Monitorização

Hipnose, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular

Dr. Luis Henrique Cangiani TSA/SBA

Responsável pelo CET Centro Médico de Campinas
Membro Comite de Anestesia Ambulatorial - SBA
Doutorando em Anestesiologia pela UNESP
Profundidade da Anestesia Alterações do EEG
Relaxamento (olhos fechados)
Onda α
Ondas α predominantes (7.5-12.5 Hz)

Anestesia Superficial Onda β

Aumento de ondas β (12.5-30 Hz)

Onda δ
Anestesia profunda (1.5-3.5 Hz)
Aumento de ondas lentas
(delta δ e teta θ)
Onda θ
(3.5-7.5 Hz)
Silêncio cortical
Burst Suppression
Gungigo et al. BJA 2001, Dahaba, Anesth & Analg, 200
 Sinal de EEG

Digitalização

Filtragem de
artefatos

Detecção do Transformação
“Burst rápida de Bispectrum
Suppression” Fourier

BIS
 Índice Bispectral - BIS
100 Acordado

BIS Sedação Moderada

70
Sedação Profunda
60
Anestesia
B
Geral

40
Estado hipnótico profundo

© 1996, 1998, 1999

0 Linha de base EEG Aspect Medical

Systems, Inc.
 Índice Bispectral
• Escala de 100 a 0
• Graduação do nível de sedação e hipnose
• Titulação da infusão venosa de propofol
• Redução do consumo de fármacos

• Spectral Edge Frequency” (SEF)

SEF95

• Sensity Spectrum Array (DSA)

BIS XP BIS VISTA
TELA DSA

SEF

EMG = ZERO
 Circuitos Neuronais
Mecanismos moleculares
Vários sítios de ação
 Intercomunicação entre circuitos neuronais
Mecanismos de ação de fármacos
Ação em circuitos neuronais e em receptores moleculares

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

 Frequência das Ondas - EEG

Profundidade da
anestesia

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

 SEF 15,9
3,4Hz
95% das ondas F < 15,9

Pw = 10.log A2/F

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015
Sítios e circuitos cerebrais de atuação do Propofol

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Propofol alvo 2mcg/ml - Ondas delta lenta (slow-delta)

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Slow-delta Burst-supression
Despertar

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Busrt Supress - Surto de Supressão

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Ondas de Alta frequência
Ondas beta e Gama

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Dexmedetomidina

Alfa 2 agonistas

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

 Sedação leve
Até 0,65mcg/kg/h

Sedação profunda
> 0,85mcg/kg/h
Paciente
não responsivo

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

Agentes Inalatórios - Ondas alfa e delta

Purdon PL et al, Anesthesiology 2015

 Porque usar a monitorização espectral?

Fornece informação adicional do estado do

paciente medindo diretamente o efeito dos
anestésicos no cérebro

– Utilização de sobre ou sub-dose de fármacos

– Sinais vitais (PA, FC, FR) não são preditores
confiáveis da hipnose
– Variabilidade individual
 Revascularização Miocárdica
Dissecção
ASA II, homem, 74 anos
Lesão Tronco Coronária esquerda

Temperatura
 Titulação da Profundidade da anestesia
Temperatura
Medida da farmacodinâmica
Redução da necessidade de fármacos hipnóticos na
manutenção da anestesia

Fragilidade SNC
• 50 pacientes
• ASA I e II
• Idade 18 a 70 anos
• Procedimentos superficiais
• Clonidina 4mcg/kg
• TIVA

Fehr S. B, BJA, 2005

Limites
Dahaba, Anesth & Analg,2005
 Óxido Nitroso
• Efeito paradoxal (aumento do BIS) após
interrupção da administração

– Aumento das ondas delta e teta

– Ativação do trato inibidor noradrenérgico no
tronco cerebral e medula espinhal
– Indetectável pelo BIS

Dahaba, Anesth & Analg, 2005

 Cetamina
• Cria efeito inverso no EEG

• Aumento de ondas beta

• Redução das ondas teta

• Aumento do valor do BIS após a administração

• Anestesia dissociativa

Dahaba, Anesth & Analg, 2005

 Opióides
• Não provocam alterações no EEG

• Ação em estruturas mesencefálicas

– Locus coeruleus
• Efeito indireto por alterar a concentração efeito de
propofol.

• Reflete a menor necessidade de propofol para

manutenção da hipnose. Não indica hipnose mais
profunda.

Dahaba, Anesth & Analg, 2005

 BIS em Situações especiais
• Hipoglicemia

– 72 a 32mg/dl – aumento de ondas delta

– Abaixo de 32 – aumento de ondas alfa
– Considerado na interpretação do BIS

• PCR por hipovolemia – 3 casos relatados

– EEG isoelétrico e restabelecido conforme o retorno da PA do

paciente nas manobras de RCP
– Restabelecimento do BIS 2 minutos após a reanimação (60s*)

Dahaba, Anesth & Analg, 2005

 BIS em Situações especiais
• Isquemia Cerebral
– Assistolia (queda BIS 40-60 para 0)
– Clampeamento carotídeo
– Retorno com o restabeleciemto do paciente

• CEC com Hipotermia

– BIS diminui a cada 1,12˚C de temperatura menor
– Hipotermia aumenta a concentração de anestésicos ao
nível celular (tecido microssomal hepático)

Dahaba, Anesth & Analg, 2005

Yu-Lung Lo, et al Plos One, 2011
Yu-Lung Lo, et al Plos One, 2011
Reboso J.A. et al Acta Anesth Scand, 201
Reboso J.A. et al Acta Anesth Scand, 2012
 Cirurga Cardíaca
n=87
BIS Bilateral
BIS
ASYM (SEF)
SR

Deilrium 32% pacientes

Idosos
Mortalidade no grupo com delirium
BIS igual entre os grupos (POD e não POD)
ASYM igual
SR maior no grupo POD durante a cirurgia

Soehle M , BMC Anesthesiol, 2015

Soehle M , BMC Anesthesiol, 2015
 “Triple Low”
Associação de BIS baixo, PAM baixa e CAM baixa

Limites
BIS < 45 15 minutos
PAM < 75mmHg
CAM < 0,8
• Avaliação de mortalidade em 30 e 90 dias

• Estudos retrospectivos

• Estabelecimento de relação entre os três dados

• Idosos, homens, doenças associadas (DAC, DM, AVC, ICC, arritmias,

aterosclerose,HIP, DPOC)
EEG X Delirium SR X Delirium
 BIS X Lidocaína em infusão contínua

Relação inversa entre lidocaína e BIS (fases tardia da cirurgia)

Possível intoxicação por Anestésico Local (acima de 5mcg/mL)

Bazin P, Padley J, Ho M et al, The effect of intravenous infusion on bispectral index during major
abdominal surgery, J Clin Monit Comput, 2017
BIS X Despertar X Anestesia Inalatória

BIS X Despertar X Anestesia Venosa

Monitorização da Transmissão
Neuromuscular

• TOF
• PTC
• Double Burst
Monitorização da Transmissão Neuromuscular

Porque
monitorizar?
• Critérios clínicos perderam a credibilidade
– T4/T1 < 0,7 a 0,9 após a extubação
– Vigy-Mogensen 1979
– Sensibilidade máxima dos testes clínicos é 46%
• Recuperação da ventilação
• Volume corrente normal
• Capacidade vital acima de 15ml/kg
• Força inspiratória negativa de 20 a 25cmH2O

Difícil realização
Ação de outros fármacos Estímulo Elétrico
(depressão SNC) Padronizado em um
Comparação com dados
prévios
grupo muscular
Margem de segurança
Padrões de Estimulação
 Contagem Pós-Tetânica - PTC

15 ES T (5S) (3S) 15 ES
Estimulação :

Resposta : 7

Manutenção do paciente com bloqueio neuromuscular

profundo durante a cirurgia
Monitorização Clínica pelo TOF

TOF = ZERO

PTC
TOF = 100%
TOF 4 TOF 50% TOF 3 TOF 3

TOF 2TOF 2 TOF 1 TOF 1

TOF 0

PTC
TOF 100%

TOF 1

PTC 15

PTC 11

TOF 0 PTC 7

PTC 4

PTC 0
 Reversão do Bloqueio Neuromuscular
Sugamadex/ Neostigmina

Neostigmina
4mg/kg
2mg/kg

PTC

16mg/kg
Eletromiografia Mecanomiografia

Cinetomiografia

Sorin J. and Glenn M, Anesth & Analg,2010

 Cirurgias Laparoscópicas
Nefrectomias e Prostatectomias
1 cirurgião

2 grupos
BNM Moderado
TOF =0, com1 ou 2 respostas

BNM Profundo
PTC 1 ou 2

Escala de satisfação do cirurgião

Pontos de 1 a 5
≠
 Grupo Grupo
Sugamadex Neostigmina
Idade 38,1 38,9
Peso 141,8 139,8
Altura 171,4 168,9
IMC 47,8 45,5,0
PCC 91,1 88,0
Dose total 87,9 85,6
Rocurônio
Tempo para 2min44s 9min37
TOF>0,9 (s)
TOF na SRPA 109,8 85,5
 Maior tempo para
reversão do BNM

Carron M, Obes Surg, 2013

Carron M, Obes Surg, 2013
Perguntas frequentes...

1. Fazer sempre a reversão do bloqueador neuromuscular quando não uso a

monitorização adequada?

2. Existem fármacos que interferem com o bloqueio neuromuscular?

3. Com qual frequência você utiliza monitor da transmissão neuromuscular?

4. Quando utilizar neostigmina ou sugammadex?

5. Qual a dose do sugammadex devo utilizar?

6. O uso de bloqueador neuromuscular é obrigatório?

2017
Brull SJ, kopman AF, Anesthesiol, 2017
Reversão BNM

Brull SJ, kopman AF, Anesthesiol, 2017

 Reversão do BNM com
neostigmina em todos os pacientes
com TOF>0,9

??????

Medida de TOF na periferia não é igual

à contração diafragmática

Ação direta da neostigmina no

músculo genioglosso

Murphy GS, et al Anethesiology, 2018

Monitorização da Analgesia

Surgical Strees Index (SSI)

Monitorização
da
Analgesia
Huiku, M et al, BJA 2007
10 A 20min

Huiku, M et al, BJA 2007

 Portanto...
• Monitorização da hipnose é necessária

• Reduz o consumo de fármacos

• Reduz risco de “recall” intra-opeartório

• Há evidências suficientes para indicar o uso do BIS na maioria dos

pacientes

• A monitorização do BNM deve ser feita, mas não evita a

possibilidade de bloqueio residual

• Analgesia intensa deve ser sempre realizada e pode ser prevista

de acordo com momento da cirurgia
 cangianilh@gmail.com

Obrigado !!!

Dr. Luis Henrique Cangiani TSA/SBA

Responsável pelo CET Centro Médico de Campinas
Membro Comite de Anestesia Ambulatorial - SBA
Doutorando em Anestesiologia pela UNESP
 HELP DESK

Dr Ricardo – 19 99243 2295

Dr Luiz Eduardo – 19 99762 4545

Dr Luis Otávio – 19 99215 9878

Dr Luis Henrique – 19 99215 9914