Amanda Sandes

Habilidades e Atitudes Médicas

RESSUCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

No atendimento pré-hospitalar:

1. Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência

2. RCP imediata e de alta qualidade
3. Rápida desfibrilação
4. Serviços médicos básicos e avançados
5. Suporte avançado de vida e cuidados pós-RCP.

• Confirmação da PCR
o Tocar, com firmeza, os ombros da vítima e perguntar se está tudo bem. Quando não há nenhum
tipo de resposta, presume-se que a vítima se encontra inconsciente, cabendo ao socorrista
solicitar ajuda. Também cabe ao socorrista a rápida verificação da presença ou ausência de
respiração.
• Solicitação de ajuda
o Pedir ajuda imediatamente, solicitando por um desfibrilador automático.
• Posicionamento da vítima e do socorrista
o Para maximizar o desemprenho na massagem cardíaca, a vítima deve ser mantida em decúbito
dorsal horizontal sobre uma superfície rígida. O socorrista deve ficar ajoelhado na altura dos
ombros da vítima, pois essa posição permite acesso fácil ao tórax da vítima.
• Verificação do pulso
o Para profissionais da saúde, é obrigatório a verificação da presença ou não de pulso. Para leigos,
esse procedimento é desestimulado por conta de dificuldades de ordem técnica, que acarretam
perda de tempo no atendimento.
o O pulso a ser checado deve sempre ser central e, por convenção, o carotídeo é o escolhido. A
duração dessa checagem não deve exceder dez segundos. A pulsação deverá ser checada a cada
2 minutos.
o Na ausência de pulsação, a massagem cardíaca deve ser imediatamente iniciada.
• Abertura das vias aéreas:

Realiza-se uma manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento ou manobra de tração da mandíbula

• Ao abrir a via aérea, deve-se verificar rapidamente a presença de corpo

estranho e proceder à manobra de olhar, sentir e ver a respiração. Deve-se
atentar a importância da estabilização da coluna vertebral durante a realização
destas manobras.
• Estabilização da coluna vertebral
o Etapa que exige atenção especial a fim de evitar uma lesão da coluna
cervical. O movimento excessivo pode causar ou agravar eventuais lesões
neurológicas por compressão óssea na presença de coluna fraturada. Deve-se
manter uma posição neutra durante a abertura da via aérea e a realização das
ventilações boca a boca.
▪ Boca a boca
o Indicações restritas de realização. Se não houver respiração espontânea,
o socorrista deverá realizar duas respirações de resgate. Pode-se utilizar
técnicas de boca a boca, boca nariz ou máscaras próprias.
o Devem ser feitas duas ventilações durante 2 a 4 segundos, permitindo a
expiração.
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o As ventilações devem ser feitas de forma lenta, a fim de evitar distensão gástrica e eventual
aspiração de conteúdo gástrico.
• Compressões torácicas:
o Para os profissionais de saúde, recomenda-se localizar o
gradeado costal e, a seguir, o apêndice xifoide, colocando dois
dedos acima deste e o calcanhar de uma das mãos acima dos
dedos, na linha do esterno.
o O socorrista deve manter os braços estendidos e os ombros
alinhados com o esterno da vítima.
o Devem ser feitas compressões torácicas rápidas e intensas,
que deprimam o tórax entre 5 e 6 cm e permitam seu retorno
à posição normal, sem que as mãos sejam retiradas do tórax.
o A proporção a ser mantida entre massagem cardíaca e as
ventilações é de 30/2, realizando de 100 a 120 compressões
por minuto

• Desfibrilação automática
o O desfibrilador externo automático (DEA) interpreta o ritmo
cardíaco e informa o socorrista sobre a necessidade ou não do
uso de choques.
o O choque despolariza temporariamente o coração, que pulsa
de forma irregular em caso de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso,
fazendo que a atividade de contração cardíaca volte a funcionar de forma normal e ordenada.

Recomenda-se que uma vítima que não tenha sido atendida imediatamente receba compressões cardíacas
e ventilações por 2 minutos, antes de proceder-se ao choque com o DEA. Após a liberação do choque, deve-
se manter as manobras de RCP por 2 minutos,
quando o aparelho reavaliará se outro choque é
ou não necessário, até que o serviço
especializado chegue.

Caso a vítima volte a apresentar pulsações, o

suporte ventilatório deverá ser mantido até a
chegada da equipe de resgate; caso respire e
apresente sinais de circulação, deverá
permanecer em posição de recuperação.

• Posição de recuperação
o Manter a vítima inconsciente em
decúbito lateral permite que ela
não apresente nova obstrução das
vias aéreas ou aspire conteúdo
gástrico ou muco.
o É importante proteger a coluna ao
girar o paciente. Em caso de
suspeita de lesão de coluna, não
mobilize a vítima.
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Suporte Avançado de Vida

• Avaliação primária do paciente
o 1. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e expansão torácica:
▪ Se não responsivo e sem movimentos respiratórios, checar pulso central:
▪ Se pulso ausente, iniciar PCR;
▪ Se pulso presente, abrir VA e iniciar suporte ventilatório
▪ Se não responsivo com movimentos respiratórios:
▪ garantir a permeabilidade de via aérea e considerar suporte ventilatório;
▪ Se responsivo, prosseguir avaliação.
o 2. Avaliar permeabilidade de via aérea (VA) e corrigir situações de risco
▪ Hiperextensão da cabeça e elevação do queixo, cânula orofaríngea, aspiração, retirada
de próteses e via aérea definitiva, se necessário.
o 3. Avaliar ventilação
▪ Padrão ventilatório;
▪ Simetria torácica;
▪ Frequência respiratória;
▪ Presença e simetria de murmúrio vesicular (MV);
▪ Considerar a administração de O2; e
▪ Considerar suporte ventilatório (máscara com reservatório, bolsa valva-máscara,
dispositivos supraglóticos ou IOT).
o 4. Avaliar estado circulatório
▪ Presença de hemorragias externas de natureza não traumática;
▪ Pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude, simetria;
▪ Tempo de enchimento capilar;
▪ Pele: coloração e temperatura;
▪ Na presença de sangramento ativo, considerar compressão direta, se possível; e
▪ Na presença de instabilidade hemodinâmica, avaliar necessidade de reposição volêmica
e/ou
▪ Uso de drogas vasoativas.
o 5. Avaliar estado neurológico
• Escala de Coma de Glasgow; • Avaliação pupilar: foto-reatividade e simetria.
• Parada respiratória no adulto
Conduta
o Checar responsividade (tocar os ombros e chamar o paciente em voz alta) e checar a presença
de respiração.
o Se não responsivo e respiração ausente ou gasping, posicionar o paciente em decúbito dorsal
em superfície plana, rígida e seca.
o Solicitar ajuda (desfibrilador e maletas de drogas e de via aérea).
o Checar pulso central (carotídeo) em 10 segundos:

Se pulso presente:

o Abrir via aérea e aplicar 1 insuflação com bolsa valva-máscara. A insuflação de boa qualidade
deve ser de 1 segundo e obter visível elevação do tórax. Considerar a escolha da manobra
manual, segundo a presença de trauma;
o Precocemente instalar suprimento de O2, alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa valva-máscara;
o Considerar a instalação da Cânula orofaríngea (COF);
o Na persistência da PR, realizar 1 insuflação de boa qualidade a cada 5 a 6 segundos (10 a
12/min);
o Verificar a presença de pulso a cada 2 minutos. Na ausência de pulso iniciar RCP com
compressões torácicas eficientes e seguir;
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o Assim que possível, instalar dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação
orotraqueal;
o Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil;
o Confirmar efetiva ventilação e fixar o dispositivo escolhido;
o Após instalação da via aérea avançada realizar 8 a 10 insuflações/min (uma a cada 6 a 8
segundos) e checar o ritmo a cada 2 minutos;
o Manter atenção para a ocorrência de PCR;
o Recomenda-se a instalação acesso venoso periférico ou intraósseo

→Se pulso ausente: Iniciar RCP com compressões torácicas eficientes e seguir.
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Ritmos chocáveis e não chocáveis

Os ritmos chocáveis consistem em: Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV) sem
pulso.

Fibrilação Ventricular

Taquicardia Ventricular
(TV) sem pulso.

Os ritmos não chocáveis consistem em: Atividade elétrica sem pulso (AESP) e Assistolia.

a AESP assemelha-se muito a um

ritmo sinusal, no entanto, o paciente
não apresenta pulso!

Assistolia

Assistolia representa a ausência de atividade elétrica cardíaca. Antes deste diagnóstico, é necessário
excluir fatores de confusão: se os eletrodos estão bem conectados, ampliar o ganho no monitor cardíaco e
checar o ritmo em duas derivações distintas para descartar eventuais complexos QRS isoelétricos

Causas reversíveis (método mnemônico 5H/5T).

• Hipovolemia→ Reposição volêmica, hemoderivados e medidas de resgate para contenção de

sangramentos.
• Hipóxia→ Assegurar permeabilidade da via aérea, administrar oxigênio, tratar pneumotórax, se
existente.
• Hipo/Hiperpotassemia Hiperpotassemia→ é mais frequente: tratar com bicarbonato de sódio* e
cálcio**.
• H+ (acidose metabólica)→Bicarbonato de sódio*.
• Hipotermia→ Reaquecimento com reanimação cardiopulmonar extracorpórea; se não disponível,
reaquecimento interno e externo.
• Tamponamento cardíaco→ Pericardiocentese.
• Tromboembolismo pulmonar→ Considerar fibrinolítico, trombectomia percutânea ou cirúrgica.
• Trombose coronariana→ Reanimação cardiopulmonar com extracorpórea e intervenção coronariana
percutânea.
• Tórax (Pneumotórax hipertensivo)→ Punção de alívio seguida de drenagem de tórax.
• Tóxicos→ Antagonista específico.

*Bicarbonato de sódio 8,4% (1ml=1mEQ): dose ataque: 1mEq/Kg; metade da dose pode ser repetida após
10-15 minutos, dependendo do pH; as subsequentes devem ser guiadas pela gasometria.
**Gluconato de cálcio a 10%: 10 a 20ml, intravenoso, em bolus; a dose pode ser repetida a cada 2-5 minutos.
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Bradiarritmias
A bradicardia é geralmente definida como qualquer problema no ritmo com uma frequência cardíaca menor
que 60/min, mas para avaliação e manejo de um paciente com bradicardia sintomática, ela é geralmente
definida como uma frequência cardíaca menor que 50/min

• Causas
o Medicamentos → BB, BCC, digoxina, antiarrítimicos, tricíclicos, lítio
o Hiper e hipocalemias, hipóxiam, Hipertensão Intracraniana
o Reflexo vagal, isquemia miocardica, lesão ou doenças degenerativas do sistema de condução

• Bradicardia Sinusal

Bradicardia sinusal é um ritmo lento

(FC <60 bpm), com onda P
facilmente visível, positiva em D1
e D2, antecedendo todo QRS (que
é estreito), RR regular

REGULARIDADE → intervalos
RR são regulares, em geral ritmo é regular. FREQUÊNCIA → A taxa é de menos de 60 batimentos por minuto,
mas geralmente mais de 40 batimentos por minuto. PR INTERVALO → Medidas entre 0,12 e 0,20 segundos
de duração ou PR menor que 200ms.
QRS → Mede menos de 0,12 segundos.

• Bloqueio atrioventricular de 1º grau (BAV 1º grau)

O BAV de 1º grau é uma bradiarritmia benigna. A frequência está menor que 60 bpm, TODAS as ondas P
antecedem um complexo QRS. O que existe é um atraso na condução, ou seja, o intervalo PR é MAIOR
que 200ms.

• Bloqueio atrioventricular de 2º grau (BAV 2º grau)

É considerado um bloqueio verdadeiro, já que, existem algumas ondas P que não produzem QRS, ou seja,
existem contrações atriais que não geram ventriculares. Porém, quando produzem QRS elas sempre se
encontram antecendendo o QRS!

São divididos em Mobitz I, Mobitz II.

• BAV 2º grau Mobitz I

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Também conhecido como
fenômeno de Wenckebach,
geralmente ocorre no nó AV. Ele
se caracteriza por um
prolongamento sucessivo do
intervalo PR, até que um impulso
atrial não seja conduzido aos
ventrículos. A onda P
correspondente a esse impulso atrial não é seguida por um complexo QRS. Muitas vezes, o ciclo de
alongamento progressivo do intervalo PR até a falha na condução do impulso atrial aos ventrículos se repete.

O intervalo PR alarga progressivamente pra então falhar e não produzir QRS Ou seja, o intervalo PR
não é constante! É uma bradicardia benigna.

• BAV 2º grau Mobitz II

Ocorre abaixo do nível do nó AV.

É caracterizado por não condução
intermitente de ondas P (impulsos
atriais para o ventrículo) com um
intervalo de PR constante em
batimentos conduzidos. Pode
haver uma relação consistente de
despolarizações átrioventriculares, por exemplo, duas ondas P para um complexo QRS.

Os intervalos PR são alargados, porém são fixos! É como se você tivesse um PR constante até chegar um
momento que a onda P é bloqueada e não produz complexo QRS. É uma bradicardia maligna!

• BAV 2:1

A cada duas ondas P apenas uma

produz complexo QRS. Na
imagem, cada complexo QRS se
situa entre duas ondas P.

O que complica bastante é que a onda

T pode ser confundida com uma onda
P e você achar que a condução tá
totalmente anárquica, como num BAVT. Uma dica para não se confundir com isso é analisar a amplitude das
ondas. Cada onda tem sua amplitude em cada derivação.

Não temos como definir se o BAV 2:1 é um Mobitz I ou um Mobitz II. O que faz diferenciar é se a atropina
for efetiva na reversão da arritmia. Normalmente, elas só se revertem nas bradicardias benignas. Logo, se não
reverter é um Mobitz II (bem mais comum de ser), e vice-versa.

• BAV Avançado

Alguns autores costumam designar a classificação

de BAV avançado. que é quando há uma sequência
de ondas P bloqueadas seguidamente. Várias
ondas P sem gerar um complexo QRS. Também é
uma bradicardia maligna.
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• Bloqueio Atrioventricular de 3º grau ou Total (BAVT)

O bloqueio AV completo,
ou de terceiro grau, é o
bloqueio mais significativo
clinicamente, pois é o mais
provável de causar colapso
cardiovascular e exigir
estimulação imediata.

É um ritmo
completamente anárquico! O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em outra. Há uma dissociação,
o ventrículo assume a resposta geradora de choque, produzindo seu próprio estímulo. Melhor forma de ver é
pedindo DII longo.

• Passos em Bradiarritmias na emergência

Paciente Instável

▪ Desconforto Torácico/Dispneia
▪ Dor torácica
▪ Diminuição da Pressão (ou sinais de choque)
▪ Diminuição do nível de consciência
▪ Desmaio
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Taquiarritmias
• Taquicardia Sinusal
o Intervalos RR são regulares, o ritmo geral é regular.
o 100 batimentos por minuto, mas geralmente inferior a 170 bpm
o Há uma onda P em frente de cada QRS. As ondas P aparecer uniforme.
o Medidas entre 0.12-0.20 segundos de duração. intervalo PR é coerente.
o Complexo QRS Mede menos de 0,12 segundos.

• Flutter Atrial

o As ondas P será bem definidas e tem um padrão de “dente de serra” a eles.

o Devido à configuração incomum das ondas P, o intervalo PR não é medido com flutter atrial.
o Medida QRS inferior a 0,12 segundos.

• Fibrilação Atrial
o Os intervalos RR são irregulares; portanto, o ritmo global é irregular.
o Devido ao disparo átrios tão rapidamente de vários focos, não há ondas P óbvias no ritmo
o Intervalo PR não pode ser medido. Porque não existem ondas P
o Medida QRS menos de 0,12 segundos.

• Taquicardia Ventricular
o A taquicardia ventricular (TV) sustentada é um ritmo ventricular superior a 100 bpm com
duração de pelo menos 30 segundos ou que precisa ser interrompido devido à instabilidade
hemodinâmica.
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o TV é definida como uma taquicardia de complexo largo (QRS de 120 milissegundos ou mais)
que se origina de um dos ventrículos
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Tratamento

Paciente Instável

▪ Desconforto Torácico/Dispneia
▪ Dor torácica
▪ Diminuição da Pressão (ou sinais de choque)
▪ Diminuição do nível de consciência
▪ Desmaio

Se o paciente está instável, considere CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA.

CARDIOVERSÃO → OSASCO
O→ Orientar o paciente
S→ Sedação
A→ Ambusar o paciente após a sedação
S→ Sincronizar
C→ Cardioverter com a carga indicada
O→ Observar o ritmo após a cardioversão.
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Abordagem para taquicardia estável

Uma taquicardia estável se refere a um quadro clínico em que o paciente tem:

• Frequência cardíaca superior a 100/min

• Nenhum sinal ou sintoma significativo causado pela frequência elevada
• Uma anomalia elétrica cardíaca subjacente que gera o ritmo

Medicações

o Bloqueador dos canis de cálcio

▪ Verapamil: 5-10 mg/kg EV em 2-5 minutos, se necessário, repetir dose 5-10 mg
após 15-30 minutos (dose máx 20 mg).
→manutenção:160-480mg/dia. VO;
▪ Diltiazem: 0,25mg/kg EV 2-3 minutos. 2° dose 0,35mc/Kg ev 2-3 min.
→manutenção 5-15 mg/h EV;
o B. Bloqueador:
▪ Propanolol: 0,1mg/kg
▪ Esmolol: 500 mcg/kg EV 1 min + 50 mcg/kg/min 4 min.
▪ →manutenção 100mcg/kg/min
▪ Metoprolol: ataque 2,5-5mg (1/2 ampola) EV em 2 min repetir até controle FC (máx
20 mg ou 04 ampolas
o Digitais: deslanosidio: infundir 0,4-0,8 mg (1-2 ampolas) EV 24 hrs
o Amiodarona: Ataque 3-7 mg/kg (+/-300mg) + SG5% 100 ml EV 30-60 min.
→ manutenção SG5% 232 ml + 18 ml (900 mg) - correr 16 ml/h 6hr e apos 8ml/h próximas
18 hrs

A avaliação do risco de o paciente desenvolver eventos tromboembólicos é feita por meio do escore de risco
chamado de CHA2DS2-VASc.

A conduta em relação à terapia antitrombótica será tomada de acordo com a estratificação do paciente no
CHA2DS2VASc.

Para maior segurança do paciente, deve ser avaliado também o risco de hemorragia por meio do escore HAS-
BLED. Essa avaliação tem como objetivo orientar sobre os cuidados que devem ser tomadas com os pacientes
em uso de anticoagulantes orais (ACO) e não deve ser utilizada como parâmetro para contraindicação de
terapia anticoagulante
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Cuidados pós-parada
Fase de estabilização inicial

A ressuscitação é continua durante a

fase pós-RCE e muitas destas
atividades podem ocorrer ao mesmo
tempo. No entanto, se a priorização
for necessária, siga estas etapas:

• Manejo da via aérea:

o Capnografia com forma de onda
ou capnometria para confirmar e
monitorar o posicionamento do tubo
endotraqueal
• Controle dos parâmetros
respiratórios:
o titule FIO, para SpO2, de 92% a
98%;
o Inicie em 10 ventilações/min;
o Titule para PaCO2, de 35 a 45
mmHg
• Controle dos parâmetros
hemodinâmicos;
o Administre cristaloides e/ou
vasopressores ou inotrópicos,
vidando uma pressão arterial sistólica
90mmHg ou pressão arterial média
65 mmHg

Manejo continuo e atividades de

urgência adicionais

Estas avaliações devem ser realizadas

ao mesmo tempo, para que as
decisões sobre o controle direcionado
da temperatura recebam alta
prioridade como intervenções cardíacas.

• Intervenção cardíaca de urgência:

o avaliação inicial de eletrocardiograma (ECG) de 12 eletrodos;
o considere a hemodinâmica para tomar decisões em intervenções cardíacas
• Controle direcionado de temperatura:
o se o paciente não estiver atendendo a comandos, inicie o controle direcionado de temperatura
assim que possivel;
o comece entre 32°C e 36°C durante 24 horas usando um dispositivo de resfriamento com loop
de feedback
• Outros manejos para atendimento critico
o monitoramento continuo da temperatura central (esofagica, retal, bexiga)
o Manutenção de normoxia, normocapnia e cuglicemia Monitoramento continuo ou
intermitente por eletroencefalograma (EEG)
o Ventilação mecânica protetora dos pulmões
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Síndromes coronárias agudas e Infarto Agudo do Miocárdio

Cadeia de sobrevivência ao IAMST

• Reconhecimento e reação aos sinais de aviso

do IAMST
• Rápido envio do Serviço Médico de Emergência e transporte ágil do sistema do Serviço Médico de
Emergência, além de notificação antecipada, antes da entrada no hospital de encaminhamento
• Avaliação e diagnóstico rápidos no departamento de emergência (ou laboratório de cateterização)
• Tratamento

Sintomas sugestivos de isquemia ou infarto

• Pressão, sensação de peito apertado ou dor desconfortável no centro do tórax, perdurando por vários
minutos (normalmente, mais do que alguns minutos).
• Desconforto torácico irradiando para os ombros, pescoço, um ou ambos os braços ou a mandíbula
• Desconforto torácico irradiando para as costas ou entre as escápulas
• Sensação de desfalecimento, tontura, desmaio, suor, náusea ou vômito
• Falta de ar súbita e inexplicável, que pode ocorrer com ou sem desconforto torácico
• De forma menos comum, o desconforto ocorre na região epigástrica e é descrito como indigestão.

Esses sintomas também podem sugerir outras condições potencialmente fatais, incluindo dissecção da aorta,
EP aguda, efusão pericárdica aguda com tamponamento e pneumotórax de tensão.

As principais metas para pacientes de SCA

• Prevenção de eventos cardiovasculares adversos maiores, como morte, IM não fatal e a necessidade
de revascularização urgente pós-infarto
• Identificação de pacientes com IAMST e encaminhamento para o tratamento de reperfusão precoce
• Alívio do desconforto torácico isquêmico
• Tratamento de complicações agudas e potencialmente fatais de SCA, como FV/TVSP, bradicardia
instável, ruptura da parede ventricular, ruptura do músculo papilar, choque descompensado e outras
taquicardias instáveis

O tratamento de reperfusão abre uma artéria coronária obstruída com medicamentos ou meios mecânicos.
O tratamento da SCA envolve o uso inicial de medicamentos para aliviar o desconforto isquêmico, dissolver
coágulos e inibir a trombina e as plaquetas:
Aspirina, nitratos e opiáceos
• Oxigênio
• Aspirina • A principal contraindicação à
• Nitroglicerina (atenção! Ler observações.) nitroglicerina e à morfina é a
• Opioides (por exemplo, morfina- atenção! Ler hipotensão, inclusive a hipotensão
observações) por infarto do VD.
• Tratamento fibrinolítico (visão geral) • As principais contraindicações à
• Heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) aspirina são alergia verdadeira a
aspirina ou hemorragia GI ativa ou
Agentes acessórios adicionais: recente.
• A morfina pode reduzir a absorção
• β-bloqueadores de medicações antiplaquetárias
• Bivalirudina orais.
• Inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina
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O infradesnivelamento do segmento ST nos eletrodos precordiais iniciais equivale ao supradesnivelamento

do segmento ST em outros. Quando essas alterações estiverem associadas a outros achados do ECG, elas serão
sugestivas de "IAMST" na parede posterior do coração.

É necessário enfatizar dois pontos importantes quanto ao IAMST:

• O ECG é fundamental para o processo de estratificação inicial de risco e tratamento.

• No caso de pacientes de IAMST, não é necessária a evidência de marcadores cardíacos elevados para
tomar a decisão de administrar um tratamento fibrinolítico ou realizar uma angiografia coronária
diagnóstica com intervenção coronária (angioplastia/stent).

OBSERVAÇÕES DE ALGUNS MEDICAMENTOS

A nitroglicerina e um vasodilatador e deve ser usada com cautela ou absolutamente não utilizada em
pacientes com pré-carga ventricular inadequada. Tais situações compreendem:
• IM de parede inferior e infarto do VD. O infarto do VD pode complicar um IM de parede inferior.
Pacientes com infarto agudo do VD são altamente dependentes das pressões de enchimento do VD
para manter o debito cardíaco e a pressão arterial. Se confirmar o infarto do VD pelas derivações
precordiais do lado direito ou se um profissional experiente confirmar o infarto por meio de achados
clínicos, a nitroglicerina e outros vasodilatadores (morfina) ou medicamentos depletores de
volume (diuréticos) também são contraindicados.
• Hipotensão, bradicardia ou taquicardia. Evite o uso de nitroglicerina em pacientes com hipotensão
(PAS inferior a 90 mmHg), bradicardia acentuada (frequência cardíaca inferior a 50/min) ou
taquicardia acentuada.
• Evite usar nitroglicerina se houver suspeita ou conhecimento de que o paciente tenha ingerido
inibidor da fosfodiesterase últimas 24 horas ou 48 horas. Esses agentes geralmente são usados para
disfunção erétil ou em casos de hipertensão pulmonar e, em conjunto com nitratos, podem provocar
hipotensão refrataria grave em agentes vasopressores.

Não administre fibrinolíticos aos seguintes pacientes:

• Os que se apresentam no hospital mais de 24 horas depois do início dos sintomas

• Os que têm infradesnivelamento do segmento ST, a menos que haja suspeita de um IM posterior
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Acidente Vascular Cerebral agudo

Cadeia de sobrevivência do AVC

• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta e aos sintomas do AVC

• Uso rápido do atendimento do Serviço Médico de Emergência
• Agilidade do Serviço Médico de Emergência no reconhecimento, triagem, transporte e notificação
antecipada ao hospital do paciente com AVC
• Rápido diagnóstico e tratamento no hospital

Os principais tipos de AVC são:

o AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e, usualmente, causado por uma oclusão de uma
artéria que leva a uma região do cérebro.
o AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos, ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se
rompe subitamente sobre o tecido circundante. O tratamento fibrinolítico é contraindicado neste tipo
de AVC. Evite anticoagulantes

Identificação dos sinais de possível AVC e acionamento da resposta de emergência

Os sinais e sintomas de um AVC podem ser sutis. Entre eles estão:

• Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna,

especialmente em um dos lados do corpo
• Dificuldade para falar ou compreender
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos
• Dificuldade súbita para caminhar
• Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
• Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida
• Confusão súbita
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A meta da equipe de AVC, do médico de emergência e dos outros especialistas é a de avaliar o paciente com
suspeita de AVC em até 10 minutos depois da chegada ao departamento de emergência/sala de exames de
imagem do cérebro (Etapa 3): "tempo é cérebro"

Os 8 Ds do tratamento de AVC

• Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e dos sintomas do AVC

• Despacho/Atendimento: acionamento inicial e envio do Serviço Médico de Emergência telefonando
para o número de emergência local
• Delivery/Presteza: rapidez na identificação, no tratamento, na triagem do AVC e no transporte pelo
Serviço Médico de Emergência, além de notificação com antecedência ao hospital que receberá o
paciente
• “Door”/Porta: triagem de urgência no departamento de emergência/sala de exames de imagem e
avaliação imediata pela equipe de AVC
• Dados: avaliação clínica rápida, testes de laboratório e exames de imagens do cérebro
• Decisão: o estabelecimento do diagnóstico de AVC e a determinação da seleção da terapia ideal
• “Drugs”/Medicamento/Dispositivo: administração de fibrinolíticos e/ou TEV, se qualificado
• Disponibilização: rápida admissão na unidade de AVC ou na UTI ou transferência de urgência entre
instalações para TEV

Se o resultado do exame de TC/RM for negativo para hemorragia, o paciente pode ser candidato ao tratamento
fibrinolítico.

Faça imediatamente uma maior estratificação da qualificação e do risco:

• Ainda que o exame de TC/RM não mostre hemorragia, a probabilidade de AVC isquêmico agudo
permanece. Examine os critérios de inclusão e exclusão para tratamento fibrinolítico IV e repita o
exame neurológico (Escala do NIH para AVC)
• Se a função neurológica do paciente estiver melhorando rapidamente no sentido de normalização, o uso
de fibrinolíticos pode ser desnecessário.

Características de inclusão e de pacientes com AVC isquêmico que podem ser tratados com alteplase
em até 3 horas depois do início dos sintomas
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Recomendações adicionais de tratamento com alteplase IV para pacientes com AVC isquêmico agudo

A principal complicação do alteplase IV para um AVC é a hemorragia intracraniana. Outras

complicações hemorrágicas podem ocorrer e variar de menos graves a mais graves. Podem ocorrer
angioedema e hipotensão transitória.

Períodos de tempo críticos

• Avaliação geral imediata: em até 10 minutos

• Avaliação neurológica imediata: em até 20 minutos
• Realização de TC/RM da cabeça: em até 20 minutos
• Interpretação do exame de TC/RM: em até 45 minutos
• Administração de tratamento fibrinolitico, com tempo marcado desde a chegada no DE/sala de exames
de imagem do cérebro: em até 60 minutos
• Administração de tratamento fibrinolitico, com tempo marcado desde o início dos sintomas: em até 3
horas ou 4,5 horas em determinados pacientes
• Administração de TEV com tempo marcado desde o início dos sintomas: até 24 horas para pacientes
com oclusão de vasos grandes: De 0 a 6 horas, requer exame de TCSC qualificado; de 6 a 24 horas
requer imagens de penumbra qualificadas
• Internação em leito monitorado: 3 horas
• Transferências entre instalações para TEV (entrada-saída): 1 hora
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Suporte Avançado de Vida Pediátrico

AVALIAÇÃO DE UMA CRIANÇA GRAVEMENTE ENFERMA

TRIAGEM

Destinado a ser usado na avaliação rápida, o TAP (Triângulo de

Avaliação Pediátrica) faz uso somente de pistas visuais e auditivas,
sem necessidade de equipamentos e leva de 30-60 segundos. Os três
componentes do TAP são aparência, trabalho de respiração e
circulação da pele
Mnemônico ‘‘TICLS’’
• A aparência é o componente mais importante ao determinar
quão grave é a doença ou lesão, a necessidade de tratamento ▪ Tônus,
e a resposta à terapia. ▪ Interatividade,
➔ Ela reflete a adequação da ventilação, ▪ Consolabilidade,
oxigenação, perfusão cerebral, homeostase ▪ Olhar ou Contemplação
corporal e função do sistema nervoso central. ▪ Fala ou Choro

• O trabalho da respiração descreve o estado respiratório da criança, principalmente o grau no qual a criança
deve trabalhar para oxigenação e ventilação.
➔ Avaliar o trabalho da respiração exige escutar cuidadosamente para ouvir sons anormais
audíveis das vias aéreas (por exemplo, estridor, grunhidos e pieira) e buscar sinais de
aumento no esforço de respiração.

• A circulação da pele reflete a perfusão geral do sangue em todo o corpo. O profissional observa a cor e o
padrão de cor da pele e das mucosas.
➔ Ao notar mudanças na cor da pele e na perfusão da pele (como palidez, cianose ou
moteamento), o profissional pode reconhecer sinais precoces de choque.

Atendimento

• Apneia ou insuficiência respiratória grave;

Situação Crítica
(Atendimento médico imediato)
• Palidez, sudorese, vertigens ou fraqueza
• Cianose de tipo central
• Estado de inconsciência
• Ausência de pulso
• Convulsão ativa

Emergência (Alto risco)
(Requer atenção médica em um período de 10
minutos)
Urgente
(risco moderado)
Atendimento de 30 a 60minutos
Semi-urgente
(Baixo risco)
Atendimento pode esperar de 1 a 2 horas
Não Urgente
(baixo risco)
Atendimento pode esperar mais de 2h
Caso o paciente estiver estável, prosseguir para avaliação primária:
• A Abertura das vias aéreas
▪ Pervea; Preservável; Não Preservável
▪ Eventuais lesões cervicais;
▪ Obstruções mecânicas de via aéreas
• B Boa respiração
▪ Taquipneia
▪ Bradipneia
▪ Saturação → Considera-se saturação
de O2 adequada quando é igual ou
maior que 94% em ar ambiente.
▪ Apneia central → Ausência de
atividade muscular inspiratória, geralmente há anormalidades ou depressão do SNC
▪ Apneia obstrutiva → Presença de atividade muscular inspiratória, mas sem fluxo de ar.
▪ Apneia mista→ Central e obstrutiva
▪ Batimento de asa nasal, tiragens, gemido, estridor, gargarejo, sibilo.
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• Sinais vitais instáveis
• Trauma craniano com vômitos
• Dor ou sofrimento intenso
• Febre com sinais de desidratação grave
• Desconforto respiratório moderado a grave
• Nível de consciência alterado;
• Lesão de extremidade com comprometimento
neurovascular
• Febre com sialorreia excessiva ou dificuldade de
deglutição
• Febre em lactente com menos de 3 meses de idade (sem
vacinação recente).
• Queda de lactente
• Objeto estranho ingerido maior que uma moeda de 5
centavos;
• Desidratação leve a moderada
• Desconforto respiratório leve a moderado
• Dor no peito não especifica
• Reação alérgica com urticaria ao longo de mais de 50%
do corpo
• Dor abdominal com suspeita de abuso
• Dor moderada
• Trauma ocular não penetrante
• Laceração simples
• Histórico da convulsão
• Febre em criança de 3 meses a 3 anos de idade
• Traumatismo craniano sem sintomas
• IVAS
• Febre em criança mais de 36 meses
• Impetigo
• Conjuntivite
• Assaduras por uso de fraldas
• Odinofagia
• Gastroenterite leve
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• C Circulação
▪ Temperatura e cor da pele (palidez,
mosqueteamento, cianose)
▪ Ausculta
▪ FC
▪ Ritmo cardíaco
▪ PA
▪ Pulsos
▪ Tempo de enchimento capilar
▪ Perfusão de órgãos-alvo

O pulso carotídeo é tecnicamente mais difícil de palpar nas

crianças a baixo de 1ano (pescoços mais curtos e grossos).
Quando ocorre diminuição do débito cardíaco, a perfusão
sistêmica cai de maneira gradativa, iniciando-se com a redução
dos pulsos periféricos até atingir os pulsos centrais; portanto, o
enfraquecimento dos pulsos centrais é um sinal preocupante e
pode indicar parada cardíaca iminente.

• D Disfunção
▪ A pontuação de 13 ou mais se correlaciona com lesão
cerebral leve;
▪ Uma pontuação de 9 a 12 correlaciona-se com lesão cerebral moderada
▪ Uma pontuação de 8 ou menos representa lesão cerebral grave, com necessidade de intubação
orotraqueal pelas perdas dos reflexos de proteção da via aérea

• E Exposição→ Hipotermia significativa, sangramentos significativos, petéquias/ púrpuras sugestivas de

choque séptico, distensão abdominal compatível com abdome agudo.
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Consiste na realização de história e exame físico dirigidos. Recomenda-se o uso da regra mnemônica
SAMPLE para identificar aspectos importantes da história da criança

AVALIAÇÃO TERCIÁRIA

Consiste nos exames auxiliares que visam identificar a presença e a gravidade das anormalidades respiratórias
e circulatórias.

• Avaliação das anormalidades respiratórias e cardíacas

- Gasometria arterial → Ideal para avaliar hipoxemia, hipercapnia e distúrbios do equilíbrio ácido-base;
- Concentração de Hemoglobina no sangue → Ajuda a determinar a adequação da capacidade de
transporte de O2 ligado à hemoglobina
-Lactado arterial → Reflete o equilíbrio entre a produção e o metabolismo de lactato
- Raio X do tórax → Ajuda no diagnóstico de obstrução de via aérea, presença de edema pulmonar, avaliar
área cardíaca.

• Monitorização
- Oximetria de pulso
- Monitorização de CO2 expirado
- Monitorização invasiva da PA
- Monitorização da Pressão Venosa Central → Pode fornecer informações úteis para guiar a terapia com
fluido e drogas vasoativas.
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Avaliação de PRC em pediatria

Reconhecimento da PRC neonatal (28 dias)

• Avaliar o nível de consciência: estimular planta dos pés

• Sem respiração ou com respiração anormal (gasping)
• Checar pulso na artéria braquial – FC < ou igual a 60, se FC <60 → Iniciar RCP
• Alinhar a cabeça para evitar obstruir via aérea
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Técnica da RCP

• 29 dias até 1 ano

→ Dedo indicador e médio sobre o esterno (1
reanimador), 30 compressões e 2 ventilações (5 ciclos).
→ 2 polegares com as mãos envolvendo o tórax (2
reanimadores), 5 compressões e 2 ventilações (8 ciclos)
→Atingir uma profundidade de 4 a 5 cm
→Velocidade de 100 a 120 compressões torácicas por minuto
• Crianças de 1 a 8 anos
→Utilizar apenas uma mão (região hipotenar) sobre esterno
→30x2 se um socorrista (5 ciclos) ou 15x2 se dois socorristas (8 Ciclos)
→Atingir uma profundidade de 4 a 5 cm
→Velocidade de 100 a 120 compressões torácicas por minuto
• Maiores de 9 anos
→Posicionar a região hipotenar da mão (uma mão sobreposta na
outra) sobre o esterno
→30x2 com dois socorristas (5ciclos)

Bradicardia em pediatria
Bradicardia é definida como uma frequência cardíaca mais lenta do que o que é considerado normal para a
idade de uma criança. A bradicardia em crianças e bebês deve ser avaliada, mas nem toda a bradicardia precisa
ser controlada clinicamente.

É necessária intervenção quando a bradicardia é sintomática e compromete a função cardiovascular. A

bradicardia sintomática pode causar vários sinais e sintomas, incluindo pressão arterial baixa, edema /
congestão pulmonar, ritmo anormal, desconforto no peito, falta de ar, tontura, confusão e / ou síncope. A
bradicardia geralmente se torna sintomática quando ocorre de novo para a pessoa (desaceleração aguda da
frequência cardíaca).

Bradicardia sinusal

• Ritmo normal com ritmo lento

Bloqueio AV de Primeiro Grau

• O intervalo PR é superior a 0,20 segundos

Bloco AV de segundo grau tipo I (Mobitz I)

• O intervalo PR aumenta de comprimento até que o complexo QRS seja descartado

Bloco AV de segundo grau do tipo II (Mobitz II)

• O intervalo PR é do mesmo tamanho com um complexo QRS interrompido intermitentemente

Bloqueio AV de terceiro grau (completo)

• O intervalo PR e o complexo QRS não são coordenados entre si

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Taquiarritmias em pediatria
Taquicardia é definida como uma frequência cardíaca maior do que o que é considerado normal para a idade
de uma criança. Como a bradicardia, a taquicardia pode ser fatal se comprometer a capacidade do coração de
perfundir com eficácia.
Quando o coração bate muito rápido, há uma fase de relaxamento reduzida. Isso causa dois problemas
principais:

1. os ventrículos não conseguem encher completamente, diminuindo o débito cardíaco;

2. as artérias coronárias recebem menos sangue, diminuindo o suprimento ao coração.

Sinais e sintomas de taquicardia

▪ Angústia / insuficiência respiratória

▪ Má perfusão tecidual (por exemplo, baixa produção de urina)
▪ Estado mental alterado Edema / congestão pulmonar Pulso fraco e rápido
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Taquicardia sinusal
• Ritmo normal com ritmo rápido
• Provavelmente não perigoso
• Comumente ocorre durante o estresse ou febre
Taquicardia supraventricular
• O ritmo começa acima dos ventrículos
Fibrilação atrial
• Causa ritmo cardíaco irregular
Flutter atrial
• Causa um padrão de dente de serra no ECG
Taquicardia ventricular
• O ritmo começa nos ventrículos

Cuidados pós RCP pediátrica