seu olhar no nariz do examinador. Este, por sua vez, move o
seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo
nasal. O paciente deverá informar quando estiver visualizando o
dedo do examinador.
 Aquele que não possui visão em metade do campo visual de cada
olho apresenta uma hemianopsia (hemicegueira).

 Quando ocorre lesão do nervo óptico, haverá perda dos campos

nasal e temporal, levando a amaurose (perda total da visão) do
lado lesado.
III, IV e VI pares de nervos cranianos:
nervos oculomotor, troclear e abducente

 Os nervos oculomotor, troclear e abducente são responsáveis pelos

movimentos dos olhos.

 Os distúrbios desses nervos podem provocar dilatação pupilar, com perda

do reflexo luminoso hemilateral, alteração do movimento ocular, diplopia
(visão dupla), paralisia do olhar, ptose palpebral (queda da pálpebra) e
nistagmo (abalo rítmico do globo ocular).

 A lesão dos nervos oculomotor e abducente pode provocar estrabismo

convergente e divergente (quando os dois olhos não se fixam no mesmo
objeto).
 Para avaliar o motilidade ocular, pede-se ao paciente para seguir o dedo
do examinador em movimento, para o lado, para cima e para baixo. Isso
é feito com cada um dos olhos.

 Dessa forma, examinam-se os movimentos do globo ocular, os movimentos

conjugados (movimentos simultâneos de ambos os olhos) e a presença de
nistagmo (tremor do globo ocular).

 Com o uso de uma lanterna, testam-se os reflexos pupilares.

 Para testar o reflexo córneo-palpebral, deve-se encostar delicadamente

uma gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente
olha para cima. A resposta esperada é o piscar de olhos e o
lacrimejamento.
V par de nervos cranianos: nervo
trigêmeo
 O nervo trigêmeo é um nervo misto, com raiz motora e sensitiva. A raiz
sensitiva é formada por três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular, os
quais inervam todo o território da face.

 Para verificar a sensibilidade, o examinador deve instruir o paciente a

fechar os olhos. Com uma gaze, toca a fronte do indivíduo, seu queixo e a
face lateral do rosto, comparando sempre as duas metades do rosto. O
paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo feito.

 Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmeo, o

examinador deve pedir ao paciente para que abra a boca amplamente
e, usando as mãos, deve tentar fechá-la.
VII par de nervos cranianos: nervo
facial
 O nervo facial desempenha as funções motora e sensitiva.

 O examinador avalia a simetria dos movimentos faciais enquanto o

paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as pálpebras.

 Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e salgado, examinando,

dessa forma, a sensibilidade gustativa da língua.

 As lesões do nervo facial são caracterizadas por hemiparesia facial, desvio

da comissura dos lábios para o lado contralateral e o não fechamento da
pálpebra.
VIII par de nervos cranianos: nervo
vestibulococlear
 O nervo vestibulococlear tem duas porções distintas: a porção
vestibular e a porção coclear. A primeira é responsável pela
percepção consciente da posição da cabeça, do movimento e
do equilíbrio. A segunda tem como função a sensibilidade auditiva.

 No exame da acuidade auditiva, deve-se cobrir um dos condutos

auditivos e testar a audição por meio do som de um relógio, um
sussurro ou estalar dos dedos. O paciente deve estar apto a ouvir o
som e a fazer a sua diferenciação.
 A avaliação de equilíbrio deve ser feita da seguinte maneira: instruir
o paciente para que fique de olhos fechados e em pé, com as
pernas aproximadas, posicionando os braços e as mãos
paralelamente ao corpo.

 A posição é mantida por 10 segundos, sem perder o equilíbrio.

Logo em seguida, o paciente é orientado a assumir a posição
normal para andar, unindo o calcanhar de um pé com o dedo do
outro, e dar 10 passos.
IX par de nervos cranianos: nervo
glossofaríngeo
 O nervo glossofaríngeo é um nervo misto, e suas fibras distribuem-se
principalmente para a língua e para a faringe.

 O paciente deve ser instruído para que abra a boca e diga “ah”.
Observa-se a elevação e a contração do palato mole e da úvula.

 Avalia-se o reflexo de deglutição, percebendo sinais de disfagia.

 Recomenda-se anotar alguma dificuldade de fonação e articulação de

palavras.
X par de nervos cranianos: nervo vago
 O nervo vago é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas,
sensoriais e vegetativas.

 As fibras vegetativas são responsáveis pela inervação

parassimpática de vísceras torácicas e abdominais.

 O examinador deve tocar a parte posterior da língua com um

abaixador, ou estimular a faringe posterior para desencadear o
reflexo de vômito.
XI par de nervos cranianos: nervo acessório

 Este nervo possui fibras motoras que vão para os músculos

esternocleidomastóideo e trapézio.

 O examinador deve avaliar a capacidade do paciente de

encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma
resistência imposta.

 Um desvio do queixo para baixo, contra a resistência, indica o lado

paralisado. O exame deve ser feito em busca de atrofia muscular e
queda de ombro.
XII par de nervos cranianos: nervo
hipoglosso
 O nervo hipoglosso inerva os músculos extrínsecos e intrínsecos da língua.

 A força da língua é testada pedindo-se ao paciente para que empurre

sua ponta contra a bochecha, para ambos os lados, contra resistência do
dedo do examinador.
 Deve-se observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão
da língua.

 Os distúrbios e as manifestações mais frequentes são movimentos anormais

da língua, paralisia e debilidade dos músculos da língua, bem como
dificuldade para falar, mastigar e deglutir.
Resumindo ....

 Anamnese neurológica ;
 Avaliação de nível de consciência;
 Avaliação de equilíbrio;
 Avaliação da função motora;
 Avaliação dos reflexos ;
 Avaliação dos nervos cranianos;