CURSO DE CAPACITAÇÃO EM SUPORTE

BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA

Primeira Edição
CURSO DE CAPACITAÇÃO EM SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA .........3

1- INTRODUÇÃO ......................................................................................................3
2- SUPORTE BÁSICO DE VIDA ..................................................................................4
3- SUPORTE AVANÇADO DE VIDA ...........................................................................8
3- RCP EM SITUAÇÕES ESPECIAIS ...........................................................................16
4-VENTILAÇÃO E MANEJO DA VIA AÉREA NA RCP ...............................................22
5- COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS .................................................................33
6- TRABALHO EM EQUIPE PARA UMA RCP EFICAZ .................................................36
7- ULTRASSONOGRAFIA POINT-OF-CARE (US-POC) NA RCP ..................................40
CURSO DE C APACITAÇ ÃO EM
S U P O R T E B Á S I C O E AVA N Ç A D O D E
VIDA
Organização: Prof. Dr. Marcus Vinicius Melo de Andrade

1- INTRODUÇÃO

Ao revisar dados epidemiológicos da literatura norte americana, observa-se que a Parada

CardioRrespiratória (PCR) ainda constitui uma das principais causas de morte nos Estados
Unidos. Cerca de 70% dos casos ocorrem em ambiente extra hospitalar e apenas 10% desses
pacientes sobrevivem. Entretanto, quando o evento ocorre no ambiente intra hospitalar, a
taxa de sobrevida aumenta, aproximando-se de 24%. Cerca de 50% dos óbitos ocorrem
antes da vítima chegar ao hospital ou receber o primeiro atendimento, o que torna a doença
cardiovascular um relevante problema de saúde pública. O sinal mais precoce e trágico,
apresentado por uma vítima de PCR é a morte súbita. No Brasil, mais de 630 mil pessoas
são vítimas de morte súbita por ano, provocada por arritmias cardíacas e infarto agudo do
miocárdio. Tendo em vista estes dados epidemiológicos, somos capazes de presumir o
quanto o Brasil precisa investir em técnicas de aprimoramento. Essas técnicas envolvem a
capacitação de profissionais da área da saúde para uma abordagem imediata como o objetivo
de alcançar, de fato, um melhor prognóstico para uma vítima de PCR. Com esse objetivo, foi
criado o Curso de Capacitação em Suporte Básico e Avançado de vida para técnicos de
enfermagem, enfermeiros e médicos do Hospital de Ensino da UFMG Risoleta Tolentino
Neves (HRTN).

Este Curso é uma iniciativa do Núcleo de Ensino e Pesquisa (NEP) do HRTN e do Núcleo de
Urgência e Emergência (NUE) da Faculdade de Medicina da UFMG (FM-UFMG). Este
material foi organizado e elaborado pelos residentes do Programa de Medicina de
Emergência do Hospital das Clínicas da UFMG sob a coordenação do professor Marcus
Vinicius Melo de Andrade, professor titular do Departamento de Clínica Médica da
Faculdade de Medicina da UFMG e Chefe do Serviço de Medicina de Emergência do Hospital
das Clínicas da UFMG e do NUE da FM-UFMG.

Agosto de 2018, Belo Horizonte, MG

2- SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Ricardo Pereira Marçal (R2) e Breno Oliveira Fonseca (R1)

Segundo as recomendações atualizadas em 2015, ao iniciar o atendimento de uma vítima de

PCR é de grande importância determinar se a vítima está respondendo ou não ao chamado.
O pulso deverá ser checado na artéria carótida ou femoral, em um tempo limitado e não
menos que 10 segundos, simultaneamente à observação da respiração da vítima, a fim de
evitar atraso no início das compressões cardíacas. Se o paciente não responde, apresenta
respiração anormal (gasping, por exemplo) ou ausente e encontra-se sem pulso, considera-
se que a vítima está em PCR.

No ambiente extra-hospitalar deve ser acionado, imediatamente, o Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência (SAMU – 192), e providenciar um Desfibrilador Externo Automático
(DEA), além de garantir a segurança da cena, a fim de que a integridade física dos
socorristas que assistem a vítima não seja comprometida. Na presença de apenas um
socorrista, depois de acionada a ajuda, ele deverá providenciar um DEA (caso equipamento
seja de fácil acesso) e então retornar imediatamente a cena e posicionar as pás do
desfibrilador no tórax da vítima e iniciar tanto as compressões cardíacas como as
ventilações. Na presença de dois socorristas, um deles deve assumir as compressões
cardíacas enquanto o segundo aciona o SAMU e providencia o DEA. Ao retornar a cena, o
segundo socorrista assume as ventilações. Para evitar a fadiga dos socorristas e
comprometimento da qualidade das compressões é importante que a cada 2 minutos os
socorristas alternem as suas funções, ou mesmo antes quando houver exaustão.

Já no ambiente intra-hospitalar, ao ser identificada uma parada deve ser acionado,

imediatamente, o protocolo institucional de PCR e providenciar o mais rápido possível o
carrinho de parada com o desfibrilador. As compressões cardíacas devem ser iniciadas após o
reconhecimento da PCR. Em caso de dúvida da presença ou ausência de pulso recomenda-se
iniciar manobras de RCP.

As compressões cardíacas de qualidade é a chave para o sucesso da RCP. Sendo assim,

devemos nos atentar para 5 componentes alvo: (1) profundidade, (2) frequência, (3) retorno
do tórax, (4) duração das interrupções e por fim, (5) evitar ventilação excessiva. É
importante ressaltar a correta posição das mãos do socorrista sobre o tórax do paciente,
devendo-se entrelaçar os dedos posicionando uma mão sobre a outra, colocando-as na
metade inferior do esterno, para que seja possível obter compressões eficientes. Os
cotovelos do socorrista devem permanecer estendidos ao longo de todo o ciclo, utilizando o
próprio peso para transmissão da pressão adequada sobre o tórax da vítima.
Em 2015, A American Heart Association (AHA) recomenda que para obter uma frequência
de compressões torácicas adequada é necessário atingir uma faixa entre 100 a 120
compressões por minuto. A profundidade ideal das compressões torácicas se aproxima de 5
a 6 cm. Esta profundidade das compressões tem o objetivo de aumentar a pressão
intratorácica e assim, otimizar o fluxo de sangue proveniente do coração e grandes vasos
para a circulação sistêmica, permitindo a perfusão cerebral e coronariana. Estudos
mostraram que compressões acima de 6 cm, têm revelado maiores efeitos adversos para o
paciente, como por exemplo, fratura de arcos costais e consequente pneumotórax em
pacientes idosos.

Permitir o retorno completo do tórax, também contribui para uma RCP de qualidade. O
retorno completo do tórax cria uma pressão intratorácica negativa a qual permite o retorno
venoso e enchimento adequado do coração. Caso o retorno do tórax seja incompleto, a
permanência da pressão positiva intratorácica torna-se inevitável, tendo como consequência
a redução do retorno venoso, da perfusão das coronárias e do fluxo sanguíneo para o
miocárdio, obtendo uma RCP ineficiente.

Minimizar as interrupções das compressões cardíacas é uma recomendação dos guidelines

desde 2010. As interrupções permitidas são aquelas destinadas a análise do ritmo cardíaco,
ventilação e checagem de pulso ao final de cada ciclo. Não está bem definido um tempo ideal
mínimo das interrupções, mas as compressões torácicas devem ser interrompidas em um
menor tempo possível, a fim de assegurar a qualidade da RCP e contribuir para o melhor
prognóstico do paciente.

Uma mudança ocorreu no guideline de 2010, quando a recomendação passou a priorizar o

componente “C” do A-B-C e iniciar as compressões torácicas antes da ventilação (mudança
do A-B-C para C-A-B). Com isso, enfatizou a importância do fluxo sanguíneo para o sucesso
de uma RCP. Fisiologicamente, a abordagem da respiração, tem menor prioridade em um
paciente com PCR devido a disponibilidade prévia de oxigênio no sangue arterial, no início
da PCR.

Para se obter uma ventilação eficiente, primeiramente é preciso elevar o queixo da vítima
para que seja possível a adequada abertura das vias aéreas, desde que não aja suspeita de
trauma cervical ou cranioencefálico. Quando utilizado o dispositivo bolsa-máscara é possível
ventilar a vítima utilizando o próprio ar do ambiente ou adicionando oxigênio ao dispositivo.
No paciente vítima de PCR, desprovido de uma via aérea avançada (tubo orotraqueal, cânula
de traqueostomia ou máscara laríngea), deve-se aplicar uma relação de 30 compressões para
2 ventilações. É importante que o socorrista que assume as compressões emita em alto e
bom tom o respectivo número de cada compressão, a fim de que o socorrista que assume as
ventilações possa se antecipar quanto ao correto posicionamento da máscara na face do
paciente e providenciar de forma eficiente 2 ventilações ao final de cada ciclo de 30
compressões torácicas. Cada ventilação deve ter duração aproximada de 1 segundo. Quando
a vítima já possui uma via aérea avançada, não é preciso interromper as compressões
torácicas para ventilar, realizando-as continuamente em uma frequência de 100 a 120 por
minuto. O socorrista deve proceder uma ventilação a cada 6 segundos, resultando em 10
ventilações por minuto, ocorrendo simultaneamente às compressões torácicas.

A sobrevivência das vítimas de PCR apresentando fibrilação ventricular (FV) e taquicardia

ventricular sem pulso (TVSP), ou seja, ritmos chocáveis, é alta quando há reconhecimento
precoce e início das medidas de RCP associada à desfibrilação. As recomendações atuais
determinam um tempo ideal de 3 a 5 minutos, entre o reconhecimento e o início da RCP
associada a desfibrilação. O posicionamento correto das pás do desfibrilador no tórax do
paciente, é descrito pelo fabricante, na própria pá. É importante ressaltar que as
compressões cardíacas devem ser reiniciadas imediatamente após o choque.

Assim como no Suporte Avançado de Vida (SAV), a equipe de SBV deve possuir um líder
para coordenar todo o processo de RCP sempre objetivando a alta qualidade de todo o
processo, garantir que a frequência e a profundidade das compressões torácicas sejam
adequadas, além fiscalizar o retorno completo do tórax entre as compressões e evitar
ventilação excessiva.

A seguir apresentamos de forma esquemática o fluxograma do suporte básico de vida. Na

próximo capítulo abordaremos o suporte avançado de vida.
Figura 1: Fluxograma adaptado do Suporte Básico de Vida (BLS HEALTHCARE PROVIDER
ADULT CARDIAC ARREST ALGORITHM – 2015 UPDATE.)

Leitura Adicional:

1. Monica E. Kleinman et al. Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality -
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care.

2. Gladis Semensato; Leandro Zimerman; Luis Eduardo Rohde. Avaliação inicial do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência na Cidade de Porto Alegre. Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.3 São
Paulo Mar. 2011 Epub Feb 25, 2011
3 - S U P O R T E AVA N Ç A D O D E V I DA

Filipe Gama Pimenta Murta (R3), Taina Vaz (R2) e Luis Augusto Ferreira Taina Vaz
(R1)

No Brasil dados do DataSUS mostram que 35% das mortes no Brasil são por causas
cardiovasculares, correspondendo a primeira causa de morte. A fibrilação ventricular (FV) é
o ritmo inicial presente em mais de 40% dos casos. É de extrema relevância a atuação
hierarquizada em uma situação de PCR, sendo as medidas principais que devem ser
adotadas resumidas na figura abaixo da Cadeia de Sobrevida.

Figura 2. Cadeia da Sobrevida

ABORDAGEM INICIAL - A CADEIA DE SOBREVIDA

1 - Reconhecimento imediato da parada cardíaca e o desencadeamento do sistema de

emergência (chamar por ajuda).

2 - Aplicação das manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com ênfase nas

compressões de alta qualidade.

3 - Rápida desfibrilação.

4 - Medidas eficazes de suporte avançado de vida.

5 - Cuidados organizados e integrados pós-parada

A abordagem da vítima de PCR compreende duas etapas: (1) a avaliação primária envolve o
Suporte Básico de Vida (SBV) associado às manobras para reconhecimento da PCR e o
suporte hemodinâmico e respiratório através da RCP; (2) a avaliação secundária envolve a
aplicação de manobras para o Suporte Avançado de Vida (SAV), como utilização de
dispositivos invasivos de via aérea, estabelecimento de acesso venoso, utilização de drogas,
desfibrilações elétricas e estabilização do paciente após a reversão da PCR com uso de
vasopressores, por exemplo. No Brasil, as manobras de suporte avançado caracterizam ato
médico, diferente de outros países onde o paramédico habilitado tem autorização para
aplicar procedimentos invasivos na vítima. O SBV foi abordado no capítulo anterior, sendo
este capítulo direcionado ao SAV.

MANOBRAS DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O SBV é crucial para a manutenção da perfusão e oxigenação cerebral e coronariana. No

suporte avançado, a identificação do ritmo cardíaco é feita pelas pás do monitor cardíaco,
poupando tempo durante o atendimento por permitir a rápida desfibrilação, caso esteja
indicada. Através da identificação do ritmo cardíaco pelas pás, podemos dividir a PCR em
duas modalidades:

(1) Ritmos que devem receber choque imediato: fibrilação ventricular (FV) ou
taquicardia ventricular (TV) sem pulso.

(2) Ritmos que não devem receber desfibrilação: assistolia ou atividade elétrica sem
pulso.

1. PCR EM FV/TV SEM PULSO

A forma mais frequente de atividade elétrica inicial na PCR extra-hospitalar é a fibrilação

ventricular. A taquicardia ventricular sem pulso também é comum, porém frequentemente
degenera-se para FV. Ambas, somadas, são responsáveis por até 80% dos casos de morte
súbita e são os ritmos elétricos de melhor prognóstico para reversão, desde que tratadas
adequadamente e em tempo hábil.

Abaixo exemplo de traçados eletrocardiográficos de FV e TV.

Figura 3. Fibrilação Ventricular

Figura 4. Taquicardia Ventricular

A única maneira de reverter a FV ou TV sem pulso é realizando a desfibrilação

elétrica. Deve-se evitar o máximo possível a descontinuação das compressões torácicas e
aplicar o choque o mais rápido possível. O choque deverá ser de 360 J do monofásico ou na
dose equivalente do bifásico (150 a 200 J). A maioria dos desfibriladores atuais são bifásicos.
Imediatamente após o choque, deve-se realizar 2 minutos de RCP (5 ciclos 30:2 de
compressão e ventilação). Após esse período, avalia-se novamente o ritmo, aplicando-se o
choque ou não, e assim sucessivamente. A segurança durante a desfibrilação é de
responsabilidade de quem manipula o aparelho. Os cuidados ao administrar o choque são o
correto posicionamento das pás, a aplicação de força sobre elas, a utilização de gel condutor.
a aderência a estes princípios levam a uma melhor taxa de sucesso na desfibrilação.

Caso ainda persista a FV/TV sem pulso após o primeiro choque, é necessária a utilização de
drogas que melhorem a condição hemodinâmica da PCR e auxiliem na reversão da arritmia.
Para aplicar as drogas, são necessários meios para administrá-las. Portanto, após o primeiro
choque e mantida a PCR, é necessária a instalação de um acesso venoso periférico ou
intraósseo, a colocação de via aérea definitiva para melhor oxigenação e a monitorização
cardíaca através de eletrodos do monitor.

As medicações na PCR em FV/TV sem pulso são as descritas abaixo:

• Epinefrina: a primeira droga a ser utilizada na PCR. A dose de epinefrina é de 1 mg a cada

3 a 5 minutos por via venosa ou intraóssea ou na dose equivalente através da cânula
endotraqueal.

• Amiodarona/Lidocaína: a primeira droga antiarrítmica a ser utilizada é a amiodarona.

Deve ser utilizada na dose de 300 mg EV em bolus (2 ampolas), podendo ser repetida
mais uma dose de 150 mg (1 ampola). A manutenção após retorno de ritmo com pulso é
de 1 mg por minuto por 6 horas e 0,5 mg por minuto por mais 18 horas. A amiodarona
mostrou-se superior à lidocaína na FV/TV refratária no atendimento extra-hospitalar,
quanto à sobrevida na admissão hospitalar; no entanto, a mortalidade intra-hospitalar não
foi diferente nos dois grupos. A lidocaína é aceita apenas se a amiodarona não estiver
disponível.
• Sulfato de Magnésio: é indicado em torsades de pointes (intervalo QT longo) na dose de
1-2 g por EV.

Quando ocorrer a reversão da arritmia, em qualquer momento durante a PCR, uma dose de
manutenção do antiarrítmico utilizado pode ser administrada por 12-24 horas para evitar a
recidiva da arritmia.

Tabela 1. Antiarrítmicos usados na FV e TV sem pulso pós reversão

Medicação Dose de Manutenção

Amiodarona 1mg/min por 6 horas; após, 0,5 mg/min por mais 18 horas

Lidocaína 2 - 4 mg/min

Sulfato de Magnésio 1 - 2 g/hora

2. PCR EM ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) E ASSISTOLIA

A identificação de qualquer atividade elétrica diferente das atividades de FV/TV sem pulso
caracteriza uma PCR em ritmo não passível de choque.

A AESP se caracteriza por um ritmo elétrico que usualmente deveria estar associado a pulso
central. Várias atividades elétricas são englobadas nessa definição, mas o tratamento é o
mesmo para todos esses ritmos. Geralmente existe algum fator impedindo o acoplamento
entre a atividade elétrica organizada do miocárdio e a contração muscular efetiva que deveria
resultar dessa atividade elétrica. O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por meio
de choque, pois já existe uma atividade elétrica ventricular organizada potencialmente capaz
de gerar pulso central. O choque poderia desorganizá-la, gerando mais um problema durante
o atendimento. Como as pás do desfibrilador não serão mais utilizadas após identificação do
ritmo, aplica-se o SAV ao doente. Uma atitude clínica importante no tratamento da AESP é a
determinação da sua causa e aplicação do tratamento específico. São dez as causas
reversíveis e podemos nomeá-las de forma simples para memorização como 5H e 5T. O
tratamento da(s) causa(s) da AESP é o fator principal determinante da reversão do quadro.
Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento, a chance de reversão da
PCR fica muito prejudicada. A principal e mais frequente causa de AESP é a hipovolemia,
que deve, sempre que possível, ser tratada pela administração de volume endovenoso.

A assistolia é a forma de pior prognóstico, caracterizando a ausência de atividade elétrica no

coração. Todo cuidado na identificação desse ritmo é pouco, pois até 10% dos ritmos
identificados inicialmente como assistolia pelas pás apresentavam como ritmo de base
verdadeiro a FV. Isso pode ocorrer porque o eixo elétrico resultante da FV pode ser, naquele
momento, perpendicular à derivação da monitorização pelas pás, gerando um ritmo
isoelétrico no monitor (assistolia). Problemas técnicos, como cabos ou eletrodos
desconexos, também podem determinar o erro diagnóstico. A FV fina também pode induzir
ao diagnóstico errôneo de assistolia. Assim, para a confirmação diagnóstica da assistolia,
deve-se proceder ao protocolo da linha reta, que consiste em checar a conexão dos
eletrodos, aumentar o ganho do monitor cardíaco e finalmente checar o ritmo em duas
derivações. Confirmada a assistolia, prossegue-se o atendimento. As causas de assistolia são
as mesmas da AESP, devendo-se iniciar infusão de volume e procurar tratamento adequado
baseado nas causas possíveis. O uso do marca-passo transcutâneo na assistolia não é mais
indicado. A primeira droga a ser administrada na AESP e na assistolia deve ser a epinefrina
(1 mg/dose, a cada 3-5 minutos). Nas recomendações atuais do tratamento da AESP e da
assistolia, o uso de atropina ou vasopressina não é mais indicado. A tabela a seguir motra as
principais causas de AESP e Assistolia e o tratamento indicado.

Tabela 2. Causas de atividade elétrica sem pulso (5H/5T) e assistolia

Causas Tratamento

Hipovolemia Volume

Hipóxia Oxigênio

H+ - acidose metabólica Bicarbonato de sódio

Hipotermia Reaquecimento

Hipocalemia/Hipercalemia Reposição de potássio/bicarbonato de sódio

Tamponamento cardíaco Punção pericárdica

Tromboembolismo pulmonar Tratar PCR: considerar trombólise

Trombose de coronária Tratar PCR: considerar tratamento de reperfusão

Tensão (pneumotórax hipertensivo) Punção de alívio/drenagem de tórax

Tóxico Antagonista específico

O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise de diversos fatores (tempo
de PCR até o primeiro atendimento, tempo de atendimento da PCR, prognóstico do
paciente, idade da vítima etc.). Apesar disso, na assistolia, se não ocorreu reversão da PCR
após a realização das medidas terapêuticas cabíveis, o término dos esforços deve ser
considerado.

3- CUIDADOS APÓS A RESSUSCITAÇÃO

Após a reversão da PCR, é de grande importância organizar uma estratégia sistemática de

cuidados (pós-parada) com os seguintes objetivos:

1. Otimizar a função cardíaca, respiratória e buscar normalizar a perfusão de órgãos vitais.

2. Transportar/transferir para um hospital apropriado ou UTI com estruturado sistema de
tratamento pós-PCR.

3. Identificar e tratar síndrome coronariana aguda e outras causas reversíveis.

A reabordagem do ABC deve ser realizada periodicamente, principalmente se houver o

menor sinal de deteriorização clínica do paciente. A checagem do correto posicionamento da
cânula, acompanhamento contínuo da capnografia quantitativa, oximetria de pulso e da
adequação das ventilações asseguram a boa oxigenação do paciente. Deve-se lembrar que a
hiperventilação não deve ser aplicada de forma rotineira após retorno da circulação
espontânea, assim como devemos evitar a hiperoxia.

A verificação do correto funcionamento do acesso venoso disponível e a checagem dos dados

vitais por um monitor de pressão não invasiva e da monitorização da frequência cardíaca e
do ritmo de base permitem avaliar e manipular a condição hemodinâmica do paciente por
meio da infusão de volume, drogas vasoativas e antiarrítmicas quando necessário.
Recomenda-se manter a PAM >= 65 mmHg ou a PAS >= 90 mmHg.

Outra medida terapêutica fortemente recomendada no período pós-PCR é o controle

direcionado da temperatura (temperatura central 32-34°C) por 12 a 24 horas para os
pacientes que apresentam lesão neurológica grave. Quando iniciada até 6 horas após a
reversão da PCR, determina melhor prognóstico neurológico, bem como de mortalidade. Por
outro lado, a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assim como a hiperventilação.

Hiperglicemias acima de 180 mg/dL não devem ser toleradas.

Nos pacientes com síndromes coronarianas agudas precipitando PCR, a

cineangiocoronariografia de emergência melhora a sobrevida.

A ocorrência de estado de mal epiléptico não convulsivo nesses pacientes é frequente,

devendo ser realizada eletroencefalografia para descarte do diagnóstico, conforme a evolução
neurológica do paciente. Caso ocorra quadro epiléptico (clinicamente ou diagnosticado com
EEG), o uso terapêutico de anticonvulsivantes é recomendado.
Figura 5. Cuidados após o retorno à circulação espontânea (Baseado no Algoritmo do
AHA).

A seguir apresentamos de forma esquemática o fluxograma do Suporte Avançado de Vida.

No próximo capítulo abordaremos a RCP em situações especiais (trauma e gravidez).
Figura 6. Fluxograma do Suporte Avançado de Vida.

Leitura Adicional:

1. Treinamento de Emergências Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia – avançado.

Curso oficial da SBC. Editores Sérgio Timerman e Manoel Fernandes Canesin – São Paulo. Segmento
Farma, 2017

2. Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. -- 10. ed. rev. e atual. --
Barueri, SP : Manole, 2015.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU
192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2a edição, 2016.

4. GONZALEZ, MM et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de

Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2013, vol.101, n.2,
suppl.3 [cited 2018-07-10], pp.1-221. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003600001&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0066-782X. http://
dx.doi.org/10.5935/abc.2013S006
3- RCP EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Decio Fonseca (R3), Clarisse Ribeiro (R2) e Jacqueline Marques Martins de Oliveira
(R1)

Além das medidas gerais realizada durante o atendimento de suporte básico e avançado de
vida, existem algumas situações específicas, chamadas “situações especiais”, que podem
necessitar abordagem e procedimentos próprios. Dentre elas estão o atendimento de vítimas
de trauma e gestação.

3.1- PCR EM GESTANTE

A PCR associada à gravidez é rara em países de alta renda. Ocorrendo em aproximadamente

1:12.000 internações por parto nos Estados Unidos. A gestação provoca mudanças
fisiológicas que contribuem para um aumento no risco de PCR nestas pacientes, apesar de
ser um evento raro nesse grupo. Essas alterações incluem a compressão aórtica e da veia
cava pelo útero, diminuindo o retorno venoso. Tais alterações incluem ainda aumento das
demandas metabólicas, aumento da volemia com desproporção entre plasma e hemácias,
ocasionando “anemia” fisiológica, aumento do débito cardíaco, elevação do diafragma por
compressão uterina com desvio do eixo cardíaco e alteração dos volumes pulmonares, com
consequente alcalose respiratória compensada. Encontra-se também relaxamento do
esfíncter gastroesofágico inferior e atraso no esvaziamento gástrico, aumentando o risco de
aspiração, edema nasal e traqueal, por aumento do fluxo sanguíneo, além de produção
aumentada de saliva, o que podem dificultar a visualização das vias aéreas.

As causas mais comuns de PCR materna são hemorragia, doenças cardiovasculares

(incluindo IAM, dissecção de aorta e miocardite), embolia do líquido amniótico, sepse,
pneumonite por aspiração, embolia pulmonar e eclâmpsia. Importantes causas iatrogênicas
de PCR materna incluem hipermagnesemia pela administração de sulfato de magnésio e
complicações anestésicas. Algumas causas específicas devem ser lembradas nessa população
como: trauma e overdose de drogas.

As manobras básicas durante a RCP de uma gestante são as normalmente recomendadas,

com algumas particularidades. Essas pacientes devem ter o útero, quando palpável no
abdome, deslocado manualmente para a esquerda, diminuindo a compressão aórtica e da
veia cava, melhorando assim o retorno venoso. Além disso, deve-se considerar a existência
de dois pacientes em potencial. Os melhores resultados para mãe e feto provavelmente serão
alcançados por uma reanimação materna bem sucedida. Como o retorno da circulação
espontânea (RCE) imediato nem sempre pode ser alcançado, os recursos locais para uma
cesariana perimortem devem estar disponíveis assim que a PCR for reconhecida em uma
mulher na segunda metade da gravidez (Classe I). Preparação sistemática e treinamento são
as chaves para uma resposta bem sucedida a eventos tão raros e complexos.

Durante a PCR, se a gestante apresenta uma altura do fundo uterino no umbigo ou acima
dele, e não tiver alcançado RCE com as medidas usuais de ressuscitação, é aconselhável que
se prepare para evacuar o útero enquanto a RCP continua (Classe I). Em situações como
trauma materno sem chances de sobrevivência ou RCP prolongada, em que os esforços de
ressuscitação materna são obviamente fúteis, não há razão para retardar a realização de
cesariana perimortem. (Classe I)

A cesária de emergência deve ser considerada após 4 minutos do início da PCR ou das
manobras de ressuscitação (nos casos de PCR não presenciada), se não houver resposta
adequada. Em situações na qual não há chances nítidas de sobrevivência materna, o
procedimento não precisa ser retardado. (Classe IIa). A cesárea de emergência possibilita a
ressuscitação separada do feto como também cursa com alívio da compressão aorto-cava,
podendo modificar o desfecho materno. Contudo, a decisão final sobre o procedimento deve-
se basear nas circunstâncias da PCR e no cenário clínico.

A evidência sobre as estratégias avançadas de tratamento para parada cardíaca na gravidez é

amplamente observacional. Como resultado, as recomendações baseiam-se na aplicação de
princípios fisiológicos e no exame atento de estudos observacionais que são suscetíveis à
vieses. A falta de estudos de alta qualidade que examinem o tratamento da PCR no final da
gravidez representa uma lacuna científica importante.

3.2- PCR NO TRAUMA

A parada cardíaca traumática apresenta com frequência pouco sucesso no retorno da

circulação espontânea (RCE), devido ao grave mecanismo provável que produziu a PCR. As
principais causas de PCR no trauma incluem hipóxia, hipovolemia, diminuição do débito
cardíaco em decorrência de pneumotórax, tamponamento cardíaco e hipotermia, sendo
primordial o pronto reconhecimento da causa. As metas de RCP no trauma visam parar o
sangramento e aliviar causas obstrutivas de choque. O manejo inicial no paciente com
trauma é basicamente o mesmo para o paciente com parada cardíaca primária, com ênfase
nas vias aéreas, respiração e circulação.
Quando a PCR ocorre em vítimas de trauma é fundamental a estabilização da coluna
cervical. Inicia-se a ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) associada a manobra de
duplo C/duplo E, ao invés da hiperextensão da cabeça e elevação do mento. A manobra
duplo C/duplo E será descrita na seção de manejo da via aérea. A necessidade de instalação
de um acesso avançado às vias aéreas com intubação ou mesmo cricotireotomia pode ser
necessária. Se o paciente não responder completamente apesar da respiração de resgate,
providencie RCP padrão e desfibrilação conforme indicado. A redução unilateral dos sons
respiratórios durante a ventilação deve levar a suspeita de pneumotórax, hemotórax ou
ruptura do diafragma. A utilização da ultrassonografia point-of-care pode nos auxiliar na
identificação das causas reversíveis de PCR no trauma, como sangramento ou pneumo/
hemotórax (eFAST).

A RCP na presença de hipovolemia grave será falha se não houver a correção da mesma. O
controle do sangramento e a reposição do volume perdido é de vital importância. Em
hemorragias visíveis, usa-se a compressão direta e curativos apropriados. Em sangramentos
não exteriorizados deve-se procurar sangramentos abdominais e torácicos (eFAST), assim
como pélvico. A reposição volêmica pode ser realizada pela administração de soluções
salinas e sangue. O aparecimento de ritmos bradissistólicos geralmente indica hipovolemia
grave, hipoxemia grave ou insuficiência respiratória. Fibrilação ventricular (FV) e
taquicardia ventricular (TV) sem pulso são tratados com RCP e desfibrilação.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

O tamponamento cardíaco, relacionado ao trauma, é mais frequente no trauma torácico

penetrante, porém também pode resultar de lesão contusa nessa região. O aumento de
fluido e pressão no pericárdio reduz o enchimento atrial e ventricular. Consequentemente
ocorre a diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco, levando a hipotensão e PCR.
O diagnóstico rápido e a drenagem do líquido pericárdico são necessários para evitar o
colapso cardiovascular. A pericardiocentese guiada pela ecocardiografia é um método seguro
e eficaz no pré-hospitalar, especialmente quando usado em conjunto com um dreno
pericárdico, e podendo evitar tratamento cirúrgico subsequente. Quando não disponível, a
pericardiocentese de emergência sem ser guiada por imagem pode ser realizada (Classe IIa,
LOE C). Segundo a AHA, a toracotomia na emergência pode melhorar a sobrevida em
relação à pericardiocentese em pacientes com tamponamento cardíaco em PCR,
especialmente se houver coagulação sanguínea na agulha de pericardiocentese (Classe IIb,
LOE C). O ATL considera que logo após o diagnóstico de tamponamento cardíaco seja feito,
a toracotomia de emergência deve ser realizada. Quando esta não é possível a
pericardiocentese pode ser realizada como medida salvadora, porém não constitui
tratamento definitivo para o tamponamento.

PERICARDIOCENTESE

Quando a pericardiocentese subxifoide é definida como o procedimento a ser realizado, um

cateter de grosso calibre ou a técnica de Seldinger para inserção de um caterter flexível é
ideal, mas a prioridade urgente é aspirar sangue do saco pericárdico. A pericardiocentese às
cegas deve representar medida salva-vidas de último recurso. Pelo acesso subxifoide (abaixo
da junção do processo xifoide e da margem costal esquerda), a agulha deve ser introduzida
direcionada posteriormente em direção ao ombro esquerdo do paciente, com uma
angulação entre 30º a 45º em relação ao plano da pele. A agulha deve ser introduzida
gradualmente, aspirando sempre até vir o sangue. Em alguns casos, pode-se sentir a
passagem pelo pericárdio e o paciente pode referir dor na região do ombro.

TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA

A RCP com toracotomia é o procedimento final para paciente em PCR pelo trauma.
Apresenta uma taxa de sobrevida de 7,8% em vítimas de trauma que teriam 100% de
letalidade, como observado na revisão da literatura de 1966 a 1999, realizada pelo American
College of Surgeons Committee on Trauma. Seu objetivos são: controle do sangramento,
alívio de tamponamento cardíaco, massagem cardíaca, clampeamento da aorta descendente
(para redistribuição do fluxo sanguíneo para o cérebro e coração) e tratamento da embolia
gasosa. O valor da toracotomia na ressuscitação do paciente em choque profundo, mas com
sinais de vida (pressão arterial detectável, esforço respiratório ou motor, atividade elétrica
cardíaca ou atividade pupilar), é inquestionável. Pacientes submetidos à RCP na chegada ao
hospital devem ser classificados com base no tipo de lesão e no tempo de transporte para
determinar o seu uso ou não. Ela é indicada nos pacientes que se apresentam ao pronto-
socorro com qualquer sinal de vida que ou se deterioram logo após a chegada.
Principalmente em vítimas de trauma com facadas torácicas e tamponamento cardíaco.

Indicações e contraindicações de toracotomia de emergência de acordo com as

recomendações da Western Trauma Association (WTA):
Indicações:

1. Pacientes com traumas contusos e penetrantes que se apresentam na sala de emergência

sem sinais de vida, se o tempo de RCP (determinado pela equipe do pré-hospitalar) for
<10 min ou 15 min, respectivamente;

2. Choque refratário profundo (RCP com sinais de vida ou pressão arterial sistólica <60
mmHg);

Contra-indicações:

1. No local, pacientes gravemente feridos sem atividade cardíaca elétrica são declarados
mortos;

2. Pacientes com trauma fechado com mais de 10 minutos de RCP pré-hospitalar e sem
sinais de vida;

3. Pacientes com trauma torácico penetrante com mais de 15 minutos de RCP pré-
hospitalar e sem sinais de vidas;

4. Os pacientes com traumatismo penetrante no pescoço ou extremidade causando perda

maciça de sangue e parada, com > de 5 minutos de RCP pré-hospitalar e sem sinais de
vida;

A seguir apresentamos de forma esquemática o fluxograma para realização de toracotomia.

Commotio Cordis

Trata-se de FV decorrente de um golpe frontal do tórax que ocorre durante a fase de

repolarização cardíaca. O golpe pode causar contusão cardíaca e risco de arritmias. Golpes
pequenos como uma bola de baseball ou golpe de artes marciais podem desencadear essa FV.
É mais frequente em jovens envolvidos com atividades esportivas, mas também podem
ocorrer durante atividades cotidianas. O rápido reconhecimento da PCR e a desfibrilação
precoce muitas vezes são salvadoras.

No próximo capítulo abordaremos o manejo de via aérea durante a RCP.

Leitura adicional:

1. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation. American Heart Association. Disponível em:
<https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/part-10-special-
circumstances-of-resuscitation/ > Acesso em: 4 de julho de 2018.

2. GONZALEZ, MM et al . I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de

Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 101, n. 2, supl.
3, p.1-221, Agosto. 2013. Disponível e m : < h t t p : / / w w w. s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ?
script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003600001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 de julho
de 2018.

3. AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport-

ATLS. 10 ed.,2018.

4. MARTINS, H.S et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 10 ed. ver. e atual. Baueri, SP: Manole,
2015.

5. RABINOVICI,R; BUGAEV, N. Resuscitative Thoracotomy: An Update. Scandinavian Journal of

Surgery, vol. 103, 2: pp. 112-119. Disponível em: <http://journals.sagepub.com/doi/full/
10.1177/1457496913514735>. Acesso em: 05 de julho de 2018.

6. Resuscitative Thoracotomy. Western Trauma Association (WTA). Disponível em: < http://
www.westerntrauma.org/algorithms/ResuscitativeThoracotomy/NoteA.html>. Acesso em: 13 de
julho de 2018.

7. VANCINI-CAMPANHARO, CR et al, Ressuscitação cardiopulmonar na gestação: uma revisão

integrativa. ABCS Health Sciences. 2016; 41(3):181-187. Disponível em: < https://
www.portalnepas.org.br/abcshs/article/view/909> Acesso em: 7 de julho de 2018.

8. Parada cardiorrespiratória na gestação. FEBRASGO. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/

noticias/item/125-parada-cardiorespiratoria-na-gestacao. Acesso em: 7 de julho de 2018.
4-VENTIL AÇÃO E MANEJO DA VIA AÉREA NA RCP

Arthur Elias (R3), Camilla Tonini (R2), Debora Karoline de Souza (R2) e Sarah
Maciel Silva (R1)

Existe uma grande variedade de técnicas para ventilação e manejo da via aérea durante a
PCR, mas a estratégia ideal ainda é incerta, sendo este um tópico em discussão atualmente.
Durante todo o período da PCR, as prioridades são compressões torácicas de alta qualidade
e desfibrilação precoce. No manejo inicial da PCR, a ventilação deve ser abordada,
preferencialmente, com abertura das vias aéreas e oxigênio em alto fluxo, sendo a ventilação
com bolsa-válvula-máscara (BVM) na proporção de 30 compressões para 2 ventilações a
abordagem mais apropriada. No entanto, nos casos de PCR que se prolonga por mais do que
poucos minutos, ou quando a ventilação permanece ineficaz, ou na PCR em que sua causa é
provavelmente hipoxemica, o manejo avançado da via aérea pode estar indicado.

Os dispositivos de via aérea avançada comumente usados na PCR são os supraglóticos

(VASG) e a intubação traqueal. Elas permitem compressões torácicas ininterruptas,
aumentando as pressões de perfusão coronária e cerebral, o que aumenta as chances de RCE
e de melhor prognóstico neurológico. É importante lembrar que a hiperventilação e
hiperinsuflação pulmonar devem ser evitadas, pois causam hiperinsuflação gástrica,
aumentando as chances de regurgitação e aspiração, além de aumentar a pressão intra-
torácica, reduzindo o retorno venoso, o débito cardíaco e consequentemente a perfusão
coronariana e cerebral. Após a colocação de uma via aérea avançada, a confirmação do
posicionamento deve ser realizada. A frequência de ventilações por minuto preconizada é de
1 ventilação a cada 5-6 segundos, totalizando uma frequência de 10-12 ventilações por
minuto.

Abertura de vias aéreas

O socorrista deve abrir a via aérea (inclinação da cabeça e elevação da mandíbula), desde que
não haja suspeita de lesão cervical. Neste caso, apenas a manobra de elevação da mandíbula
deve ser realizada.
Figura 8. Manobras de inclinação do queixo e elevação da mandíbula.

Ventilação bolsa-válvula-máscara (BVM)

O dispositivo BVM deve estar adequadamente montado, testado, com válvula de escape de
pressão acionada, para evitar o barotrauma, e finalmente conectado a uma fonte de O2 de 10
a 15 L/minuto. Com esse circuito (BVM sem reservatório), pode-se fornecer oxigênio de
40% a 60%. Já um circuito de Bolsa-válvula-máscara com reservatório e conectado a uma
fonte de fluxo de 10 a 15L/min, oferta oxigênio a 90% - 100%.

As medidas adotadas devem ser as seguintes: cobrir a boca e nariz com a máscara,
posicionando os dedos indicador e polegar em forma de C sobre a máscara, para vedação. Os
outros três dedos devem ser posicionados no ramo da mandíbula, em forma de E, para
manter a via aérea aberta.

As ventilações devem ser realizadas em uma proporção de 30 compressões para 2

ventilações, com apenas um segundo cada, fornecendo a quantidade de ar suficiente para
promover a elevação do tórax. Em caso de ventilação inadequada, o retorno das compressões
torácicas não devem ser postergado e a identificação e correção da técnica deve ser abordado
nas próximas ventilações.
Figura 9. Unidade ventilatória.

Figura 10. Ventilação bolsa-máscara com um e dois profissionais.

Idealmente, as ventilações com BVM devem ser realizadas por duas pessoas de acordo com a
figura 10, garantido correta vedação e posicionamento da cabeça. Tanto a vedação e abertura
das vias aéreas são as principais causas de falha na técnica de ventilação.

Cânula orofaríngea

A cânula orofaríngea, conhecida como cânula de Guedel, pode ser colocada para facilitar a
abertura de via aérea e ventilação. O tamanho de cânula corresponde a distância entre a rima
bucal até o ângulo da mandíbula.
Figura 11. Cânula Orofaríngea.

Introduza-a com a concavidade voltada para cima, até sua extremidade atingir o palato duro,
fazendo então a rotação de 180º, sobre a língua, conforme figura a seguir:

Figura 12. Inserção da cânula orofaríngea.

Via aérea avançada

O manejo com via aérea avançada está associado a melhor pressão de perfusão coronária e
cerebral quando comparada a ventilação com BVM. Isto pode se dever ao fato de facilitar as
compressões ininterruptas. Porém, a falha na tentativa de colocação de uma via aérea
avançada acaba por atrasar o RCE, além levar de um pior desfecho da PCR.

Durante a PCR idealmente a intubação orotraqueal (IOT) deve ser realizada sem
interrupções da compressão torácica, com tempo máximo de interrupção de 10 segundos.
Após este tempo as compressões devem ser retomadas e a IOT adiada até tempo oportuno.
A predição de via aérea difícil deve ser sempre realizada, para permitir o planejamento de
vias alternativas, como dispositivos supraglóticos e via aérea cirúrgica. O método LEMON,
resumido no quadro abaixo, é utilizado em situações emergenciais.

Mandíbula pequena, língua grande, dentes grandes,

L Inspeção externa
E Regra dos 3-3-2 dedos
M Mallampati
O Obstrução
N Mobilidade do pescoço
garganta curta
3 dedos para a abertura da boca, 3 dedos colocados
abaixo da mandíbula, no assoalho da boca e 2 dedos
colocados entre a laringe e a base da língua.
Paciente sentado, olhando em posição horizontal, com a
boca aberta projetando a língua ao máximo.
Os três sinais cardinais da obstrução das vias aéreas
superiores são “voz em batata quente”, dificuldade para
deglutição e estridor.
A imobilidade do pescoço pode tornar a intubação difícil
ou impossível. Mnemônico LEMON

A seguir a figura de avaliação da via aérea difícil

Figura 13. Regra do 3-3-2 (https://medest118.files.wordpress.com)

Figura 14. Classificação Mallampati (https://www.researchgate.net). Descrição na
tabela abaixo.

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

Classe I palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos

visíveis
Classe II palato mole, fauce e úvula visíveis
Classe III palato mole e base da úvula visíveis
Classe IV palato mole totalmente não visível

Para o correto posicionamento do paciente, a referência é alinhar o lóbulo da orelha ao

esterno e colocar o paciente na posição olfativa (sniff position), ou seja, anteriorização da
cabeça com leve hiperextensão. Normalmente um coxim na região occipital é o suficiente,
lembrando que em crianças, idosos ou obesos, o coxim tende a mudar de posição para
respeitar a referência.

O tubo orotraqueal deve ter o maior diâmetro possível. O tamanho adequado do tubo pode
variar pelo biotipo e a idade do paciente, sendo valores adequados para adulto de 7,5 a 9,5.
A escolha do tipo de lâmina se baseia na idade e tamanho do paciente, sendo a lâmina reta
comumente usada em crianças abaixo de 4 anos, e a lâmina curva em crianças maiores e
adultos. O tamanho da lâmina deve corresponder a distância entre a rima labial e o lóbulo da
orelha ipsilateral.

Deve-se testar e preparar aspirador, laringoscópio, balonete do tubo orotraqueal, e separar o

material para fixação do tubo de antemão. Durante a PCR não está indicada a administração
das drogas de sequência rápida de intubação.

Após posicionamento, em tempo oportuno (entre um ciclo de RCP e outro), deve-se realizar
a laringoscopia, com laringoscópio segurado pela mão esquerda, introduzindo-o pelo lado
direito da língua, desviando-a para a esquerda. Visualiza-se a epiglote e posiciona-se o
laringoscópio na valécula, realizando a movimentação do laringoscópio em direção ântero-
caudal, evitando-se movimento de báscula, até a exposição das estruturas laríngeas. Se
necessário a manobra de BURP (pressão da cartilagem tireoide com leve desvio superior
direito da mesma) pode ajudar a visualização e deve ser guiada pelo laringoscopista. Com a
mão direita direciona-se o tubo endotraqueal pelo lado direito da boca, evitando bloquear a
visualização da laringe. Posiciona-se o tubo por visualização direta de sua passagem pelas
cordas vocais, até após a passagem da marcação (tarja preta) pelas cordas vocais. Em caso de
visualização incompleta da laringe (Cormack-Lehane 2b-3a), deve-se passar o bougie
primeiro, como descrito na próxima seção, usando-o como guia para a introdução do tubo.

Após a intubação, a insuflação do balonete deve ser realizada, com cerca de 20 a 30 cmH2O,
verificados por cuffometro. A checagem do posicionamento do tubo deve ser realizada
auscultando em 5 pontos (epigastro, base esquerda, base direita, ápice esquerdo, ápice
direito), permitindo também a determinação de intubação seletiva. Outras formas de
confirmação do posicionamento do tubo são a capnografia em forma de onda e os detectores
de CO2.

A confirmação do posicionamento do tubo traqueal em tempo real também pode ser

realizada com ultrassom. Esta técnica tem a vantagem de não interromper as compressões
torácicas. Porém, depende de um operador treinado para sua realização. A intubação pode
ser facilitada pelo uso de videolaringoscópios. Este dispositivo, ainda infrequente nas nossas
emergências, tem grande potencial, por facilitar a intubação mesmo por médicos
inexperientes (93% de sucesso na primeira tentativa), sem interrupção das compressões,
garantindo a manutenção da pressão de perfusão coronária e cerebral.

Bougie

O Bougie é um dispositivo desenvolvido inicialmente para facilitar a troca de tubos ou

cânulas traqueais. Posteriormente, seu uso foi extrapolado na intubação em pacientes com
laringoscopia Cormack II ou III (imagem abaixo). Atualmente, trabalhos têm demonstrado
que seu uso na Sala de Emergência aumenta significativamente o sucesso na primeira
tentativa de intubação, independente da classificação Cormack.
Figura 15. Classificação de Cormack

A dica é introduzir o bougie por dentro do tubo oro-traqueal antes mesmo da laringoscopia.
Após a visualização total ou parcial da glote, o bougie é introduzido às cegas e sua ponta
anteriorizada facilita sua entrada na via aérea. Os anéis traqueais funcionam como referência
do correto posicionamento, pois os mesmos são sinestesicamente identificados quando o
bougie passa em direção aos pulmões, tendo a carina seu limite. O tubo oro-traqueal é,
então, progredido pelo bougie para além da glote.

Vias aéreas supraglóticas

O tubo laríngeo tem uma menor taxa de sucesso na primeira tentativa de inserção, e parece
estar associado a uma maior taxa de complicações, como problemas de pressão do
manguito, vômito / regurgitação, fixação impossível, inchaço da língua, espasmo laríngeo,
ventilação inadequada devido a obstrução não reconhecida das vias aéreas e pneumotórax
hipertensivo. Deste modo, a máscara laríngea parece uma melhor opção em relação aos
dispositivos supraglóticos.

Máscara Laríngea:

- Técnica de inserção: a Máscara Laríngea é introduzida pela boca em direção à faringe, com a
abertura voltada para a língua, até que surja uma resistência à sua passagem. Nesse ponto, a
máscara é insuflada, protegendo a entrada da laringe. No entanto, não garante proteção total
contra aspiração para vias aéreas.
Figura 16. Máscara Laríngea (http://micmmed.com e http://
www.viaaereadificil.com.br)

Figura 17. Passo a passo para colocação da máscara laríngea (ATLS 9ªed.)

- Confirmação de posicionamento: há um linha preta na face posterior do tubo. Após a

correta colocação da ML, essa linha deve coincidir com a linha média do lábio superior do
paciente. A confirmação do posicionamento é feita pela observação da elevação do tórax,
ausculta de MVF bilateralmente e pelos níveis de SpO2, por meio do capnógrafo.
Cricotireoidostomia

A cricotireoidostomia é um procedimento de exceção, mas que todo emergencista que lide

com via aérea deve ter a capacidade técnica e emocional de fazê-lo.

A técnica consiste em assepsia do sítio cirúrgico, identificação da cartilagem cricotireoidea

com incisão vertical (3-5 cm) da pele e subcutâneo, na linha média, em sua topografia. Após
identificar a membrana, realiza-se uma incisão horizontal com cerca de 1 cm. Dilata-se o
orifício e passa-se um tubo traqueal de menor calibre (Ex.: tubo 6) ou cânula traqueal. A
técnica está ilustrada na imagem abaixo.

Figura 18. Técnica rápida de realização de cricotireoidostomia (Acad Emerg Med.

1996;3:1060.
Leitura adicional:

1. Yeung J, Chilwan M, Field R, et al. Impact of airway management on quality of cardiopulmonary

resuscitation: an observational study in patients during cardiac arrest. Resuscitation 2014; 85:898–
904.

2. Kim J, Kim K, Kim T, et al. The clinical significance of a failed initial intubation attempt during
emergency department resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation 2014;
85:623–627.

3. Chou HC, Chong KM, Sim SS, et al. Real-time tracheal ultrasonography for confirmation of
endotracheal tube placement during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2013; 84:1708–
2712.

4. Park SO, Baek KJ, Hong DY, et al. Feasibility of the video-laryngoscope (GlideScopej) for endotracheal
intubation during uninterrupted chest compressions in actual advanced life support: a clinical
observational study in an urban emergency department. Resuscitation 2013; 84:1233–1237.

5. Driver et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation
Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency Intubation. A Randomized
Clinical Trial. JAMA, 2018.

6. Schalk R, Seeger FH, Mutlak H, et al. Complications associated with the prehospital use of the
laryngeal tubes – a systematic analysis of risk factors and strategies for prevention. Resuscitation
2014; 85:1629–1632

7. GONZALEZ, MM et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de

Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2013, vol.101, n.2,
suppl.3 [cited 2018-07-01], pp.1-221. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003600001&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0066-782X. http://
dx.doi.org/10.5935/abc.2013S006.

8. RAMENOFSKY, M. L.; BELL, R. M. Advanced trauma life support, 9ª ed. American College of
Surgeons, Chicago, 2008; 365 p.
5- COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS

Karine Resende (R3), Sheila Santos (R2) e Isabela Geo Latorre (R1)

Até a década de 70, médicos optavam por omitir informações aos pacientes cujo prognóstico
era reservado. Consideravam desumano e danoso transmitirem essas informações aos
pacientes sem perspectiva de tratamento curativo.

Más notícias podem ser definidas como aquelas que alteram de forma drástica e negativa a
perspectiva do paciente em relação ao seu futuro. Além disso, temos como definição que
toda comunicação relacionada com o processo de atenção médica, que traz ameaça ao estado
mental ou físico do paciente pode ser considerada uma má notícia. Podem ser, más notícias,
não somente um diagnóstico terminal, mas também um diagnóstico de uma doença crônica,
falar para uma gestante que seu filho tem uma mal formação ou ainda confirmar para uma
mulher de meia idade que há uma suspeita clínica de esclerose múltipla. Entretanto uma má
noticia pode ser simplesmente um diagnóstico que é dado em uma hora inoportuna, como
uma angina instável que requer uma angioplastia durante a semana do casamento da filha.

A necessidade de aprimorar a habilidade médica em discutir más notícias com os pacientes e

seus familiares deve ser uma prioridade na formação desses profissionais, uma vez que a
medicina não é uma ciência exata. Fizemos cursos na área de saúde para auxiliar as pessoas
a ficarem “bem”, mas poucos de nós aprendemos a ser profissionais de saúde que podem
auxiliar esse mesmo individuo a ter uma morte serena ou conviver com o luto de alguém
amado que encerra o seu ciclo e morre.

Infelizmente, este assunto é pouco abordado durante a graduação, e os médicos costumam

criar suas próprias técnicas conforme adquirem experiência profissional, muitas vezes
observando outros médicos.

Não existe um método que sirva para todas as situações, a maneira de dar a má noticia varia
de acordo com a idade, o sexo, o conteúdo cultural, social, educacional, a doença que
acomete o indivíduo e seu contexto familiar.

Estudos evidenciam recomendações ao médico e equipe de saúde na informação de más

notícias ao paciente. Apresentamos abaixo algumas dessas recomendações, baseados em
extensa literatura1 :

1 (Holland, 1989; Krahn et al., 1993; Espinosa et.al, 1996; Morgan e Winter, 1996; Ptacek e
Eberhardt, 1996; Chisholm et al., 1997; Almanza-Muños e Holland, 1999; Vandekief, 2001;
Farber et al., 2002; Muller, 2002; Lima, 2003)
• Estabelecer uma relação médico, equipe de saúde e paciente adequada.

• Conhecer cuidadosamente a história médica: Quem irá revelar as más notícias deve ser
preferencialmente o médico responsável pelo caso.

• Ver o paciente como pessoa: Procurar informações sobre os projetos, as motivações,

medos, dificuldades entre outros

• Preparar o setting: Evitar comunicar a má noticia no corredor.

• Organizar o tempo: Garantir tempo razoável para preparar o paciente, comunicar a

comunicação, permitir um breve espaço para reflexão e possibilitar um intercâmbio entre
perguntas e respostas.

• Aspectos específicos da comunicação: O profissional deverá assegurar se que o paciente

tenha compreendido a informação com clareza.

• Reconhecer o que e quanto o paciente quer saber: Duas perguntas devem ser feitas pelo
profissional: 1) O que o doente sabe sobre sua situação médica? 2) Quais informações ele
deseja saber? As respostas permitirão avaliar a percepção do paciente e saber o que
informar e a melhor maneira de comunicar.

• Encorajar e validar as emoções: E importante questionar sobre as necessidades

emocionais e espirituais do paciente e quais os sistemas de suportes que ele tem.

• Atenção e cuidado com a família: A presença de um membro da família serve de apoio e

suporte para o paciente. No caso de más notícias previstas, pergunte antes quem ele quer
presente.

• Planejar o futuro e o seguimento: O profissional pode minimizar a ansiedade do paciente,

resumindo as áreas discutidas, verificando se houve a compreensão e formulando um
planejamento ou próximos passos com o paciente.

• Trabalhar os próprios sentimentos: Após a comunicação de uma má notícia é

recomendável que o profissional reserve um tempo para revisar as próprias reações –
reconhecê-las permitirá uma sensibilidade melhor e uma melhor habilidade clínica de
comunicação.

Poucos profissionais de saúde conhecem o protocolo SPIKES, que consiste em uma

ferramenta composta por seis etapas (Prepare-se para comunicar; descubra o quanto o
paciente sabe, o quanto quer ou aguenta saber; compartilha a informação; acolha os
sentimentos; planeje o seguimento) para transmitir más notícias aos pacientes com câncer,
desenvolvido em 2000 por médicos Norte Americanos. O protocolo tem quatro objetivos
principais: Recolher informações aos pacientes, transmitir informações médicas,
proporcionar suporte aos pacientes; induzir sua colaboração no desenvolvimento de uma
estratégica terapêutica para o futuro mesmo que paliativa.

Talvez estejamos em um bom momento para refletir que a morte não e um “ erro do
sistema”, mas uma dimensão fundamental da natureza humana. A morte existe e por
sermos mortais, devemos morrer. Porém, refletir sobre a morte permite que questionamos
uma sociedade que coloca o foco na eficiência, eficácia e efetividade de todos os processos.
Refletir sobre a morte nos tempos e contextos atuais também permite que questionamos
uma sociedade em que as pessoas morrem sós, abandonadas, muitas vezes rodeadas apenas
de tubos e maquinas.

Leitura adicional:

1. Silva MJP. Comunicacao de Más Noticias. O. Mundo da saúde, São Paulo – 2012; 36 (1): 49 – 53.

2. Manual de Cuidados Paliativos da ANCP.

3. Victorino AB; Nisenbaum EB; Gibello J; Bastos MZN; Andreoli PBA. Como comunicar mas noticias:
revisão bibliográfica. Revista SBPH, 2007.

4. Farber NJ, Urban SY, Collier VU, Weiner J, Polite RG, Davis EB, Boyer G. The good news about giving
bad news Journal of General Internal Medicine 2002; 17(12):914-922.

5. Lima AEA. Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en intento. Revista
Argentina de Cardiologia 2003; 71(3):217-220.
6- TRABALHO EM EQUIPE PARA UMA RCP EFIC AZ

João Luiz (R3), Pollyanna Oliveira (R2), Andressa Pi Rocha Reis (R1)

Para que uma tentativa de ressuscitação seja bem sucedida é preciso um trabalho
multidisciplinar e que os profissionais de saúde executem simultaneamente uma série de
intervenções. Uma pessoa treinada em RCP pode iniciar sozinha o atendimento de uma
outra pessoa em PCR, porém as tarefas posteriores exigem esforços combinados para
multiplicar as chances de sucesso. Equipes bem sucedidas apresentam conhecimento
médico, domínio das habilidades de ressuscitação e boa comunicação e interação da equipe.

Funções do líder da equipe:

• Organiza o grupo;

• Monitora a atuação de cada membro da equipe;

• Dá assistência aos membros da equipe;

• É um excelente exemplo de comportamento em equipe;

• Treina e orienta;

• Facilita o atendimento;

• Concentra-se no tratamento abrangente do paciente.

O líder da equipe é responsável por garantir que tudo seja feito no tempo certo e da maneira
certa, monitorando e integrando a atuação de cada membro da equipe. Enquanto um
membro da equipe se concentra em tarefas individuais, o líder deve se concentrar no
tratamento do paciente como um todo, buscando aumentar a eficácia da equipe. Além disso,
o líder da equipe ajuda os membros a compreenderem por que determinadas tarefas devem
ser executadas de uma maneira específica, por exemplo comprimir com força e rapidez.

Função do membro da equipe:

O membro da equipe deve estar responsável por execução de tarefas que estejam
autorizados por seu campo de prática, sendo assim, é essencial que:

• Tenham clareza das atribuições de sua função;

• Estejam preparados para cumprir as responsabilidades de sua função;

• Tenham praticado bem as habilidades de ressuscitação;

• Conheçam os algoritmos;

• Tenham compromisso com o êxito.

Comunicação em circuito fechado

Durante uma RCP o líder deve usar com sua equipe uma comunicação em circuito fechado
em que primeiramente o líder transmite uma mensagem, ordem ou atribuição a um membro
da equipe, confere com precisão de contato visual e resposta clara do membro que a
mensagem foi entendida e então aguarda confirmação verbal da execução da tarefa.

Exemplos:

A: Temos acesso venoso pronto?

B: Acesso venoso instalado.

A: Administre 1mg de adrenalina venosa.

B: Adrenalina venosa administrada.

É importante sempre manter mensagens claras, com fala nítida e em tom de voz controlado,
de maneira calma e direta, sem gritar, pois alguma mensagem confusa pode levar a erros na
execução. Para evitar tais erros o líder deve incentivar os membros a falar claramente e estes
devem sempre repetir a ordem para confirmá-la e questionar qualquer ordem que causou
dúvidas.

Funções e responsabilidades claras

Os membros da equipe devem ter suas funções e responsabilidades delegadas de forma

clara. A função de cada membro da equipe é única e fundamental para o desempenho eficaz
da equipe, e na vigência de confusão, erros podem ocorrer como executar uma tarefa mais de
uma vez ou não executar tarefas essenciais.

Importante para o líder:

• Defina claramente as funções de todos os membros da equipe;

• Esteja ciente de suas próprias limitações e das limitações dos membros da equipe;

• Não atribua tarefas a membros inseguros quanto a suas respectivas responsabilidades,

• Não distribua tarefas de forma desigual, deixando alguns sobrecarregados enquanto
outros ficam ocioso

• Sendo necessário, peça ajuda de pessoa mais experiente logo. Não rejeite ajuda. Não pedir
ajuda pode afetar negativamente os resultados do paciente;

• Incentive um ambiente de troca de informações.

Importante para o membro:

• Procure e execute tarefas que estejam claramente definidas e apropriadas para seu nível de
competência;

• Não evite assumir tarefas;

• Peça uma nova tarefa se não for capaz de executar a que lhe foi atribuída, por estar além
do seu nível de conhecimento ou competência;

• Se precisar de ajuda extra, peça logo;

• Informar ao líder toda alteração na condição do paciente.

Pontos importantes

Compartilhe conhecimento: Como líder, incentive um ambiente de troca de informações e

peça sugestões se estiver inseguro sobre o que é melhor como próxima intervenção. Como
membro não ignore informações importantes para o melhor desempenho da sua função.

Intervenção construtiva: Um membro ou líder da equipe pode precisar intervir caso uma
ação prestes a ocorrer possa ser inadequada naquele momento. Peça que uma intervenção
diferente seja iniciada, se ela tiver prioridade mais alta. Questione um colega que esteja
prestes a cometer um erro. Não deixe de transferir de função um membro da equipe que
esteja tentando atuar além do seu nível de habilidade.

Reavaliação e resumo: O líder deve pedir atenção permanente às decisões acerca de

diagnósticos diferenciais, revisar e atualizar um registro contínuo dos fármacos e
tratamentos administrados e a resposta do paciente. O membro deve chamar atenção para
alterações significativas no estado clínico do paciente e intensificar monitorização quando a
condição do paciente se deteriorar.
Respeito mútuo: Todos os membros da equipe devem com tom de voz amistoso e
controlado, evitar gritar ou reagir agressivamente se não compreender algo inicialmente, não
ser indiferente em relação aos outros e reconhecer quando um trabalho é bem feito.
7- ULTRASSON OGRAFIA POINT -OF -C ARE (US-POC) NA
RCP

Paula de Faria (R3), Caio Nogueira (R2) e George Tavares Matos (R1)

‘’Mudança de paradigma é um divisor de águas na sua vida onde o impossível se torna óbvio de ser
realizado.’’

Jackson Oliveira

7.1- Introdução

O UltraSsom Point-Of-Care (US-POC) no Pronto-Socorro está sendo cada vez mais

difundido e protocolado nas grandes instituições. Como ferramenta diagnóstica possui
características que vem derrubando grandes paradigmas na medicina moderna. O US-POC
vem sendo usado como completação do exame físico e feita essencialmente pelo primeiro
médico assistencial do paciente grave: o médico emergencista. Esta alternativa diverge do
habitual paradigma em que a ultrassonografia é exame restrito ao radiologista ou
ecocardiografista. O US-POC é realizado pelo emergencista num ambiente desafiador,
intempérie e exigente de velocidade na tomada de decisões.

A avaliação ultrasonográfica do paciente grave faz uma avaliação qualitativa, diferente do

exame ultrasonográfico padrão feito pelo médico radiologista que tem um foco quantitativo,
conceitos que serão detalhados adiante.

Tem seus princípios básicos fundamentados exatamente no perfil de paciente que se

apresenta no Pronto-Socorro; ou seja, o doente crítico, com história indefinida, que não tem
estabilidade para ir até outro setor do hospital para realizar exame complementar, o exame
que deve ir até este paciente, além da análise das imagens obtidas, que devem ser realizada
imediatamente, pois diversas condições são potencialmente fatais em curto prazo, e na
grande maioria das vezes podem ser revertidas de forma rápida e objetiva.

O exame ultrasonográfico padrão é realizado por profissionais médicos que se

especializaram em identificar a anatomia quantitativamente do paciente, pois a correlação
destas medidas pode se traduzir em patologias, sendo que o resultado só pode ser
conclusivo com uma análise completa da região ou sistema estudado. Para tal feito, o
examinador necessita de tempo adequado, para refinar a qualidade das imagens e fazer sua
análise, que é baseada na hipótese diagnóstica feito pelo médico solicitante.
O ultrassom é uma forma rápida, não invasiva e sem radiação de avaliação, está evoluindo
para ser cada vez mais compacto e portátil para ir até o paciente; ser feito beira leito pelo
médico emergencista como complementação do exame físico.

Este capítulo apresenta enfoque no uso do US-POC no Pronto-Socorro na Parada

Cardiorrespiratória (PCR).

2- Objetivos básicos do US-POC no Pronto-Socorro (PS)

A seguir listamos os objetivos básicos do uso do US-POC no PS

• Complementação do exame físico com recurso visual,

• Excluir causas potencialmente fatais e tratáveis,

• Avaliação Quantitativa dos Sistemas Respiratório, Cardíaco e Abdominal,

• Presumir Diagnóstico Sindrômico do Choque Circulatório e guiar terapêutica,

• Segurança e agilidade para realização de procedimentos invasivos no PS,

• Identificar e tratar causas de parada cardiorrespiratória reversíveis,

• Guiar Prognóstico na PCR*

7.3- Princípios básicos da Ultrassonografia

O princípio da ultrassonografia reside na emissão de ondas sonoras de alta frequência que

são emitidas pelo equipamento, refletidas por estruturas do corpo humano de volta ao
aparelho e, então transformadas em imagem após análise e descodificação. A formação
dessas ondas tem origem em um cristal piezoelétrico presente no transdutor do aparelho
que, após receber um impulso elétrico, apresenta alterações em suas dimensões emitindo
ondas sonoras. Quanto maior a frequência desses impulsos (e consequentemente ondas),
menor será a amplitude e a capacidade de penetração nos tecidos humanos. Contudo, uma
maior quantidade de ondas analisadas permite uma melhor definição de imagem. Por outro
lado, frequências baixas de onda terão grandes amplitudes e propiciarão capacidade de
visualizar estruturas mais profundas mas com pior qualidade da imagem. A obtenção de
imagens depende basicamente da interação entre as ondas emitidas e o meio sobre o qual
elas incidem (corpo humano). cada estrutura tem uma impedância diferente e portanto
reflete as ondas de maneiras diferentes.
7.4- Conceitos fundamentais do US-POC

A grande repercussão da ultrassonografia na emergência deve-se primeiramente a

características intrínsecas do ultrassom. É um exame não invasivo, não emissor de radiação
(assim pode ser repetidos quantas vezes for necessário), o aparelho é que vai até o paciente
(útil no paciente crítico), adiciona uma percepção ao exame físico: o recurso visual e
dinâmico.

Associado às características próprias do ultrassom, o modo com que o exame é feito, foi o
grande propulsor do seu uso na emergência. Em primeiro lugar é importante dizer que
quem faz o exame, que coleta as imagens é o mesmo médico que faz o primeiro atendimento
ao paciente grave, ou seja, é quem melhor sabe do contexto clínico. O enfoque do exame
ultrassonográfico feito pelo emergencista não é mensurar estruturas anatômicas, e sim
responder a perguntas pré estabelecidas em um fluxograma. O examinador responde à
perguntas, conformo o protocolo estabelecido.

O exame é iniciado rapidamente, não há necessidade de chamar outro profissional, aguardar

ele coletar e analisar as imagens. Este precioso ganho de tempo é crucial no PS, pois é um
ambiente em que se lida geralmente com mais de um paciente grave simultaneamente.
Assim que o emergencista faz o exame, ele já pode guiar e iniciar sua terapêutica adequada,
e caso não seja conclusivo, ele pode solicitar o exame de ultrassom padrão melhor
direcionado, e ainda comparar com o exame inicial ao longo do tratamento do doente.

Há três grandes vertentes na avaliação ultrassonográfica no PS: (1) na primeira avaliação do

paciente em choque circulatório e na insuficiência respiratória, (2) para guiar procedimentos
invasivos e (3) na parada cardiorrespiratória.

A seguir descrevemos um breve resumo sobre o uso no Choque Circulatório. Atualmente há

diversos protocolos da ordem como o exame deve ser feito no PS para o paciente em choque.
Inicia-se por causas mais graves (potencialmente fatais) para menos graves. Por exemplo:
em um paciente com choque circulatório grave, um dos principais protocolos estudados
indica iniciar o exame pela avaliação cardíaca respondendo qualitativamente à questões
como: (1) Há derrame pericárdico com tamponamento cardíaco?; (2) A contratilidade global
dos ventrículos está preservada ou comprometida? e (3) A relação ventrículo direito/
esquerdo está habitual?

Após responder tais questões, o exame segue avaliando as cavidades que podem deter
grandes quantidades de líquido - tórax e abdômen (pneumotórax, hemotórax, derrame
pleural, líquido livre abdominal). Finalizado-se com a analise dos grandes vasos - veia cava
inferior e aorta. Concluindo uma varredura dos diagnósticos sindrômicos de choque mais
comuns: Obstrutivo, cardiogênico, hipovolêmico e distributivo por exlcusão e sinais
indiretos. Este protocolo, embora não seja o foco deste curso é o Protocolo ‘’RUSH’’ (Rapid
Ultrasound for Shock and Hypotension).

7.5- US-POC na Parada Cardiorrespiratória

Atualmente os protocolos estabelecidos nas instituições de saúde e serviços de atendimento

pré hospitalar são baseados nas orientações da American Heart Association (AHA) e
difundido pelos cursos de Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida. Esses
protocolos definem como ações prioritárias na RCP os elos da cadeia de sobrevivência que
são: (1) Reconhecimento imediato da parada cardíaca e o desencadeamento do sistema de
emergência (chamar por ajuda), (2) Aplicação das manobras de ressuscitação
cardiopulmonar (RCP) com ênfase nas compressões de alta qualidade, (3) Rápida
desfibrilação, (4) Medidas eficazes de suporte avançado de vida e (5) Cuidados organizados
e integrados pós-parada. A atenção a estes princípios aumentam a chance do paciente
apresentar retorno à circulação espontânea e melhora o prognóstico. No suporte avançado
de vida, as prioridades são: análise do ritmo, compressões de alta qualidade e administração
de drogas, e, simultaneamente, o curso nos ensina a cogitar causas reversíveis da PCR (5 H
e 5 T), como por exemplo: Tamponamento cardíaco, Tromboembolismo pulmonar
Pneumotórax, Trombose coronariana, Hipovolemia e outros. Entretanto, o melhor que podia
ser feito era até então cogitar tais hipóteses e tentar correlacionar com o contexto da PCR,
pois um exame semiológico durante uma PCR é extremamente difícil. Após o ultrassom já
estar bastante difundido no trauma na década de 90, foram desenvolvidos os primeiros
trabalhos sobre seu uso no choque circulatório pelo Colégio Americano de Medicina de
Emergência. Consequentemente, surgiu a ideia de utilizar o ultrassom durante a PCR com o
objetivo de identificar causas reversíveis e tratá-las imediatamente.

Inicialmente houve um grande obstáculo, pois ainda não existiam protocolos para o uso na
PCR. A obtenção das imagens requerem um certo tempo, e já era recomendação não
interromper as compressões/análise de ritmo. No início dos anos 2000, após o treinamento
com ultrassom no PS ser parte obrigatória no treinamento dos residentes em Medicina de
Emergência nos Estados Unidos, e com o avançar tecnológicos dos aparelhos que se
tornaram mais compactos e com melhores imagens, surgiu os primeiros modelos de como
obter imagens rápidas e de boa qualidade durante a PCR. A introdução do US-POC não
mostrou comprometer o fluxograma da reanimação cardiorrespiratória.

Tais protocolos estão em constante aprimoramento, e requerem muito mais do que a

simples habilidade em manusear o aparelho de ultrassom. É importante trabalhar em
equipe, sendo o médico que irá realizar as imagens, preferencialmente, diferente do líder. As
imagens devem ser realizadas em um segundo momento da RCP, em que já foi analisado o
ritmo, e definido como não chocável (porque em caso de chocável o tratamento
induscutivelmente é a desfibrilação). O acesso venoso e a via aérea já devem estar
estabelecidas. É muito importante e necessário que toda a equipe esteja familiarizada com
todos os procedimentos a serem realizados. O médico examinador irá entrar em ação com o
ultrassom durante a checagem de ritmo, em que há troca de quem irá realizar a compressão.
Ele terá apenas 10 segundos para fazer uma imagem, a seguir sairá de cena e analisará a
imagem obtida. Nesta etapa do protocolo, o médico poderá identificar ou não alguma causa
reversível. Outras imagens podem ser obtidas a cada troca. Portanto nota-se a importância
de toda a equipe conhecer o protocolo, e entender o que vai acontecer em sequência, para
que o resultado seja o mais coordenado e efetivo possível. Nota-se ainda o tamanho do
desafio que é a obtenção de imagens de forma extremamente rápida, denotando treinamento
constante.

Outra grande vertente do uso do ultrassom na PCR é em relação ao prognóstico, assunto

que será discutido adiante. Após vários estudos observacionais ocorridos a partir do ano
2000, observou-se que em alguns pacientes em PCR por AESP (atividade elétrica sem pulso)
o coração não está totalmente parado. Em uma boa quantidade de pacientes há algum grau
de contratilidade cardíaca, porém sem gerar pulso efetivo. Observou-se que nestes paciente
em AESP, com algum grau de contratilidade, há um prognóstico muito melhor do que os
paciente em AESP sem contratilidade. Estes pacientes apresentavam também uma melhor
chance de retorno a circulação espontânea. Sendo assim, apesar que ainda não ser rotina, o
ultrassom pode rapidamente predizer se o paciente tem alguma chance de RCE, ou se a
chance é desprezível, podendo poupar a equipe de uma RCP exaustiva sem prognóstico.
Porém como dito, ainda não há estudos atualmente disponível para alterar o protocolo desta
forma, mas existe um grande potencial.

7.6- Prognóstico da PCR

Prognosticar é sempre uma tarefa médica difícil e imprecisa, mas através de dados
epidemiológicos é possível ter uma visão geral sobre determinados temas. Martinez
identificou que a idade do paciente, presença ou ausência de gasping, PCR intra ou extra
hospitalar, uso ou não de DEA, tempo do início do PCR, entre outros, podem ser
determinantes na obtenção ou não de RCE (1).

Uma revisão publicada pela Universidade de Oxford encontrou um desfecho geral de 18,7%
de alta após PCR hospitalar em uma população de idosos após os 70 anos (2), enquanto
outro estudo retrospectivo do Northside Medical Center, encontrou um número semelhante:
17,4% de altas, tendo esta última população hospitalar heterogênea, mas também com
predomínio de idosos, apresentando quase 70% dos pacientes acima dos 65 anos (3). Apesar
disso, nenhum destes estudos apresentam seguimento do paciente pós alta hospitalar.

No tratamento de PCR são utilizadas ferramentas para otimizar o fluxo coronário, cerebral e
sistêmico, tendo como objetivo final o restabelecimento de fluxo sanguíneo espontâneo.
Dentre estas ferramentas a aplicação do US-POC, de forma pontual – sem ultrapassar o
período de checagem de pulso (10 segundos); pode se obter um instrumento valioso na
definição da causa (4), modificando o tratamento e consequentemente gerando novos
desfechos (5).

A primeira possibilidade retratada existe ao se demonstrar que a linha reta no monitor é na

verdade uma FV fina ou com baixa amplitude no monitor, tendo-se outra maneira de
prevenir falhas assistenciais, o que pode interferir diretamente no tratamento realizado e
consequente desfecho (6).

O uso do US-POC durante a RCP se dá principalmente para auxílio na verificação de causas

potencialmente reversíveis de PCR – conforme já discutido, mas também é possível predizer
através de estudos anteriores a perspectiva de que se alcance o RCE.

Na verificação ecocardiográfica de ausência de movimentação cardíaca – standstill, que

consiste na ausência total de movimentação cardíaca incluindo valvas, átrios e ventrículos
(4), seja ela na AESP ou na assistolia (assistolia verdadeira), foram encontradas maiores
taxas de mortalidade. Na evidência de assistolia verdadeira a mortalidade é de quase 100%
para alta hospitalar ou mesmo para RCE (1,7). Apesar disso, em estudo multicêntrico, com
inclusão de quase 800 pacientes, 10% dos pacientes em assistolia no monitor foi possível
visualizar movimentação ecocardiográfica, que pode indicar maior chance de RCE (7). Além
disso presença de AESP (mesmo com standstill ao US-POC) também foi relacionado como
fator de melhor prognóstico para RCE, admissão hospitalar e alta (7).
Apesar de toda esta informação, não podemos esquecer de obter, na medida do possível, a
história do paciente, que poderá fornecer pistas para outras causas, como causas metabólicas
(4). 2

A PCR em contexto de paciente vítima de trauma, seja ele contuso ou perfurante, é sinal de
péssimo prognóstico, sendo o US-POC indicado para realização de diagnósticos diferenciais,
e tratamentos pontuais – drenagem de tamponamento cardíaco, toracostomia em selo
d’agua, etc., até que o tratamento definitivo seja passível de ser realizado (8).

Devido às últimas pesquisas, alguns médicos têm se sentido mais a vontade de interromper
esforços após algum período de assistolia verdadeira, quando as chances de retorno são bem
próximas a zero (7). Entretanto, a decisão de interromper a RCP, deverá sempre ser
individualizada, sempre levando em consideração o quadro do paciente, tempo de RCP,
além, da probabilidades de RCE.

Leitura adicional:

1. Crit Care Med. 2007 May;35(5 Suppl):S126-30.

2. History of emergency and critical care ultrasound: the evolution of a new imaging paradigm

3. Whitson MR, Mayo PH. Ultrasonography in the emergency department. Critical Care. 2016;20:227.
doi:10.1186/s13054-016-1399-x.

2 Referências:
1. MARTINEZ, J. Prognosis in cardiac arest. Emerg Med Clin N Am Vol 30 2012

2. MYKE S. VAN GIJN, et al. The chance of survival and the functional outcome after in-hospital cardiopulmonary resuscitation in older people: a
systematic review. Age and Ageing Vol 43 p 456–463 Apr 2014

3. PHANI, K., et al. Cardiopulmonary Resuscitation in the Hospitalized Patient: Impact of System-Based Variables on Outcomes in Cardiac Arrest.
The American Journal of the Medical Sciences. Vol 348, N 5, Nov 2014.

4. CALEB, H., et al. C.A.U.S.E. Cardiac Arest UltraSound Exam – a better approach to managing in primary non-arrhythmogenic cardiac arrest.
Resuscitation. 2007 <http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2007.06.033>

5. CHUA, M. T, et al. Reversible Causes in Cardiovascular Collapse at the Emergency Department Using Ultrasonography (REVIVE-US). Annals of
the Academy of Medicine. Vol. 46 n 8. Sep 2017.

6. BLANCO, P.; et al. Point-of-care ultrasound in cardiopulmonary resuscitation: a concise review. J Ultrasound 2017 <https://dx.doi.org/10.1007/
s40477-017-0256-3>

7. GASPARI R., et al. Emergency Department Point-of-care Ultrasound in Out-of-Hospital and in-ED Cardiac Arrest. Resuscitation. 2016 <http://
dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.09.018>

8. SCHUSTER, K. M., et al. Pulseless Electrical Activity, Focused Abdominal Sonography for Trauma, and Cardiac Contractile Activity as Predictors
of Survival After Trauma. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care. Vol 67, N 6, Dec 2009
4. A traiditional paradigm VS. An ultrasound in emergency and critical care medicine: a crisis of the
mind is needed

5. The Journal of Emergency Medicine, Vol. -, No. -, pp. 1–2, 2015 Copyright 2015 Elsevier Inc. Printed
in the USA. All rights reserved 0736-4679/$ - see front mat

6. Ultrasonography in trauma: a nation-wide cross-sectional investigation

7. Jesper Weile, Klaus Nielsen, Stine C. Primdahl, Christian A. Frederiksen, Christian B. Laursen, Erik
Sloth, Hans Kirkegaard

8. Crit Ultrasound J. 2017; 9: 16. Published online 2017 Jun 20

7.7- US-POC como ferramenta diagnóstica

Não há nenhum outro lugar na medicina onde o ultrassom (US) ganha tanta notoriedade
como instrumento diagnóstico e prognóstico, como no Pronto-Socorro (PS), operado
por Emergencistas. Como abordado no capítulo anterior, as indicações e o uso do US
são bastante amplas, tendo importante papel no diagnóstico de condições potencialmente
fatais que podem levar ao choque e até a morte do paciente. Será abordado os principais
aspectos das seguintes condições: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco,
pneumotórax e hipovolemia.

Embolia Pulmonar (TEP)

A fisiopatologia do TEP é complexa. Devido a obstrução parcial ou total da artéria

pulmonar por um trombo frequentemente originado do sistema venoso dos membros
inferiores ou pélvico, ocorre um aumento da resistência vascular pulmonar produzindo
dilatação e disfunção ventricular direita com liberação de biomarcadores (troponina e
BNP). Aparece o abaulamento do septo interventricular. A disfunção do VD é multifatorial:
aumento da pós-carga, micro infarto do VD por compressão da artéria coronária direita
alterando a perfusão bifásica do VD, disfunção diastólica levando ao aumento da pré-carga e
diminuição do debito cardíaco. Na ultrassonografia à beira do leito (US-POC) encontramos:

• Relação VD/VE no final da diástole >1 na janela apical 4 câmaras, sendo a

relação normal de < 0,6.

• Diâmetro diastólico final do VD > 30 mm.

• Sinal de McConnell: acinesia da parede livre do VD com contração apical.

 • Movimento sistólico paradoxal do septo interventricular.

• A detecção de um trombo no interior do VD é rara.

No entanto, a dilatação do VD é um dos principais achados que deve ser buscado e

ante um quadro clinico compatível, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente.
Tratamento consiste em anticoagulação. A trombólise está indicada para casos que evoluam
com choque obstrutivo. Outra causa de insuficiência ventricular direita a ser levado em
consideração é o infarto do VD.

Tamponamento cardíaco

Resulta da compressão do miocárdio pelo conteúdo pericárdico com repercussão

hemodinâmica. Haverá aumento da pré-carga, taquicardia e diminuição do debito cardíaco.
Os objetivos do US-POC consistem em buscar presença de derrame pericárdico
associado a disfunção diastólica das câmaras direitas com uma veia cava inferior (VCI)
dilatada sem variabilidade respiratória. Em casos graves, a mobilidade cardíaca estará
aumentada dando a impressão de que o coração está dançando (swinging heart). No
modo M buscar o colabamento da parede livre do VD. O papel do US-POC não só envolve
no diagnóstico, mas também no auxílio do tratamento. A realização da pericardiocente
se guiado pelo ultrassom torna o procedimento mais seguro.

Pneumotórax hipertensivo

Tradicionalmente, a radiografia de tórax foi o principal método diagnóstico para avaliação

do trauma de tórax contuso. Não obstante, o US-POC vem conseguindo cada vez mais
espaço no PS.

Apesar do diagnóstico do pneumotórax hipertensivo ser clinico e requerer tratamento

imediato, foi descrito sinais ultrassonográficos que são:

• Perda do deslizamento pleural (lung sliding),

• Identificação do ponto pulmonar no modo M (substituição do sinal da praia pelo sinal

da estratosfera).

O US-POC também possui um papel importante na prevenção do pneumotórax ao guiar

procedimentos invasivos no PS tais como a colocação de cateter venoso central entre outros.

Atendimento do paciente critico no PS

A maior disponibilidade do ultrassom no PS permitiu uma revolução no manejo dos
pacientes instáveis hemodinamicamente sendo criado inúmeros protocolos para a avaliação
desse perfil de pacientes. Abordaremos neste capitulo o protocolo RUSH (rapid ultrasound
in shock/hypotension).

O protocolo RUSH visa avaliar os principais sistemas responsáveis pelo choque/ hipotensão.
Os componentes avaliados são: coração, VCI, FAST, pulmão e avaliação da aorta. Observe
a figura abaixo. Muitos dos aspectos que mencionaremos a seguir já foi abordado acima. A
avaliação cardíaca consiste em:

• Descartar tamponamento/derrame pericárdico

• Cor pulmonale

• Avaliação miocárdica qualitativa

Dados que devem ser levados em consideração na avaliação pulmonar:

• Descartar congestão, hemotórax ou derrame pleural e pneumotórax.

Aorta:

Investigar nos segmentos cardíaco, suprarrenal, infrarrenal e bifurcação.

• Se diâmetro >5 cm em qualquer janela, o diagnóstico de

• Aneurisma de Aorta Abdominal deverá ser considerado até que se demostre o

contrário.
 POSICIONAMENTO DO TRANSDUTOR

Os números indicam:
1. Janela cardíaca paraesternal eixo longo,
2. Janela cardíaca apical 4 câmaras,
3. VCI,
4. Espaço hepatorrenal com investigação de
hemotórax a direita
5. Espaço esplenorrenal com investigação de
hemotóx à esquerda
6. Bexiga
7. Aorta
8 e 9 Pulmão

Leitura adicional:

1. KILLU, K, et al. Manual de Ultrassonografia no Paciente Critico, 2ª Ed.

2. NOBLE, V et al, Emergency and Critical Care Ultrasound, 2ª ED.