Desmame da ventilação mecânica

invasiva

Prof. Vinicius Tassoni Civile

Graduação em Fisioterapia pela UMESP (2004);
Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela UMESP (2006);
Doutorado em Ciências pela UNIFESP – Programa de Saúde Baseada em Evidências;
Docente do Curso de Fisioterapia da UNIP;
Coordenador do Núcleo de Estudos Interdisciplinares em Fisioterapia da UNIP;
Pesquisador Colaborador do Centro Cochrane do Brasil;
Instrutor de BLS da American Heart Association pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia (2006).
 DESMAME – CONCEITO

➢ Processo de transição da ventilação artificial para a

espontânea nos pacientes que permanecem em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h.

Freitas et al. J Bras Pneumol. 2007

 DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DA
DEPENDÊNCIA DO VENTILADOR
➢ Dessaturação de O2 da hemoglobina durante a
respiração espontânea;

➢ Instabilidade cardiovascular durante a respiração

espontânea;

➢ Desequilíbrio entre a capacidade e a demanda

ventilatória;

➢ Fatores psicológicos
 DESSATURAÇÃO DE O2 DA
HEMOGLOBINA DURANTE A RESPIRAÇÃO
ESPONTÂNEA (HIPOXEMIA)
FATORES QUE AFETAM A DEMANDA
VENTILATÓRIA

➢Produção aumentada de CO2;

➢Aumento do espaço morto fisiológico;

➢Aumento do “drive” respiratório.

FATORES QUE AFETAM A CAPACIDADE
VENTILATÓRIA

➢“Drive” respiratório;

➢Musculatura respiratória:
✓ Força;
✓ Endurance.
 ATROFIA MUSCULAR
Aumento na degradação de proteínas

Atividade da Atividade da
enzima enzima 20S
calpaína proteassoma

↑ 128% ↑ 470%

Shanely RA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002

 ATROFIA MUSCULAR
Diminuição na síntese proteica

Síntese de Síntese da
proteína cadeia pesada
musculares de miosina

↓ 30% ↓ 65%

Shanely RA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004

Respiratory Muscle Functions
Under pressure – A New World
Respiratory Muscle Functions
Under pressure – A New World
CMV X AMV

Sassoon CSH. Am J Respir Crit Care Med. 2004

 CAUSAS DA DIMINUIÇÃO DE FORÇA NA
FALÊNCIA DO DESMAME
• Bloqueadores neuromusculares;

• Distúrbios neuromusculares (polineuropatia do doente crítico);

• Hiperinsuflação;

• Sepse e choque séptico;

• Desnutrição e distúrbios hidroeletrolíticos;

• DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO.

Jubran A. Respir Care. 2006

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007
Yang e Tobin. N Engl J Med. 1991
TÉCNICAS DE DESMAME

Am J Respir Crit Care Med. 1994

N Engl J Med. 1995

Adv Exp Med Biol. 1992

 Duração do desmame
≅ 40%

9.9 ± 8.2 dias

8.5 ± 8.3 dias
≅ 35%

5.7 ± 3.7 dias

≅ 10%
 Duração do
desmame

≅ 89% 3 (2-6) dias

≅ 88%
3 (1-6) dias
≅ 80%
4 (2-12) dias
≅ 76%
5 (3-11) dias
57% a mais de tempo de desmame
 3246 títulos de estudos analisados

9 estudos incluídos em meta-análises

Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014

 TÉCNICAS DE DESMAME

Qual é o melhor modo ventilatório para diminuir gradativamente o

suporte do paciente?

➢ Pressão de Suporte
ou
➢ Teste de respiração espontânea intermitente com Tubo-T

➢ SIMV Não há evidência científica que

suporte o uso desse método

Novas modalidades???
Civile VT. 2007
EVIDÊNCIAS FISIOLÓGICAS PARA A PRÁTICA
CLÍNICA DO TREINAMENTO MUSCULAR
RESPIRATÓRIO
Treinamento muscular respiratório durante a
ventilação mecânica

VIDD Desmame VILI

Fadiga de baixa ou alta frequência?
Carga ou repouso?
Lesão ou proteção?
 Low frequency fatigue (Lf)
Prejuízo no local da excitação -
acoplamento de contração

High frequency fatigue (Hf)

Bloqueio neuromuscular e redução

da excitabilidade da membrana da
fibra muscular

FREQUENCY Aubier et al. J Appl Physiol. 1981

Low frequency fatigue (Lf)

A recuperação é longa / mais de 1

hora

High frequency fatigue (Hf)

A recuperação é mais rápida /

10min

Aubier et al. J Appl Physiol. 1981

 40 Induction of diaphragmatic fatigue (20Hz)
Pditw (cmH2O)

35 *
*

30

Adaptations from Laghi, F and Tobin, M.

25 JAP. 1995; 79:539 -546

BL 1 30 60 6 24

Minutes Hours
Mecanismos de defesa contra a Fadiga de Baixa
Frequência
Nenhum paciente desenvolveu fadiga de baixa frequência;

Três estratégias podem ter protegido o diafragma contra a fadiga:

• Aumento da caixa torácica e recrutamento da musculatura

expiratória

• Reinstituição precoce da ventilação mecânica e

• Regulação promovida pelo centro respiratório

Laghi et al. AJRCCM. 2002
Causes of Weaning Failure

 Fadiga de Alta Frequência

 Fraqueza e atrofia diafragmática

 Hiperinsuflação

Laghi et al. AJRCCM. 2002

Training (load) or rest?
 Fadiga de Alta Frequência

 Recuperação rápida

 Ocorre na mesma frequência da ativação de fibras de

contração lenta

 Fraqueza e Atrofia Diafragmática

 Devido a ventilação mecânica (VIDD)

Respiração espontânea e lesão pulmonar
O que realmente acontece?
Crit Care. 2005
Crit Care Med 2007; 35(1):139-45

Objetivo:
 Determinar se a atividade física precoce em pacientes com
Insuficiência Respiratória aguda (> 4 dias de VM) é aplicável e
segura.
Análise:
 Período de 6 meses – 1449 atividades em 103 pacientes. Teve
menos de 1% de eventos adversos.
Conclusão:
 A atividade física precoce em pacientes com Insuficiência
Respiratória Aguda é praticável e segura. Essa terapia pode ser
considerada promissora para a prevenção e tratamento de
complicações neuromusculares no paciente crítico.
69 % sobreviventes > 100 passos

Crit Care Med 2007; 35(1):139-45

Thomsen G. Crit Care Med 2008; 36 (4):1119–1124
Thomsen G. Crit Care Med. 2008; 36 (4):1119–1124
Objetivo: Examinar a função pulmonar, a capacidade ao
exercício e a qualidade de vida entre 97 sobreviventes de
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS)

Avaliados: 3 meses / 6 meses / 12 meses

Conclusão: A capacidade ao exercício e o estado de saúde

dos sobreviventes de SARS eram notavelmente mais baixos
do que aquelas de uma população normal.
Chest 2005;128;2247-2261
 Mobilização Passiva
 Movimentação Ativa
 Eletroestimulação Transcutânea
 Ortostatismo Assistido (Prancha Ortostática)

Crit Care Clin 2007; 23: 1-20

Crit Care Clin 2007;23:81-96
Crit Care Med 2009;37(9):1-7
Crit Care Med 2009;37[Suppl.]:S436-41
Lancet 2009; 373(9678):1874-82
Teoria da Navalha de Ockham

“Entre duas teorias com iguais

resultados, que explicam
ou preveem os mesmos
fenômenos, devemos sempre
escolher a teoria mais simples.”

William of Ockham
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VINICIUS_CIVILE@YAHOO.COM.BR
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