PROBLEMA 1
Isso deve ser feito por, no
Questão 01 Considerando as atualizações das medidas para o
reconhecimento precoce de uma parada cardiorrespiratória e a
conduta a ser seguida pelo BLS, julgue os itens a seguir como
verdadeiro (V) ou falso (F):
A) No caso de dúvida sobre haver pulso ou não, deve-se
começar a RCP. Compressões desnecessárias são melhores do que
nenhuma compressão em paciente sem pulso.
VERDADEIRO. Se não detectar pulso na vítima ou estiver em
dúvida, inicie os ciclos de compressões e ventilações.
Estudos mostram que tanto profissionais da saúde quanto socorristas
leigos têm dificuldade de detectar o pulso, ou podem levar muito
tempo para realizá-lo, por isso, não é enfatizada a checagem de pulso.
É interessante que a presença do pulso radial é um excelente
marcador da presença de batimento cardíaco, porém ele está presente
quando a PAS está acima de 80mmHg. Mas a ausência deste pulso
não significa necessariamente uma PCR, podendo representar apenas
um hipotensão mais severa. Logo, pela necessidade na agilidade do
diagnóstico, devemos focar nossa atenção, em pulsos da região da
central.
Os guidelines de reanimação ACLS/AHA, orientam não se demorar
mais do que 10 segundos para confirmar a presença ou ausência de
pulso central e em caso de dúvida, devemos iniciar a RCP
imediatamente.
Pois os riscos de se realizar uma massagem cardíaca em um paciente
que não está em PCR, ou seja apenas muito hipotenso, é mínimo em
comparação a não realização da RCP num paciente em PCR. Na
dúvida inicie a massagem cardíaca imediatamente!
B) As ventilações de resgate devem ser prioritárias em certos
casos, como suspeita de obstrução de via aérea por corpo estranho ou
afogamento.
FALSA É so no afogamento.
As ventilações de resgate, são uma parte essencial da RCP
(Reanimação Cardiopulmonar) e devem ser priorizadas em certos
casos, especialmente quando há suspeita de obstrução das vias aéreas
por corpo estranho ou afogamento.
Nesses casos específicos, é fundamental agir rapidamente para
desobstruir as vias aéreas e garantir que a pessoa receba oxigênio
suficiente para manter a oxigenação adequada do sangue.
Obstrução de via aérea por corpo estranho: Se a vítima não estiver
conseguindo respirar ou falar, e houver suspeita de que ela esteja com
a via aérea obstruída por um objeto estranho, Tapa nas costas, a
manobra de Heimlich (compressões abdominais), extração manual de
corpos visíveis. Em caso de desmaio ou inconsciência, inicie
imediatamente a RCP com compressões torácicas e verifique se há
obstrução da via aérea a cada 2 minutos. Se encontrar um corpo
estranho, remova-o e continue a RCP.
Afogamento: Em casos de afogamento, a vítima pode ter aspirado
água, o que pode levar a uma obstrução das vias aéreas ou a
problemas respiratórios. Nesse caso, inicie as ventilações de resgate o
mais rápido possível para fornecer oxigênio aos pulmões e apoiar a
recuperação da vítima.
C) Após verificar a segurança do local e solicitar ajuda, deve-
se fazer a checagem do pulso de forma simultânea com a checagem
da expansibilidade torácica, e na ausência de pulso, devem ser
iniciadas as compressões torácicas.
VERDADEIRO. Durante uma situação de emergência, ao verificar a
vítima, é importante seguir uma sequência específica de ações para
fornecer os primeiros socorros adequados. Essa sequência é
conhecida como a "cadeia de sobrevivência" e inclui os seguintes
passos:
1. Verificar a segurança do local: Antes de abordar a vítima, é
essencial garantir que o local seja seguro tanto para a vítima quanto
para o socorrista. Verifique se não há riscos adicionais que possam
colocar em perigo a segurança de ambos.
2. Solicitar ajuda: Uma vez que a segurança do local tenha
sido verificada, chame por ajuda imediata através do número de
emergência local
3. Verificar a responsividade da vítima: Tente acordar a
vítima chamando-a em voz alta e agitando seus ombros gentilmente.
4. Verificar a respiração e o pulso: Após verificar a
responsividade da vítima, verifique se ela está respirando
normalmente e sinta o pulso da vítima simultaneamente enquanto
observa a expansibilidade torácica.
máximo, 10 segundos.
5. Iniciar a RCP, se necessário: Se a vítima não estiver
respirando normalmente (sem respiração ou apenas com respiração
agônica) e não tiver pulso detectável, inicie imediatamente as
compressões torácicas. A relação recomendada entre compressões e
ventilações é 30:2 em adultos, o que significa 30 compressões
torácicas seguidas de 2 ventilações de resgate
D) Deve-se interromper as compressões torácicas sempre que houver
a necessidade de checagem de ritmo ou de pulso, assim como para
realizar ventilações de resgate ou tentativas de intubação orotraqueal.
FALSO. No Guidelines so se deve interromper as compressões em
casos de
• RCP em andamento sem indicação de choque pelo DEA
acompanhada de exaustão da equipe e após autorização do Médico
Regulador (condição obrigatória).
• RCP em andamento quando as condições ambientais se tornam
inseguras e/ou muito insalubres.
• RCP em andamento quando as condições de segurança pessoal na
cena se tornam comprometidas.
As compressões torácicas nunca devem ser interrompidas por > 10
segundos (p. ex., para entubação, desfibrilação, análise do ritmo,
colocação de catéter IV central ou transporte). Não se deve
interromper as compressões para checar o pulso e/ou respiração da
vítima. Isso deve ser feito somente se a vítima se movimentar, tossir
ou falar.
Questão 02 Uma massagem cardíaca de qualidade deve respeitar
alguns direcionamentos reforçados nas atualizações das diretrizes
de RCP, que garante o fluxo sanguíneo adequado para manter a
vítima até a chegada do socorro especializado. Assim, julgue as
alternativas abaixo:
A) A pressão de perfusão coronária é mantida através de
compressões torácicas eficazes, sendo que o retorno da circulação
espontânea só é obtido após a obtenção de uma PPC menor ou igual a
15 mmHg durante a RCP.
FALSA?
A pressão de perfusão coronariana (PPC) é um dos principais fatores
para alcançar o retorno da circulação espontânea, e ela é alcançada
por meio das compressões torácicas em uma frequência e
profundidade adequadas. Estima-se que seja necessária uma PPC
mínima de 15 mmHg para que ocorra a RCE. No sentido de se
otimizar a PPC, algumas ações são fundamentais durante as manobra.
A atual recomendação é que seja feita compressão em uma
frequência de 100 a 120 por minuto e profundidade de 5 a 6cm com o
retorno total do tórax entre uma compressão e outra. Por
consequência, tais parâmetros geram melhor pressão de perfusão
coronária (PPC), que é um indicador de probabilidade de retorno da
circulação espontânea (RCE; PPC >15mmHg para obter RCE -
retorno da circulação espontânea)
Compressões > 5cm geram melhor compressão do coração (volume
sistólico), e frequência >100 por minutos gera melhor débito cardíaco
(débito cardíaco é igual volume sistólico multiplicado por frequência
cardíaca).
. Em compressões >6cm e >120 por minuto, não há ganhos adicionais
no débito cardíaco, e há maior risco de trauma e compressão
superficial.
RCE está relacionado quando a PPC for ≥ 15 mmHg durante a RCP
B) As compressões torácicas devem ocasionar uma depressão do
tórax de pelo menos 8 cm no adulto, permitindo seu retorno total à
posição original, mantendo uma frequência média de 120-140/min.
FALSO. A técnica de compressão torácicas que é preconizada pela
American Heart Association Guidelines, sendo o local ½ inferior do
esterno, com palma da mão não dominante sobre o dorso da mão
dominante, deds entrelaçados e braço completamente estendidos. A
velocidade de 100 a 120 por minuto e minimizar as interrupções entre
as compressões. A profundidade deve deprimir o tórax entre 5 e 6
cm, não se apoiando no toráx, que que ocorra a expansão torácica
após a compressão, permitindo assim o retorno do toráx a sua altura
máxima.
Ainda cita que as compressões acima de 120 p/minuto aumenta a
chance de aprofundamento torácico inadequado e profundidade acima
de 6 está associado a lesões intratorácicas
  Limpar pele (retirar areia, lama e secar pele);
C) Durante a RCP, sempre deve ser estabelecida uma via aérea  Posicionar os eletrodos e conectar o cabo (último passo);
avançada, para a ventilação adequada do paciente, sendo a intubação
orotraqueal uma escolha possível. As compressões torácicas devem
 Afastar todos para analisar o ritmo elétrico do coração e
para dar o choque;
ser interrompidas para a realização da laringoscopia e inserção do
tubo.
FALSA. American Heart Association (AHA) não indicavam a
D) O desfibrilador externo automático é capaz de identificar o ritmo e
interrupção das compressões torácicas para a realização da intubação
aplicar o choque em todos os ritmos de PCR.
orotraqueal durante a RCP em pacientes adultos.
FALSO. O equipamento é capaz de analisar e orientar o socorrista no
A prioridade durante a RCP é manter a circulação sanguínea por meio
atendimento de acordo com a possível arritmia. Os ritmos
das compressões torácicas. Por isso, interromper as compressões para
encontrados em uma PCR são: FV, TVSP, AESP e Assistolia.
realizar a intubação pode resultar em uma diminuição do fluxo
E então, durante o atendimento com o DEA, a desfibrilação será
sanguíneo e oxigenação do paciente, o que é prejudicial para a
realizada nos casos em que o equipamento faça o diagnóstico de uma
sobrevivência.
fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso
(TVSP). Pois o estímulo elétrico tem como principal função reiniciar
Uma respiração é administrada a cada 6 segundos (10
o ritmo dos batimentos cardíacos, fazendo com que as fibras do
respirações/minuto) sem interromper a compressão torácica.
músculo voltem ao normal.
Não se interrompe a RCP para a laringoscopia, podendo-se
O choque não é aplicável em PCR cujos ritmos são: atividade elétrica
interrompê-la, por menos de 10 segundos, para IOT e checagem do
sem pulso (AESP) e assistolia.
posicionamento do dispositivo.
Questão 04 ___________________________________
D) Para pacientes em PCR, devemos ofertar oxigênio a 21%.
A respeito dos principais ritmos cardíacos encontrados na PCR e
FALSO. No passado, a oferta de oxigênio a 21% (ar ambiente) era
a conduta a ser adotada, julgue os itens a seguir como
amplamente praticada durante a RCP em pacientes em parada
verdadeiros (V) ou falsos (F):
cardiorrespiratória. No entanto, estudos e pesquisas sugeriram que a
A) A FV é o ritmo mais comum encontrado na PCR súbita
administração rotineira de altas concentrações de oxigênio durante a
extra-hospitalar, sendo que sua chance de reversão é maior caso o
RCP pode não ser benéfica e até mesmo prejudicial em alguns casos.
choque seja aplicado nos primeiros 3-5 min de PCR.
Existe uma preocupação de que o oxigênio suplementar em
VERDADEIRO. Nos primeiros 3 a 5 minutos de uma PCR em
concentrações elevadas possa causar lesões oxidativas e prejudicar o
Fibrilação Ventricular, o coração se encontra em ritmo de FV
fluxo sanguíneo coronariano durante a RCP, o que pode ser
grosseira, estando o coração altamente propício ao choque. Após 5
prejudicial para o paciente.
minutos de PCR, diminui a amplitude de FV por causa da depleção
do substrato energético miocárdico. Portanto o tempo ideal para a
A Monitoração a saturação de oxigênio e ajuste o oxigênio
aplicação do primeiro choque compreende os primeiros 3 a 5 minutos
complementar é importante para manter uma saturação de pelo
da PCR.
menos 95% (92% a 98% para atendimento pós-PCR).
INTRA HOSPITALAR: Ritmo mais encontrado é a assistolia
Questão 03 ___________________________________
O DEA é um aparelho eletrônico portátil que desencadeia um
Sim, a fibrilação ventricular (FV) é o ritmo cardíaco mais comum na
choque elétrico com corrente contínua sobre o tórax da vítima,
parada cardiorrespiratória (PCR) súbita fora do ambiente hospitalar.
em caso de ritmos chocáveis. Considerando o DEA, marque como
Sua reversão é mais provável se a desfibrilação for aplicada nos
verdadeiro (V) ou falso (F) os itens a seguir:
primeiros 3 a 5 minutos após o início da PCR segundo o que as
A) A desfibrilação promove uma breve interrupção de toda
diretrizes medicas recomendam. A desfibrilação é um procedimento
atividade elétrica, inclusive a FV e TVsp, o que permite que o
que envia uma corrente elétrica ao coração para interromper a FV e
sistema condutor cardíaco retome um ritmo adequado.
permitir que o nódulo sinoatrial, o "marca-passo natural" do coração,
VERDADEIRO. A desfibrilação elétrica produz despolarização
reassuma o controle do ritmo cardíaco e permitir que o ritmo cardíaco
quase simultânea de uma massa crítica de miocárdio, causando a
normal seja restaurado. A rapidez na aplicação do choque é essencial,
cessação momentânea de toda a atividade cardíaca. O sistema de
pois a eficácia diminui a cada minuto que passa. Portanto, é crucial
condução elétrica intrínseca do coração iniciará espontaneamente um
acionar o atendimento de emergência e ter acesso a desfibriladores
impulso elétrico que pode restaurar a propagação normal do ciclo
automáticos em locais públicos para aumentar as chances de
cardíaco do coração, com a restauração resultante da contração
sobrevivência em casos de PCR extra-hospitalar. O treinamento em
ventricular e, portanto, de um pulso.
RCP também é fundamental para uma intervenção precoce.
B) Após o desfibrilador disparar o choque, deve-se manter
B) A TVsp rapidamente se deteriora em FV, e depois o coração
mais um ciclo de compressões torácicas antes que seja realizada nova
tremula e não bombeia sangue.
checagem de pulso.
VERDADEIRO. Na parada cardiorrespiratória (PCR), a taquicardia
VERDADEIRO. Deve-se reiniciar a RCP imediatamente, começando
ventricular sem pulso (TVsp) pode evoluir rapidamente para a
pelas compressões torácicas. A cada dois minutos, o DEA analisará o
fibrilação ventricular (FV), um ritmo caótico em que o coração
ritmo novamente e poderá indicar outro choque, se necessário. Se não
"treme" e não bombeia sangue. A FV é extremamente grave, levando
indicar choque, reinicie a RCP novamente de imediato, caso a vítima
à ausência de pulso e oxigenação inadequada dos órgãos vitais. O
não retome a consciência.
tratamento imediato com desfibrilação é crucial para tentar reverter a
A razão para isso é que as longas interrupções das compressões
FV e restaurar o ritmo cardíaco normal. Ação rápida e eficaz,
torácicas estão associadas à menor probabilidade de conversão de um
incluindo a realização de RCP, é essencial para aumentar as chances
ritmo chocável em ritmo de perfusão. Reiniciar a RCP imediatamente
de sobrevivência em casos de PCR relacionada à FV ou outras
após o choque aumenta a probabilidade de esta ser benéfica, em lugar
causas.
de se administrar outro choque.
C) A amiodarona pode ser considerada em casos de ritmos chocáveis
refratários, após o segundo choque sem RCE(Retorno da Circulação
C) Sempre anuncie o aviso do choque, emitindo um aviso em
Espontânea).
alto e bom som antes de administrar cada choque, além de checar se
FALSO. A amiodarona é administrada no 3º e tbm pode ser no 5º
há alguém em contato com a vítima.
ciclo.
VERDADEIRO. É importante se atentar aos cuidados na instalação
Antes disso a droga de escolha é a epinefrina/adrenalina se continuar
do DEA, como:
em taquicardia ventricular sem pulso ou FV fazer amiodarona se
 Avaliação da exposição da região para a colocação dos ainda manter administrar dose menor no 5º ciclo
eletrodos (roupas); *Após o 2 choque sem rce e após o uso de 1 dose de adrenalina.

Atualmente, as recomendações da AHA para o uso de drogas
antiarrítmicas durante PCR por FV/TV são: “o uso de amiodarona ou
lidocaína podem ser considerados no contexto de FV/TV sem pulso
que não respondem à desfibrilação. Essas drogas podem ser
particularmente úteis em PCR presenciadas, nas quais o tempo para
administração das medicações costuma ser menor em relação às PCR
não-presenciadas. Ou seja o quanto antes melhor.
D) Na Atividade Elétrica sem pulso, não é indicada a desfibrilação
precoce, mas medicações como lidocaína podem ser utilizadas de
forma alternada com adrenalina.
FALSO.
Na atividade elétrica sem pulso (AESP) ou ritmo organizado sem
pulso, o coração apresenta algum tipo de atividade elétrica, mas não
há pulso detectável, o que significa que não há circulação efetiva de
sangue para os órgãos. Nesses casos, a desfibrilação precoce não é
indicada, pois não há fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia
ventricular sem pulso (TVsp) que possam ser revertidas por choque
elétrico.
As medicações, como a lidocaína, podem ser consideradas como
parte das medidas de suporte em tentativas de ressuscitação em casos
de AESP. A lidocaína é um antiarrítmico que pode ser administrado
por via intravenosa para ajudar a controlar arritmias ventriculares e
possivelmente melhorar a atividade elétrica do coração. A adrenalina
(epinefrina) também é uma medicação importante no tratamento da
AESP. A adrenalina é administrada por via intravenosa durante a
RCP e ajuda a aumentar a pressão arterial, melhorando o fluxo
sanguíneo para os órgãos vitais e, assim, auxiliando na reversão da
AESP.
Questão 05 A respeito dos principais ritmos cardíacos
encontrados na PCR e a conduta a ser adotada, julgue os itens a
seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F):
A) A hipóxia e a hipovolemia dão as duas causas mais comuns de
AESP, podendo facilmente serem revertidas.
VERDADEIRO. A hipóxia (baixo nível de oxigênio nos tecidos) e a
hipovolemia (baixo volume de sangue circulante) são duas das causas
mais comuns de Atividade Elétrica sem Pulso (AESP). Ambas as
condições podem levar a uma disfunção grave do coração, resultando
em atividade elétrica ineficaz, mesmo que haja atividade elétrica
detectável no monitor cardíaco.
A boa notícia é que, em muitos casos de AESP, essas causas
subjacentes podem ser facilmente tratadas e revertidas. O tratamento
adequado da AESP visa identificar e corrigir prontamente a causa
subjacente. A administração de oxigênio suplementar pode melhorar
a oxigenação dos tecidos e ajudar a reverter a hipóxia. Além disso, o
tratamento rápido da hipovolemia com fluidos intravenosos pode
restabelecer o volume sanguíneo adequado e melhorar a função
cardíaca.
B) A embolia pulmonar maciça ou em sela obstrui o fluxo para a
vasculatura pulmonar e causa insuficiência ventricular direita, e
nesses casos podem ser administrados medicações trombolíticas.
VERDADEIRA
Em casos de parada cardiorrespiratória (PCR) causada por uma
embolia pulmonar maciça ou em sela, a obstrução do fluxo sanguíneo
para a vasculatura pulmonar pode levar a uma sobrecarga aguda no
ventrículo direito do coração, resultando em insuficiência ventricular
direita.
Em algumas situações selecionadas e em ambiente hospitalar, as
medicações trombolíticas podem ser consideradas como uma opção
de tratamento para tentar dissolver ou reduzir o tamanho do coágulo
sanguíneo que está obstruindo os vasos pulmonares. A terapia
trombolítica pode ajudar a restaurar o fluxo sanguíneo para os
pulmões, aliviando a obstrução e melhorando a função cardíaca.
No entanto, é importante ressaltar que a administração de medicações
trombolíticas durante uma PCR requer cuidadosa avaliação e é uma
decisão complexa, que deve ser tomada por uma equipe médica
experiente, considerando os riscos e benefícios em cada caso
específico. A terapia trombolítica não é a primeira abordagem no
tratamento da PCR. Durante a PCR, a prioridade é realizar
imediatamente as manobras de reanimação cardiorrespiratória (RCP)
e, se houver ritmos chocáveis (FV ou TVsp), a desfibrilação precoce
é indicada. A terapia trombolítica pode ser considerada
posteriormente, em ambiente hospitalar, após a estabilização do
paciente.
C) A hipo ou hipercalcemia é uma causa reversível de parada,
elencada entre os 5 "H" s, devendo ser prontamente reconhecida e
revertida.
FALSO. A parada cardiorrespiratória (PCR) consiste na parada súbita
da atividade mecânica do coração, causando um colapso
hemodinâmico. As causas reversíveis de PCR são popularmente
conhecidas como:
As causas reversíveis de PCR são citadas como 6H e 5T 6:
hipovolemia, hipóxia, hipocalemia, hipercalemia, hipotermia,
hipoglicemia, H+ (acidose), tromboembolismo pulmonar,
tamponamento cardíaco, tóxicas, tensão no tórax (pneumotórax)
e trauma. NA QUESTÃO FICA ERRADO PORQUE NÃO E
CALCEMIA E SIM CALEMIA.!
Hipocalemia (níveis baixos de potássio no sangue): Níveis baixos de
potássio podem afetar a função elétrica do coração.
Hipercalemia (níveis elevados de potássio no sangue)
O bicarbonato de sódio não é usado rotineiramente na PCR e é
indicado principalmente nos casos em que a parada é causada por
hipercalemia ou acidose metabólica. Apesar dessa indicação, a
administração de bicarbonato de sódio está associada a efeitos
adversos, como distúrbios eletrolíticos e ácido-básico, alterações da
função cardíaca e do metabolismo celular
E se a suspeita for de HipoCALEMIA, o que o aluno deve fazer na
hora da PCR? Repor potássio em bolus EV? A resposta é NÃO!
A recomendação da AHA (AMERICAN HEART
ASSOCIATION)”O efeito da administração in bolus de potássio
durante a parada cardíaca suspeita de ser secundária a hipocalemia é
desconhecido e deve ser evitado”
NA PRÁTICA: Como as condições que dão hipocalemia importante
(concentração sérica fica < 2,7 mEq/L) podem estar associadas a
hipomagnesemia e o ritmo associado pode ser o de TORSADES de
POINTS (torção das pontas), acaba-se fazendo Sulfato de Magnésio
em bolus, mas não potássio em bolus.
A reposição de potássio até pode começar durante a PCR, mas deve
ser lenta e ao longo de horas e não através de dose em bolus.
D) Em ritmos não chocáveis, devemos administrar a norepinefrina
assim que possível, sem a interrupção das compressões torácicas,
podendo ser repetida essa administração a cada 3 ou 5 minutos.
FALSA. American Heart Association de 2015, preconiza-se o uso da
adrenalina após as seguintes etapas:
Se o ritmo for não chocável (assistolia/AESP), realizar novo ciclo
compressões-insuflações por 2 minutos, imediatamente após a análise
do ritmo. Após isso, verificar novamente o ritmo para confirmá-lo ou
não (excluindo problemas técnicos do verificador).
Em caso de assistolia/AESP confirmada, reiniciar novamente o ciclo
compressões-insuflações por 2 minutos, seguido por nova análise do
ritmo e assim sucessivamente.
Dosagem da adrenalina na PCR de rítmo não chocável
Neste ponto, após a confirmação do ritmo não chocável (2ª análise de
ritmo), deve-se administrar a adrenalina o mais rápido possível, na
mesma posologia previamente mencionada (1mg IV/IO em bolus,
seguido de 20ml de solução salina 0,9% e elevação dos membros
inferiores para otimização do retorno venoso). Novos bolus de
adrenalina 1mg IV/IO devem ser administrados a cada 3 a 5 minutos.
Pode usar norepinefrina? Pode. Porém enquanto a adrenalina tem um
efeito um pouco maior no coração, a norepinefrina afeta mais os
vasos sanguíneos.
Em ritmos não chocáveis, como a assistolia (ausência total de
atividade elétrica no coração) e a atividade elétrica sem pulso
(AESP), a administração de medicamentos é uma parte importante do
tratamento durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) na parada
cardiorrespiratória (PCR).
A norepinefrina é um medicamento vasopressor utilizado para
aumentar a pressão arterial e melhorar o fluxo sanguíneo durante a
RCP. A administração de norepinefrina deve ser feita o mais rápido
possível após a identificação de ritmos não chocáveis e não deve
interromper as compressões torácicas, uma vez que a circulação
sanguínea é fundamental para a perfusão dos órgãos vitais.
As diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) recomendam a
administração da norepinefrina em intervalos regulares, geralmente a
cada 3 a 5 minutos, durante a PCR para manter a perfusão adequada
dos órgãos e melhorar as chances de sucesso da ressuscitação.
Além da norepinefrina, outras medicações, como a adrenalina,
também podem ser utilizadas de forma alternada, seguindo as
diretrizes médicas específicas para o tratamento da PCR
Questão 06 Considerando as principais causas que se deve pensar
em um paciente com PCR, considere os itens a seguir:
A) A overdose por opioides pode levar a depressão respiratória e
consequentemente PCR, sendo que o antídoto para este tipo de
intoxicação é o flumazenil, que pode ser administrada por via
intranasal.
FALSO. O flumazenil não é o antídoto para a overdose de opioides.
Na verdade, o flumazenil é um antagonista dos benzodiazepínicos
(hipnóticos e ansiolíticos), não dos opioides. É usado para reverter os
efeitos de medicamentos benzodiazepínicos quando há intoxicação ou
overdose por essas substâncias.
O antídoto para a overdose de opioides é a naloxona. A naloxona é
um antagonista dos opioides, que atua rapidamente revertendo os
efeitos dos opioides no sistema nervoso central, incluindo a depressão
respiratória. A naloxona pode ser administrada por várias vias,
incluindo via intranasal, intramuscular, intravenosa ou até mesmo
subcutânea.
B) O retorno da circulação espontânea pode ser verificado através da
restauração de um ritmo organizado, além aumento abrupto e
sustentado de PETCO2 (pressão expiratória final de dióxido de
carbono) (geralmente de 10 mmHg ou mais).
FALSO. Se os esforços de ressuscitação forem bem-sucedidos para
restauração de ritmo organizado, ou se forem descobertas outras
evidências de retorno da circulação espontânea (RCE), como pulso e
pressão arterial, um aumento abrupto e prolongado no PETCO2 que
geralmente de 35 a 40 mmHg ou mais, é razoável considerar que
houve a RCE.
Quando o PETCO2 se mantém abaixo de 10 mmHg após 20 minutos
de RCP, existe relação direta com mau prognóstico do paciente e
baixa probabilidade de RCE, com necessidade de melhora na
qualidade da RCP.
C) Para administrar medicações pela via endotraqueal, devemos diluir
a dose em 5 a 10 mL de água destilada ou soro fisiológico e injetar
diretamente no tubo, sendo que a RCP deve ser interrompida para não
haver refluxo das medicações.
VERDADEIRO. A administração de medicações pela via
endotraqueal é uma medida de emergência quando a via intravenosa
não está acessível durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP). No
entanto, é importante observar que a administração de medicamentos
pela via endotraqueal não é a via preferencial e não oferece a mesma
eficácia que a administração intravenosa.
Em situações de parada cardiorrespiratória, a prioridade é a
ressuscitação e manutenção das vias aéreas, é como foi já visto não se
deve interromper a massagem por mais de 10 segundos.
A medicação a ser administrada deve ser diluída em um volume
adequado de solução fisiológica ou água destilada. Geralmente é
recomendado usar 5 a 10 mL de líquido para diluir a dose da
medicação. Após a diluição, a medicação é injetada diretamente no
tubo endotraqueal do paciente. Ao administrar a medicação pela via
endotraqueal, a RCP deve ser temporariamente interrompida para
evitar o refluxo da medicação para fora dos pulmões. Recomenda-se
realizar alguns ciclos de ventilação com a bolsa-valva-máscara após a
administração da medicação antes de retomar a RCP.
D) Para correção da hipovolemia, devemos evitar o soro
glicosado a 5% (SG5%), pois pode causar hipernatremia.
FALSO. Para a correção da hipovolemia de pacientes com parada
cardiorrespiratória, o uso de soro glicosado a 5% (SG5%) deve ser
evitado. Durante a PCR, é recomendado o uso de soluções
intravenosas isotônicas, como o soro fisiológico ou Ringer Lactato.
O soro glicosado a 5% não contém eletrólitos, não tem sódio, o que
pode levar à diluição do sódio no sangue em situações de
hipovolemia ou choque. Essa diluição do sódio pode resultar em
hiponatremia, o que é especialmente preocupante em pacientes com
PCR, pois pode agravar a função cerebral e levar a complicações
neurológicas. Portanto, o uso de soluções intravenosas contendo
eletrólitos, como o soro fisiológico, é preferível em pacientes com
PCR, pois ajuda a prevenir o risco de hiponatremia e outras
complicações associadas à hipovolemia.
A hipernatremia é uma condição na qual há excesso de sódio no
sangue
Questão 07 No manejo do paciente em PCR, o profissional deve
determinar a melhor maneira de providenciar ventilação e
oxigenação. Tendo em vista este conceito, julgue os itens a seguir
como certo ou errado:
A) Os dispositivos de vias aéreas orofaríngeas podem ser utilizados
para garantir uma via aérea patente.
VERDADEIRO. Durante a parada cardiorrespiratória, os dispositivos
de vias aéreas orofaríngeas (também conhecidos como cânulas
orofaríngeas ou cânulas de Guedel) podem ser utilizados para ajudar
a manter a via aérea patente (desobstruída/livre) e permitir a
ventilação adequada durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
Esses dispositivos são inseridos na boca do paciente justamente para
evitar o colapso da língua e o bloqueio da via aérea, o que pode
ocorrer quando os músculos da faringe relaxam durante a PCR.
Além das vias aéreas orofaríngeas, outras manobras como a manobra
de elevação do queixo e inclinação da cabeça (Manobra de Sellick)
B) A indicação da via aérea avançada é obrigatória se a ventilação
com bolsa-máscara é inadequada.
VERDADEIRO. No paciente com parada cardiorrespiratória (PCR),
a indicação da via aérea avançada (intubação) vai ser obrigatória
quando a ventilação com bolsa-máscara for inadequada. Na intubação
endotraqueal, o tubo vai ser inserido diretamente na traqueia para
garantir uma via aérea patente e permitir uma ventilação mecânica
controlada e reduz também o risco de aspiração de conteúdo gástrico
para os pulmões. Além disso, durante a RCP, é comum administrar
medicações por meio da via endotraqueal, já que a administração
intravenosa as vezes pode ser difícil ou impossível em algumas
situações de emergência.
C) A obtenção de uma via aérea avançada (IOT) tem grande potencial
de ser nociva para a RCP, porque pode cursar com piora da
oxigenação e ventilação no procedimento, interrupções das
compressões, inserção inadequada, sangramento ou aspiração de
conteúdo gástrico. No entanto, deve ser considerada caso a vítima
não esteja sendo ventilada adequadamente com ventilação não
invasiva.
VERDADEIRO. Como foi dito, as IOT é indicada caso a vítima não
esteja sendo ventilada adequadamente com ventilação não invasiva.
Porém a IOT tem seus riscos e desafios, pois necessita de um
treinamento e experiência, para ser realizada de forma adequada e
eficaz.
E como foi dito no enunciado a obtenção de uma via aérea avançada,
pode levar a uma interrupção temporária das compressões torácicas,
que são essenciais para manter a circulação sanguínea durante a RCP.
Essa interrupção pode resultar em uma diminuição do fluxo
sanguíneo e da perfusão de órgãos, e a uma piora da oxigenação e
ventilação do paciente. Além de estar associada a complicações,
como lesões nas vias aéreas, sangramento ou aspiração de conteúdo
gástrico para os pulmões.
D) Os dispositivos de via aérea avançada incluem o tubo orotraqueal,
o tubo laríngeo e a cânula de Guedel.
FALSO. Os dispositivos de via aérea avançada não incluem a cânula
de Guedel, pois ela é um dispositivo de via aérea básica, também
conhecida como cânula orofaríngea.
Os dispositivos de via aérea avançada referem-se aos tubos
orotraqueais e tubos laríngeos. Ambos são usados para estabelecer
uma via aérea artificial avançada e segura para ventilação e
oxigenação durante procedimentos médicos, como intubação
endotraqueal, anestesia geral e controle de vias aéreas em situações
de emergência.
Questão 08 A respeito de insuficiência respiratória, sua
fisiopatologia e classificação, julgue os itens a seguir:
A) A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como a
incapacidade do sistema respiratório, desenvolvida agudamente, em
promover adequadamente as trocas gasosas, ou seja, promover a
oxigenação e a eliminação de gás carbônico.
VERDADEIRO. A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma
condição na qual o sistema respiratório é incapaz de realizar
adequadamente as trocas gasosas, resultando em uma incapacidade de
oxigenar o sangue e eliminar o dióxido de carbono (CO2) de forma
eficiente.
Existem duas formas principais de insuficiência respiratória:
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica: ocorre uma diminuição na
oxigenação do sangue.
Insuficiência Respiratória Hipercápnica: há uma incapacidade de
eliminar adequadamente o dióxido de carbono do sangue, levando ao
acúmulo de CO2.
B) Podem ser classificadas pela gasometria arterial como Tipo I
(hipercápnica – PaO2 normal/alto com PaCO2 aumentada) ou Tipo II
(hipoxêmica – PaO2 baixa e PaCO2 normal).
FALSA. Está trocado os tipos. A insuficiência respiratória é
classificada com base na gasometria arterial em dois tipos principais:
Insuficiência Respiratória Tipo I (Hipoxêmica): Nesse tipo de
insuficiência respiratória, a principal característica é a baixa pressão
parcial de oxigênio (PaO2) no sangue arterial, indicando uma
incapacidade de oxigenar adequadamente o sangue. A pressão parcial
de dióxido de carbono (PaCO2) geralmente é normal ou baixa, o que
significa que o acúmulo de CO2 não é o principal problema.
Insuficiência Respiratória Tipo II (Hipercápnica): Nesse tipo, a
principal característica é o aumento da pressão parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) no sangue arterial, indicando uma incapacidade de
eliminar adequadamente o CO2 dos pulmões. A pressão parcial de
oxigênio (PaO2) pode ser normal ou baixa, indicando também um
comprometimento na oxigenação.
C) A radiografia torácica é um exame que não deve mais ser
solicitado no contexto de insuficiência respiratória, devido a sua
limitação técnica e a disponibilidade de exames mais úteis.
FALSO. A radiografia torácica continua sendo um exame
amplamente utilizado e valioso para avaliar pacientes com suspeita de
insuficiência respiratória e outras condições pulmonares. Embora a
radiografia torácica tem suas limitações e pode não detectar algumas
condições mais sutis, como pequenas embolias pulmonares ou
alterações em estágios iniciais de algumas doenças, ela ainda é um
exame valioso e útil em muitos cenários clínicos. A radiografia
torácica é relativamente acessível, rápida e não invasiva, tornando-se
uma opção viável para a avaliação inicial de pacientes com suspeita
de insuficiência respiratória, com a supeita de infecções, pneumonia,
edema pulmonar, efusões pleurais e doenças pulmonares obstrutivas
ou restritivas.
D) A alteração no exame físico mais comum da insuficiência
respiratória é a taquipneia.
VERDADEIRO. A taquipneia, é o aumento da frequência
respiratória, e é uma das alterações mais comuns encontradas no
exame físico de pacientes com insuficiência respiratória.
Porque na insuficiência respiratória, o sistema respiratório tem
dificuldade em realizar as trocas gasosas adequadamente, vai haver
uma diminuição da oxigenação do sangue (hipoxemia) e/ou um
acúmulo de dióxido de carbono (hipercapnia). Numa tentativa de
compensar essas alterações, o corpo aumenta a frequência respiratória
para tentar corrigir os desequilíbrios gasosos e manter níveis
aceitáveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue.
Questão 09 A IRpA pode ser classificada em pulmonar ou
extrapulmonar. Segundo esta classificação, julgue os itens a
seguir
A) Na IRpA pulmonar, também chamada de tipo I, o
comprometimento das trocas gasosas se deve às alterações na
membrana alvéolo-capilar ou na relação V/Q.
VERDADEIRO. Na insuficiência respiratória pulmonar tipo I, vai
haver um comprometimento das trocas gasosas ocorre devido a
alterações na membrana alvéolo-capilar ou na relação ventilação-
perfusão (V/Q). Essa membrana alvéolo-capilar pode estar
danificada, dificultando a difusão de oxigênio dos alvéolos para o
sangue, resultando em hipoxemia (baixa pressão parcial de oxigênio
no sangue arterial) que é uma característica marcante da IRpA tipo I.
Além disso, a desigualdades na relação V/Q nos pulmões levam à
formação de áreas de hipoxemia. Essas alterações prejudicam a
oxigenação do sangue arterial.
As causas podem incluir pneumonia, síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) ou embolia pulmonar. O tratamento
geralmente envolve administração de oxigênio suplementar para
melhorar a oxigenação.
B) Já na IRpA extra-pulmonar, ou tipo II, a capacidade de troca
gasosa entre os alvéolos e os capilares está mantida, mas aqueles são
hipoventilados.
VERDADEIRO. Na insuficiência respiratória pulmonar extra-
pulmonar ou tipo II, a capacidade de troca gasosa entre alvéolos e
capilares está preservada, mas há hipoventilação alveolar. Isso ocorre
devido a um problema na mecânica ventilatória, como fraqueza
muscular respiratória ou distúrbios neuromusculares. A
hipoventilação resulta em acúmulo de dióxido de carbono (CO2) no
sangue, levando à hipercapnia (aumento da PaCO2). A oxigenação
sanguínea geralmente permanece adequada. O tratamento envolve
melhorar a ventilação, fornecendo suporte ventilatório, como
ventilação mecânica, além de tratar a causa subjacente. Exemplos de
condições que podem causar IRpA tipo II incluem doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) grave e síndromes neuromusculares.
C) Podemos ter ainda doenças simultâneas que podem levar à IRpA
por mecanismos diferentes, como a presença de acidente vascular
encefálico (possível causa extrapulmonar) em conjunto com
pneumonia ou atelectasia (possíveis causas pulmonares).
VERDADEIRO. É possível ter doenças simultâneas que contribuem
para a insuficiência respiratória aguda (IRpA) por mecanismos
diferentes. Por exemplo, a combinação de um acidente vascular
encefálico (causa extrapulmonar) juntamente com pneumonia ou
atelectasia (causas pulmonares) pode levar a uma insuficiência
respiratória complexa e mais grave. O acidente vascular encefálico
pode afetar o controle dos músculos respiratórios, resultando em
hipoventilação e hipercapnia. A pneumonia ou atelectasia pode
prejudicar a troca gasosa nos pulmões, causando hipoxemia. O
tratamento deve abordar todas as causas subjacentes, proporcionando
suporte ventilatório adequado e tratamento das condições médicas
concomitantes para melhorar a oxigenação e ventilação do paciente.
A pneumonia é uma complicação frequente após o AVC.
D) DPOC em exacerbação, Asma grave e Pneumotórax são algumas
das causas de IRpA exclusivamente do tipo II.
FALSO – Não são causa exclusivas. A DPOC e asma por exemplo
pode ser uma classificada como mista, não sendo exclusiva do tipo 1,
ela pode ser de causas do tipo 2.
Pneumotórax está classificada em outras causas.

HIPOXÊMICA TIPO I
Questão 10 Sobre o diagnóstico e tratamento de Insuficiência
Respiratória (IR), julgue os itens em verdadeiro e falso:
A) O diagnóstico e a investigação da causa da IR baseia-se numa
história clínica informativa, exame físico, detalhado e exames
complementares adequados.
VERDADEIRO. Sim, o diagnóstico e investigação da insuficiência
respiratória (IR) são baseados em uma história clínica completa,
exame físico detalhado e exames complementares apropriados. A
história clínica inclui sintomas respiratórios, fatores de risco e
histórico médico do paciente. O exame físico avalia os sinais
respiratórios, ausculta pulmonar e outros achados relevantes. Os
exames complementares, como gasometria arterial, radiografia
torácica e outros testes de imagem ou função pulmonar, ajudam a
identificar a causa subjacente da IR. A combinação desses elementos
é essencial para um diagnóstico preciso e a definição do tratamento
adequado.
B) Os níveis de oxigenação devem ser interpretados em função da
idade. Indivíduos jovens fisiologicamente são mais hipoxêmicos do
que idosos.
FALSO. Os níveis de oxigenação devem ser interpretados em função
da idade. Indivíduos idosos fisiologicamente são mais hipoxêmicos
(baixa concentração de oxigênio no sangue) do que jovens. Uma
estimativa da PaO2 prevista para a idade, pode ser obtida pela
equação: PaO2 = [96,2 - (0,4 X idade em anos)].
A PaO2 normal (ou pO2) é de 80 a 100 mmHg. A pO2 diminui no
idoso; o valor de indivíduos de 60 a 80 anos de idade varia de 60 a 80
mmHg.
4 anos: 94,6
23 anos: 87
60 anos: 72,2
C) O tratamento sempre será encontrar um meio de proteção da via
aérea do paciente, em que todos acabarão sendo intubados.
Falso. O tratamento da insuficiência respiratória não necessariamente
envolve a intubação de todos os pacientes. O objetivo é garantir uma
adequada oxigenação e ventilação dos pulmões. Em muitos casos, o
tratamento pode ser alcançado através de medidas menos invasivas,
como o fornecimento de oxigênio suplementar por máscara ou cânula
nasal. Outra abordagem é a ventilação não invasiva, como o uso de
CPAP. A intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias em
situações graves, quando outras medidas não são suficientes ou em
pacientes com comprometimento da via aérea. A decisão de intubar
um paciente ainda e baseada na avaliação clínica individual,
buscando a melhor abordagem.
D) A elevação da PaCO2 com acidose respiratória e/ou desconforto
clínico indica a necessidade de suporte ventilatório, que poderá ser
não invasivo (com emprego de máscaras como interface entre o
paciente e o ventilador) ou invasivo (com intubação traqueal).
VERDADEIRO. A elevação da pressão parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) no sangue, especialmente quando associada a
acidose respiratória ou desconforto clínico significativo, indica uma
insuficiência respiratória significativa e a necessidade de suporte
ventilatório.
O suporte ventilatório pode ser não invasivo, onde são utilizadas
máscaras faciais ou outras interfaces entre o paciente e o ventilador,
como o CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) ou o BiPAP
(pressão positiva em dois níveis). Essas abordagens podem ser úteis
em algumas situações de insuficiência respiratória, fornecendo
suporte sem a necessidade de intubação.
No entanto, em casos mais graves, com falência respiratória iminente,
a intubação traqueal e a ventilação mecânica invasiva são necessárias
para proteger a via aérea do paciente e garantir uma ventilação
adequada. A decisão entre o suporte ventilatório não invasivo e
invasivo dependerá da avaliação clínica individual, gravidade da
insuficiência respiratória e resposta às intervenções iniciais.
PROBLEMA 2
PROBLEMA 2
Julgue as alternativas da questões abaixo em V (Verdadeiro) e F
(Falso):
Questão 01 ___________________________________
O atendimento às vítimas com suspeita de Acidente Vascular
Encefálico (AVE) exige identificação precoce e rápida
intervenção. Sobre o AVE, cuidados e intervenções, julgue as
alternativas:
a) Para fins de cronologia da ocorrência do AVE e definição do
tratamento, caso os sintomas forem observados no paciente ao
acordar, este deve ser o horário a ser considerado da ocorrência do
AVE.
FALSO: Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se
considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal.
b) A trombólise endovenosa é indicada em todos os pacientes com
suspeita de AVE, seja ele isquêmico ou hemorrágico.
FALSO:

c) Dentre os critérios para a realização de trombólise está o fato de o
AVE ter ocorrido há menos de 12 horas. Por isso a importância de o
enfermeiro na triagem identificar o início dos sintomas.
FALSA:Os critérios de inclusão para se iniciar a trombólise é de se
iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas.
Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente
estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se
considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;
d) A escala de Cincinnati pode ser utilizada para auxiliar a
identificação do AVE no atendimento pré-hospitalar, o que inclui
pedir para o paciente dar um sorriso, levantar os braços e pronunciar
uma frase ao comando.
VERDADEIRA:
Questão 02 ___________________________________
O Acidente Vascular Cerebral, também conhecido como AVC,
isquemia ou derrame cerebral, possui altas taxas de mortalidade
e é uma das principais causas de incapacidade no mundo. Sobre
este tema, julgue as alternativas:
a) O AVC isquêmico é causado pela ruptura espontânea (não
traumática) de um vaso com extravasamento de sangue para o interior
do cérebro, para o sistema ventricular e/ou espaço subaracnóideo.
FALSO: No AVC Isquêmico acontece a obstrução ou redução brusca
do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, o que impede a
circulação no seu território vascular. Esse tipo é responsável por 85%
dos casos de AVC.
b) O AVC hemorrágico ocorre pela obstrução ou redução do fluxo
sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de circulação no
seu território vascular.
FALSO: O Acidente Vascular Cerebral hemorrágico é causado pela
ruptura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento
de sangue para o interior do cérebro (hemorragia intracerebral), para
o sistema ventricular (hemorragia intraventricular) e/ou espaço
subaracnóideo (hemorragia subaracnóide).
c) Dentre os cuidados recomendados ao atendimento de uma pessoa
com AVC hemorrágico está a realização de trombólise endovenosa
em até 4 horas.
FALSO: A trombólise intravenosa pode ser administrada em até 04
horas e 30 minutos após o início dos sintomas.
d) Nos primeiros minutos de atendimento do paciente com AVC no
serviço de emergência está o controle dos sinais vitais, sobretudo da
temperatura axilar e pressão arterial, bem como manter a cabeceira do
leito reta.
FALSA:
O manejo inicial do AVC:
-Determinar a data do início dos sinais e sintomas;
-Se o início de sintomas ocorreu nas últimas 24 horas, determinar o
horário do início. No caso dos sintomas serem observados ao acordar,
será considerado o último momento em que o paciente foi visto sem
sintomas, antes de dormir;
-Verificar história de diabetes, epilepsia, demência (excluir
delirium*) e dependência química (álcool**) Ver detalhes;
-Aplicar as escalas de Cincinatti e Glasgow
-Realizar tomografia de crânio (TC) sem contraste de urgência; se
local de atendimento não tiver TC disponível, transferir o paciente
imediatamente para a realização;
-Se AVC isquêmico com < 4 horas de evolução, o paciente deverá ser
manejado em hospital de referência (necessidade de avaliação por
Neurologista);
-Se AVC isquêmico com > 4 horas de evolução, não é necessário o
manejo em hospital de referência.
Cuidados gerais:
Questão 03 ___________________________________
Um cliente do sexo masculino, 65 anos, que se recupera de um
AVC hemorrágico com hemiplegia D, necessita de cuidados
críticos com avaliação e supervisão de enfermagem em alguns
cuidados. Sobre quais seriam esses cuidados? Analisar os itens
abaixo:
a) Alteração do nível de consciência ou de responsividade;
capacidade de falar e orientação.
VERDADEIRA: As afasias são distúrbios que afetam os aspectos de
conteúdo, forma e uso da linguagem oral e escrita, em relação à sua
expressão e/ ou compreensão, como consequência de uma lesão
cerebral; envolve os processos centrais de significação, seleção de
palavras e formulação de mensagens. Este distúrbio é observado na
expressão de símbolos por meio da comunicação oral, escrita
(dislexias e agrafias adquiridas) ou gestual, tratando-se de uma
dificuldade do paciente em lidar com elementos linguísticos.
b) Reação pupilar lenta à luz e posição ocular; dificuldade na fala e
distúrbio visual.
VERDADEIRA: Há diversos tipos de alterações visuais, que podem
variar de leve a grave, cujas alterações dependerão do território
cerebral acometido. Assim, podem ser agrupadas em categorias:
perda da visão central, perda do campo visual, problemas com
movimentos oculares e problemas de processamento visual
c) Déficits motores ou sensitivos; déficits de nervos cranianos
(movimentos extraoculares, queda da face, ptose).
VERDADEIRA: A paralisia facial é uma manifestação
frequentemente observada no pós-AVC. Caracteriza-se pela
diminuição dos movimentos faciais na hemiface acometida, podendo
resultar nas alterações da mímica facial, das funções de deglutição e
fonação, com consequente impacto estético e funcional. A lesão na
paralisia facial pós-AVC pode ser supranuclear (acima do núcleo do
VII par) ou nuclear (no núcleo). A manifestação da paralisia em tais
lesões é diferente e exige condutas específicas. A fase aguda é
flácida, sem informação neural. A evolução pode levar à recuperação
completa em poucas semanas. Em alguns casos, o quadro de flacidez
pode se perpetuar por falta de reinervação. Em outros casos, a
reinervação pode ser aberrante, levando a sequelas. A reabilitação da
paralisia facial visa minimizar os efeitos da paralisia/paresia da
musculatura facial, nas funções de mímica facial, fala e mastigação,
além de manter aferência, melhora do aspecto social e emocional.
d) Avaliação continuada para qualquer comprometimento no
desempenho das atividades diárias do cliente.
VERDADEIRA: Um ano após o primeiro AVC, a independência
física (para 66% dos sobreviventes) e a ocupação (para 75% dos
sobreviventes) são os domínios mais afetados. Há a necessidade de
atuação da equipe multidisciplinar de reabilitação, a qual tem por
objetivo reduzir as consequências da doença no funcionamento diári
Questão 04 ___________________________________
Tendo em vista os conceitos relacionados à estabilização clínica
inicial dos pacientes com acidente vascular cerebral, analise as
seguintes afirmações:
A hemorragia digestiva é caracterizada por um
a) Em pacientes não candidatos à trombólise com alteplase, podemos
permitir níveis de PAS de até 220 mmHg.
VERDADEIRA: Verdadeira. Nos pacientes não submetidos à
trombólise, utilizar antihipertensivo se PAS ≥ 220mmHg ou PAD ≥
120mmHg ou se suspeita de dissecção de aorta, Infarto Agudo do
Miocárdio concomitante, edema agudo de pulmão.
NOTA!! Nesses casos de pacientes não indicados à trombólise, deve-
se realizar monitoramento multiparamétricos (PA, FC, FR, Saturação
e etc.) contínuos pelo menos durante as primeiras 24 horas de
evolução do AVCi.
Manter a Sat O2 >94% da maneira menos invasiva possível, cuidados
de proteção das vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível
de consciência, manter temperatura corpórea < 38º e monitorar
glicemia capilar frequentemente (evitar hiper ou hipoglicemia). Se
necessário, corrigir hipotensão e hipovolemia.
b) Em emergências hipertensivas, o nitroprussiato de sódio é
considerado como medicação de primeira linha para manejo
pressórico em pacientes com AVCi.
VERDADEIRA: O nitroprussiato de sódio é o fármaco que pode ser
indicado para a maioria das emergências hipertensivas. Age por
liberar espontáneamente óxido nítrico, que ativa guanilciclase,
aumentando GMP cíclico, que promove a defosforilação fosfatase
miosina de cadeia leve, com consequente relaxamento da musculatura
lisa vascular, gerando vasodilatação arterial e venosa.
c) Todos os pacientes com quadro de acidente vascular isquêmico
devem receber trombólise intravenosa.
FALSA: Os potenciais benefícios do tratamento trombolítico
intravenoso devem ser contrabalanceados com seus potenciais riscos,
especialmente o risco hemorrágico, que é primeiramente intracerebral
e, secundariamente, em outros órgãos. A chance de recuperação
funcional completa, objetivo maior do tratamento, claramente se
reduz com o aumento do intervalo de tempo entre o início dos
sintomas e o início do tratamento intravenoso.
d) A TC deve ser realizada idealmente em até 25 minutos da
admissão do paciente no departamento de emergência, devendo ser
analisada em até 45 minutos do momento de admissão.
VERDADEIRA: Verdadeira. Tempos-alvo necessitam ser
estabelecidos em cada etapa, assim como indicadores de qualidade no
atendimento destes pacientes.
Os tempos recomendados pela ASA e European Stroke Iniciative
(EUSI) são:
A) porta-médico: 10 minutos
B) porta-neurologista: 30 minutos
C) porta-tomografia: 25 minutos da chegada do paciente até a
realização da TC e mais 20 minutos até a interpretação da TC.
D) porta-agulha: 60 minutos
Questão 05 ___________________________________
Em relação às terapias de reperfusão cerebral utilizadas nos
casos de AVC isquêmico agudo, considere as afirmativas a seguir
marcando V para verdadeiro e F para falso:
a) Trauma ou neoplasia intracraniana, plaquetopenia (<
100.000/mm3) e sangramento gastrintestinal são contraindicações à
trombólise endovenosa com Alteplase.
VERDADEIRO. Todas são contraindicações absolutas da trombólise
endovenosa.
b) Se houver piora neurológica, devemos interromper imediatamente
a administração de rtPA e realizar uma TC de crânio urgente.
VERDADEIRO. Se houver piora neurológica durante a
administração de rtPA (Alteplase) em um paciente com suspeita de
acidente vascular cerebral isquêmico, é fundamental interromper
imediatamente a infusão do medicamento e tomar as medidas
apropriadas para avaliar a situação.
A piora neurológica pode indicar várias complicações potenciais,
como uma hemorragia intracraniana, que é uma complicação grave e
potencialmente fatal associada à trombólise com rtPA. Para confirmar
ou descartar a ocorrência de uma hemorragia, uma Tomografia
Computadorizada (TC) de crânio deve ser realizada com urgência.
Para avaliar a estrutura do cérebro, incluindo a identificação de
qualquer sangramento ou outras anormalidades.
A decisão de interromper o tratamento com rtPA e realizar uma TC
de crânio é crítica para determinar a melhor abordagem de tratamento
e evitar complicações adicionais.
c) A trombectomia mecânica é uma opção para pacientes com mais
de 24 horas do início dos sintomas isquêmicos do AVC
FALSO. O tratamento com trombectomia mecânica é considerado um
procedimento altamente eficaz para remover o coágulo e restaurar o
fluxo sanguíneo no cérebro. No entanto, a indicação para a
trombectomia mecânica geralmente é limitada a pacientes com início
dos sintomas isquêmicos dentro de uma janela de tempo específica,
geralmente dentro das primeiras 6 horas (às vezes até 24 horas) do
início do AVC. Fora dessa janela terapêutica, a eficácia da
trombectomia mecânica diminui e os riscos associados ao
procedimento podem aumentar significativamente. Além disso,
pacientes com mais de 24 horas do início dos sintomas isquêmicos
podem ter danos cerebrais irreversíveis e a recuperação completa
pode ser mais difícil de ser alcançada.
d) Caso haja outras manifestações hemorrágicas durante a infusão do
trombolítico, podemos considerar o uso de crioprecipitado, warfarina
e ácido tranexâmico.
FALSO. Na infusão do trombolítico, se houver manifestação
hemorrágica, não se deve considerar o tratamento com outros
medicamentos. A warfarina é um anticoagulante oral que pode
aumentar o risco de sangramento durante a trombólise com rtPA. Se
ocorrer uma complicação hemorrágica durante a infusão de rtPA em
um paciente em tratamento com warfarina, a suspensão da infusão do
rtPA e a administração de tratamentos para reverter o efeito
anticoagulante da warfarina.
Na piora do déficit neurológico, rebaixamento do nível de
consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos. Presença de sinais
de choque refratário a volume.Deve descontinuar rt-PA e pedir TC de
crânio urgente. Depois colher coagulograma, HT, TP, TTPA,
fibrinogênio. Presença de sangramento na TC de crânio → avaliação
neurocirúrgica. Se os locais de sangramento for visível (ex.: local de
punção venosa) tentar compressão mecânica, em alguns casos
descontinuar o rt-PA.
Questão 06 ___________________________________
sangramento em algum local do sistema digestivo. Acerca dos
tipos de sangramento nas hemorragias digestivas, julgue as
alternativas
a) A melena é caracterizada pela evacuação de fezes negras e com
odor fétido, que costumam ser comparadas à borra de café.
VERDADEIRO. A melena é um tipo de sangramento nas
hemorragias digestivas caracterizado pela presença de fezes negras,
com aspecto pegajoso e com odor fétido. Essa coloração escura das
fezes é devida à degradação do sangue pelo ácido clorídrico do
estômago e enzimas digestivas, tornando as fezes com uma aparência
semelhante à borra de café. A melena é um sinal importante de
sangramento no trato gastrointestinal superior, geralmente na região
do estômago ou duodeno.
b) A epistaxe é devida à ação dos sucos entéricos sobre o sangue de
uma hemorragia, geralmente alta, do aparelho digestivo (estômago ou
porção superior do intestino).
FALSO. A epistaxe não está relacionada ao sistema digestivo. A
epistaxe é o termo médico utilizado para descrever o sangramento
pelo nariz, que ocorre devido a ruptura dos vasos sanguíneos nas vias
nasais. É um tipo de sangramento nasal e não tem relação com o
aparelho digestivo.
As hemorragias digestivas são sangramentos que ocorrem em algum
ponto do sistema digestivo, podendo ser divididas em hemorragias
digestivas altas (superiores) ou baixas (inferiores), dependendo da
localização do sangramento ao longo do trato gastrointestinal.
c) A hemorragia intestinal com eliminação de sangue vivo pelo ânus
é denominada de hematêmese.
FALSO. A hematêmese se refere à eliminação de sangue vivo através
da boca, ou seja, o vômito de sangue. É um sinal clínico que indica
um sangramento no trato gastrointestinal superior, normalmente no
esôfago, estômago ou na primeira porção do intestino delgado
(duodeno).
A eliminação de sangue vivo pelo ânus é chamada de hematoquezia.
A hematoquezia é um sinal de sangramento no trato gastrointestinal
inferior, mais comumente no cólon, reto ou ânus. O sangue pode ser
misturado com as fezes ou aparecer separadamente, com uma
coloração vermelha brilhante.
d) Hematoquezia é o termo médico utilizado para designar a presença
de sangue enegrecido pelas fezes, sinal de uma hemorragia digestiva
alta.
FALSO. Hematoquezia é o termo médico utilizado para designar a
presença de sangue vermelho vivo nas fezes. É um sinal de
hemorragia digestiva baixa, indicando um sangramento que ocorre no
trato gastrointestinal inferior, como no cólon, reto ou ânus.
A eliminação de sangue enegrecido pelas fezes é chamada de melena.
A melena é um sinal de hemorragia digestiva alta, que ocorre no trato
gastrointestinal superior, como no estômago ou duodeno. A coloração
escura das fezes é devida à degradação do sangue pelo ácido
clorídrico do estômago e enzimas digestivas, tornando as fezes
negras, semelhantes à borra de café.
Questão 07 ___________________________________
Alguns exames complementares utilizados na condução de casos
de HDA têm papel não só no diagnóstico, mas também na
terapêutica. Com relação a estes exames, analise as seguintes
afirmações:
a) A cintilografia pode ser utilizada caso não seja detectada a fonte do
sangramento, sendo que este exame detecta taxas de sangramento de
até 0,1mL/min com acurácia localizatória superior a 90%.
FALSA. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o método diagnóstico
de escolha na HDA e deve ser realizado nas primeiras 24 horas do
início do episódio hemorrágico, após a estabilização hemodinâmica
do paciente. Porém se, com a EDA não for possível localizar o sítio
do sangramento digestivo, é indicada a cintilografia com hemácias
marcadas por Tc-99, exame capaz de detectar sangramento com
velocidade de até 0,1 mL/min.
Estudos recentes têm mostrado que este método é confiável e é a
primeira linha de escolha para o diagnóstico de sangramento
intestinal. A cintilografia com 99mTc-ubiquicidina (radiofármaco) é
um método de elevada acurácia para o diagnóstico diferencial, sendo
que 9 dos 11 estudos relataram acurácia < 90%.
b) A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha e deve ser
realizada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 24
horas. Caso persista o sangramento e o paciente não obtenha a
estabilização clínica, a EDA deve ser realizada de forma urgente
VERDADEIRO. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método
diagnóstico de escolha para HDA e deve ser realizada nas primeiras
24 horas de episódios hemorrágicos após a estabilização
hemodinâmica do paciente. O uso dessa abordagem pode ajudar a
identificar a causa e aplicar o tratamento precocemente, reduzindo
assim a probabilidade de recorrência. Para facilitar a visibilidade
endoscópica no cenário de sangramento de varizes esofágicas, um
análogo da somatostatina pode ser usado para interromper
temporariamente o sangramento.
c) A hemostasia de úlceras pépticas sangrantes pode ser obtida por
meio da EDA através de métodos térmicos como Hemoclip ou
ligadura elástica.
FALSO. Os métodos Hemoclip e ligadura elástica não são
considerados métodos térmicos, mas sim métodos mecânicos para
obter hemostasia (controle do sangramento) em úlceras pépticas
sangrantes durante o procedimento de endoscopia digestiva alta
(EDA).
Os métodos mecânicos, como o Hemoclip e a ligadura elástica, são
comumente utilizados por endoscopistas para comprimir e fechar os
vasos sanguíneos que estão sangrando na úlcera péptica, ajudando a
controlar o sangramento e prevenir complicações adicionais. Esses
métodos são aplicados localmente no local da úlcera durante a
endoscopia.
d) A administração precoce de terapia farmacológica com análogos
da somatostatina pode levar à parada temporária do sangramento,
caso seja por varizes esofágicas, e facilitar a realização da
endoscopia.
VERDADEIRO. Os análogos da somatostatina são usados para
controlar o sangramento por varizes esofágicas. Esses medicamentos
têm efeito vasoconstritor, reduzindo a pressão nas varizes e parando
temporariamente o sangramento. Isso permite a realização mais
segura da endoscopia, onde o tratamento das varizes pode ser feito.
Questão 08 ___________________________________
Em relação às medidas terapêuticas utilizadas nos casos de HDA
por doença ulcerosa péptica e varizes gastroesofágicas, julgue as
seguintes afirmações:
a) Os análogos da somatostatina podem levar à parada temporária do
sangramento, e entre os seus representantes destacam-se a
terlipressina, octreotide e a vasopressina.
VERDADEIRO. A administração precoce de terapia farmacológica
como os análogos da somatostatina, pode levar à parada temporária
de sangramento, por facilitar a execução do exame endoscópico e
reduzir o índice de falha de tratamento. As opções incluem:
terlipressina; somatostatina; octreotide, vasopressina
b) A classificação de Forrest IIC é referente ao coto vascular visível,
e se associa com risco de ressangramento de até 50%.
FALSO, Forrest IIC corresponde a Mancha de Hematina Visível com
risco de ressangramento de até 13%.
c) A estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume
intravascular devem preceder qualquer avaliação diagnóstica.
VERDADEIRO. Pacientes com sangramento agudo devem ser
avaliados imediatamente e a ressuscitação deve ser realizada,
incluindo estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume
intravascular. Tais medidas devem preceder a avaliação diagnóstica.
d) Varizes esofagogástricas podem ser hemostasiadas através de
ligadura elástica ou obliteração com cianoacrilato.
Verdadeiro. A escleroterapia endoscópica e a ligadura elástica de
varizes são métodos para tratar as varizes que não promovem redução
da pressão portal. A preferência é pela ligadura elástica, que
apresentou maior evidência de benefício. A obliteração com
cianoacrilato ainda é a técnica recomendada para tratamento das
varizes gástricas, apesar do risco de embolia pulmonar.
Mas pode ser falso, por cada vez mais não estar sendo utilizado.
Questão 09 ___________________________________
A hemorragia digestiva baixa é classificada como sangramento
intraluminal distal ao ligamento de Treitz, podendo se manifestar
desde sangramento oculto até enterorragia franca. Tendo em
vista conceitos etiológicos e fisiopatológicos relacionados a esta
condição, considere as seguintes afirmativas:
a) A maioria das hemorragias digestivas baixas se origina no
segmento colorretal.
VERDADEIRO. VERDADEIRA: Na HDB, cerca de 95% dos casos
o sangue é proveniente do cólon, e nos 5% restantes, do delgado.
Entre os pacientes com uma fonte estabelecida de sangramento, a
doença diverticular é a causa mais comum de HDB. No entanto, vale
ressaltar que cerca de 10 a 14% dos pacientes que se apresentam com
quadro sugestivo de HDB têm hemorragia digestiva alta.
b) O Divertículo de Meckel é uma condição rara, na qual um tecido
embrionário de origem gástrica pode secretar enzimas digestivas
causando erosão e sangramento.
VERDADEIRO. É uma condição rara, mas importante,
especialmente na população mais jovem. O divertículo de Meckel
consiste em tecido embrionário de origem gástrica, mais comumente
encontrado no íleo terminal. Mais da metade das lesões são ectópicas.
O tecido gástrico ectópico pode secretar enzimas gástricas, erodir a
parede da mucosa e causar sangramento.
c) 10% das hemorragias digestivas altas podem se manifestar com
enterorragia.
VERDADEIRO:Habitualmente, a HDA expressa-se por hematêmese
e/ou melena, enquanto a enterorragia é a principal manifestação da
HDB. No entanto, HDA de grande vulto pode produzir enterorragia,
da mesma forma que lesões baixas, do cólon direito ou delgado
terminal podem manifestar-se com melena. Na HDA, até 11% dos
pacientes podem apresentar hematoquezia.
d) A frequência de HDB é menor que a da HDA, porém ambas
possuem uma taxa de mortalidade significativa, de 15%.
FALSA: A HDB ocorre ainda com menor frequência do que a HDA,
com uma incidência anual de aproximadamente 33 a 87 casos por
100.000 habitantes. No entanto, na HDB a taxa de mortalidade é
relativamente baixa, entre 2 e 4%, se comparada aos 15% de
mortalidade associada à hemorragia digestiva alta (HDA).
Questão 10 ___________________________________
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência clínica
relativamente frequente, com episódios discretos até
sangramento que ameaça a vida. A HDA origina-se do trato
digestório proximal ao ângulo de Treitz, podendo ser de origem
varicosa ou não varicosa. Sobre a HDA, julgue as afirmativas
a) Aparecimento intermitente de sangue nas fezes, fraqueza mais
intensa, palidez ou dispneia, sangue oculto nas fezes e anemia
ferropriva são sinais e sintomas de sangramento maciço.
FALSO.
b) A hemorragia digestiva alta não varicosa é a maior causa de
morbidade e mortalidade em cirróticos. Ocorre em 50-90% dos
pacientes, sendo consequência direta da hipertensão portal.
FALSO. A Hemorragia Digestiva Alta Varicosa (HDAV) é a maior
causa de morbidade e mortalidade em cirróticos. Ocorre em 50% a
90% dos pacientes, sendo conseqüência direta da hipertensão portal.
c) Na hemorragia por varizes esofágicas, quando não há a opção de
tratamento farmacológico com vasodilatadores esplânicos e
endoscopia de urgência, está indicada a colocação de um balão de
Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão do balão
sobre a variz acima da pressão da mesma.
VERDADEIRA. Na hemorragia por varizes esofágicas, quando não
há a opção de tratamento farmacológico com vasodilatadores
esplânicos e endoscopia de urgência, está indicada a colocação de um
balão de Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão
do balão sobre a variz acima da pressão da mesma.
d) O manejo do sangramento agudo inclui a estabilização
hemodinâmica e a realização de endoscopia após as primeiras 24
horas.
FALSO. A estabilização hemodinâmica deve ser realizada o mais
precoce possível, portanto antes de 24hrs. E assim que possível,
realizar a endoscopia para diagnóstico e terapêutica
PROBLEMA 3
PROBLEMA 3
Questão 01 Sepse é uma síndrome definida como resposta
inflamatória desregulada a uma infecção levando à disfunção de
órgãos e sistemas. A respeito desta síndrome, julgue os itens a
seguir:
a) No Brasil, o diagnóstico de sepse acarreta em mortalidade elevada:
cerca de 25%.
Nos Estados Unidos, a mortalidade girava em torno de 40 a 50%
antes da década de 1990, e atualmente está em 20% de mortalidade
hospitalar. Na Europa os números são semelhantes. Mas nos países
em desenvolvimento e subdesenvolvidos essa mortalidade é maior.
No Brasil estamos em torno de 50 a 60%.
b) A sepse cursa com uma inflamação intravascular descontrolada
não regulada e autossustentável, que cursa com lesão celular.
A Sepse pode ser definida como uma resposta desregulada à infecção,
levando a disfunção orgânica. Na disseminação inflamatória
intravascular, ocorre disparidade entre o volume sanguíneo e a
capacidade do leito vascular. Como consequência, instala-se perfusão
tissular reduzida, com hipóxia celular e, finalmente, morte celular.
c) A sepse pode ser decorrente de perfurações ou rupturas de órgãos
abdominais ou pélvicos.
Verdadeiro, pode ser uma complicação, uma vez que perfuração ou
rupturas de órgãos abdominais ou pélvicos leva a inflamação e
infecções bacterianas, além de cursar com disfunção orgânica
d) Outras causas de sepse incluem meningite, pielonefrite e abscesso
renal, além de graves infecções cutâneas.
Verdadeiro, infecções de vários sistemas levam a sepse, como SNC -
meningite, Renal - pielonefrite e abscesso renal, Infecções cutâneas
como erisipela, celulite e furúnculo
Questão 02 A incidência de sepse tem aumentado no mundo. A
respeito deste quadro, marque V ou F:
a) A Idade avançada (≥ 65 anos), imunossupressão, neoplasias
malignas, diabetes mellitus (DM) e obesidade são fatores de risco
bem estabelecidos para sepse.
VERDADEIRO. Fatores de risco: Idade avançada (≥ 65 anos),
imunossupressão, neoplasias malignas, diabetes mellitus (DM),
obesidade, hospitalização recente (nos últimos 3 meses), evidência de
bacteremia, pneumonia comunitária (quase metade dos casos de
pneumonia comunitária evoluem com sepse), admissão em UTI,
fatores genéticos.
b) A sepse pode estar relacionada a qualquer foco infeccioso. As
infecções mais comumente associadas à sua ocorrência são a
pneumonia, a infecção intra-abdominal e a infecção urinária.
VERDADEIRO. Levando-se em conta que a sepse pode estar
relacionada a qualquer foco infeccioso, é preciso lembrar que, as
infecções mais comumente associadas a sua ocorrência são: a
infecção intra- abdominal, a pneumonia, e a infecção urinaria. A
pneumonia, em geral, é o foco responsável por pelo menos, metade
dos casos de sepse.
c) O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do processo.
Sendo assim, a letalidade associada à sepse de foco urinário é
nitidamente maior do que outras fontes de infecção, como
pulmonares e gastrointestinais.
FALSO.O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do
processo. Por exemplo, a letalidade associada à sepse de foco urinário
é reconhecidamente menor do que a de outros focos. Tanto infecções
de origem comunitária como aquelas associadas à assistência à saúde
podem evoluir para sepse ou choque. Mesmo germes amplamente
sensíveis advindos da comunidade podem levar a quadros graves.
Nem sempre é possível identificar o agente. As hemoculturas são
positivas em cerca de 30% dos casos e em outros 30% a choque. O
perfil de resistência do agente etiológico parece ser um fator
relevante para determinar a má evolução. A multirresistência
bacteriana, amplamente presente em nossas instituições, é uma das
principais causas de aumento da incidência, embora sua relação direta
com maior letalidade não esteja clara. Pacientes com germes
multirresistentes muitas vezes trazem consigo outros determinantes
de mau prognóstico.
d) As principais citocinas inflamatórias envolvidas na fisiopatogênese
da sepse são as interleucinas 4, 5 e 13.
FALSO.As pró-inflamatórias estão relacionadas com a fisiopatologia
das síndromes dolorosas. Foram descritas as células que secretam as
citocinas, as citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-2, IL-6, IL-7 e
FNT) e anti-inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-13 e FTCβ),
Questão 03 A sepse ocorre quando a liberação de mediadores
pró-inflamatórios excede os limites do ambiente local, levando a
uma resposta generalizada. A respeito deste fato, marque V ou F:
a) Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a
redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular.
Os principais mecanismos geradores de disfunção orgânica são a
redução da oferta tecidual de oxigênio e a lesão celular. Sendo o
comprometimento da relação entre oferta e consumo de oxigênio um
dos principais mecanismos de disfunção orgânica na sepse.
Sepse pode ser definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à
vida em decorrência de resposta inflamatória desregulada secundária
a resposta do hospedeiro a uma infecção.
➔ Disfunção orgânica: aumento em 2 pontos no escore
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) como consequência da
infecção.
b) A ativação dos leucócitos leva à produção de espécies reativas de
oxigênio, além da liberação de citocinas e proteases.
Predomínio de neutrófilos na fase inicial, nas primeiras 24 horas, nas
inflamações desencadeadas pela maioria dos agentes flogógenos, pela
ação de citocinas e quimiocinas liberadas por macrófagos e células
dendríticas residentes, ativadas, nos tecidos com lesão. Depois das
48 horas, os monócitos, ativados como macrófagos M1 (pró-
inflamatórios), passam a ser os dominantes no sítio inflamatório. Nas
inflamações decorrentes de infecções virais ou por micobactérias, por
exemplo, predominam os linfócitos, plasmócitos, monócitos e
macrófagos. Os neutrófilos também podem estar presentes nas
inflamações crônicas de longa duração como, por exemplo, na
osteomielite bacteriana crônica, em pneumonites crônicas, etc.
Os Fenômenos Irritativos são o conjunto de modificações
desencadeadas no organismo pelo agente inflamatório, flogógeno
(infeccioso, parasitário, físico, químico, etc), com a participação de
inúmeras moléculas sinalizadoras de agressão, as alarminas, e a
ativação do sistema proteolítico de contato (proteases do plasma
dos sistemas da coagulação, da fibrinólise/plasminogênio, das cininas
e do complemento), resultando na liberação de mediadores químicos
responsáveis pelos eventos, fenômenos, do processo da inflamação.
Assim, os produtos do Sistema Proteolítico de Contato são
mediadores nas respostas inflamatória e imunológicas, humoral e
celular. Desses modos, participam na identificação, processamento,
transporte e retenção de antígenos. Promovem a ativação celular e a
indução da liberação de moléculas coestimuladoras, citocinas, e
outros mediadores da resposta imunológica.
c) Pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão e hipotensão
persistente tem maiores chances de evoluir com desfechos
desfavoráveis.
Verdadeiro
d) Choque séptico é definido como um quadro séptico com
anormalidade circulatória, celular e metabólica associado a um risco
maior de morte em comparação à sepse isoladamente.
Definiu-se choque séptico como “um subgrupo dos pacientes com
sepse que apresentam acentuadas anormalidades circulatórias,
celulares e metabólicas associadas com maior risco de morte do que a
sepse isoladamente”. Os critérios diagnósticos de choque séptico são
a “necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial
média acima de 65 mmHg, associada a nível sérico de lactato acima
de 2 mmol/L, após a infusão adequada de fluidos”.
Questão 04 A precocidade na identificação e no diagnóstico da
disfunção orgânica e, consequentemente, seu tratamento, estão
diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. A
respeito dos achados clínicos na sepse, marque V ou F:
a) Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg, ou PAM < 70 mmHg, ou
queda na PAS > 40 mmHg); alteração do nível de consciência;
dessaturação; taquipneia com esforço e sinais de insuficiência
respiratória são sinais de gravidade na sepse.
VERDADEIRA: Cardiovascular: (PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 70
mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou necessidade de drogas
vasoativas. A disfunção cardiovascular se manifesta por taquicardia e
hipotensão. O débito cardíaco pode estar normal, elevado ou
reduzido. Miocardiodepressão pela sepse pode levar a elevação da
troponina e é reversível.
➔ Disfunção respiratória manifesta-se basicamente por
hipoxemia.
➔ Disfunção renal manifesta-se basicamente por oligúria.
➔ Disfunção neurológica manifesta-se basicamente por
alteração do sensório/muscular/ cognição.
➔ Disfunção gastrointestinal manifesta-se basicamente por
alteração de motilidade, atrofia da mucosa com
sangramento/translocação.
➔ Disfunção hepática manifesta-se basicamente por colestase.
b) A identificação do agente etiológico é de extrema importância para
a decisão terapêutica, devendo-se tratamento.
FALSA: Todos os pacientes com sepse devem ser submetidos à
coleta de culturas dos sítios sob suspeita clínica de serem o foco em
questão (best practice statement). É fundamental coletar as culturas
antes da administração de antibioticoterapia para aumentar a
sensibilidade do exame. Isso é particularmente importante no tocante
a hemoculturas. A recomendação é o uso de terapia antimicrobiana de
amplo espectro e todos os esforços devem ser feitos para a
identificação do agente infeccioso, de forma a permitir o
descalonamento. Entretanto, a necessidade de aumentar a
sensibilidade do exame deve ser contraposta ao benefício da
antibioticoterapia na primeira hora, ou seja, não pode haver atraso
significativo na administração de antimicrobianos secundários à
dificuldade na coleta de culturas.
c) A ressuscitação volêmica inicial de pacientes sépticos deve ser
realizada com concentrado de hemácias e colóides, independente dos
níveis de hemoglobina.
FALSA: Em pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão é
recomendada a reposição volêmica inicial com 30ml/kg de peso de
solução cristaloide (solução balanceada ou ringer lactato) nas
primeiras horas, com preferência do ringer.
d) Pacientes que apresentem rebaixamento do nível de consciência
podem exigir a intubação orotraqueal precoce para a manutenção de
uma via aérea prévia e a prevenção de broncoaspiração.
VERDADEIRA: Eventualmente, pacientes com insuficiência
respiratória vão necessitar intubação orotraqueal e ventilação
mecânica para tratar possível hipoxemia durante o curso da reposição
volêmica.
Questão 05 O tratamento da sepse baseia-se em ações que devem
ser executadas o mais precocemente possível, sendo que as
medidas terapêuticas não devem ser retardadas para aguardar o
resultado de exames laboratoriais. Tendo em vista este conceito,
analise as alternativas a seguir:
a) Na reposição volêmica inicial preconiza-se a administração de
soluções cristalóides, como Ringer Lactato ou Soro Fisiológico.
VERDADEIRA. Em pacientes sépticos com sinais de hipoperfusão é
recomendada a reposição volêmica inicial com 30ml/kg de peso de
solução cristaloide (solução balanceada ou ringer lactato) nas
primeiras horas, com preferência do ringer.
b) A antibioticoterapia deve considerar o uso de antibióticos recentes,
germes anteriormente isolados, comorbidades, imunodeficiências,
internações prévias nos últimos 6 meses, presença de dispositivos
invasivos e, quando possível, prevalência e resistência locais.
VERDADEIRA: Utilizar terapia combinada, com duas ou três
drogas, quando existir suspeita de infecção por agentes multidrogas
resistentes. Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos,
para um mesmo agente, em pacientes com choque séptico.
Restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for
identificado e a sensibilidade conhecida; terapia combinada pode ser
de-escalonada conforme evidência de resposta clínica ou resolução da
infecção
c) A Dobutamina é o vasopressor de primeira escolha para manter
PAM adequada em um quadro de choque séptico.
FALSA: Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com
pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume
inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha.
O uso de outros vasopressores pode ser necessário. Dentre os
disponíveis, a recomendação é o uso de vasopressina, com intuito de
desmame de noradrenalina ou como estratégia poupadora de
catecolaminas, ou a adrenalina, preferível em pacientes que se
apresentem com débito cardíaco reduzido.
d) A corticoterapia pode ser utilizada pode ser considerada em
pacientes com choque séptico refratário.
A utilização de coriticóides é recomendada para pacientes com
choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se consegue
manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica
adequada e do uso de vasopressores
Questão 06 Em relação ao diagnóstico de um quadro séptico,
considere as seguintes alternativas:
a) O diagnóstico de sepse é feito quando há uma redução de 3 pontos
ou mais pontos no escore SOFA, Sequential Sepsis-related Organ
Failure Assessment, além é claro de um quadro infeccioso suspeito
ou presumido.
FALSA: O diagnóstico de sepse é feito quando há infecção
presumida ou confirmada e aumento de 2 ou mais pontos no escore
SOFA. (Segundo: Medicina de Emergência, HC FMUSP 16ª Ed).
b) O qSOFA apresenta alta sensibilidade para o rastreio de sepse em
pacientes suspeitos, enquanto o escore SIRS apresenta alta
especificidade.
FALSA: Em pacientes com suspeita de infecção, ferramentas têm
sido estudadas para triagem de pacientes com sepse possível:
SIRS: ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa
especificidade para o diagnóstico de sepse no DE.
qSOFA: ≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta especificidade
para o diagnóstico de sepse. Pela baixa sensibilidade, esse critério
não é recomendado para a triagem de sepse no DE.
NEWS: ≥ 4: apresenta melhor acurária para sepse no DE (AUC 0,91)
com sensibilidade comparável à do SIRS e especificidade comparável
à do qSOFA. O escore NEWS é utilizado atualmente no pronto-
socorro do HC-FMUSP para a triagem de pacientes com suspeita de
sepse.
c) Os critérios de Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica têm
alta sensibilidade para o diagnóstico de sepse, e exige a contagem de
leucócitos totais para que seja feito o seu cálculo.
FALSA: SIRS ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa
especificidade para o diagnóstico de sepse.
d) Os critérios para choque séptico exigem a necessidade do uso de
drogas vasoativas para manter uma PAM acima ou igual a 65 mmHg,
além de níveis de lactato acima de 2 mmol/L, sem quadro
hipovolêmico associado.
VERDADEIRA:
**Drogas vasoativas
Seu valor inicial é de 0,1 mcg/kg/min. Após titular essa dose
devemos avaliar se há necessidade de outro vasopressor,
normalmente valores maiores que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina já
nos fazem pensar em outro vasopressor. As próximas drogas de
escolha são a vasopressina e a adrenalina.
Questão 07 Considerando a solicitação de exames
complementares na abordagem de um possível quadro de sepse,
julgue as seguintes afirmativas em verdadeiro ou falso:
a) Para avaliar o grau de disfunção do sistema cardiovascular,
devemos considerar apenas a pressão arterial média, como pontuação
no score SOFA.
FALSO. Para avaliar a função dos sistemas, incluindo a disfunção do
sistema cardiovascular, usamos o score SOFA, que utiliza os
seguintes parâmetros: pressão arterial média, a frequência cardíaca, a
quantidade de suporte de fluidos e medicamentos vasoativos, a
saturação de oxigênio.
b) Para a avaliação de disfunções orgânicas, devemos solicitar
gasometria arterial, transaminases, coagulograma, creatinina,
contagem de plaquetas e lactato.
FALSA. Para Avaliar disfunções orgânicas está faltando alguns
exames. Transaminases fica errada.
Coleta de exames laboratoriais – KIT SEPSE:
Gasometria arterial; gases presentes, suas distribuições, o pH e o
equilíbrio ácido-base no sangue
Lactato arterial; O lactato atua como um tampão, ajudando a manter o
pH sanguíneo dentro de um intervalo saudável. Durante o exercício
intenso, a produção de lactato pode levar à acidose metabólica
temporária, mas o organismo é capaz de compensar essa acidose,
eliminando o excesso de ácido láctico.
Hemograma completo;
Creatinina; creatinina é normalmente excretada pela urina. Quando os
rins têm o mecanismo prejudicado e a capacidade de filtrar o sangue
é afetada, a concentração de creatinina sérica aumenta. Quanto mais
alta a concentração estiver, mais grave será a insuficiência renal,
Ureia;
Bilirrubina total e frações; TGO TGP (fígado)
Coagulograma; exames que permite avaliar os processos de
coagulação do sangue
Duas hemoculturas coletadas de sítios distintos:
Plaquetas O risco de hemorragia aumenta quando a contagem de
plaquetas está abaixo do valor mínimo normal.
O SOFA foi desenvolvido para avaliar a gravidade da disfunção
orgânica em pacientes com sepse e outras doenças críticas. Esse
sistema é composto por seis variáveis, cada uma avaliando um
sistema orgânico diferente. São elas:
 Respiratório: PaO2/FiO2 (relação entre a pressão arterial de
oxigênio e a fração inspirada de oxigênio)
 Cardiovascular: pressão arterial média
 Hepático: bilirrubina sérica
 Coagulação: plaquetas
 Renal: creatinina sérica ou diurese
 Neurológico: escala de coma de Glasgow
c) Dois pares de hemoculturas devem ser solicitados para todos os
pacientes, e, se possível, aguardar a coleta antes do início da
antibioticoterapia.
VERDADEIRO. Devido ao aumento da morbimortalidade,
recomenda-se realizar hemocultura (2 pares) de todos os pacientes
com suspeita de sepse grave ou choque séptico, independente do foco
infeccioso, antes da administração da terapia antimicrobiana. Para os
pacientes que já estão submetidos à antibioticoterapia, devem ser
realizadas culturas, na probabilidade de resultados falso-negativos,
pelo uso prévio de antibióticos. Hemocultura tem frascos contendo
um meio de cultura que permite e torna mais fácil o crescimento e a
identificação de germes invasores
No entanto, em certos casos de pacientes gravemente doentes ou em
situações em que a coleta de hemoculturas pré-tratamento pode
causar atrasos significativos no início do tratamento, os médicos
podem optar por iniciar a antibioticoterapia imediatamente e coletar
as hemoculturas o mais rápido possível após o início do tratamento.
d) A ultrassonografia point of care é importante pois pode sugerir a
etiologia, detectar complicações e orientar o tratamento.
VERDADEIRO. Para que haja a condição de sepse, um foco
infeccioso deve estar instalado e a ultrassonografia é um método não
invasivo e bastante para a busca desse foco. Devo ressaltar que este
exame não seria um FAST, pois os focos de infecção podem ser sutis
e não estar relacionado obrigatoriamente a grandes derrames
cavitários. Abscessos, piometra, peritonite, pionefrose, pancreatite
necrosante, piotórax são condições que podem ser geradoras de sepse
e essas condições podem ser identificadas através da ultrassonografia.
Questão 08 Considerando os objetivos do tratamento e os
cuidados iniciais de um paciente séptico, julgue os itens a seguir
como verdadeiros ou falsos:
a) A ressuscitação volêmica é recomendada para pacientes com sinais
de má perfusão. Deve-se monitorar o surgimento de complicações de
administração excessiva de volume, como congestão pulmonar.
VERDADEIRO. A ressuscitação volêmica é indicada para pacientes
com sinais de má perfusão para melhorar a perfusão de órgãos e
tecidos. O excesso de volume pode levar a complicações graves,
incluindo congestão pulmonar, edema pulmonar e sobrecarga
cardíaca, especialmente em pacientes com problemas cardíacos
preexistentes, por isso é crucial o monitoramento. A avaliação clínica
e parâmetros hemodinâmicos devem ser monitorados para garantir
uma resposta adequada à terapia.
b) Em pacientes com sinais de má perfusão, a reposição volêmica
inicial com 30 mL/kg de peso de soluções cristaloides na primeira
hora é recomendada.
VERDADEIRO. Em pacientes sépticos que apresentem hipoperfusão
tecidual, hipotensão ou sinais de hipovolemia admitidos no pronto-
atendimento devem receber um volume inicial de fluidos cristalóides
de 30mL/kg de peso corporal na primeira hora.
c) A infusão de bicarbonato é indicada para todos os pacientes com
quadro de sepse grave, principalmente aqueles que apresentam
acidose sanguínea com pH sérico menor que 7,35.
FALSO. A infusão de bicarbonato não é indicada para todos os
pacientes com quadro de sepse grave. O uso de bicarbonato na sepse
é uma prática controversa e não está recomendado como tratamento
padrão.
Na sepse, a acidose metabólica pode ocorrer como resultado do
acúmulo de ácido lático e outros ácidos no sangue, devido à má
perfusão tecidual e disfunção orgânica. A infusão de bicarbonato é
geralmente considerada em situações específicas, como em pacientes
com acidose grave e pH sanguíneo menor que 7,0, quando a correção
pode ser benéfica. No entanto, em pacientes com sepse grave e pH
sérico menor que 7,35, outras estratégias de tratamento são mais
recomendadas, como a administração de fluidos intravenosos para
melhorar a perfusão tecidual e corrigir o déficit de oxigênio.
d) O vasopressor de escolha no choque séptico é a vasopressina,
sendo que uma ampola deve ser diluída em 100 mL de SF 0,9% e
infundida na vazão de 3-12 mL/h.
FALSO. O vasopressor de primeira escolha em pacientes com choque
séptico são a noradrenalina ou dopamina.
No entanto, a noradrenalina é mais potente que a dopamina e
provavelmente mais efetiva na reversão do choque séptico em
determinados pacientes. A noradrenalina é usada em doses entre 0,2 e
1,3 µg/kg/min.
O uso da vasopressina como vasopressor no choque séptico é uma
opção terapêutica, mas não necessariamente é a primeira escolha. A
diluição com uma ampola em 100 mL de SF 0,9% e a infusão na
vazão de 3-12 mL/h, mas a dosagem pode variar dependendo da
situação clínica e protocolos institucionais. A vasopressina ajuda a
aumentar a pressão arterial e pode ser útil em alguns pacientes com
choque séptico.
Questão 09 Considerando a antibioticoterapia utilizada nos
protocolos de sepse, considere as seguintes afirmativas:
a) O foco presumido da infecção, uso prévio de antibióticos e a
presença de comorbidades ou imunossupressão são fatores que
influenciam na decisão de antibioticoterapia empírica.
VERDADEIRO. Na suspeita de uma infecção, o uso prévio de
antibióticos e a existencia de comorbidades ou imunossupressão são
fatores cruciais que influenciam a decisão de antibioticoterapia
empírica. O local provável da infecção pode direcionar a escolha dos
antibióticos para cobrir os patógenos mais prováveis. Porém
pacientes com comorbidades ou imunossupressão têm maior risco de
infecções graves, justificando a necessidade de cobertura mais ampla
de patógenos. Esses fatores, juntamente com a gravidade clínica do
paciente, ajudam a definir uma terapia empírica eficaz, até que os
resultados dos exames microbiológicos estejam disponíveis para um
tratamento direcionado e específico.
b) Considerando que o sítio de infecção de um paciente séptico seja
infecção de cateter de diálise, o esquema sugerido é da associação de
ceftriaxona com metronidazol.
FALSO. A associação de ceftriaxona com metronidazol não é
geralmente o esquema de escolha para infecção de cateter de diálise
em pacientes sépticos. A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira
geração com boa atividade contra bactérias gram-negativas, mas não
cobre bactérias anaeróbias, que são frequentemente encontradas em
infecções de cateter de diálise. A associação de ceftazidima e
vancomicina é uma opção terapêutica apropriada para o tratamento
empírico de infecções de cateter de diálise em pacientes sépticos. A
ceftazidima, uma cefalosporina de terceira geração, oferece cobertura
contra bactérias gram-negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa,
comumente associada a infecções hospitalares. E a vancomicina, por
outro lado, é um antibiótico com cobertura para bactérias gram-
positivas, especialmente estafilococos resistentes à meticilina
(MRSA), frequentemente encontrados em infecções relacionadas a
cateteres.
c) O espectro de antibióticos deve ser reduzido quando houver
isolamento de algum patógeno com sensibilidades estabelecidas.
VERDADEIRO. Recomenda-se que o espectro da terapia
antimicrobiana empírica seja reduzido assim que o patógeno for
identificado e a sensibilidade estabelecida ou que seja percebida
melhora clínica.
Assim como citado na alternativa A, o tratamento da sepse com a
administração de antimicrobianos de largo espectro, por
via endovenosa, o mais rapidamente possível, dentro da 1 hora após o
diagnóstico e, preferencialmente, após obtenção
das culturas pertinentes. Após a identificação do patógeno, o
antibiótico deve ser específico e com o espectro reduzido,
suficiente para a sensibilidade do patógeno em questão.
d) A terapia empírica antifúngica também deve ser utilizada para
pacientes não neutropênicos, especialmente se estiverem sob nutrição
parenteral.
VERDADEIRO. A terapia empírica antifúngica pode ser considerada
para pacientes não neutropênicos sob nutrição parenteral, devido ao
aumento do risco de infecções fúngicas nesse grupo. A administração
intravenosa de nutrientes pode criar um ambiente propício para o
crescimento de fungos, tornando esses pacientes suscetíveis a
infecções. O uso de antifúngicos como o fluconazol ou
equinocandinas pode ser uma opção adequada para cobrir possíveis
infecções fúngicas até que os resultados dos exames microbiológicos
estejam disponíveis. Porém não é administrado rotineiramente.
Pacientes em UTI, aumentam as chances de infecções fúngicas.
Questão 10 Tendo em vista outros aspectos relacionados ao
tratamento da sepse, julgue as afirmativas a seguir:
a) Profilaxia de tromboembolismo venoso pode ser realizado com a
administração de Rivaroxabana 20 mg/dia VO ou Apixabana 2,5 mg
12/12h VO.
FALSO. Pacientes com risco de TEV devem ser submetidos à
profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou
heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas
baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas, enoxaparina 20 mg 1X ao dia,
dalteparina 2.500 UI 1 X ao dia, ou nadroparina 1.900-3.800 UI 1X
ao dia ou
b) A terapia de substituição renal deve ser considerada nos pacientes
com lesão renal aguda induzida pela sepse.
VERDADEIRO. A terapia de substituição renal (TSR) deve ser
considerada em pacientes com lesão renal aguda (LRA) induzida pela
sepse. A sepse pode levar à disfunção renal grave, prejudicando a
capacidade dos rins de eliminar resíduos e toxinas do organismo. A
terapia renal substitutiva vai suprir as funções dos rins em pacientes
que manifestam a falência da função renal aguda ou crônica. Como
hemodiálise ou diálise peritoneal são usadas para filtrar o sangue e
eliminar os resíduos quando a função renal é insuficiente.
c) O controle glicêmico rigoroso tem o dano potencial de causar
episódios de hipoglicemia, sendo que o recomendado é que a
glicemia seja mantida abaixo de 250 mg/dL.
FALSO. O controle glicêmico rigoroso é benéfico para pacientes
diabéticos, visando manter níveis saudáveis de açúcar no sangue. No
entanto, há o risco de episódios de hipoglicemia, onde os níveis de
glicose caem perigosamente baixos. O objetivo é encontrar um
equilíbrio, considerando fatores individuais e a condição clínica. As
metas glicêmicas correspondentes são: glicemia de jejum entre 70 –
130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/dL.
Porque a glicemia aumenta na sepse?
A sepse é associada a uma maior captação corporal total de glicose,
como resultado do aumento dos niveis de glicose induzida por
citocinas. A hiperglicemia persistente está associada a complicações
que podem ser amenizadas com o melhor controle glicêmico. Se a
recomendação da Surviving Sepsis Campaign é de se manter a
glicemia abaixo de 150 mg/dl, e no máximo 180 mg/dl
d) O uso de corticoides ainda é recomendado, sendo que pode ser
utilizada a associação de hidrocortisona com fludrocortisona.
FALSO. É mais utilizado no choque refratário. O uso de
corticosteróides em pacientes com choque séptico permanece
controverso e não há dados convincentes para indicar ou
contraindicar o uso rotineiro. Hidrocortisona e fludrocortisona naõ
podem ser administrados em conjunto;
PROBLEMA 4
Questão 01___________________________________
Em relação às complicações agudas da hepatopatia crônica,
julgue as alternativa em V ou F
a) ( ) A peritonite bacteriana espontânea ocorre, com frequência, em
cirróticos sem ascite, principalmente quando a etiologia for
alcoólica.
FALSA: A peritonite bacteriana espontânea ocorre em pacientes com
ascite. Essa condição ocorre quando temos infecção monobacteriana
do líquido ascítico (Escherichia coli é o agente mais comum) com
contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm³
b) ( ) A vasodilatação venosa proposta para explicar a retenção de sal
e água na cirrose é a hipótese mais aceita na etiopatogenia da
síndrome hepatorrenal.
FALSA: na cirrose temos vasodilatação dos vasos esplâncnicos e
com isso há grande sequestro de sangue nesse sistema. Com isso
temos redução do volume circulante efetivo e hipoperfusão tecidual,
que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, estimula o
sistema nervoso simpático e aumenta a secreção de ADH causando
vasoconstrição renal.
Na sindrome hepatorrenal temos vasocontrição e hipoperfusão renal.
c) ( ) O desvio de sangue porto-sistêmico, impedindo a passagem de
várias substâncias nitrogenadas procedentes do intestino, constitui um
dos fatores preponderantes na etiologia da encefalopatia hepática.
VERDADEIRA: Na encefalopatia temos a passagem de substâncias
tóxicas do intestino diretamente para a circulação sistêmica, sem
passar pelo metabolismo hepático. Isso ocorre pelo shunt
portossistêmico e pela insuficiência hepática.
d) ( ) Hemorragia digestiva alta varicosa pode ocorrer em qualquer
segmento do tubo digestivo, predominando no fundo gástrico.
FALSA: A hemorragia digestiva ocorre principalmente nas varizes
do esôfago.
Questão 02__________________________________ A cirrose
hepática é um processo patológico do parênquima hepático
caracterizado por dois componentes: fibrose hepática e nódulos
de regeneração. A respeito desta afecção, julgue os itens:
a) ( ) As principais causas de cirrose no mundo são hepatites virais
crônicas B e C e o álcool.
VERDADEIRA: Hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica
são responsáveis por cerca de 80% dos casos de cirrose no Brasil.
Outras causas:
 Vírus Hepatotrópicos (C e B)
 Álcool (doença hepática alcoólica DHA)
 Drogas (metildopa/amiodarona/metotrexato/isoniazida/ fenitoina)
 Hepatopatias Autoimunes;
 Doenças Metabólicas; (esteato hepatite não alcoólica)
 Hepatopatias Colestáticas;
 Doenças da Infância; cirrose criptogênica (Idiopática).

b) ( ) Na insuficiência hepática crônica podemos ter dois momentos
distintos: a fase compensada e a descompensada.VERDADEIRA:
Pacientes portadores de doença hepática crônica evoluem para cirrose
compensada, com características histológicas de cirrose nas biópsias,
embora não apresentem nenhuma evidência de complicações da
hipertensão portal (HP). A doença será considerada uma cirrose
descompensada a partir do momento em que os pacientes
apresentarem uma complicação de HP.
c) ( ) Na fase compensada começam a aparecer sinais relacionados a
distúrbios endócrinos do complexo hiperestrogenismo-
hipoandrogenismo. VERDADEIRA: Distúrbios endócrinos do
complexo hiperestrogenismo-hipoandrogenismo. A metabolização do
estrogênio é feita pelo fígado. Com a disfunção hepática, temos uma
redução na metabolização dessa substância e aumenta sua quantidade.
E o fígado transforma testosterona na forma ativa (pela 5-
alfaredutase), mas com a disfunção reduz a quantidade da forma
ativada da testosterona e leva ao hipoandrogenismo.
d) ( ) Na fase descompensada aparecem as complicações da
hipertensão porta e da insuficiência hepatocelular.
VERDADEIRA: Aparecem as complicações causadas pelo deficiente
funcionamento do fígado, como a ascites (inchaço da barriga causada
pela acumulação de fluidos), sangramento das veias do esôfago (em
geral com vômitos de sangue) ou nos casos muito graves, a chamada
encefalopatia hepática. Já são complicações da HP e da insuficiência
hepática.
Questão 03 ___________________________________
Mulher, 63 anos, com diagnóstico de cirrose alcoólica, está
internada por descompensação clínica há 3 dias, com piora da
ascite, oligúria e início de encefalopatia hepática. Em uso diário
de
espironolactona 200mg, furosemida 40mg e complexo vitamínico.
Creatinina 1,7 mg/dL; (0,8 mg/dL na entrada); Líquido ascítico:
hemácias= 1.300/mm³, leucócitos= 420/mm³ (62% de linfócitos,
31% neutrófilos e 7% de monócitos); proteína= 1,4 g/dL,
albumina= 0,7 g/dL.
Sobre o diagnóstico e a conduta, julgue:
a) ( ) Peritonite bacteriana espontânea com disfunção renal;
prescrever ceftriaxona e albumina.
FALSA: Lembrar que o critério diagnóstico para peritonite bacteriana
espontânea (PBE): Presença de polimorfonucleares em 250
célular/mm³.
No caso clínico 31% de 420 equivale a 130 células. Logo o
diagnóstico de PBE não está certo.
b) ( ) Lesão renal aguda estágio 1; reduzir diuréticos e prescrever
ceftriaxona empírica.
FALSA: A LRA é estágio 1, porém devemos SUSPENDER os
diuréticos. Ela está em estágio 2.
c) ( ) Lesão renal aguda estágio 2; suspender diuréticos e prescrever
albumina humana.
VERDADEIRA: Em paciente hepatopata com LRA, passo inicial é a
suspensão de diuréticos, associada à expansão volêmica,
preferencialmente, com albumina 1g/kg (máximo de 100g/dia), por
48 horas.
d) ( ) Síndrome hepatorrenal; prescrever albumina humana e
terlipressina.
FALSA: A síndrome hepatorrenal (SHR) representa a manifestação
final de uma série de alterações, que culminam com a redução da
perfusão renal. Acomete, tipicamente, pacientes com doença hepática
crônica avançada, mas também pode acontecer nos casos de
disfunção hepática aguda. Dessa forma, a SHR é uma lesão
hemodinâmica, secundária à cirrose descompensada. A lesão hepática
grave gera a produção exacerbada de substâncias vasodilatadoras,
resultando em vasodilatação local e roubo de fluxo sanguíneo para a
circulação esplâncnica. Como tentativa de manter os níveis
pressóricos ereestabelecer a volemia, ocorre estímulo à
vasoconstrição periférica, incluindo o rim. A evolução dessas
alterações hemodinâmicas culmina numa perfusão renal cada vez
menor e consequente disfunção por redução do fluxo sanguíneo renal.
A SHR pode ser de dois tipos:
• Tipo 1 = Lesão renal aguda:
- aumento da creatinina sérica ≥ 0,3mg/dL em relação ao seu valor
basal, em 48 horas;
- aumento > 50% do valor da creatinina basal, dos últimos 3 meses;
- débito urinário ≤ 0,5mL/kg/hora.
• Tipo 2 = Doença renal aguda ou crônica:
- Doença renal aguda:
- taxa de filtração glomerular < 60mL/min/m2 , por < 3 meses;
- aumento < 50% do valor da creatinina basal, nos últimos 3 meses.
- Doença renal crônica:
- taxa de filtração glomerular < 60mL/min/m2 , por ≥ 3 meses.
Atente-se para os CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS da SHR:
- Presença de cirrose, disfunção hepática aguda ou descompensação
aguda de disfunção hepática crônica.
- Presença de LRA indicada pelo aumento de creatinina ≥ 0,3mg/dL,
em 48 horas, ou aumento > 50% do valor da creatinina basal, nos
últimos 7 dias, ou redução do débito urinário ≤ 0,5mg/kg/h por
período ≥ 6 horas (apenas se coleta por SVD).
- Ausência de choque hemodinâmico ou uso de drogas nefrotóxicas
ou diuréticos, nas últimas 48h.
- Ausência de resposta à expansão com albumina: 1g/kg, por 2 dias
(necessário para descartar lesão renal aguda por pré-renal).
- Ausência de lesão renal estrutural: proteinúria < 500mg/dia +
hematúria < 50.000 + ultrassom de rins e vias urinárias sem
anormalidades (necessário para descartar síndrome glomerular ou
lesão obstrutiva pós-renal).
- Sinal de vasoconstrição pela presença de fração de excreção de
sódio < 0,2% (sendo que valores < 0,01% são altamente sugestivos).
Logo, pelo enunciado, ainda não conseguimos afirmar que seja SHR.
Questão 04 ___________________________________
A insuficiência hepática aguda (IHA) é uma síndrome aguda
grave resultante da rápida deterioração da função hepática,
complicada pelo aparecimento de encefalopatia hepática e
disfunção de múltiplos órgãos em indivíduos sem doença hepática
prévia. Quanto aos cuidados ao paciente portador de IHA, julgue
os itens que se seguem.
a)(F) A icterícia é causada pela diminuição da concentração de
bilirrubina no sangue, levando a uma coloração amarronzada da pele,
mucosas e escleras.
FALSO. A icterícia caracteriza-se pelo acúmulo de bilirrubina no
plasma (bilirrubinemia) e nos tecidos
e consequente coloração amarela da esclera, da pele e das mucosas.
Nossas hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120
dias. Quando elas ficam velhas, são levadas para o baço para serem
destruídas.Um dos produtos liberados neste processo de destruição é
a bilirrubina
b)(F) Hipotensão, eritema palmar, esplenomegalia, são sinais e
sintomas da cirrose compensada.
A cirrose compensada e quando o paciente apresenta cirrose
comprovada pela biopsia, mas não tem nenhum sintoma.
A questão fica errada devido a hipotensão. Pacientes cirróticos
apresentam HIpertensão;
A cirrose pode ocasionar o que chamamos de aumento da resistência
ao fluxo de sangue pelo fígado. Causando a hipertensão portal.
c)(F) Não é necessário observar o estado mental do paciente.
FALSO. É necessário observar o estado mental, pois vai ditar
gravidade. Na maioria dos pacientes com insuficiência hepática
apresentam confusão mental. A confusão mental também pode
predizer quadros infecciosos graves.
d)(V) As aranhas vasculares, definem-se como formações arteriolares
que aparecem na região superior do corpo e têm um ponto central
muito pequeno, com finas ramificações semelhantes a pernas de
aranha
VERDADEIRO. As aranhas vasculares são pequenos vasos
sanguíneos dilatados que aparecem como linhas finas e avermelhadas
ou azuladas na superfície da pele. Com ramificações em diferentes
direções, estes vasos podem se assemelhar ao aspecto de uma teia de
aranha. Existem vários fatores, porém é comum em quadros de
doença hepática crônica. Ex cirrose.
Questão 05___________________________________
Em relação ao uso de antibióticos no manejo das complicações da
ascite secundária à cirrose hepática (disponível no guideline de
Manejo do Paciente Adulto com Ascite devido a Cirrose da
Associação Americana para o Estudo de Doença Hepática),
julgue as alternativas a seguir:
a) (F) Em pacientes com cirrose hepática e ascite, o uso prolongado
de norfloxacino profilático pode ser justificado quando a proteína
total do líquido ascítico for menor que 1.5 g/dL em associação com
piora da função renal (creatinina acima de 1,2 g/dl) ou falência
hepática (Escore Child-Pugh acima de 7 pontos).
FALSO. Pacientes cirróticos tem como grave complicação a
peritonite bacteriana espontânea e está associado a uma elevada
mortalidade. Por isso os consensos relatam indicações claras de
profilaxia em pacientes com proteína total do líquido ascítico < 1.0
g/dl associado a comprometimento da função renal (creatinina maior
ou igual a 1,2 mg/dl) ou da função hepática (Child-Pugh maior ou
igual a 9 ou bilirrubina maior ou igual a 3 mg/dl) devem receber
profilaxia primária prolongada com o uso profilático de norfloxacina
(400 mg/dia).
Child B já deve ser avaliada a indicação de Tx, levando-se em
consideração também outros critérios prognósticos.
Se ele for Child C têm indicação de transplante hepático (acima de 9)
b) (F) Pacientes com cirrose hepática que sobreviveram a um
episódio de peritonite bacteriana espontânea ou ascite neutrocítica
devem receber, por 6 meses, profilaxia com norfloxacino 400 mg ao
dia.
FALSO. A profilaxia secundária está indicada em indivíduos que já
tiveram PBE e pode ser feita com norfloxacina (400 mg/dia),
ciprofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim indefinidamente. Essa
profilaxia deve ser mantida até a melhora da ascite ou transplante
hepático..
c) (V) Pacientes com cirrose hepática admitidos com hemorragia
digestiva alta varicosa devem receber profilaxia para infecções
bacterianas com norfloxacino 400 mg ao dia ou ceftriaxona 1 g/dia
durante 3 dias.
FALSO. A profilaxia primária da peritonite bacteriana espontânea
(PBE) deve ser feita após eventos de hemorragia digestiva por
ruptura de varizes de esôfago. A medicação de primeira escolha é a
norfloxacina 400 mg 12/12 h por 7 dias. A ceftriaxona também pode
ser usada em todos os casos, exceto em um único paciente que vinha
fazendo uso prévio de ciprofloxacina.
d) (V) Pacientes com cirrose hepática que apresentem em seu líquido
ascítico contagem de polimorfonucleares maior ou igual a 250/mm 3
devem receber antibioticoterapia.
VERDADEIRO. A peritonite bacteriana corresponde a uma
complicação grave e comum em pacientes cirróticos com ascite,
ocorrendo geralmente em pacientes com ascite volumosa. Seu
diagnóstico se baseia na quantidade de polimorfonucleares (PMN) no
líquido ascítico. Um valor maior ou igual a 250 PMN/mm3 no
líquido,corresponde a uma infecção bacteriana no líquido ascítico.
Questão 06________________________
A respeito do diagnóstico e mensuração da PIA (pressão intra-
abdominal) e SCA (Síndrome compartimental abdominal), julgue
os itens abaixo:
a) (V) A PPA (pressão de perfusão abdominal) é a variante mais
confiável para determinar o grau de perfusão dos órgãos abdominais.
A PPA é calculada como o valor da PIA menos o da pressão arterial
média (PAM).
VERDADEIRO. A pressão de perfusão abdominal se caracteriza
como parâmetro clínico mais útil no diagnóstico e tratamento do
aumento patológico da pressão intra-abdominal, sendo o melhor
preditor comparado com outros parâmetros.
PPA = PAM - PIA
b) (F) Hipertensão Intra-abdominal (HIA) é definida como uma
pressão intra-abdominal sustentada ≥12 mmHg. PIA de 16 a 20
mmHg é classificada como HIA Grau III.
FALSO. A Hipertensão Intra-abdominal é definida como resultado
final do aumento sustentado na pressão intra-abdominal maior ou
igual a 12 mmhg. A classificação do aumento da pressão intra
abdominal varia em quatro graus:
Grau I - 12 a 15 mmhg
Grau II - 16 a 20 mmhg
Grau III - 21 a 25 mmhg
Grau IV - Acima de 25 mmhg
c) (V) A falha em manter a PPA > 60 mmHg nos primeiros três dias a
partir do diagnóstico representa diminuição no prognóstico do
paciente.
VERDADEIRO.
O valor da PIA que induz à falência múltipla de órgãos varia de um
paciente para outro. Por isso, é necessário fazer o cálculo da pressão
de perfusão abdominal (PPA), obrigatoriamente, após a mensuração
da PIA e de sua conversão para mmHg. A PPA é calculada como o
valor da PIA menos o da pressão arterial média (PAM).
A PPA é a variante mais confiável para determinar o grau de perfusão
dos órgãos abdominais. Assim, na predição de falência múltipla de
órgãos e do prognóstico, os indicadores apresentam a seguinte ordem
de acurácia: PPA > PIA > pH arterial > base deficit > lactato;
A falha em manter a PPA > 60mmHg nos primeiros três dias a partir
do diagnóstico representa diminuição no prognóstico do paciente.
d) (F) O diagnóstico definitivo da SCA requer a medição da PIA,
particularmente para pacientes vítimas de traumas, transplante
hepático, obstrução do intestino, pancreatite e peritonite
FALSO. A SCA é uma grave complicação advinda do aumento
extremo e sustentado da PIA, responsável por significativa morbidade
e mortalidade.O diagnóstico confiável de SCA deve ser realizado de
acordo com os critérios
preconizados pela WSACS, por meio da mensuração da pressão
intravesical e, a escala utilizada, deve ser em milímetros de mercúrio
(mmHg). A hipertensão intra-abdominal (HIA) é definida como um
valor de PIA sustentado ou repetido ≥12mmHg e, por fim, a SCA
define-se como um valor de PIA sustentado ou repetido ≥20mmHg
com ou sem pressão de perfusão <60mmHg, que está associada à
disfunção ou falência de órgãos
Questão 07________________________
Sobre a SCA, julgue os itens:
a) ( ) Sonda nasogástrica, enema e descompressão endoscópica são
métodos simples e minimamente invasivos utilizados para reduzir a
PIA e tratar a HIA de graus I, II .
Sonda nasogástrica, enema e descompressão endoscópica são outras
medidas simples e minimamente invasivas utilizadas para reduzir a
PIA e tratar a HIA em um cenário subagudo
b) ( ) A descompressão cirúrgica imediata é indicada para PIA
refratária às intervenções clínicas específicas para controle e redução
da PIA
São recomendados como princípios básicos essenciais para o
tratamento de HIA e SCA: monitorização seriada da PIA; otimização
da perfusão sistêmica e da função orgânica, instituição de
intervenções clínicas específicas para controle e redução da PIA.
Descompressão cirúrgica imediata para PIA refratária as medidas
anteriores
c) ( ) Uma vez diagnosticada a SCA primária, o tratamento padrão‐
ouro estabelecido é a
descompressão cirúrgica por meio de laparotomia xifo-púbica
mediana.
DÚVIDA
Uma vez diagnosticada a SCA primária, o tratamento padrão- ouro
estabelecido, uma vez todas as medidas clínicas preconizadas tenham
falhado após três mensurações seriadas e consecutivas, é a
descompressão cirúrgica por meio de laparotomia xifopúbica
mediana
d) ( ) Ações como reduzir o tônus da musculatura toracoabdominal
com sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular potencialmente
reduzem a PIA para níveis mais baixos.
Condutas como reduzir o tônus da musculatura tóraco abdominal com
sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular, potencialmente
diminuem a PIA para níveis inferiores
Questão 08 ___________________________________
A respeito da síndrome compartimental abdominal (SCA), julgue os
itens a seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F):
a) ( ) A síndrome compartimental abdominal (SCA) é uma
complicação grave oriunda do aumento exagerado da pressão intra‐
abdominal (PIA), causando significativa morbidade e mortalidade.
A síndrome compartimental abdominal é uma complicação observada
em pacientes graves. Como já mencionado a SCA resulta da evolução
progressiva da pressão no estado estacionário no interior da cavidade
abdominal para um aumento patológico progressivo de pressão (> 20
mmHg) com disfunção orgânica associada. Entre as alterações
orgânicas destacamos: acidose metabólica persistente, oligúria em
paciente normovolêmico, pressão das vias aéreas elevadas,
hipercarbia refratária a ajustes ventilatórios, hipoxemia refratária a
aumento de FiO2 e PEEP e hipertensão intracraniana. A persistência
de um estado hipoperfusional decorrente da SCA conduz a pior
prognóstico e maior mortalidade.
b) ( ) Pacientes com uma PIA inferior a 10 mmHg geralmente
apresentam a síndrome compartimental abdominal
PIA sustentada ≥12mmHg. Ao atingir esse valor é imperativo que se
classifique a HIA: Grau I: 12 a 15 mmHg; Grau II: 16 a 20 mmHg;
Grau III: 21 a 25 mmHg; Grau IV: >25mmHg 1. Síndrome
compartimental abdominal.
c) ( ) Um aumento contínuo e progressivo da PIA resultará na
disfunção ou falência de múltiplos órgãos.
A SCA deve ser vista como resultado final de um aumento contínuo e
progressivo da PIA, o qual, se não for corrigido, resultará na
disfunção ou falência de múltiplos órgãos
d) ( ) A obesidade mórbida e a gravidez são causas de SCA, pois
podem gerar uma pressão cronicamente elevada (tão alto quanto 10-
15 mmHg),
Obesidade mórbida ou gestação podem estar associados com
elevação crônica da PIA até 10-15mmHg, para o qual o paciente se
adaptou sem repercussão clínica importante
Questão 09 ______________________________
Identificar pacientes em risco de desenvolver HIA é o passo inicial
para reconhecer e diagnosticar precocemente a síndrome
compartimental abdominal. A respeito dos sinais e sintomas, julgue
os itens em Verdadeiro ou Falso, e justifique:
a) ( ) Pacientes submetidos a operações em que são ofertados grandes
volumes, particularmente com cristaloide não apresentam risco para
SCA.
Verdadeiro

b) ( ) Hipotensão, taquicardia, pressão venosa jugular elevada,

distensão venosa jugular, edema periférico, dor abdominal ou
descompensação pulmonar; evidência de hipoperfusão, incluindo pele
fria, obnubilação, agitação ou acidose láctica; são importantes
preditores da
presença de SCA.
Verdadeiro

c) ( ) O aumento crônico da complacência da parede abdominal

(gravidez, cirrose com ascite, obesidade mórbida) pode ser protetora
contra SCA
A complacência da parede abdominal geralmente limita o aumento da
pressão intra-abdominal.
Gravidez prévia, cirrose, obesidade mórbida e outras condições
associadas com o aumento da complacência parede abdominal,
parecem ser protetores

d) ( ) Sepse, ressuscitação volêmica maciça, grandes queimados

(queimadura abdominal de terceiro grau), são exemplos de SCA
primária.
pacientes com SCA secundária à sepse, ressuscitação volêmica
maciça, queimadura, pancreatite aguda ou ascite.

Questão 10 _________________________________
A anormalidade fundamental é o aumento da PIA em compartimento
não distensível, resultando em alteração no fluxo sanguíneo dos
tecidos intracompartimentais, iniciando na microvasculatura e
eventualmente progredindo e afetando o retorno venoso e arterial. A
respeito das manifestações clínicas advindas deste processo, julgue os
itens em verdadeiro ou falso:
a) ( ) A pressão intratorácica aumentada eleva a pressão venosa
jugular e dificulta o retorno venoso do cérebro, elevando a pressão
intracraniana.
tosse, defecação, emêse e outras causas comuns de aumento de
pressão intra-abdominal e intratorácica transitoriamente aumentam a
pressão intracraniana.

b) ( ) A elevação da PIA diminui a complacência torácica,

necessitando de pressões maiores para manter a ventilação mecânica
adequada.
Falso, não necessita de pressões maiores

c) ( ) A pressão intratorácica elevada diminui a pós ‐carga do

ventrículo direito, podendo causar falência ventricular direita e
dilatação, dificultando o enchimento do ventrículo esquerdo.
Verdadeiro

d) ( ) Síndrome compartimental de extremidades devido ao trauma,

ressuscitação volêmica e síndrome de repercussão são fatores de risco
comuns para o desenvolvimento de SCA.
Verdadeiro