PRINCIPAIS CONCEITOS

• Nessa apostila apresentamos as questões comentadas dos últimos anos da

prova do TSA.
• Importante que todos os testes de múltipla escolha sejam respondidos e
que através dessa prática você melhora sua capacidade de compreensão e
de reposta.
• Indicamos que sempre que você olhe o gabarito para saber se teve êxito,
que você leia o comentário referente a questão. Muitas vezes é através
dessa ferramenta que conseguimos fixar alguns conceitos fundamentais.
• Por último, lembre-se que sempre é possível que alguns testes podem cair
novamente nas provas.
• Aproveite e boa prática!!!!
1. Homem de 64 anos, 60 Kg e 1,78 m é submetido à bulectomia bilateral. Você optou
pela inserção de tubo de duplo lúmen com o paciente acordado e manutenção da anestesia
com sevoflurano em ventilação espontânea. Qual o benefício teórico desta escolha?
A) Menor risco de atelectasia pulmonar
B) Sincronismo dos movimentos torácicos com a respiração
C) Maior interferência na vasoconstrição pulmonar hipóxica
D) Redução do volume corrente e aumento da frequência respiratória

Resposta: D
O manejo anestésico dos pacientes com bolhas pulmonares é desafiador, particularmente se a do-
ença for bilateral. Idealmente, um tubo duplo lúmen é inserido com o paciente acordado ou sob
anestesia geral, mas ventilando espontaneamente. Ao evitarmos a aplicação de ventilação com
pressão positiva (quando possível), reduzimos a possibilidade de ruptura das bolhas e consequente
pneumotórax hipertensivo, embora a oxigenação possa ser precária em ventilação espontânea. As-
sim que o tubo de duplo lúmen é posicionado, quando a doença é unilateral, cada pulmão pode ser
controlado separadamente de forma adequada. No caso da doença bilateral, precisamos evitar altas
pressões positivas bilateralmente. Uma ventilação com pressão positiva delicada, com alta frequên-
cia respiratória, baixos volumes correntes e pressão não excedendo 10 cmH2O pode ser usada du-
rante a indução e manutenção da anestesia. Na ventilação espontânea com o paciente anestesiado,
ocorre diminuição da capacidade residual funcional (CRF) e diminuição do volume corrente, com
um aumento compensatório da frequência respiratória; aliados à ausência de pressão positiva, a
ventilação espontânea protege contra a possível ruptura das bolhas.
Ao reduzir a CRF, há aumento do risco de atelectasias. A ventilação espontânea com tórax aberto
pode levar a respiração paradoxal, com falta de sincronismo dos movimentos torácicos com a res-
piração. A maior interferência na vasoconstrição pulmonar hipóxica não seria um benefício para o
paciente.
Referência:
Eisenkraft JB, Cohen E, Neustein SM. Anesthesia for thoracic surgery, em: Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
2. Homem de 55 anos, cerca de 70 Kg e 1,75 m dá entrada no pronto socorro, trazido por
familiares, 20 minutos após ter sido vítima de assalto e ferimento por arma de fogo em
região abdominal. Apresenta PA = 80x40 mmHg, FC = 150 bpm e diaforese. O paciente é
encaminhado ao centro cirúrgico para laparotomia exploradora. Optou-se por intubação
em sequência rápida com administração de cetamina como agente hipnótico. Qual efeito
deste fármaco é considerado uma desvantagem nesta situação?
A) Vasoconstrição pulmonar
B) Vasoconstrição esplâncnica
C) Depressão miocárdica direta
D) Aumento da frequência cardíaca

Resposta: C
Cetamina aumenta a pressão arterial, freqüência cardíaca e débito cardíaco de forma bifásica. Tem
um efeito cardiodepressor direto, inotrópico negativo ao lado de um efeito estimulador indireto
secundário à ativação do sistema simpático. A cetamina causa a liberação sistêmica de catecolami-
nas, inibição do nervo vagal, inibição da recaptação da norepinefrina nos nervos periféricos e em
tecidos não neuronais, como o miocárdio, e liberação de norepinefrina dos gânglios simpáticos. A
cardiodepressão precede a estimulação após grandes doses de cetamina ou ocorre após adminis-
trações repetidas quando as reservas de catecolaminas pré-sinápticas se tornam esgotadas.
Referência:
Shafer SL, Flood P, Schwinn DA - Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD - Miller's Anesthe-
sia, 7th Ed, Philadelphia, Churchil Livingstone, 2010.

3. .Mulher de 36 anos, 50 Kg e 1,60 m tem diagnóstico de Síndrome de Dor Complexa

Regional na mão esquerda. Apesar de tratamento conservador com medicamentos orais
mantém quadro de dor intensa. Você decide então, como parte de tratamento multimodal,
realizar um bloqueio para alivio da dor. Com base na fisiopatologia da doença, qual é a
melhor abordagem para este caso?
A) Bloqueio do gânglio estrelado
B) Bloqueio do plexo cervical profundo
C) Bloqueio do plexo braquial por via axilar
D) Injeção cervical transforaminal com corticoide

Resposta: A
A síndrome dolorosa complexa regional é uma síndrome debilitante, conhecida há mais de um sé-
culo, e ainda hoje causadora de quadros angustiantes. Apesar de admitida há tanto tempo, sua eti-
ologia não é completamente clara e as opções de tratamento disponíveis ainda falham em melhorar
a dor e reabilitar os seus portadores. Uma das opções terapêuticas é o bloqueio simpático, sendo o
bloqueio de gânglio estrelado indicado para SDCR de membro superior. Apesar de tecnicamente ser
de fácil execução, o bloqueio de gânglio estrelado apresenta alguns efeitos indesejados, como sín-
drome de Horner, rouquidão e, mais raramente, raquianestesia total.
Referência:
Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve Blocks, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller ́s Anesthe-
sia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010.

4. Homem, 68 anos, 70 Kg e 1,70 m foi submetido à correção de hérnia inguinal sob anes-
tesia subaracnóidea com 12,5 mg de bupivacaína pesada e 200 μg de morfina. Ao término
da cirurgia, já sem nenhum bloqueio motor, apresenta FR de 8 irpm e SpO2 de 89% com
máscara facial de oxigênio. Após receber 10 mg de nalbufina venosa, a FR aumentou para
12 irpm, porém o paciente manteve-se apático. O mecanismo que justifica este efeito é:
A) agonismo nos receptores kappa (κ)
B) antagonismo nos receptores kappa (κ)
C) antagonismos nos receptores kappa (κ) e mu (μ)
D) agonismo não competitivo nos receptores mu (μ)

Resposta: A
A nalbufina é um agonista-antagonista opioide com ação agonista em receptores kappa e antago-
nista em receptores mu. Possui potência analgésica semelhante à da morfina. No caso da questão
o paciente apresentava depressão respiratória secundária ao agonismo da morfina em receptores
mu, efeito que foi revertido pela nalbufina. Entretanto, devido ao agonismo kappa, o paciente man-
teve quadro de sedação.
Referências:
Fukuda, K. Opioid Analgesics. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 8 th Ed.
Philadelfia. Churchill Livingstone, 2015; 864 - 910

5. Mulher de 28 anos, 80 Kg e 1,68 m, com 38 semanas de gestação, G2, P1, A0 e com pré-
natal sem intercorrências é admitida na emergência da maternidade apresentando dor ab-
dominal intensa, PA de 70x40 mmHg, FC de 142 bpm, palidez cutâneo-mucosa e batimento
cardíaco fetal não audível. A paciente estava em trabalho de parto domiciliar há 30 horas.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Ruptura uterina
B) Placenta prévia
C) Placenta percreta
D) Descolamento prematuro de placenta

Resposta: A
A história clínica de de dor abdominal sem sangramento vaginal associada a instabilidade hemodi-
nâmica, ausência de batimento fetal e trabalho de parto prolongado em paciente com gestação
prévia, sugere rutura uterina. As outras alternativas são doenças em que o sangramento vaginal
está presente.
Referência:
Braveman FR, Scavone BM, Blessing ME, et al. Obstetrical Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

6. Homem de 56 anos, 80 Kg e 1,70 m, hipertenso em uso de atenolol. Foi submetido à

retossigmoidectomia com anestesia peridural combinada à anestesia geral. Na peridural
foram injetados 8 mL de ropivacaína 0,2% em T9-T10. Alguns minutos após a indução, a PA
era de 78x40 mmHg, FC de 70 bpm, SpO2 de 97%, variação da pressão de pulso de 12%.
Observou-se uma alteração do padrão eletrocardiográfico com supradesnivelamento do
segmento ST. O seu objetivo neste momento é aumentar o(a):
A) pressão diastólica na aorta
B) resistência vascular sistêmica
C) retorno venoso e débito cardíaco
D) volume diastólico final de ventrículo esquerdo

Resposta: A
Na associação de anestesia peridural e geral, a ocorrência de hipotensão arterial sistêmica é fre-
quente. A pressão de perfusão coronariana é determinada pela diferença entre a pressão diastólica
na aorta e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Queda na pressão de perfusão corona-
riana promove diminuição da oferta de oxigênio ao miocárdio, causando sinais de isquemia no ECG
– supradesnivelamneto de ST.
Referência:
Nussmeier NA, Sarwar MF, Searles BE, Shore-Lesserson L, Stone ME, Russell I. Anesthesia for Cardiac
Surgical Procedures, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Phila-
delphia, Elsevier Saunders, 2015.

7. Mulher de 33 anos, 55 Kg e 1,55 m será submetida à discectomia lombar percutânea

com sedação e infiltração de anestésico local. Dexmedetomidina, na dose de 8 μg.Kg -1.h-1
por 10 minutos, seguida de 0,5 μg.kg-1.h-1 para manutenção foi utilizada para a sedação.
Após 15 minutos de infusão da medicação cursa com hipertensão arterial sistêmica e bra-
dicardia. Este evento pode ser explicado pelo(a):
A) ativação do locus ceruleos
B) agonismo alfa-2 adrenérgico pós-sináptico
C) agonismo alfa-1 adrenérgico pré-sináptico
D) ativação ganglionar simpática paravertebral

Resposta: B
A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico super seletivo, apresentando uma relação de
seletividade de 2 / 1 de 1620 para 1. A alta seletividade pode ser útil quando as ações sobre os
receptores 1 se opõem àquelas sobre os receptores 2, como na produção de analgesia e sedação
no locus coeruleus. A dexmedetomidina apresenta efeitos importantes nos parâmetros cardiovas-
culares; em doses maiores, provoca vasoconstrição periférica decorrente da ação em receptores 2
pós-sinápticos presentes na musculatura lisa vascular, o que provoca hipertensão e bradicardia re-
flexa. Observa-se um comportamento bifásico, pois à medida que a distribuição encefálica do fár-
maco aumenta, passa a ocorrer vasodilatação periférica resultante da redução do drive simpático
central.
Referência:
Oliveira CRD, Nogueira CS, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia
SAESP. 7a Ed, São Paulo, Atheneu, 2011; 401-10.

8. Homem de 35 anos, 75 Kg e 1,80 m submetido à colecistectomia videolaparoscópica

evolui com cianose central, esforço ventilatório aumentado e tórax silencioso à ausculta
pulmonar após extubação. Qual a provável mecanismo fisiopatológico para cianose?

Va= ventilação alveolar

Qp= fluxo sanguíneo pulmonar

A) Va/Q ∞
B) Va/Q > 1
C) Va/Q ≈ 0
D) Va/Q ≈ 1

Resposta: C
O quadro clínico descrito é compatível com broncoespasmo grave. A eficiência das trocas gasosas
envolvendo oxigênio e gás carbônico nos capilares alveolares depende do adequado acoplamento
entre a perfusão capilar e a ventilação alveolar. Várias doenças pulmonares resultam em anormali-
dades desse acoplamento. O broncoespasmo grave promove redução da ventilação alveolar em re-
lação à perfusão capilar, gerando efeito shunt (Va/Qp  0).
Referência:
Tamul PC, Ault ML. Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al.
Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; ebook kindle.

9. Homem de 68 anos, 52 Kg e 1,70 m será submetido à colectomia esquerda videolapa-

roscópica por doença diverticular. Tem histórico de hipertensão arterial de difícil controle
em uso regular de hidralazina, atenolol, enalapril e hidroclorotiazida. Os exames pré-ope-
ratórios evidenciam um valor elevado de cistatina C com valores normais de ureia e crea-
tinina. Neste paciente, esta discrepância pode ser justificada por:

A) efeito do diurético
B) lesão tubular renal
C) redução da massa muscular
D) inibição da enzima de conversão da angiotensina
Resposta: C
A taxa de filtração glomerular apresenta queda de 5% por década após os 20 anos de idade, mas
como ocorre uma queda da massa muscular também, a creatinina permanece normal. A cistatina
tem como vantagem não ser alterada pela idade, sexo e massa muscular.
Referência:
McIlroy D., Sladen RN. Renal Physiology, Pathophysiology and Pharmacology, em: Miller RD, Cohen
NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015.

10. Adolescente de 16 anos, 65 Kg e 1,58 m, com histórico de diabetes mellitus tipo 1 há

9 anos é encaminhada ao centro cirúrgico para apendicectomia. Após indução da anestesia
e início da ventilação mecânica, a paciente evolui com hipotensão e taquicardia com extra-
sístoles supraventriculares frequentes. Gasometria arterial revela pH de 6,9; PaCO2 de 24,6
mmHg; PaO2 de 171 mmHg; HCO3-1 de 7,2 mEq.L-1; BE de -20,2. Exames laboratoriais adici-
onais revelam: sódio de 122 mEq.L-1, potássio de 7 mEq.L-1, cloro sérico de 100 mEq.L-1,
glicemia de 645 mg.dL-1 e lactato arterial de 22 mg.dL-1 (2 mmol.L-1). É realizada expansão
volêmica com soro fisiológico e administração venosa de bicarbonato de sódio e insulina.
Ao término do procedimento, a paciente apresenta melhora dos parâmetros gasométricos,
mas desperta com fraqueza muscular generalizada. Que alteração eletrolítica justifica esse
sintoma na situação apresentada?
A) Hipocalemia
B) Hipocalcemia
C) Hipofosfatemia
D) Hipomagnesemia

Resposta: C
A cetoacidose diabética é um quadro que ocorre devido a ausência de insulina. Além do aumento
da glicemia e acidose importantes, o catabolismo proteico e de gordura leva a diminuição dos esto-
ques intracelulares de fosfato, apesar do fosfato sérico se manter normal. No tratamento do quadro
de cetoacidose, que é baseado em insulina e hidratação, a reposição da insulina promove a entrada
do fosfato para o intracelular, o que provoca o quadro de hipofosfatemia, podendo ocorrer insufi-
ciência respiratória, depressão cardiovascular, fraqueza muscular, convulsões e coma.
Weissman C. Nutrition and Metabolomics, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anes-
thesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015.

11. Mulher de 76 anos, 68 kg e 1,60 m é submetida a artroplastia total do quadril. É

hipertensa, diabética e apresentou infarto do miocárdio há 3 anos. ECG demonstra fibrila-
ção atrial e extrassístoles ventriculares isoladas. Faz uso de losartana, sinvastatina, aspi-
rina, metformina e enoxaparina. No pós-operatório, evolui com letargia, sonolência di-
urna, agitação noturna, alucinações e pensamento desorganizado. O diagnóstico provável
para o quadro descrito é:
A) hipoglicemia
B) acidente vascular cerebral
C) hidrocefalia de pressão normal
D) disfunção cognitiva pós-operatória

Resposta: D

O quadro descrito é característico de delírio pós-operatório em paciente de alto risco para esta
complicação (idoso, cirurgia ortopédica, comorbidades, polifarmácia, dor pós-operatória). Os sinto-
mas típicos incluem depressão, alucinação, distúrbios do sono, alteração do nível de consciência,
irritabilidade, pensamento e fala desorganizados. Na hidrocefalia de pressão normal, diferente-
mente do paciente descrito, associam-se distúrbios de marcha e perda do controle esfincteriano,
enquanto no acidente vascular cerebral, existem sinais neurológicos de localização.
Referência:
Sieber F, Pauldine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anes-
thesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2407-2422.

12. Homem de 52 anos, 73 kg e 1,80 m, internado há 53 dias na UTI em pós-operatório

de gastroduodenopancreatectomia, será submetido a laparotomia exploradora. Encontra-
se extubado e em ventilação espontânea. A utilização de succinilcolina deve ser evitada
neste caso devido a(o):
A) aparecimento de hiperpotassemia
B) maior incidência de bloqueio fase II
C) maior probabilidade de hipertermia maligna
D) diminuição da atividade da pseudocolinesterase

Resposta: A

O paciente crítico está comumente sujeito à imobilização prolongada e miopatia grave. O uso de
succinilcolina em pacientes críticos pode precipitar hiperpotassemia grave e/ou rabdomiólise, de-
vendo, desta forma, ser evitado.
Referência:
Kwo J. Developing an Anesthetic Plan for a Critically Ill Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, New-
man MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1365-1375
13. Mulher de 68 anos, 112 kg e 1,65 m é submetida à colecistectomia videolaparoscó-
pica com pressão intraabdominal de 12-13 mmHg. Trinta minutos após posicionamento em
cefaloaclive, apresenta PA de 150x90 mmHg, FC de 85 bpm, SpO2 de 86%, ETCO2 de 52
mmHg e pressão inspiratória de 28 cmH2O. O mecanismo fisiopatológico que explica estas
alterações é o(a):
A) aumento da complacência pulmonar
B) redução da capacidade de fechamento
C) redução da capacidade residual funcional
D) aumento da resistência vascular pulmonar

Resposta: C

Durante as cirurgias laparoscópicas, ocorre redução no volume pulmonar e na complacência pul-

monar secundária à elevação da pressão intra-abdominal e deslocamento cefálico do diafragma. A
redução da capacidade residual funcional e da complacência pulmonar total resultam em atelecta-
sias em bases pulmonares e aumento da pressão da via aérea. Estas alterações, embora bem tole-
radas em pacientes saudáveis, podem levar ao estabelecimento de hipercarbia e hipoxemia nos
pacientes com baixa reserva pulmonar.
Referência:
Joshi GP, Cunningham A. Anesthesia for Laparoscopic and Robotic Surgeries, em: Barash PG, Cullen
BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;
1257-1273.

14. Mulher de 65 anos, 72 kg e 1,62 m é submetida à ritidoplastia. A anestesia é induzida

com propofol 140 mg, sufentanil 35 μg e rocurônio 60 mg, e mantida com sevoflurano
em oxigênio e ar comprimido. Ao término da cirurgia, a sequência de quatro estímulos
apresenta 4 respostas e o bloqueador neuromuscular (BNM) é revertido com 200 mg de
sugamadex. Paciente apresenta hematoma no pós-operatório e requer nova intervenção
8 horas após o final do procedimento inicial. Nesta nova intervenção, a melhor escolha de
BNM e antagonismo será:
E) atracúrio 0,5 mg.kg-1 e sugamadex 2 mg.kg-1
F) vecurônio 0,1 mg.kg-1 e sugamadex 4 mg.kg-1
G) rocurônio 1,2 mg.kg-1 e neostigmina 70 μg.kg-1
H) cisatracúrio 0,15 mg.kg-1 e neostigmina 50 μg.kg-1

Resposta: D
Os pacientes que receberam sugamadex para reversão do bloqueio neuromuscular e que precisam
de reintubação exigem uma atenção especial porque as moléculas remanescentes de sugamadex
na circulação podem potencialmente interferir com a readministração de rocurônio ou vecurônio.
Neste cenário, com base no tempo máximo de metabolização do sugamadex, dentro de 24 horas
da administração deste fármaco, recomenda-se que BNM não esteroide seja utilizado. Sugamadex
não reverte o efeito de BNM benzilisoquinolínicos cujo efeito será antagonizado com anticolineste-
rásicos.
Referência:
Murphy GS, De Boer HD, Eriksson LI, et al. Reversal (Antagonism) of Neuromuscular Blockade em:
Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders,
2015; 995-1027.

15. Homem de 68 anos, 70 kg e 1,65 m é levado ao centro cirúrgico para drenagem de

abscesso abdominal. Apresenta temperatura axilar de 38oC, FC de 112 bpm, PA de 90x60
mmHg e contagem de leucócitos de 15.000.mm-3com desvio para esquerda. Durante a ci-
rurgia, apresenta índice cardíaco (IC) de 2,5 L.min-1.m-2 , índice de resistência vascular sis-
têmica (IRVS) de 1950 dyn.s-1.cm-5.m-2, PVC de 9 mmHg e variação do volume sistólico (VVS)
de 27%. A administração de solução cristaloide balanceada esultou em IC de 2,7 L.min-1.m-
2
, VVS de 12% e IRVS de 1750 dyn.s-1.cm-5.m-2. A saturação venosa central de oxigênio
(SvcO2), neste momento, é de 68%. Em seguida, é iniciada infusão de dobutamina que de-
verá resultar em:
A) aumento da PVC
B) aumento da VVS
C) aumento da IRVS
D) redução da SvcO2

Resposta: B

Com o quadro clínico pré-operatório descrito, o paciente apresenta síndrome da resposta inflama-
tória sistêmica. No início do quadro, o baixo IC associado à elevada VVS indica estado de diminuição
da pré-carga. A diminuição da VVS após administração de volume indica responsividade a fluidos e
se acompanhou de elevação do IC, apesar de ainda insuficiente. A administração de dobutamina,
com o fim de melhorar o IC, provavelmente resultará em elevação da FC e do IC, com otimização da
oferta de oxigênio aos tecidos (elevação da SvcO2), porém com aumento da VVS e redução da PVC
devido ao seu efeito vasodilatador e inotrópico.
Referência:
Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Cohen NH,
Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;1345-1395.
16. Mulher de 34 anos, 62 kg e 1,70 m, previamente hígida, é submetida à antrostomia
maxilar com etmoidectomia parcial bilateral por via endoscópica nasal sob anestesia geral
venosa. Na sala de recuperação, a paciente evolui com queixa de dor intensa no olho es-
querdo associada a diminuição da acuidade visual e diplopia. Exame físico evidencia edema
de pálpebras e conjuntiva com proptose, oftalmoplegia, aumento da tensão do globo ocu-
lar e perda do reflexo pupilar ipsilateral. Qual medida terapêutica emergencial deve ser
empregada nessa situação?
A) crioterapia local
B) descompressão cirúrgica
C) colírio de betabloqueador
D) oclusão ocular com pomada de corticoide

Resposta: B

Hemorragia e enfisema periorbitários são complicações descritas das cirurgias endoscópicas nasais
ocasionadas por lesões inadvertidas das artérias etmoidais anterior e posterior e da lâmina papirá-
cea durante o procedimento. O acúmulo de sangue ou ar no interior da órbita pode levar a um
quadro de síndrome compartimental com dor local associada à perda aguda da visão e dos reflexos
pupilares, proptose, quemose e limitação da motricidade ocular. Trata-se de uma emergência oftal-
mológica que requer descompressão cirúrgica imediata, habitualmente realizada via cantotomia la-
teral, sob risco de sequelas visuais definitivas caso o tratamento seja postergado.
Referência:
Roth S. Postoperative Visual Loss, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia.
8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;3011-3031.

17. Criança de 5 anos e 17 kg será submetida a adenoamigdalectomia. A indução da

anestesia foi realizada por via inalatória com halotano a 1,2% em N2O a 50%. Após 35 mi-
nutos, em ventilação espontânea, apresentou bradicardia e hipotensão importantes. Tais
efeitos hemodinâmicos indesejados são secundários ao:
A) efeito do segundo gás do óxido nitroso
B) alto coeficiente de partição sangue: gás do halotano
C) alto coeficiente de partição sangue: gordura do halotano
D) baixo coeficiente de partição sangue: gás do óxido nitroso

Resposta: B
Quanto menor o débito cardíaco, maior a elevação na concentração alveolar do anestésico. Assim,
à medida que a concentração do anestésico aumenta, maior será a depressão cardiovascular, com
aumento ainda maior da concentração alveolar. A menor captação alveolar secundária ao feedback
positivo pode levar a uma profunda depressão cardiovascular, notadamente com anestésicos com
coeficiente de partição sangue:gás elevado, como o halotano.
Referência:
Ebert TJ, Lindenbaum L. Inhaled Anesthetics: em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical
Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013; 447-77

18. Homem de 61 anos, 65 kg e 1,67 m é submetido a laparotomia por doença diverticu-

lar perfurada. Evolui no primeiro dia pós-operatório com choque séptico. Apesar de repo-
sição volêmica adequada e uso de noradrenalina em altas doses, permanece hipotenso. O
ecocardiograma realizado à beira do leito mostrou ventrículo esquerdo normal e hiperdi-
nâmico. O índice cardíaco é de 4,8 L.min-1.m-2. Qual fármaco deverá ser combinado à nora-
drenalina?
A) milrinona
B) fenilefrina
C) dobutamina
D) vasopressina

Resposta: D

Concentrações de vasopressina estão inadequadamente baixas em pacientes com choque séptico.

A administração exógena de vasopressina pode aumentar a pressão arterial sistólica nesta popula-
ção. O mecanismo proposto é duplo. Em primeiro lugar, o esgotamento da vasopressina endógena
parece ser o resultado de liberação excessiva barorreceptor mediada, que sustenta a hipotensão.
Em segundo lugar, a vasopressina parece restaurar a sensibilidade vascular à noradrenalina. A mil-
rinona e a dobutamina não estão indicadas, já que este paciente apresenta boa função miocárdica
com índice cardíaco elevado. A fenilefrina é agonista alfa 1 adrenérgico seletivo e não proporciona
benefícios adicionais.
Referência:
Vincent JL. Hemodynamic Support of the Critically Ill Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, New-
man MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1398-1406.

19. Homem de 72 anos, 60 kg e 1,68 m está na UTI no 3º dia de pós-operatório de lapa-

rotomia exploradora por abdome agudo obstrutivo. Evoluiu com instabilidade hemodinâ-
mica com necessidade de uso de doses crescentes de drogas vasoativas e queda dos níveis
de hemoglobina associada a sangramento difuso. Os exames laboratoriais revelam hemo-
globina de 7,2 g.dL-1, creatinina de 3,0 mg.dL-1, tempo de protrombina de 40 segundos,
tempo de tromboplastina parcial ativada de 50 segundos, fibrinogênio de 95 mg.dL-1, pla-
quetas de 78.000.mm-3, pH de 7,21; PaCO2 de 35 mmHg; PaO2 de 170 mmHg; HCO3-1 de 18
mEq.L-1; BE de -8,5 mEq.L-1. Qual é a causa mais provável da coagulopatia?
A) uremia
B) falência hepática
C) trombocitopenia dilucional
D) coagulação intravascular disseminada

Resposta: D

Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema de coagulação está desarranjado, o que

resulta em deposição disseminada de fibrina com grave comprometimento da capacidade de for-
mação de coágulo. As razões específicas para o surgimento de CIVD não são claras. No entanto, nos
casos de acidose hipoxêmica, os tecidos com fluxo sanguíneo estagnado, provavelmente liberam
tromboplastina diretamente ou por meio da liberação de toxinas modulada pela proteína C. A libe-
ração de plasminogênio tecidual ativado dos tecidos lesados também leva à fibrinólise. Na sepse, a
patogênese da CIVD é mais aparente. A via extrínseca da coagulação é ativada pelo fator de necrose
tumoral (FNT) e endotoxinas. Embora a via intrínseca não leve à CIVD, pode contribuir para o de-
senvolvimento de hipotensão. Esses gatilhos do processo de coagulação resultam no consumo de
fatores I, II, V, VIII e plaquetas. Trombina e fibrina são depositadas na microcirculação de órgãos
vitais, interrompendo o fluxo sanguíneo.
Referência:
Miller R. Patient Blood Management: Transfusion Therapy, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et
al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1830 - 1867.

20. Homem de 65 anos, 70 kg e 1,80 m foi submetido a cistectomia radical. Cateter pe-
ridural foi instalado no espaço de L3-L4 para analgesia controlada pelo paciente. Solução
de ropivacaína 0,2% com fentanil 2 μg.mL-1 foi utilizada com taxa de infusão basal de 5
mL.h-1, dose de demanda de 5 mL e intervalo de bloqueio (lockout) de 15 minutos. No 1o
dia pós-operatório, apresenta queixa de dor intensa com múltiplas tentativas de aciona-
mento da dose de demanda além do máximo programado por período. Ao exame, apre-
senta-se com dor intensa à palpação do abdome e com redução da força muscular em
membros inferiores. A justificativa para essa situação é:
A) intervalo de lockout muito longo
B) concentração insuficiente de opioide
C) concentração insuficiente de anestésico local
D) local inadequado de inserção do cateter peridural
Resposta: D

O local de instalação do cateter peridural para analgesia controlada pelo paciente no pós-operatório
deve ser congruente com os dermátomos de manipulação cirúrgica, no caso T7 a T10. Quando com-
parados regimes de PCA peridural de acordo com o local de inserção do cateter, observa-se que os
regimes de infusão em sítios incongruentes resultam em aumento da dor e remoção precoce do
cateter por inefetividade da analgesia. As soluções empregadas na PCA peridural são habitualmente
compostas de misturas de anestésico local e opioides em baixas concentrações para maximizar a
analgesia e minimizar os efeitos colaterais. No caso em questão, o aumento da concentração do
anestésico local e/ou do opioide lipofílico não seria suficiente para o controle efetivo da dor por
conta da incongruência entre o sítio do cateter e os dermátomos cirúrgicos. A elevação da taxa de
infusão basal e da dose de demanda aumentaria a dispersão da mistura analgésica e poderia confe-
rir benefício analgésico adicional, porém também implicaria em maior risco de efeitos adversos,
notadamente hemodinâmicos.
Referência:
Hurley RW, Murphy JD, Wu CL. Acute Postoperative Pain, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et
al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2974-2998.

21. Mulher de 72 anos faz uso de aspirina e clopidogrel devido a inserção recente de
stent coronário farmacológico. Será submetida a correção cirúrgica de hérnia ventral redu-
tível. O cirurgião quer que o clopidogrel seja interrompido uma semana antes da cirurgia.
Por quanto tempo deve ser adiado o reparo eletivo da hérnia após a colocação do stent?
A) 1 semana
B) 4 semanas
C) 6 meses
D) 12 meses

Resposta: D

A terapia antiplaquetária é mais importante do que o tempo entre a colocação do stent e a cirurgia
na redução da trombose do stent. Entretanto, medicação antiplaquetária dupla por 12 meses é
obrigatória devido ao alto risco de trombose coronariana.
Referência:
Olson RP, Rawlings R. Evaluation of the Patient with Cardiovascular Disease, em: Longnecker DE,
Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;95-
118.
22. Homem de 24 anos e 98 Kg é submetido a reparo cirúrgico de luxação recidivante do
ombro direito em posição de cadeira de praia sob bloqueio do plexo braquial via interes-
calênica. A anestesia é realizada com 40 mL de bupivacaína 0,5% com adrenalina. O paci-
ente queixa-se de dormência no braço e mão direita 12 horas após a cirurgia. A causa mais
provável destas queixas é:
A) anestesia residual
B) lesão direta pela agulha
C) neurotoxicidade da adrenalina
D) neuropraxia devido ao mau posicionamento

Resposta: A

A bupivacaína é um anestésico local de ação prolongada e pode manter o bloqueio por 8 a 12 horas.
Lesão direta pela agulha resultaria em sintomas relacionados em uma área específica inervada pelo
nervo lesado. A adrenalina aumenta a neurotoxicidade da solução de anestésico local e isolada-
mente não leva a lesão nervosa. A pressão prolongada sobre o plexo braquial resultará na dormên-
cia da mão ou braço. Isso pode ocorrer se esta estrutura torna-se presa entre a clavícula e a cabeça
do úmero, como visto em pacientes colocados em posição de Trendelemburg forçado.
Referência:
Tsui BCH, Dryden AM, Finucane BT. Managing Adverse Outcomes During Regional Anesthesia, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGrawHill Medi-
cal, 2012;847-68.

23. Homem de 63 anos está há 48 horas na emergência para investigação de dor abdo-
minal. Ao exame físico, apresenta-se pálido, sudorético, com FC de 130 bpm, PA de 90x50
mmHg, FR de 25 irpm e temperatura axilar de 38,3°C. Exames complementares colhidos há
4 horas mostram: Ht 36%, Hb 10,7 g.dL-1, plaquetas 130.000.mm-3, leucócitos 13.200.mm-3
e glicemia 140 mg.dL-1. Qual é o diagnóstico?
A) sepse
B) sepse grave
C) choque séptico
D) síndrome da resposta inflamatória sistêmica

Resposta: D

Para o diagnóstico de síndrome da resposta inflamatória sistêmica são necessários dois ou mais dos
seguintes critérios:
 − temperatura superior a 38°C ou menor que 36°C
− frequência cardíaca maior que 90 bpm
− frequência respiratória superior a 20 irpm ou pressão parcial arterial de gás carbônico
(PaCO2) inferior a 32 mmHg
− contagem de leucócitos maior que 12.000.mL-1 ou menor que 4.000.mL-1 ou maior que 10%
de formas imaturas.
Referência:
Wang B, Kwo J, Hellman J. Evaluation of the Patient with Multiple Organ Dysfunction Syndrome, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGrawHill Medi-
cal, 2012;1325-34.

24. Homem de 45 anos e 72 Kg deu entrada na emergência e seu exame físico mostra:
turgência jugular, hipofonese de bulhas, tensão abdominal aumentada, murmúrio vesicu-
lar preservado, sem alteração na percussão de tórax, PA de 65x30 mmHg, FC de 125 bpm
e pontuação 7 na escala de coma de Glasgow. Qual é a primeira medida a ser tomada?
A) pericardiocentese
B) ringer lactato 2.000 mL
C) ultrassom para o trauma (FAST)
D) intubação orotraqueal e oxigenação

Resposta: D

Três conceitos subjacentes ao ATLS foram difíceis de aceitar inicialmente: tratar a maior ameaça à
vida inicialmente, a falta de um diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento
indicado e uma anamnese completa não é essencial para começar a avaliação do paciente com uma
injúria aguda. O resultado foi o desenvolvimento do ABCDE na avaliação e tratamento do trauma.
O ATLS enfatiza que o trauma mata seguindo certos padrões reprodutíveis. Por exemplo, perda da
patência das vias aéreas mata mais rapidamente que a perda da habilidade de respirar, que mata
mais rapidamente que a perda de volume sanguíneo circulante. A presença de uma massa expansiva
intracraniana é o próximo problema mais letal. Assim, o mnemônico ABCDE define avaliações e in-
tervenções específicas que deveriam ser seguidas em todo paciente traumatizado:
− Airway with cervical spine protection: vias aéreas com proteção da coluna
− Breathing: respiração
− Circulation, stop the bleeding: circulação, pare o sangramento
− Disability or Neurologic status: incapacidade ou status neurológico
− Exposure (undress) and Environment (temperature control): exposição (despir paciente) e
ambiente (controle da temperatura).
Neste caso, há a necessidade de intubação traqueal porque o paciente está inconsciente com pon-
tuação menor que 8 na escala de coma de Glasgow.
Referência:
Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA,
et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311.

25. Homem de 70 anos está no 3º dia pós-operatório de retossigmoidectomia e evoluiu

febril e com insuficiência respiratória aguda. Foi intubado, sedado e iniciada ventilação
mecânica. PA de 95x50 mmHg, FC de 121 bpm e SpO2 de 87% com FiO2 de 60%. A gasome-
tria do sangue venoso central mostrou SvcO2 de 62%. O índice cardíaco (IC) é de 1,4 L.min-
1
.m-2; o índice de resistência vascular sistêmica (IRVS) de 2600 dyn.s-1.cm-5.m-2 e o delta PP
de 26%. Após a administração de 250 mL de coloide e o início de infusão contínua de nora-
drenalina, o delta PP é de 20%, enquanto o IC e a PA melhoram apenas temporariamente.
Em seguida, IC e PA voltam a reduzir, enquanto o delta PP se eleva. Qual é a principal hi-
pótese diagnóstica?
A) choque obstrutivo
B) choque distributivo
C) choque cardiogênico
D) choque hipovolêmico

Resposta: A

O quadro descrito é característico de choque obstrutivo em que há redução do IC acompanhado de

elevação do IRVS e do delta PP. Diferente do choque hipovolêmico, a melhora da PA e IC é apenas
fugaz com a administração de volume e vasopressores, e o delta PP não diminui. No choque distri-
butivo, ocorreria redução do IRVS, enquanto no choque cardiogênico, o delta PP seria menor que o
apresentado.
Referência:
Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1267328.

26. Homem de 38 anos e 72 Kg, hígido, é submetido a tireoidectomia total. Realizada

infusão venosa alvo-controlada de propofol 3 µg.mL-1 e remifentanil 4 ng.mL-1, além de
rocurônio 45 mg. Após a incisão da pele, o valor do BIS é de 50, SEF 95 (frequência de borda
espectral 95) de 12 Hz, DSA (densidade de espectro de onda) de 17 Hz, PA de 155x90 mmHg
e FC de 107 bpm. A interpretação destes dados sugere:
A) plano anestésico adequado
B) efeito vagolítico do rocurônio
C) concentração efeito de propofol insuficiente
D) concentração efeito de remifentanil inadequada

Resposta: D

Em um contexto em que se observa valor de BIS de 50 e SEF 95 igual a 12 Hz, é muito provável que
se tenha um paciente em adequado grau de hipnose. No entanto, estes mesmos valores de BIS e
SEF 95 na presença de gráfico de DSA com tendência de deslocamento para faixas de frequência
mais altas, ou seja, de 15 a 20 Hz pode significar superficialização do plano anestésico e que só se
refletirá no valor de BIS após mais alguns segundos. Esta análise permite ao anestesista antecipar
sua conduta e evitar possíveis consequências de um plano anestésico eventualmente insuficiente,
que podemos observar através dos dados hemodinâmicos, sugerindo analgesia inadequada.

Referência:
Vianna PTG, Simoni RF, Abreu MP, et al. Monitorização da Profundidade da Anestesia, em: Cangiani
LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu,
2011;343-52.

27. Mulher de 46 anos, 104 kg, 1,64 m, será submetida a colecistectomia videolaparos-
cópica devido a abscesso e sinais de choque séptico. É realizada indução de anestesia geral
em sequência rápida com fentanil, etomidato e rocurônio (1,2 mg.Kg-1). Após 2 tentativas
de intubação sem sucesso devido à visão laringoscópica Cormack-Lehane 3, foi ventilada
sob máscara facial e mantém SpO2 de 99%. Os dispositivos para acesso à via aérea dispo-
níveis no hospital eram: estilete tipo bougie, tubo laríngeo, máscara laríngea de intubação
e material de cricotireoidostomia por punção. Não houve sucesso na intubação. Qual é a
conduta mais apropriada?
A) proceder a cirurgia com o tubo laríngeo
B) proceder a cirurgia com cricotireoidostomia
C) proceder a cirurgia com a máscara laríngea
D) solicitar ao cirurgião para realizar traqueostomia

Resposta: D

A situação apresentada é a de uma via aérea difícil não antecipada com ventilação adequada sob
máscara facial e impossibilidade de intubação traqueal. A intubação é essencial para a realização de
cirurgia videolaparoscópica em abdome superior. Não é seguro proceder a cirurgia com dispositivos
supraglóticos em paciente obesa devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico. Por se tratar
de cirurgia de urgência e, como o hospital não possui outros dispositivos, tais como videolaringos-
cópios, fibroscópio ou material para intubação retrógrada, a conduta mais apropriada é a realização
do procedimento com via aérea cirúrgica.
Referência:
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et
al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.

28. Mulher de 46 anos, 104 kg, 1,64 m, será submetida a colecistectomia videolaparos-
cópica devido a abscesso e sinais de choque séptico. É realizada indução de anestesia geral
em sequência rápida com fentanil, etomidato e rocurônio (1,2 mg.Kg-1). Após 2 tentativas
de intubação sem sucesso devido à visão laringoscópica Cormack-Lehane 3, foi ventilada
sob máscara facial e mantém SpO2 de 99%. Os dispositivos para acesso à via aérea dispo-
níveis no hospital eram: estilete tipo bougie, tubo laríngeo, máscara laríngea de intubação
e material de cricotireoidostomia por punção. Não houve sucesso na intubação. Qual é a
conduta mais apropriada?
A) proceder a cirurgia com o tubo laríngeo
B) proceder a cirurgia com cricotireoidostomia
C) proceder a cirurgia com a máscara laríngea
D) solicitar ao cirurgião para realizar traqueostomia

Resposta: D

A situação apresentada é a de uma via aérea difícil não antecipada com ventilação adequada sob
máscara facial e impossibilidade de intubação traqueal. A intubação é essencial para a realização de
cirurgia videolaparoscópica em abdome superior. Não é seguro proceder a cirurgia com dispositivos
supraglóticos em paciente obesa devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico. Por se tratar
de cirurgia de urgência e, como o hospital não possui outros dispositivos, tais como videolaringos-
cópios, fibroscópio ou material para intubação retrógrada, a conduta mais apropriada é a realização
do procedimento com via aérea cirúrgica.
Referência:
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et
al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.

29. Os anestésicos inalatórios diminuem o débito urinário devido a:

A) redução do débito cardíaco
B) aumento da secreção de vasopressina
C) aumento do fluxo sanguíneo medular renal
D) inibição da secreção do peptídeo natriurético atrial
Resposta: A
Os anestésicos voláteis produzem redução dose dependente no fluxo sanguíneo renal, na taxa de
filtração glomerular e no débito urinário. Essas mudanças não resultam da liberação do hormônio
arginina vasopressina. Elas refletem o efeito dos anestésicos voláteis na pressão sistêmica e no dé-
bito cardíaco.
Referência:
Stoelting RK, Hillier SC. Inhaled Anesthetics, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice.
4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;42-86.

30. Homem de 68 anos é submetido a correção de aneurisma da aorta abdominal. Relata

hipertensão, diabetes mellitus, insuficiência renal não dialítica e infarto do miocárdio há 2
anos. Ecocardiografia pré-operatória mostrou disfunção diastólica grau II, discinesia apical
e fração de ejeção de 45%. Após o clampeamento supra-celíaco da aorta, apresenta sinais
de isquemia no ECG, a pressão de oclusão de artéria pulmonar é de 23 mmHg e a saturação
de oxigênio venosa mista se altera de 77% para 88%. A terapêutica para corrigir essa situ-
ação deve ser:
A) milrinona e dobutamina
B) milrinona e nitroprussiato
C) dobutamina e nitroglicerina
D) nitroprussiato e nitroglicerina

Resposta: D
O clampeamento supra-celíaco produz impacto significativo sobre o sistema cardiovascular com
elevação da PAM, PVC e pressão de oclusão de artéria pulmonar, com redução da fração de ejeção
e do índice cardíaco. Ocorre marcante aumento das pressões de enchimento ventricular (pré-carga)
secundário à redistribuição do volume sanguíneo e aumento da pós-carga. Há ainda aumento da
atividade adrenérgica que promove aumento do tônus vasomotor acima e abaixo do clampe. Um
dos resultados é a vasoconstricção dos vasos esplâncnicos de capacitância e aumento do retorno
venoso ao coração. Em pacientes com disfunção ventricular e redução da reserva coronariana, o
aumento da pós-carga determina maior aumento da pré-carga (elevação do volume sistólico final)
e redução concomitante do volume sistólico (devido a isquemia miocárdica ou incapacidade de ge-
rar aumento da contratilidade). Ocorre aumento da saturação de oxigênio no sangue venoso misto
após o clampeamento aórtico acima do eixo celíaco devido à redução do consumo de O 2 que excede
a redução do DC, hipervolemia central e aumento do shunt arteriovenoso em tecidos proximais ao
clampe. Se não são tomadas medidas terapêuticas, o resultado será sobrecarga e falência do VE,
com disfunção orgânica periférica e edema pulmonar. As estratégias terapêuticas incluem medidas
para reduzir a pós-carga (aliviar a sobrecarga ventricular e a tensão da parede ventricular), norma-
lizar a pré-carga, e manter o DC. A redução da pós-carga é obtida comumente com a administração
de nitroprussiato (vasodilatador predominantemente arterial). A manutenção da normalidade da
pré-carga envolve titulação cuidadosa da infusão de líquidos e administração de nitroglicerina (pro-
move aumento da capacitância venosa maior que o nitroprussiato). Apesar de infrequente, a ma-
nutenção de adequado DC pode requerer a administração de inotrópicos.
Referência:
Norris EJ. Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anes-
thesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1985-2044.

31. Homem de 64 anos é submetido a laparotomia exploradora e o controle da dor pós-

operatória é realizado com morfina venosa via bomba de analgesia controlada pelo paci-
ente. A bomba é programada com dose em bolo de 2 mg, intervalo de bloqueio de 15 mi-
nutos e dose máxima total em 4 horas de 30 mg. No primeiro dia pós-operatório, o histó-
rico da bomba de analgesia mostra que o paciente recebeu 30 mg de morfina a cada 4
horas e que pressionou o botão de demanda a cada 15 a 18 minutos. Como esses dados
devem ser interpretados?
A) a analgesia foi insuficiente
B) o controle da dor está adequado
C) o paciente desenvolveu tolerância à morfina
D) o paciente não compreendeu o uso dessa técnica de analgesia

Resposta: A
A administração frequente de doses em bolo sugere a necessidade de aumentar a dose de morfina
administrada. A dose de demanda deve ser adequada para atender às necessidades analgésicas e
eficácia da analgesia controlada pelo paciente. O intervalo de bloqueio longo demais também pode
afetar a eficácia da analgesia e tem papel determinante na segurança da técnica. Assim, se o inter-
valo de bloqueio está adequado e o paciente recebe toda a dose ajustada na programação, com
doses administradas em cada intervalo, o paciente está necessitando de maior dose analgésica.
Referência:
Hurley RW, Wu CL. Acute Postoperative Pain, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s
Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2757-81.

32. Mulher de 87 anos, 64 Kg, hipertensa e diabética será submetida a hepatectomia

direita. Na avaliação pré-operatória, apresentava dosagem plasmática de creatinina de 1,2
mg.dL-1. No segundo dia pós-operatório, mantém débito urinário médio de 40 mL.h-1 e a
dosagem de creatinina plasmática é de 1,5 mg.dL-1. Sua função renal está:
A) normal
B) insuficiente leve
C) insuficiente grave
D) insuficiente dialítica
Resposta: C
A relação entre a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular (TFG) é inversa e exponencial. A
TFG diminui progressivamente com o envelhecimento. A TFG, normalmente de 125 mL.min-1 no
adulto jovem, diminui a cerca de 80 mL.min-1 aos 60 anos de idade e 60 mL.min-1 aos 80 anos. Jun-
tamente com a diminuição da massa muscular e menor formação de creatinina, valores normais de
creatinina sérica poderão não refletir a adequação da função renal até que a função renal se apre-
sente gravemente alterada. A importância da oligúria como preditor de insuficiência renal aguda é
muito limitada no período perioperatório. Além disso, falência renal não oligúrica é a manifestação
mais comum de lesão renal aguda perioperatória. No caso apresentado, segundo a fórmula de
Cockroft e Gault (TFG (ml.min-1) = (140-idade) x peso / 72 x Cr), o resultado é multiplicado por 0,85
nas mulheres para encontrar o valor da TFG. No período pré-operatório, a paciente apresentava
TFG de 33,4 mL.min-1 ([(140-87) x 64 / 72 x 1,2) x 0,85]) indicando que a função renal já era insufici-
ente laboratorial (ou moderada – TFG 30 a 59 mL.min-1). No pós-operatório, houve deterioração da
função renal e a TFG caiu para 26,7 mL.min-1, indicando insuficiência renal grave (ou clínica – TFG
15 a 29 mL.min-1).
Referência:
Sladen RN. Renal Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 th Ed.
Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;441-76.
Stafford-Smith M, Shaw A, Aronson S. Renal Function Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher
LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1443-75.

33. Homem de 32 anos e 60 Kg é submetido a cirurgia para troca valvar mitral. Foram
administrados 240 mg de heparina não fracionada e, após 5 minutos, o valor do tempo de
coagulação ativada (TCA) era de 94 segundos. Em seguida, administraram-se mais 100 mg
de heparina não fracionada e, após 5 minutos dessa nova injeção, o TCA era de 102 segun-
dos. O ocorrido pode ser explicado pela deficiência de:
A) proteína S
B) fibrinogênio
C) antitrombina III
D) fator de von Willebrand

Resposta: C

O quadro descrito caracteriza a deficiência de antitrombina III, necessária para o efeito anticoagu-
lante da heparina. O tratamento deve ser realizado com a administração de plasma fresco conge-
lado que irá restaurar os níveis e a atividade da antitrombina III.
Referência:
Miller RD. Transfusion Therapy, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 th
Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1739-66.
34. Paciente de 55 anos dá entrada na Emergência com dor torácica de início súbito e
pressão arterial 220x100 mmHg. Tomografia computadorizada demonstrou dissecção
aórtica a partir da artéria subclávia esquerda. Na cirurgia, qual é a conduta apropriada para
a prevenção de isquemia medular?
A) glicemia entre 180 e 200 mg.dL-1
B) temperatura esofágica entre 33 e 34oC
C) pressão de perfusão medular em torno de 30 mmHg
D) pressão do líquido cefalorraquidiano entre 15 e 20 mmHg

Resposta: B
Nos pacientes com risco de paraplegia, a orientação é a manutenção perioperatória da pressão do
líquido cefalorraquidiano menor do que 10 mmHg, pressão de perfusão medular maior que 40
mmHg durante o pinçamento, hipotermia leve (33-34oC), manutenção da glicemia menor que 150
mg.dl-1 e drenagem programada de líquor com volumes não superiores a 20 mL.
Referência:
Filho JAR, Nani RS, Schmidt AP. Anestesia para Cirurgia Vascular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério
GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1967-94.

35. Paciente vítima de trauma crânio-encefálico apresenta hematoma intracerebral com

pressão intracraniana de 35 mmHg, pressão arterial média de 80 mmHg e saturação peri-
férica de oxigênio de 93%. Está intubado em ventilação mecânica. Qual é a conduta mais
indicada para este paciente?
A) usar PEEP de 7 cmH2O
B) administrar noradrenalina
C) manter PaCO2 em 30 mmHg
D) administrar corticosteroides

Resposta: B

Este paciente apresenta pressão de perfusão cerebral (PPC) de 45 mmHg (PPC = PAM – PIC). Por-
tanto, deve receber drogas vasopressoras (fenilefrina, noradrenalina, dopamina) para aumentar a
pressão arterial média com consequente aumento da PPC acima de 70 mmHg. O uso de PEEP reduz
a drenagem venosa cerebral aumentando ainda mais a PIC. A hiperventilação com PaCO 2 abaixo de
35 mmHg leva a vasoconstricção cerebral com risco de isquemia. O uso de corticosteroides não
reduz a PIC.
Referência:
Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al.
Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2045-87.
36. Mulher de 51 anos é atendida torporosa no setor de Emergência e a gasometria ar-
terial mostra pH 7,3; PaCO2 60 mmHg; HCO3- 30 mEq.L-1. Estes dados são compatíveis com
o diagnóstico de:
A) alcalose metabólica
B) acidose respiratória compensada
C) acidose respiratória não compensada
D) acidose respiratória parcialmente compensada

Resposta: D
O diagnóstico de acidose respiratória parcialmente compensada é dado pelo pH diminuído (aci-
dose), a PaCO2 aumentada (aumento de ácidos pela via respiratória) e o HCO3- aumentado (diminui-
ção de ácidos pela via metabólica).
Referência:
Neligan PJ. Monitoring and Managing Perioperative Electrolyte Abnormalitites, Acid-Base Disorders,
and Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 nd Ed.
New York. McGraw Hill Medical, 2012;507-45.

37. Mulher de 25 anos é submetida a correção de hérnia inguinal sob raquianestesia com
bupivacaína isobárica 0,5% 15 mg com adição de adrenalina. Foi posicionada em decúbito
lateral esquerdo para a realização do bloqueio, com punção em L3-L4. Durante a realização
da anestesia, a paciente apresentou tosse e foi feita barbotagem da solução anestésica.
Após 5 minutos da injeção anestésica, a paciente apresentou hipotensão arterial associada
a diminuição do nível de consciência. Esta situação pode ser explicada pela:
A) idade da paciente
B) realização de barbotagem
C) utilização da bupivacaína isobárica
D) ocorrência de tosse durante anestesia

Resposta: C
Não estão relacionados à altura do bloqueio após raquianestesia: adição de vasoconstrictor, tosse,
esforço, barbotagem, sexo, peso, velocidade da injeção e posicionamento do bisel. São fatores que
influenciam a altura do bloqueio: baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose e local
da injeção no neuroeixo.
Referência:
Brown DL. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Mil-
ler´s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1611-38.
38. Motociclista dá entrada no setor de Emergência após acidente de trânsito. O socor-
rista afirma que durante o transporte o paciente se apresentava lúcido, orientado e com
estabilidade hemodinâmica (PA 135x75 mmHg e FC 110 bpm). Na chegada à Emergência,
torna-se agitado, batendo os braços e as pernas, taquicárdico (FC 145 bpm) e hipotenso
(PA 50x30 mmHg). Exame físico sumário mostra taquicardia, bulhas cardíacas abafadas e
ausência de turgência jugular. A primeira coleta de exames mostra dosagem de hemoglo-
bina de 12 g.dL-1 e gasometria arterial com PaO2 de 90 mmHg, PaCO2 30 mmHg e dosagem
de bicarbonato de 22 mmol.dL-1. Neste momento, a conduta mais adequada é:
A) drenagem torácica
B) drenagem pericárdica
C) tomografia computadorizada cervical
D) administração de concentrado de hemácias

Resposta: D
As principais causas de choque no paciente vítima de trauma são hemorragia; pneumotórax hiper-
tensivo; tamponamento ou contusão miocárdica; lesão medular; sepse (rara no primeiro atendi-
mento); ou compressão aortocava na grávida. O paciente do caso apresentou alteração hemodinâ-
mica súbita e tardia ao momento do trauma. Causa possível é o sangramento abdominal (fígado ou
baço), mas a primeira medida hematimétrica pode demonstrar dosagem normal de hemoglobina,
mesmo na presença de grande perda sanguínea. Dosagens subsequentes à ressuscitação com solu-
ções cristaloides demonstrarão a anemia. O paciente não apresentou alterações da função motora,
sinais de tamponamento (turgência jugular) ou alterações dos gases sanguíneos (hipoxemia).
Referência:
Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA,
et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2277-2311.

39. Homem de 48 anos é submetido a revascularização do miocárdio. Após a indução

anestésica com fentanil, etomidato e rocurônio, apresentou hipotensão arterial (PA 70x50
mmHg). Para tratamento, foi administrada fenilefrina 100 mcg que resultou em melhora
da pressão arterial (PA 110x75 mmHg) e queda da frequência cardíaca para 44 bpm. Qual
é a explicação para o ocorrido?
A) barorreflexo
B) estiramento atrial
C) isquemia miocárdica
D) bloqueio de receptores beta 1

Resposta: A
A fenilefrina é fármaco bastante utilizado nos pacientes com doença arterial coronariana e nos pa-
cientes com estenose aórtica, pois aumenta a pressão de perfusão coronariana sem os efeitos cro-
notrópicos. A bradicardia secundária à sua utilização é devida a reflexo vagal ao aumento da resis-
tência vascular sistêmica.
Referência:
Stoelting RK, Hillier SC. Sympathomimetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Prac-
tice. 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;293-312.

40. Homem de 65 anos será submetido a toracotomia devido a abscesso pulmonar a

esquerda. Refere ter sido submetido à hemiglossectomia há 04 meses devido a tumor de
língua e vem realizando radioterapia do pescoço desde então. Para a realização da venti-
lação monopulmonar optou-se por um bloqueador brônquico. A explicação mais apropri-
ada para essa escolha é:

A) provável via aérea difícil

B) não disponibilidade de fibroscopia
C) necessidade de CPAP no pulmão dependente
D) necessidade de aspiração do pulmão não dependente

Resposta: A
A presença de abscesso pulmonar é indicação absoluta para ventilação monopulmonar, que deve
ser realizada com um bloqueador brônquico nos casos de provável via aérea difícil (paciente sub-
metido à cirurgia de cavidade oral com distorções anatômicas e radioterapia no pescoço). Os blo-
queadores brônquicos têm como vantagens: a seleção do tamanho do dispositivo raramente é um
problema; são facilmente adicionados aos tubos traqueais convencionais; permitem a ventilação
durante a sua colocação; fácil colocação em pacientes com via aérea difícil e em crianças; possibili-
dade de isolamento lobar; e a realização de CPAP no pulmão não dependente. Tem como desvan-
tagens: maior tempo necessário para o seu posicionamento; necessidade mais frequente de repo-
sicionamento; a fibroscopia é essencial para o seu posicionamento; a broncoscopia é impossível; e
a aspiração é mínima no pulmão isolado.
Referência:
Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al.
Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1819-87.

41. O mecanismo pelo qual o sugammadex antagoniza o efeito do rocurônio é a:

A) formação de complexos com o rocurônio no plasma
B) inibição da acetilcolinesterase da junção neuromuscular
C) formação de complexos com o rocurônio na junção neuromuscular
D) formação de complexos com o rocurônio no plasma e na junção neuromuscular
Resposta: A
O sugammadex é uma ciclodextrina usada como receptor sintético para o rocurônio, capaz de cap-
turar sua fração livre no plasma e formar complexos estáveis do tipo 1:1. A formação desses com-
plexos resulta na pronta diminuição da concentração plasmática de rocurônio. Dessa forma, instala-
se gradiente de concentração entre as moléculas presentes no plasma e aquelas distribuídas nos
tecidos, junção neuromuscular e interstício. Dos tecidos, as moléculas livres migram rapidamente a
favor do gradiente de concentração para o plasma, onde são capturadas pelo sugammadex. Essa
condição leva à imediata mobilização do rocurônio da sinapse e à diminuição da ocupação dos re-
ceptores colinérgicos.
Referência:
Braga AFA, Potério GMB. Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas, em: Cangiani LM, Slullitel
A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;707-31.

42. Paciente de 42 anos com doença hepática terminal e insuficiência renal dialítica
apresenta RNI de 3,1 sem evidência de sangramento ativo. Após indução da anestesia, a
manipulação das vias aéreas provocou sangramento intenso, impossibilitando visualização
por laringoscopia direta. Após várias tentativas de intubação traqueal, a ventilação manual
tornou-se progressivamente mais difícil. A técnica ou dispositivo melhor indicado(a) é:
A) videolaringoscopia
B) manobra de Sellick
C) broncoscopia rígida
D) laringoscópio de McCoy

Resposta: C
Os videolaringoscópios não são recomendados na situação emergencial “não intubo - não ventilo”,
especialmente quando há sangramento ativo das vias aéreas, devido à impossibilidade de ventilação
simultânea, à dificuldade de visualização, obstrução do canal de aspiração e dificuldade na retirada
de coágulos. A manobra de Sellick é controversa e poucas evidências suportam sua utilização. Sua
aplicação incorreta pode dificultar a intubação em algumas situações. A broncoscopia rígida está
indicada no controle emergencial da via aérea, em situações de obstruções/estenoses traqueobrôn-
quicas ou na hemoptise maciça. Suas vantagens são: canal de instrumentação de maior diâmetro;
uso de aspiradores rígidos de maior calibre; permitir o uso de eletrocautério e introdução de tam-
pões; e intubação traqueal ou brônquica seletiva com o próprio aparelho.
Referência:
Carmona BM, Cerqueira MP, Silva WV. Controle Não Invasivo da Via Aérea, em: Martins MP, Duarte
NMC, Pires OC. Suporte Avançado de Vida em Anestesia - SAVA. Rio de Janeiro. Sociedade Brasileira
de Anestesiologia/SBA. 2011;261-93.
Martins MP, Braga F. Controle Emergencial da Via Aérea, em: Martins MP, Duarte NMC, Pires OC.
Suporte Avançado de Vida em Anestesia - SAVA. Rio de Janeiro. Sociedade Brasileira de Anestesio-
logia/SBA. 2011;295-312.

43. O parâmetro de segurança que deve ser observado nas cirurgias de lipoaspiração é:
A) a aspiração deve ser limitada a 50% da área corporal
B) considera-se volume aspirado o material coletado sobrenadante
C) limitar o volume aspirado em até 10% do peso corporal na técnica infiltrativa
D) limitar o volume aspirado em até 7% do peso corporal na técnica não infiltrativa

Resposta: B
A Resolução Nº 1711 do Conselho Federal de Medicina estabelece parâmetros de segurança que
devem ser observados nas cirurgias de lipoaspiração, visando garantir ao paciente o direito de de-
cisão pós-informada e aos médicos, os limites e critérios de execução. Art. 9º - Que os volumes
aspirados não devem ultrapassar 7% do peso corporal, quando se usar a técnica infiltrativa; ou 5%,
quando se usar a técnica não infiltrativa. Da mesma forma, não deve ultrapassar 40% da área cor-
poral, seja qual for a técnica usada. Parágrafo 3º - Considera-se volume aspirado o material coletado
sobrenadante.
Referência:
Conselho Federal de Medicina. Resolução Nº 1711, de 10 de dezembro de 2003.
Posso IP, Callegari DC. Resoluções do Conselho Federal de Medicina de Interesse para o Anestesio-
logista. Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7 a Ed. São
Paulo. Atheneu, 2011;31-60.

44. Paciente de 60 anos submetido à ressecção de astrocitoma grau II apresenta concen-

tração plasmática de sódio de 127 mEq.L-1, dosagem de sódio urinário de 30 mEq.L-1 e os-
molalidade plasmática de 260 mOsm.L-1. O diagnóstico provável desse quadro é:
A) diabetes insipidus
B) hipoaldosteronismo
C) síndrome perdedora de sal
D) síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético

Resposta: D
A síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético deve ser suspeitada em qualquer
paciente com hiponatremia que apresente os seguintes dados laboratoriais: sódio urinário > 20
mEq.L-1; dosagens baixas de ureia, ácido úrico e creatinina plasmáticos; sódio sérico < 130 mEq.L -1;
osmolalidade plasmática < 270 mOsm.L-1; e urina hipertônica em relação ao plasma.
Referência:
Roizen FR, Fleisher LA. Anesthestic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2010; 1067-1149.

45. Homem de 38 anos, 112 kg e 1,77 m será submetido a cardioplastia para correção de
refluxo gastroesofágico. Refere precisar dormir com a cabeceira elevada para aliviar os sin-
tomas. Após indução da anestesia em sequência rápida, não há sucesso na intubação tra-
queal. É tentada ventilação sob máscara facial que se mostra inadequada e a saturação de
oxigênio atinge 80%. Decide-se, então, pela inserção de máscara laríngea. Essa tomada de
decisão tem como prioridade a:
A) proteção da via aérea
B) redução da pressão parcial de CO2
C) elevação da pressão parcial de oxigênio
D) facilitação da intubação com fibroscopia

Resposta: C

A máscara laríngea pode ser usada para ventilação de emergência em caso de falha da intubação.
No caso descrito, a prioridade é a oxigenação do paciente, apesar do risco de regurgitação, aspira-
ção pulmonar e retenção de CO2. A máscara laríngea aparece como opção no algoritmo de via aérea
difícil quando não há sucesso na intubação e a ventilação sob máscara é inadequada. É meio de
estabelecer ou manter a ventilação e oxigenação e poderá ser usada para facilitar a intubação às
cegas ou com fibroscopia.
Referência:
Klock Jr PA, Hernandez M, Seraphin S. Airway Management, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman
MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;546-577.

46. Homem de 42 anos, 98 kg e 1,70 m vítima de atropelamento será submetido a fixa-

ção de fraturas em rádio e tíbia. Ao exame físico, apresenta distância tireomentoniana de
5 cm, colar cervical, Mallampati III e distância interincisivos de 3 cm. Qual é a melhor con-
duta inicial para assegurar a via aérea deste paciente?
A) intubação traqueal após indução em sequência rápida
B) anestesia tópica e intubação traqueal com o paciente acordado
C) indução seguida de inserção de máscara laríngea para intubação traqueal
D) indução seguida de inserção de máscara laríngea com canal de aspiração gástrica

Resposta: B
O paciente descrito apresenta vários preditores de dificuldade de intubação e tem estômago cheio.
Desta forma, a técnica inicial para assegurar de forma segura a via aérea é a intubação com o paci-
ente acordado.
Referência:
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management: em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et
al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.

47. Mulher de 58 anos, 72 kg e 1,62 m será submetida à videolaparoscopia diagnóstica

devido à ascite progressiva há 2 meses sem tratamento medicamentoso. Os exames labo-
ratoriais revelam K+ de 2,2 mEq.L-1 e Na+ de 148 mEq.L-1. Estes achados laboratoriais podem
ser explicados pelo aumento da atividade de:
A) cortisol
B) aldosterona
C) hormônio antidiurético
D) peptídeo natriurético tipo B

Resposta: B

A secreção de aldosterona por um período prolongado, caracteristicamente induzida pela depleção

de volume devido à ascite crônica, culmina em depleção de potássio e alcalose hipocalêmica. A al-
dosterona forma um complexo com o receptor na membrana celular das células principais do túbulo
contornado distal. Este complexo atua no núcleo celular induzindo a transcrição citoplasmática do
RNA mensageiro. Este por sua vez, através da síntese proteica, forma canais de sódio na membrana
apical celular e aumenta a ação da bomba Na-K-ATPase na membrana celular basolateral. O sódio é
transportado do fluido tubular para o capilar peritubular em troca do íon potássio.
Referência:
Mcilroy D, Sladen RN. Renal Physiology, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anes-
thesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 545-587.

48. Homem de 38 anos, 70 kg e 1,70 m será submetido a colecistectomia devido a cole-

cistite aguda. É hipertenso e diabético tipo 1. Apresenta temperatura de 38,2oC, PA de
105x65 mmHg e FC 105 bpm. Leucometria é de 3000.mm-3. Durante a cirurgia, mantém PA
de 90x55 mmHg e FC de 110 bpm, e apresenta extrassístoles ventriculares frequentes. Ao
final da cirurgia, exames laboratoriais revelam pH de 6,9; PaCO2 de 24,6 mmHg; PaO2 de
171 mmHg; HCO3-1 de 7,2 mEq.L-1; BE de -23,4 mEq.L-1; Na+ de 122 mEq.L-1; K+ de 7 mEq.L-1;
Cl- de 100 mEq.L-1; glicemia de 645 mg.dL-1 e lactato arterial de 2,4 mEq.L-1 . Na UTI, 3 horas
após o final da cirurgia, apresenta parada cardiorrespiratória com atividade elétrica sem
pulso. A causa mais provável que levou a este desfecho é:
A) hiponatremia
B) hiperlactatemia
C) isquemia miocárdica
D) cetoacidose diabética
Resposta: D
O quadro descrito neste paciente é de cetoacidose diabética. Paciente diabético tipo 1 que apre-
senta abdome agudo inflamatório e sinais clínicos de resposta inflamatória sistêmica no período
pré-operatório evolui com hiperglicemia, acidose metabólica com aumento do anion gap e hiperca-
lemia. Diante deste quadro, a ausência de tratamento (expansão volêmica, insulinoterapia e bicar-
bonato) resultou na parada cardiorrespiratória.
Referência:
Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anes-
thesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1423-1436.

49. Gestante a termo é submetida à analgesia de parto. Durante a realização da punção

peridural em L3-L4, ocorre perfuração acidental da dura-máter. Nova punção é realizada
sem complicações em L2-L3 seguida de inserção de cateter peridural. A analgesia é condu-
zida sem intercorrências. Após o nascimento, é realizado tampão sanguíneo profilático. No
segundo dia pós-parto, a paciente apresenta cefaleia fronto-occipital postural associada a
cervicalgia posterior, náuseas, vômitos, tontura, diplopia e perda auditiva. Qual é a expli-
cação para o quadro apresentado pela paciente?
A) aumento da pressão intracraniana
B) efeito neurotóxico do anestésico local
C) efeito irritante do sangue no espaço subaracnóideo
D) aumento da diferença entre as pressões venosa e liquórica

Resposta: D
O quadro descrito é típico de cefaleia pós-punção da dura-máter (CPPDM) em paciente de risco
(gestante) para esta complicação. A cefaleia é tipicamente frontal ou occipital, postural, que piora
com a posição sentada ou de pé e é aliviada na posição supina. Sintomas associados podem incluir
náuseas, vômitos, dor cervical, tontura, zumbido, fotofobia, diplopia, perda auditiva, cegueira cor-
tical, paralisias de nervos cranianos e, até mesmo, convulsões. Em mais de 90% dos casos, os sinto-
mas se iniciam dentro de 3 dias após a punção. A diferenciação de meningite e tumores intracrani-
anos se baseia na natureza postural da cefaleia, na ausência de sinais neurológicos de localização,
ausência de febre e bioquímica liquórica normal. As explicações para o desenvolvimento da CPPDM
incluem a perda de líquor pelo orifício na dura-máter que leva à perda de apoio do cérebro e tração
de estruturas intracranianas sensíveis à dor (meninges cranianas, vasos meníngeos e, às vezes, ner-
vos cranianos). Além disso, a redução da pressão liquórica causa vasodilatação cerebral compensa-
tória que também é dolorosa. A cefaleia resultará da perda de líquor pelo orifício na dura-máter e
consequente redução da pressão liquórica sem diminuição concomitante na pressão intravenosa.
Essa diferença de pressão causa venodilatação cerebral. A evidência não suporta a realização de
tampão sanguíneo profilático já que não diminui a incidência de CPPDM, nem a necessidade de
tampão terapêutico.
Referência:
Bernards CM, Hostetter LS. Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;905-933.

50. Homem de 54 anos, 80 kg e 1,70 m será submetido à duodenopancreatectomia. É

diabético, hipertenso, dislipidêmico e realizou angioplastia percutânea com stent há 15
meses. Durante a cirurgia, a PAM é de 70 mmHg, FC de 87 bpm, índice cardíaco de 1,3
L.min-1.m-2 e variação do volume sistólico de 9%. Exame do sangue venoso central mostra
saturação de oxigênio de 56% e hemoglobina de 11 g.dL-1. Gasometria arterial revela PaO2
de 105 mmHg, pH de 7,21, PaCO2 de 38 mmHg, BE de -10 mEq.L-1, HCO3-1 de 14 mEq.L-1 e
lactato de 35 mg.dL-1 (3,85 mmol.L-1). Neste momento, a conduta mais adequada é a admi-
nistração de:
A) inotrópico
B) bicarbonato
C) vasoconstrictor
D) solução cristaloide

Resposta: A
O quadro hemodinâmico e metabólico é compatível com hipoperfusão tecidual. Como a VVS e a
hemoglobina estão normais, com índice cardíaco diminuído, pressupõe-se uma situação de falência
de bomba. Portanto, a conduta mais apropriada neste momento é a administração de inotrópico.
Administração de bicarbonato não está indicada por se tratar de acidose lática com pH acima de
7,2.
Referência:
Vincent JL. Hemodynamic Support of the Critically Ill Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, New-
man MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1398-1406.

51. Homem de 85 anos, 60 kg e 1,62 m é submetido à herniorrafia inguinal sob anestesia

geral. Após a indução anestésica venosa com o alvo plasmático de propofol em 4 μg.mL-1
(modelo Marsh), o paciente apresenta índice bispectral de 19 com taxa de supressão de
55%. Esta alteração pode ser explicada pela seguinte característica do paciente:
A) maior tempo de circulação braço-cérebro
B) maior volume de distribuição do propofol
C) maior sensibilidade dos receptores GABAA corticais
D) maior permeabilidade da barreira hematoencefálica ao propofol

Resposta: C
No paciente idoso, o cérebro torna-se mais sensível aos efeitos do propofol. Estas alterações relaci-
onadas à farmacodinâmica do propofol, devido à maior sensibilidade dos receptores GABA A no cór-
tex cerebral, impõem uma redução na dose do propofol na ordem de 30-50% para se obter o efeito
desejado.
Referência:
Sieber F, Pauladine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anes-
thesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 2407-2422.

52. Homem de 69 anos apresenta aneurisma dissecante da aorta torácica descendente

que se estende até a aorta abdominal sem envolvimento das artérias renais. Será subme-
tido a reparo endovascular sob anestesia geral. É hipertenso e diabético e apresenta fibri-
lação atrial crônica. O ecocardiograma demonstra miocardiopatia dilatada com regurgita-
ção mitral moderada e fração de ejeção de 40%. A monitorização perioperatória incluirá
medidas da pressão arterial invasiva, pressão venosa central, pressão liquórica e débito
urinário horário. Qual monitorização adicional está indicada durante a cirurgia?
A) oximetria cerebral
B) dosagem de cistatina C
C) potenciais evocados motor e somatossensitivo
D) medida da variação da pressão de pulso (∆PP)

Resposta: C
O paciente descrito é cardiopata grave e demanda monitorização hemodinâmica invasiva para ava-
liação da volemia e débito cardíaco. A presença de fibrilação atrial crônica e regurgitação mitral
tornam imprecisas as medidas da variação da pressão de pulso. A dissecção aórtica apresentada
pelo paciente implica em elevado risco de lesão das arteríolas radiculares e paraplegia pós-opera-
tória de forma que a monitorização da pressão liquórica, com a possibilidade de drenagem, e dos
potenciais evocados motor e somatossensitivo serão importantes na profilaxia e rápida identifica-
ção de eventual isquemia medular. A técnica endovascular de reparo dos aneurismas da aorta en-
volve a utilização de grande quantidade de contraste radiológico. A insuficiência renal aguda é com-
plicação secundária e que se segue à cirurgia de forma que a monitorização da função renal (clea-
rance da creatinina e biomarcadores renais) é mandatória no pós-operatório imediato. Durante a
cirurgia, a otimização hemodinâmica e da volemia será a principal profilaxia contra a disfunção re-
nal.
Referência:
Nicoara A, Swaminathan M. Anesthesia for Major Vascular Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1009-1031.

53. Homem de 33 anos, 72 kg e 1,75 m será submetido a osteossíntese de úmero. Tem

insuficiência renal crônica dialítica e realizou a última sessão de hemodiálise há 1 dia. Foi
realizado bloqueio do plexo braquial via interescalênica com bupivacaína. Após injeção do
anestésico local, o paciente apresentou ectopias ventriculares frequentes acompanhadas
de hipotensão arterial. Nesse momento, qual conduta é a mais adequada?
A) administrar esmolol
B) administrar amiodarona
C) iniciar ventilação mecânica
D) verificar e tratar hiperpotassemia

Resposta: D
O aumento da concentração sérica de potássio facilita a despolarização celular e aumenta a toxici-
dade dos anestésicos locais. O limiar para toxicidade cardíaca está reduzido em pacientes que rece-
bem fármacos inibidores da propagação do impulso cardíaco, como betabloqueadores, bloqueado-
res do canal de cálcio e digitálicos.
Referência:
Stoelting RK, Hillier SC. Local Anesthetics, em: Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 4 th
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 179-203.

54. Homem de 28 anos, vítima de acidente automobilístico, apresenta-se confuso e com

PA de 75x40 mmHg e FC de 125 bpm. Tomografia computadorizada da coluna afastou lesão
cervical. Radiografia do tórax mostra várias fraturas de costelas, bilateralmente, sem ins-
tabilidade. É submetido à laparotomia exploradora devido à presença de sangue na cavi-
dade abdominal. Durante a cirurgia, após controle do sangramento abdominal e transfu-
são de 3 concentrados de hemácias, há melhora inicial, mas o paciente volta a ficar hipo-
tenso (PAM de 55 mmHg) e taquicárdico com ritmo sinusal sem alterações do segmento
ST. Não há melhora com a administração de soluções cristaloides e de metaraminol. A PVC
é de 25 mmHg, índice cardíaco de 1,5 L.min-1.m-2, pressão capilar pulmonar de 24 mmHg e
pressão média de artéria pulmonar de 45 mmHg. A dosagem de hemoglobina é de 7,8 g.dL-
1
e hematócrito é de 26%. Qual deve ser o tratamento primário para a correção do estado
de choque?
A) hemotransfusão
B) infusão de inotrópico
C) drenagem pericárdica
D) infusão de vasopressor

Resposta: C

A história de paciente com trauma torácico (fraturas bilaterais de costelas) que evolui com instabi-
lidade hemodinâmica, após período de melhora dos níveis pressóricos obtida com o controle do
sangramento e reposição de sangue, juntamente com os parâmetros apresentados na PVC, índice
cardíaco, pressão capilar pulmonar e pressão média de artéria pulmonar, é característica de choque
cardiogênico. Contusão miocárdica e tamponamento pericárdico seriam etiologias possíveis do cho-
que. A ausência de arritmias e alterações do segmento ST diminui a possibilidade da causa do cho-
que ser a contusão miocárdica de forma que a etiologia mais provável para o quadro apresentado
é o tamponamento pericárdico.
Referência:
McCunn M, Grissom TE, Dutton RP. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et
al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015;2423-59.

55. Homem de 28 anos, 85 kg e 1,90 m é submetido a artroscopia do ombro sob bloqueio

do plexo braquial pela via interescalênica em posição de cadeira de praia. Após o bloqueio
e posicionamento, evolui com bradicardia e hipotensão arterial graves acompanhadas de
síncope. O evento hemodinâmico pode ser explicado pela ocorrência do reflexo de:
A) Bowdich
B) Bainbridge
C) Hering-Breuer
D) Bezold-Jarisch

Resposta: D
Hipotensão grave e bradicardia (reflexo de Bezold-Jarish) podem ocorrer em pacientes acordados
na posição sentada submetidos a bloqueio interescalênico para cirurgia do ombro. O mecanismo é
a estimulação de mecanoceptores intracardíacos pela diminuição do retorno venoso, que produz
diminuição abrupta do tônus simpático com liberação parassimpática. O reflexo de Bainbridge é
produzido pela distensão de receptores atriais e mediado pelo nervo vago de forma que o aumento
da pressão atrial promove a elevação da frequência cardíaca. O reflexo de Hering-Breuer inibe a
inspiração e é desencadeado pela distensão pulmonar. O efeito de Bowdich é o aumento da força
de contração ventricular quando ocorre aumento da frequência cardíaca.
Referência:
Horlocker TT, Kopp SL, Wedel DJ. Peripheral Nerve Blocks, em: Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et
al. Miller’s Anesthesia. 8th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2015; 1721-1751.

56. Menina com 5 dias de vida, nascida a termo, será submetida a correção de mielome-
ningocele. A anestesia é induzida sob máscara facial com sevoflurano 8% em mistura de
oxigênio 40% e óxido nitroso. Após perder a consciência, torna-se apneica, a PA é de 40x20
mmHg e a FC é de 120 bpm. Quando comparada a crianças mais velhas e adultos, a expli-
cação para o ocorrido com esta criança é o (a):
A) rápida saturação do tecido adiposo
B) rápida elevação da razão FA/Fi do anestésico
C) maior concentração alveolar mínima do sevoflurano
D) maior razão capacidade residual funcional/volume minuto

Resposta: B
Em doses equipotentes, todos os anestésicos inalatórios podem causar hipotensão grave em neo-
natos submetidos a cirurgias de emergência. Esse efeito sobre a pressão arterial é atribuído a dife-
renças na captação e distribuição do anestésico, nas necessidades anestésicas, nas ações vasculares
dos anestésicos e na sensibilidade do miocárdio neonatal a esses agentes. A pressão parcial do anes-
tésico no cérebro e miocárdio do recém nascido é maior e é atingida mais rapidamente que em
adultos com a mesma fração inspirada. A captação alveolar do anestésico inalatório é mais rápida
em recém nascidos do que em crianças mais velhas. Neonatos apresentam ventilação minuto 3 a 4
vezes maior que crianças mais velhas e adultos, mas a mesma capacidade residual funcional (em
mL.Kg-1). A menor relação entre a capacidade residual funcional e a ventilação minuto (maior nessa
faixa etária) proporciona elevação mais rápida da fração alveolar do anestésico. A distribuição e
saturação dos tecidos ricamente vascularizados (coração, cérebro, rins) ocorre muito rapidamente
devido ao débito cardíaco proporcionalmente elevado para esses tecidos. O cérebro infantil, por
exemplo, recebe quase 30% do debito cardíaco em comparação a cerca de 15% no adulto. Além
disso, a pequena massa de tecido muscular e de gorduras nas crianças implica em saturação de
pequena quantidade de anestésico e consequente pequeno impacto na redução da concentração
sanguínea do anestésico. Assim, o sangue venoso que retorna aos pulmões apresenta pressão par-
cial relativamente alta de anestésico o que reduz ainda mais a relação FA/Fi e aumenta a quantidade
de anestésico nos alvéolos e disponível para captação pelo sangue. Ainda, os inalatórios são menos
solúveis no sangue neonatal do que em adultos. Como resultado, concentrações alveolares mais
elevadas do anestésico administrado são atingidas mais rapidamente que o esperado.

Referência:
Yaster M, Rossberg MI. Anesthesia for Newborn Surgical Emergencies, em: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1169-1181.

57. Paciente com pancreatite necro-hemorrágica e síndrome do desconforto respirató-

rio do adulto será submetido a laparotomia exploradora. Está em ventilação mecânica con-
trolada a pressão com os seguintes parâmetros: pressão inspiratória de 36 cmH2O, PEEP de
12 cmH2O, FR de 15 irpm, tempo inspiratório de 1,4 segundos e tempo de rampa de zero.
O aumento do tempo inspiratório para 2 segundos implicará em:
A) aumento da PaCO2
B) aumento da pressão de platô
C) diminuição do retorno venoso
D) diminuição da constante de tempo alveolar

Resposta: C
O aumento do tempo inspiratório implica em aumento da pressão torácica positiva. Consequente-
mente, ocorre diminuição do retorno venoso. Na ventilação controlada a pressão, o aumento do
tempo inspiratório poderá favorecer o recrutamento de unidades alveolares que tenham constante
de tempo aumentada o que resulta em aumento do volume corrente e redução da PaCO 2. A pressão
de platô não se altera.
Referência:
Kacmarek RM, Hess DR. Mechanical Ventilation for the Surgical Patient, em: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012; 1406-1422
58. Menino de 5 dias e 3,5 kg é submetido a cirurgia para reparo de hérnia diafragmática.
Após indução venosa e intubação traqueal, ventilação mecânica controlada a pressão é
iniciada com pressão inspiratória de 15 cmH2O, pressão expiratória de 5 cmH2O, tempo
inspiratório de 1,2 segundos, volume corrente em torno de 12 mL, FR de 18 irpm e FiO2 de
50%. Durante a cirurgia, a criança apresenta aumento do gradiente entre a PaCO2 e a ETCO2
e diferença da saturação arterial em oxímetros de pulso localizados na mão direita e no pé
direito (SpO2 de 94% na mão direita e de 78% no pé direito). Como deve ser ajustada a
ventilação mecânica para corrigir esta situação?
A) aumento da FiO2
B) aumento do volume minuto
C) redução do tempo inspiratório
D) aumento da pressão expiratória

Resposta: B

Crianças com hérnia com hérnia diafragmática congênita apresentam anormalidades no leito vas-
cular pulmonar com redução do número de vasos e hipertrofia da camada muscular. Vasoconstric-
ção arterial pulmonar causada por hipóxia, hipercapnia, acidose e dor podem iniciar uma sequência
de eventos que culminam com a elevação da pressão pulmonar além da pressão sistêmica com
abertura de shunt direita-esquerda pelo canal arterial e consequente dessaturação pós-ductal
(membros inferiores). Como a saturação medida no sítio pré-ductal (mão direita) estava adequada
e os parâmetros ventilatórios iniciais geravam baixo volume minuto para o paciente, as principais
medidas a serem empregadas na situação eram o aumento da frequência respiratória, do tempo
inspiratório e do gradiente de pressão de ventilação visando o controle da hipercapnia.
Referência:
Yaster M, Rossberg MI. Anesthesia for Newborn Surgical Emergencies, em: Longnecker DE, Brown
DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1169-1181.

59. Homem de 61 anos, 82 kg e 1,75 m é submetido a laparotomia exploradora por is-

quemia mesentérica. Após a enterectomia e ressuscitação volêmica, apresenta PAM de 75
mmHg, índice cardíaco de 5,1 L.min-1.m-2, índice de resistência vascular sistêmica de 850
dyn.s-1.cm-5.m-2, índice de aporte de oxigênio de 580 mL.min-1.m-2 e saturação venosa mista
de oxigênio de 78%. A despeito da manutenção destes parâmetros no pós-operatório, o
paciente evolui com elevação do lactato arterial e piora do déficit de base. A explicação
para essa alteração laboratorial é o desenvolvimento de:
A) hipóxia citopática
B) hipóxia hipoxêmica
C) insuficiência renal aguda
D) falência ventricular esquerda
Resposta: A
Diversos estudos descrevem a redução da capacidade tecidual de produção de ATP na sepse e em
outras situações críticas. Uma das principais razões para esse evento é o comprometimento da per-
fusão e oxigenação tecidual decorrente da piora da performance macrocirculatória. No entanto,
mesmo após a restauração dos parâmetros macrocirculatórios e do aporte global de oxigênio, o
déficit celular de ATP pode ser mantido por distúrbios microcirculatórios diversos como a abertura
de shunts arteríolo-venulares, trombose e obstrução microvascular, edema tecidual e hipóxia cito-
tóxica. A geração de peroxinitritos no interior da célula por conta do aumento da produção de óxido
nítrico e radicais livres mediada por toxinas exógenas e mediadores inflamatórios pode comprome-
ter a funcionalidade mitocondrial. Essa situação, conhecida como hipóxia citopática, é caracterizada
pela incapacidade de produzir quantidades adequadas de ATP a despeito de tensão de oxigênio
normal ou mesmo aumentada no interior da célula.
Referência:
Yaster M, Rossberg MI. The Pathophysiology of Critical Illness, em: Longnecker DE, Brown DL, New-
man MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1316-1325.

60. Homem de 61 anos, 74 kg e 1,68 m está internado na UTI há 33 dias devido a com-
plicações após hemicolectomia direita. Está em uso de nutrição parenteral e será subme-
tido a laparotomia exploradora. Os exames laboratoriais evidenciam: hemoglobina de 8,9
g.dL-1, albumina de 2,3 g.dL-1, desidrogenase lática de 250 U.L-1, ureia de 78 mg.dL-1, creati-
nina de 1,6 mg.dL-1, Na+ de 130 mEq.L-1, K+ de 4 mEq.L-1, Cl- de 100 mEq.L-1, pH de 7,25,
PaCO2 de 38 mmHg, PaO2 de 100 mmHg, HCO3-1 de 16 mEq.L-1, BE de -9 mEq.L-1. Qual alte-
ração laboratorial indica que o paciente apresenta retenção de ácidos não voláteis a des-
peito de anion gap aparentemente normal?
A) ureia de 78 mg.dL-1
B) albumina de 2,3 g.dL-1
C) hemoglobina de 8,9 g.dL-1
D) desidrogenase lática de 250 U.L-1

Resposta: B
O cálculo do anion gap distingue entre dois tipos de acidose metabólica. Aquela decorrente da perda
sérica de bicarbonato (anion gap normal) e a decorrente do acúmulo de ácidos não voláteis (anion
gap aumentado). Como três quartos do anion gap normal consiste da albumina, o anion gap deve
ser corrigido para a hipoalbuminemia. Anion gap corrigido = anion gap calculado + 2,5 x (4 – albu-
mina mensurada). No caso em questão, o anion gap calculado é de 16 (aparentemente normal),
porém o anion gap corrigido é de 20,5 (aumentado).
Referência:
Prough DS, Funston JS, Svensén CH, Wolf SW. Fluids, Eletrolytes, and Acid-Base Physiology, em: Ba-
rash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2013; 327361.

61. Homem de 68 anos é submetido a duodenopancreatectomia. Durante a cirurgia, o

índice cardíaco (IC) é de 1,2 L.min-1.m-2, a variação do volume sistólico (VVS) é de 18% e a
pressão venosa central (PVC) é de 10 mmHg. Após a administração de 250 mL de hidroxie-
tilamido, os valores de IC, VVS e PVC são, respectivamente, 2,2 L.min-1.m-2, 11% e 12 mmHg.
A interpretação para essa mudança na monitorização hemodinâmica é:
A) o aumento do IC levou à redução da VVS
B) o aumento da PVC produziu aumento do IC
C) a redução da VVS indica sobrecarga de volume
D) o paciente é responsivo ao aumento da pré-carga

Resposta: D
A VVS e a variação de pressão de pulso (VPP) não são indicadores de pré-carga, mas da relativa
responsividade da pré-carga. A VVS é ferramenta sensível que pode ser utilizada para guiar apropri-
adamente o manejo da pré-carga do paciente para alcançar adequada oferta de oxigênio aos teci-
dos. Variáveis hemodinâmicas dinâmicas, como a VPP e a VVS, discriminam mais acuradamente pa-
cientes respondedores a provas de volume que variáveis estáticas (FC, PAM, PVC, PAD, POAP). Va-
lores normais de VVS são menores que 10-15% em ventilação mecânica controlada. No caso clínico,
o paciente apresentava baixo IC, com VVS elevada e PVC normal. A elevação do IC e normalização
da VVS, com mínima alteração da PVC, indica que havia déficit de volume e que o paciente foi res-
ponsivo à prova de volume administrada.
Referência:
Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1267328.

62. Para se realizar uma infusão alvo-controlada de propofol em um paciente idoso é

mais vantajoso usar o modelo de Schnider efeito em relação ao modelo de Marsh original
devido a(ao) menor:
A) ke0
B) dose do bolus inicial
C) volume do terceiro compartimento
D) volume total de propofol infundido

Resposta: B
O modelo de Schnider é utilizado para se realizar TCI efeito, pois é muito mais complexo que o
modelo de Marsh, utilizando outras covariáveis (idade, sexo, altura e peso de massa magra) em seu
algoritmo. O modelo de Schnider incorpora um ke0 de 0,456.min-1 e foi desenvolvido a partir de uma
combinação de modelos de farmacocinética e farmacodinâmica, a fim de melhorar a correlação
clínica entre uma infusão e o seu efeito. Compartimentos V1 e V3, no modelo de Schnider são fixos,
enquanto o tamanho de V2 é influenciado e muda de acordo com a idade (diminui o volume de V2
com o aumento da idade), reduzindo a dose do bolus inicial. A diferença é que o modelo de Marsh
muda a dose do bolus inicial de acordo com o peso, ou seja, quanto maior o peso, maior a dose em
bolus inicial. A quantidade total de propofol infundida é bastante semelhante com os dois modelos.
Referência:
Vianna PTG, Simoni RF, Oroz JEB, et al. Anestesia Venosa Total, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério
GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed, São Paulo, Atheneu, 2011;1419-36.

63. Mulher de 23 anos foi submetida a artroscopia de joelho sob bloqueio subaracnoi-
deo realizado com agulha 25G, bisel Quincke, ao nível de L3-L4, com refluxo espontâneo
de líquor, sem intercorrências. No 3° dia de pós-operatório, referiu perda auditiva bilateral.
A explicação para este caso está relacionada a:
A) hipotensão intracoclear
B) tração do VIII par craniano
C) hemorragia subaracnoidea
D) compressão do ângulo ponto-cerebelar

Resposta: A
A perda de líquor através do orifício da punção espinhal resulta em redução da pressão intracrani-
ana e intracoclear, levando a perda auditiva bilateral. Pode ocorrer de 0,2 a 92% dos casos de hipo-
tensão liquórica.
Referência:
Bernards CM, Hostetter LS. Epidural and Spinal Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;905-33.

64. Homem de 56 anos e 73 Kg está internado na UTI após colectomia total. Está intu-
bado e sob ventilação mecânica com FiO2 de 40%. Sinais vitais: temperatura axilar de
37,5°C, FC de 110 bpm, PA de 90x52 mmHg e SpO2 de 100%. A variação da pressão de pulso
é de 22%. Exames laboratoriais: Na+ sérico 130 mEq.L-1, Na+ urinário 10 mEq.L-1, osmolari-
dade do plasma 290 mOsm.Kg-1 e osmolaridade urinária 50 mOsm.Kg-1. A conduta é admi-
nistrar:
A) furosemida
B) acetilcisteína
C) desmopressina
D) soluções cristaloides
Resposta: D
Este paciente tem sinais de hipovolemia com base na presença de hiponatremia, osmolaridade nor-
mal do plasma, no baixo teor de sódio na urina e, o mais sensível, na variação da pressão de pulso
> 12%.
Referência:
Pilla MA, Raines DE, Sandberg WS. Anesthesia for Liver Surgery and Transplantation, em: Longnec-
ker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical,
2012;1049-80.

65. Mulher de 28 anos, em uso de propafenona, perde a consciência após o posiciona-

mento dos eletrodos intracavitários durante ablação de foco ectópico de arritmia devido a
Síndrome de WolfParkinson-White. Apresenta PA de 88x40 mmHg e o ECG mostra FC de
160 bpm com QRS de 0,16 segundos. O mecanismo que explica o surgimento desta arritmia
é:
A) isquemia miocárdica
B) prolongamento do intervalo QT
C) bloqueio funcional farmacológico
D) bloqueio unidirecional anatômico

Resposta: D
A maioria das arritmias ventriculares ocorre através do mecanismo de reentrada. Este mecanismo
envolve uma alça de tecido cardíaco não relacionado com o miocárdio vizinho, apresentando um
bloqueio unidirecional transitório ou permanente na alça. Os bloqueios unidirecionais podem ser
anatômicos na origem (vias acessórias, fibrose miocárdica) ou funcionais (isquemia ou efeito de fár-
macos).
Referência:
Irefin SA. Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA,
et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1977-84.

66. Mulher de 65 anos e 60 Kg faz uso crônico de amitriptilina e losartana. Foi submetida
a ooforectomia videolaparoscópica sob anestesia geral, sendo encaminhada consciente e
orientada à sala de recuperação pós-anestésica. Após 20 minutos, apresentou náusea se-
guida de vômito. O plantonista administrou droperidol 1,25 mg venoso. Após 3 minutos, a
paciente referiu mal estar com visão turva e apresentou FC de 40 bpm que evoluiu rapida-
mente para Torsades de Pointes. A explicação para esta arritmia é:
A) hipercalemia
B) acidose respiratória
C) bloqueio alfa-adrenérgico
D) interação amitriptilina-droperidol
Resposta: D
A síndrome do QT longo pode levar a taquicardia ventricular polimórfica característica conhecida
como Torsades de Pointes, que pode levar à morte súbita. Fatores não relacionados ao uso de fár-
macos associados ao prolongamento do intervalo QT incluem: sexo feminino, idade avançada, dis-
túrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia,
isquemia miocárdica e síndrome do QT longo congênita. Várias classes de fármacos (droperidol,
amitriptilina, tiopental, propofol, isoflurano, sevoflurano, succinilcolina, neostigmina, atropina, gli-
copirrolato, metoclopramida, macrolídeos e quinolonas, bloqueadores dos canais de cálcio, amio-
darona, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, antagonistas dos receptores 5-HT3) pro-
duzem prolongamento dosedependente do intervalo QT no ECG em alguns pacientes.
Referência:
Stoelting RK, Hillier SC. Drugs Used for Psychopharmacologic Therapy, em: Pharmacology & Physio-
logy in Anesthetic Practice. 4th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;405-28.

67. Homem de 54 anos e 75 Kg é submetido a artroplastia total de quadril. No pós-ope-

ratório, foi iniciada analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina. A bomba foi
programada para administrar dose contínua de 2 mg.h-1 e dose em bolus de 1 mg com in-
tervalo de bloqueio de 15 minutos. No primeiro dia, o paciente recebe 24 mg de morfina a
cada 4 horas, acionando o botão da bomba 25 vezes nas 4 horas. Esta situação clínica sig-
nifica que o(a):
A) analgesia está adequada
B) dose de manutenção está baixa
C) dose total em 4 horas está elevada
D) intervalo de administração está curto

Resposta: B
O acionamento frequente da bomba de PCA, juntamente com a administração da dose máxima pro-
gramada, indica inadequação da analgesia, sugerindo a necessidade de aumentar as doses de ma-
nutenção ou bolus, ou até mesmo reduzir o intervalo de bloqueio.
Referência:
Macres SM, Moore PG, Fishman SM. Acute Pain Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting
RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1611-44.

68. Homem de 60 Kg politraumatizado com sangramento maciço ativo chega ao setor

de Emergência. Após 30 minutos, foram infundidos 5 L de solução cristaloide balanceada,
4 L de gelatina fluida modificada e 15 concentrados de hemácias. A dosagem de hemoglo-
bina é de 6 g.dL-1 e o sangramento permanece e é difuso. A etiopatogenia que explica a
coagulopatia é:
A) diluição das plaquetas
B) efeito anticoagulante do coloide
C) consumo de fatores de coagulação
D) redução do fluxo sanguíneo hepático

Resposta: A
No paciente politraumatizado, com sangramento maciço ativo, a reposição isolada em grande vo-
lume de cristaloides, coloides ou concentrado de hemácias pode resultar em coagulopatia dilucio-
nal. Nesses casos, a estratégia mais adequada é a reposição das frações do sangue (hemácias, pla-
quetas e plasma) em proporções semelhantes.
Referência:
Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA,
et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2277-311.

69. Homem de 85 anos com hérnia inguinal estrangulada apresenta dor abdominal in-
tensa, agitação, irritabilidade, vômitos e confusão mental. Apresenta PA de 95x60 mmHg,
FC de 110 bpm, FR de 25 irpm, SpO2 de 92% em ar ambiente e diurese de 200 mL em 24
horas. Exames laboratoriais: Ht 47%, Hb 14 g.dL-1, creatinina 1,8 mg.dL-1, K+ 3,5 mEq.L-1 e
Na+ 152 mEq.L-1. A conduta mais adequada neste momento é administrar:
A) oxigênio 1,5 L.min-1
B) morfina 0,1 mg.Kg-1
C) ringer lactato 10 mL.Kg-1
D) dopamina 5 µg.Kg-1.min-1

Resposta: C
A insuficiência renal aguda pré-renal aumenta de forma significante a mortalidade na população
idosa. A reposição volêmica com cristaloides isotônicos promove o restabelecimento da perfusão
renal, que pode ser evidenciado pelo débito urinário mínimo de 0,5 mL.Kg-1.h-1.
Referência:
Fischer SP, Bader AM, Sweitzer B. Preoperative Evaluation, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et
al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1001-66.

70. Homem de 68 anos e 70 Kg, hipertenso e diabético, será submetido a revasculariza-

ção do miocárdio. Imediatamente após a intubação traqueal, apresentou aumento da FC e
PA, acompanhado de depressão do segmento ST em 3 mm. Foi iniciada infusão de nitrogli-
cerina 70 µg.min-1 com normalização do ECG. Esta melhora é explicada pela nitroglicerina
promover redução da:
A) pré-carga
B) frequência cardíaca
C) resistência vascular pulmonar
D) resistência vascular sistêmica
Resposta: A
A nitroglicerina (NTG) é a droga de escolha para o tratamento da isquemia miocárdica aguda. Sua
ação é via venodilatação sistêmica, que reduz a pré-carga do VE, a tensão da parede, o consumo de
O2 pelo miocárdio (MVO2) e dilatação arterial coronária, sendo eficaz em coronárias estenosadas e
nos leitos colaterais. Em doses mais elevadas, a NTG dilata leitos arteriais e pode causar hipotensão
sistêmica. Taquicardia compensatória pode aumentar o MVO2. A dose recomendada é de 0,5 a 3
µg.Kg-1.min-1 e é reduzida na presença de disfunção hepática e/ou renal.
Referência:
Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A, et al. Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2013;1076-
111.

71. Gestante de 29 anos, 60 Kg e 38 semanas de gestação queixa-se de dor abdominal e

sangramento vaginal. Está ansiosa, com útero tenso e doloroso à palpação. Ultrassonogra-
fia uterina mostra descolamento de placenta. Apresenta PA de 84x40 mmHg, FC de 125
bpm, FR de 25 irpm e batimentos cardiofetais de 170 bpm. Recebeu 2.500 mL de ringer
lactato e foi indicada cesariana de urgência. Exames laboratoriais: Ht 28%, Hb 9,7 g.dL-1,
plaquetas 70.000.mm-3 e fibrinogênio 154 mg.dL-1. Por que esta paciente apresenta trom-
bocitopenia?
A) coagulopatia dilucional
B) coagulopatia de consumo
C) trombocitopenia idiopática
D) trombocitopenia gestacional

Resposta: A
Na hemorragia devido a descolamento de placenta, inicialmente ocorre coagulopatia dilucional de-
vido a perda de componentes do sangue e rápida reposição de volume.
Referência:
Tsen LC. Anesthesia for Obstetric Care and Gynecologic Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL,
Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1148-68.

72. Mulher de 58 anos, 72 Kg e 1,65 m será submetida a fixação de fratura do fêmur.

Relata hipertensão arterial e lombalgia crônica com irradiação da dor para nádegas e face
posterior das coxas. A punção subaracnoidea é realizada com a paciente sentada, após a
terceira tentativa, em L3L4 com agulha Whitacre 26G. Foi administrada bupivacaína hiper-
bárica 0,5% 12 mg com sufentanil 2,5 μg. Após 5 minutos da injeção, o nível
sensitivo do bloqueio estava em T4 e a paciente apresentou hipotensão arterial e
bradicardia. A explicação para esses desfechos é a:
A) presença de canal estreito lombar
B) utilização de bupivacaína hiperbárica
C) adição de sufentanil ao anestésico local
D) realização da punção na posição sentada

Resposta: A
A baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose anestésica e local da injeção no neuro-
eixo são fatores controlados pelo anestesista que influenciam a dispersão anestésica e a altura final
do bloqueio sensitivo. O volume e a densidade do líquor são outros fatores que interferem na altura
do bloqueio, mas não podem ser controlados. Enquanto o uso de soluções hiperbáricas determinam
padrões de dispersão mais previsíveis, também está condicionado à ação da gravidade de forma
que a injeção dessas soluções com o paciente sentado restringe a dispersão do anestésico no líquor.
A adição de sufentanil não altera significativamente a baricidade da solução anestésica que perma-
nece hiperbárica. A presença de canal estreito lombar, com o menor volume liquórico associado,
determinará maior dispersão anestésica e níveis sensitivos de bloqueio mais altos.
Referência:
Brown DL. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al.
Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1611-38.

73. Mulher de 74 anos e 60 Kg, com quadro de enfisema pulmonar (VEF1 de 1,2 L), foi
submetida a osteossíntese de úmero direito. Foi realizado bloqueio do plexo braquial pela
via interescalênica com bupivacaína 0,5% (120 mg). Após 45 minutos, apresentou convul-
são tônico-clônica generalizada. Como pode ser explicada a ocorrência desta convulsão?
A) acidose metabólica
B) alcalose respiratória
C) acidose respiratória
D) alcalose metabólica

Resposta: C
O estado ácido-base pode alterar a atividade dos anestésicos locais no sistema nervoso central. A
acidose respiratória, resultante da elevação da PaCO 2 e da redução do pH arterial, diminui consis-
tentemente o limiar convulsivo para os anestésicos locais.
Referência:
Heavner JE. Pharmacology of Local Anesthetics, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al.
Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;767-82.

74. Paciente de 47 anos, obeso mórbido, diabético e tabagista desenvolve cegueira bila-
teral após laminectomia lombar com fusão de 3 segmentos. Durante a cirurgia, que teve
duração de 6 horas, recebeu 6 unidades de concentrado de hemácias e 5 litros de Ringer
com lactato. A pressão arterial média foi mantida entre 50 e 60 mmHg. A estrutura mais
provavelmente envolvida nesta perda visual é:
A) nervo óptico
B) córtex cerebral
C) veia central da retina
D) artéria central da retina

Resposta: A
Perda perioperatória da visão associada à cirurgia não ocular é rara e pode ocorrer devido a trauma
direto da córnea, oclusão da artéria ou veia central da retina, isquemia do nervo óptico ou doença
cortical. Em cirurgias de coluna vertebral, ocorre em cerca de 0,1% dos casos e é mais comum devido
à lesão isquêmica do nervo óptico. É mais comum em pacientes obesos, diabéticos, vasculopatas e
tabagistas. A causa é multifatorial: hipotensão intraoperatória, anemia (Hb < 8 mg.dL -1), grandes
perdas sanguíneas e cirurgia prolongada.
Referência:
Urban MK. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s
Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2241-59.
Roth S. Postoperative Visual Loss, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia.
7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2821-41.

75. Homem de 35 anos e 60 kg, vítima de politrauma, está internado na UTI há 2 dias em
ventilação mecânica com FiO2 de 0,4. Na gasometria arterial, observa-se PaO2 de 75 mmHg.
Radiografia de tórax mostra infiltrado pulmonar bilateral difuso. A pressão de oclusão da
artéria pulmonar é de 15 mmHg. A estratégia de ventilação protetora mais adequada para
este paciente deve incluir o uso de:
A) FiO2 de 0,7
B) PEEP de 7 cmH2O
C) volume corrente de 450 mL
D) pressão de platô de 28 cmH2O

Resposta: D
O diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) baseia-se na presença de dois
ou mais dos seguintes critérios: infiltrado pulmonar bilateral difuso presente na radiografia de tórax;
hipoxemia grave definida como relação PaO2/FiO2 ≤ 200; pressão de oclusão da artéria pulmonar
< 18 mmHg, ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; pre-
sença de fator de risco para lesão pulmonar aguda (relação PaO2/FiO2 ≤ 300). Dentre as estratégias
ventilatórias protetoras para SDRA recomendadas com alto grau de evidência pelo III Consenso Bra-
sileiro de Ventilação Mecânica temos: redução do volume corrente para 4 a 6 mL.Kg -1 de peso ideal;
ajuste da pressão de platô ≤ 30 cmH2O; ajuste de PEEP ≥ 10 cmH2O (recomenda-se o uso do valor
de PEEP que curse com a melhor complacência pulmonar aferida, normalmente 2 cmH2O acima do
ponto de inflexão inferior da curva Pressão-Volume); uso de hipercapnia permissiva.
Referência:
Cicarelli DD. Estratégias Ventilatórias Protetoras. O Desmame do Ventilador, em: Cangiani LM, Slul-
litel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2621-
24.

76. Paciente é submetido a anestesia geral com propofol e remifentanil com monitori-
zação da entropia para avaliação do estado de consciência perioperatória. Em um deter-
minado momento durante a cirurgia, o monitor mostrou valor de entropia de estado (SE)
de 50 e entropia de resposta (RE) de 65. Como você interpreta esses dados?
A) despertar intraoperatório
B) aumento do estímulo álgico
C) aumento da temperatura corporal
D) necessidade de administrar bloqueador neuromuscular

Resposta: B
O monitor de entropia apresenta duas variáveis: entropia de estado (SE) e entropia de resposta (RE).
A SE varia de zero (EEG isoelétrico) a 91 (completamente acordado), enquanto a RE varia de zero a
100. Quando a atividade eletromiográfica é baixa, os valores de SE e RE podem ser iguais, mas, com
o despertar e aumento da eletromiografia facial, RE se eleva e se torna maior que SE. A faixa anes-
tésica está entre 40 e 60. Se a SE se eleva além desta faixa, o fabricante recomenda aumento da
dose hipnótica. Por outro lado, se a SE está na faixa anestésica, mas a RE apresenta valores 10 uni-
dades acima da SE, indica aumento da intensidade do estímulo álgico, com a necessidade de suple-
mentação de analgésicos.
Referência:
Gelb AW, Leslie K, Stanski DR, et al. Monitoring the Depth of Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1229-66.

77. O potencial de toxicidade pelos anestésicos locais é aumentado pela maior frequên-
cia de despolarização das membranas devido à:
A) maior proporção de canais de sódio no estado inativo
B) afinidade pelos canais de sódio ser igual nos três estados conformacionais
C) disponibilização de mais sítios de ligação nos canais de sódio no estado inativo
D) dissociação mais lenta do anestésico ligado a canais de sódio no estado aberto

Resposta: A
Parece haver um único sítio de ligação dos anestésicos locais nos canais de sódio, com uma afinidade
tônica em repouso e afinidade fásica aumentada como resultado da despolarização. Esse fenômeno
de bloqueio fásico revela a cinética de ligação do anestésico local ao canal de sódio cuja afinidade
do anestésico é dependente das diferentes conformações do canal de sódio resultantes da despo-
larização. Os estados aberto e inativo ligam o anestésico local mais avidamente que o estado do
canal em repouso. Despolarizações repetidas aumentam a fração de canais ligados ao anestésico,
enquanto a dissociação dessas moléculas é um processo mais lento que a recuperação normal de
inativação do canal e resulta no acúmulo de canais no estado inativo proporcionalmente maior com
a maior frequência de uso. Mais canais inativados estarão ligados ao anestésico local e, reciproca-
mente, ocorrerá menos ativação. Assim, a ligação do anestésico é aumentada pela despolarização
da membrana uma vez que mais sítios de ligação estarão acessíveis durante a ativação dos canais
de sódio e a dissociação do anestésico dos canais inativos é mais lenta do que da conformação em
repouso.
Referência:
Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anes-
thesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;913-39.

78. Homem de 65 anos, portador de insuficiência cardíaca classe funcional III, apresenta
quadro de apendicite aguda. É realizada anestesia geral com sevoflurano e remifentanil, e,
durante o procedimento, apresenta hipotensão (PA 80x50 mmHg) com frequência cardíaca
de 55 bpm. A explicação para essa situação hemodinâmica é uma interação farmacociné-
tica entre os anestésicos do tipo:
A) absorção
B) distribuição
C) metabolismo
D) biotransformação

Resposta: B
Anestésicos voláteis, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e vasodilatadores po-
dem diminuir o débito cardíaco e produzir mudanças significativas na distribuição de outros fárma-
cos. A diminuição do débito cardíaco aumenta as concentrações de outros fármacos em tecidos
altamente perfundidos, tais como o cérebro e o miocárdio. Com isso, doses habituais de agentes
como o propofol, tiopental, remifentanil, podem produzir efeitos substancialmente maiores no sis-
tema cardiovascular e no SNC. O mesmo efeito é observado com os anestésicos voláteis, quando a
diminuição do débito cardíaco causa aumento das concentrações expiradas, intensificando os efei-
tos cardiovasculares e sobre o SNC.
Referência:
Rosow CE, Levine WC. Drugs Interactions, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anes-
thesia. 6th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;550-66.
79. Homem de 24 anos e 68 Kg foi submetido a artroscopia do joelho direito em regime
ambulatorial. Realizada raquianestesia com lidocaína isobárica e clonidina. Durante a ci-
rurgia, que durou 40 minutos, foi posicionado em decúbito dorsal com o membro operado
pendente para fora da mesa cirúrgica. Após 12 horas do término da cirurgia, apresenta dor
nas costas de intensidade moderada que se irradia bilateralmente para as nádegas e face
dorsolateral das pernas. Após 12 horas do início do quadro, o paciente já se apresentava
assintomático. Qual é a explicação para o ocorrido?
A) neurotoxicidade direta da clonidina
B) lesão mecânica traumática causada pela agulha
C) isquemia neural devida ao posicionamento para a cirurgia
D) estiramento muscular devido ao relaxamento promovido pela lidocaína

Resposta: D
Alguns fatores demonstraram contribuir para a incidência de sintomas neurológicos transitórios,
tais como: a utilização de lidocaína, a posição de litotomia, artroscopia do joelho e deambulação
precoce (principalmente em cirurgia ambulatorial). A lidocaína, por determinar maior relaxamento
muscular, propicia estiramento musculoesquelético secundário ao posicionamento do paciente no
período intraoperatório.

Referência:
Warren DT, Neal JM, Bernards CM. Neuraxial Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman
MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;786-807.

80. Mulher de 45 anos com antecedente de cirrose hepática secundária a álcool e vírus
C apresentou quadro de vômitos em “borra de café” de início há 1 hora em grande quanti-
dade. Devido ao sangramento gastrointestinal, foi realizada uma tromboelastometria ro-
tacional que apresentou o seguinte resultado: amplitude do coágulo diminuída no EXTEM
e valor normal do FIBTEM. O tratamento mais indicado para esta coagulopatia é a admi-
nistração de:
A) vitamina K
B) crioprecipitado
C) plasma fresco congelado
D) concentrado de plaquetas

Resposta: D
A tromboelastometria rotacional (ROTEM) é método viscoelastométrico para avaliar a hemostasia
do sangue total. O ROTEM avalia as interações dos fatores de coagulação, componentes celulares,
inibidores da coagulação e a lise do coágulo. EXTEM é um teste que utiliza o fator tecidual como
ativador da coagulação. O EXTEM é sensível para alterações da formação do complexo fator teci-
dual-fator VIIa, responsável pela iniciação da coagulação, para alterações da polimerização da fi-
brina/fibrinogênio e para disfunção plaquetária. A diferenciação entre função plaquetária e polime-
rização do fibrinogênio é possível com a utilização simultânea do EXTEM e FIBTEM. No FIBTEM, a
função das plaquetas é eliminada com a inclusão da citocalasina, um inibidor plaquetário. O coágulo
obtido pelo FIBTEM é primariamente um coágulo de fibrinogênio. A diferença entre a firmeza do
coágulo obtido com essa associação representa a contribuição da plaqueta no EXTEM. Se o FIBTEM
apresenta um valor normal, indicando uma boa rede de fibrina e a amplitude do coágulo no EXTEM
está diminuída, o diagnóstico é de disfunção plaquetária e a paciente necessita de concentrado de
plaquetas.
Referência:
Lobo FRM. Coagulação e Coagulopatias, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de
Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1201-14.

81. Paciente de 63 anos é submetido a colectomia total por abdome agudo obstrutivo
sob anestesia geral. A cirurgia transcorre sem intercorrências e o paciente mantém estabi-
lidade hemodinâmica e débito urinário adequado. A cirurgia tem duração de 6 horas. A
reposição volêmica é feita com soro fisiológico 4 L, solução de hidroxietilamido 2 L e 2
unidades de concentrado de hemácias. No período pós-operatório imediato, evolui com
acidose metabólica (pH 7,17; PaO2 135 mmHg; PaCO2 44 mmHg; HCO3-1 12 mEq.L-1; BE -11;
SaO2 97%), náuseas e vômitos (Na+ 145 mEq.L-1; K+ 5,6 mEq.L-1), distúrbio da coagulação e
sangramento, oligúria e elevação da dosagem de creatinina plasmática. A explicação pro-
vável para a complicação é:
A) sepse
B) hipovolemia
C) hipercloremia
D) falência cardíaca

Resposta: C
A administração de grandes volumes de solução de NaCl 0,9% (como soro fisiológico e constituinte
da solução de amido) acarreta acidose hiperclorêmica secundária à expansão volêmica e diluição do
bicarbonato, bem como, segundo a teoria de Stewart, ao efeito da hipercloremia reduzir a diferença
de íons fortes (DIF), o que leva à acidose por meio da dissociação da água para manter a neutrali-
dade eletroquímica. O efeito das soluções coloides que são constituídas em solução fisiológica con-
tribuirá para o efeito final sobre a DIF e agravo da acidose. Os efeitos adversos secundários à infusão
de salina incluem acidose metabólica, distúrbios da coagulação com aumento do sangramento, va-
soconstricção renal, náuseas e vômitos pós-operatórios (vasoconstricção e hipoperfusão esplânc-
nica).
Referência:
Neligan PJ, Deutschman CS. Perioperative Acid-Base Balance, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA,
et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1557-72.
Kaye AD, Riopelle JM. Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleis-
her LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1705-37.

82. Neonato prematuro de 2,5 Kg apresenta gastrosquise e será submetido a cirurgia

corretiva. O cirurgião estima que a duração da cirurgia seja de 5 horas. A estratégia mais
eficaz para manutenção da normotermia é:
A) ambiente térmico neutro
B) manta de ar quente forçado
C) aquecimento das soluções de hidratação
D) umidificação e aquecimento dos gases inspirados

Resposta: A
Gastrosquise é defeito no fechamento da parede abdominal que resulta na exposição visceral sem
a cobertura peritoneal com consequente perda maciça de líquidos e desidratação grave a partir da
superfície visceral exposta; perda de calor; e associação frequente à prematuridade e outros defei-
tos congênitos. Entre os mecanismos de perda de calor do paciente para o ambiente, a radiação e
a convecção são os que mais contribuem para a hipotermia perioperatória. A forma mais importante
é a radiação, na qual a transferência de calor é proporcional à quarta potência da diferença de tem-
peratura entre o corpo e o ambiente. Em neonatos, a perda de calor é ainda mais rápida devido a
elevada relação entre a área de superfície corporal e o peso. Para minimizar o consumo de oxigênio,
devem estar em um ambiente térmico neutro (em que não há perda nem ganho de calor). A con-
vecção é o segundo mecanismo mais importante de transferência de calor entre o paciente e o
ambiente. Diminuir a área corporal exposta reduz a perda por convecção. Em crianças, em con-
traste, há perda de calor por meio de evaporação da água através da pele em uma fração maior do
que no adulto e é especialmente importante no prematuro devido a menor camada de gordura
isolante da pele. Poderá ser minimizada com a umidificação dos gases inspirados, uso de adesivos
plásticos na pele e aquecimento de soluções desinfetantes. O uso de colchão térmico e o aqueci-
mento da sala cirúrgica diminuem a perda por condução.
Referência:
Sessler DI. Temperature Regulation and Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al.
Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1533-56.

83. Mulher de 19 anos e 60 kg, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em

coma. Ao exame, não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de re-
tirada a estímulo doloroso. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à esquerda. A pupila
direita está dilatada, sem resposta à luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hema-
toma extradural temporoparietal direito. Após a intubação traqueal e controle adequado
da ventilação, foi iniciada a infusão de 60 gramas de manitol seguida de piora do edema
cerebral. Essa piora pode ser explicada por:
A) vasodilatação cerebral
B) redução da viscosidade sanguínea
C) lesão da barreira hematoencefálica
D) osmolaridade plasmática acima de 320 mOsm

Resposta: C
A barreira hematoencefálica íntegra é necessária para prevenir a entrada do manitol no tecido ce-
rebral. Se a barreira não estiver íntegra, o manitol pode entrar no cérebro, reter líquidos e produzir
edema cerebral.
Referência:
Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 th Ed.
Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;486-95.

84. A propriedade farmacocinética necessária para que um fármaco apresente início de

ação rápido é a elevada:
A) DE50
B) histerese
C) meia-vida Ke0
D) constante Ke0

Resposta: D
A Ke0 representa a constante de velocidade de eliminação do fármaco do compartimento efetor,
enquanto a meia-vida Ke0 representa a metade do tempo necessário para que haja equilíbrio entre
o plasma e a biofase e determina a velocidade na qual o fármaco deixa o compartimento central
onde foi administrado e entra no compartimento de efeito. Assim, fármacos com meia-vida Ke0 cur-
tos possuem constante Ke0 alta e início de ação rápido. Histerese e DE50 não são propriedades far-
macocinéticas.
Referência:
Glass PSA, Shafer SL, Reves JG. Intravenous Drug Delivery Systems, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleis-
her LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;825-58.

85. O potencial evocado mais resistente à ação dos anestésicos inalatórios é o:

A) motor
B) visual
C) auditivo
D) somatossensitivo

Resposta: C
Os anestésicos voláteis interferem em diferentes graus na resposta à monitorização dos potenciais
evocados (PE). Os PE visuais são os mais sensíveis aos efeitos dos anestésicos voláteis e os PE audi-
tivos do tronco cerebral são os mais resistentes.
Referência:
Seubert CN, Mahia ME. Neurologic Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s
Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2010;1477-1514.

86. Quais achados são esperados na espirometria de um paciente com enfisema pulmo-
nar grave?
VEF1 = volume expiratório forçado em um segundo
CVF = capacidade vital forçada
CRF = capacidade residual funcional
A) VEF1 normal; relação VEF1/CVF elevada; CRF elevada
B) VEF1 reduzida; relação VEF1/CVF elevada; CRF normal
C) VEF1 normal; relação VEF1/CVF reduzida; CRF reduzida
D) VEF1 reduzida; relação VEF1/CVF reduzida; CRF elevada

Resposta: D
O enfisema é caracterizado pela destruição das fibras colágenas por um desbalanço entre proteases
a antiproteases, com perda da força de retração elástica do pulmão. É uma apresentação clínica
importante da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com limitação ao fluxo aéreo. Na DPOC
o VEF1 está diminuído de forma desproporcional em relação à capacidade vital forçada, reduzindo
também a relação VEF1/CVF abaixo do limite inferior da normalidade, o que indica limitação ao
fluxo de ar. A capacidade residual funcional, que é a quantidade de ar nos pulmões ao final de uma
expiração relaxada, está aumentada na DPOC devido à obstrução ao fluxo expiratório, gerando hi-
perinsuflação pulmonar.
Referência:
Martins FANC, Ferez D. Provas de Função Pulmonar, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et
al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed, São Paulo, Atheneu, 2011; 953-973.

87. Um centro ambulatorial planeja implementar um protocolo de recuperação rápida

(fast-track) para artroscopias de joelho sem reconstrução ligamentar. Anestesia venosa to-
tal com propofol e remifentanil associada a infiltração intra-articular de ropivacaína foi
então padronizada para este fim e a obtenção de escores ≥ 9 na escala de Aldrete e Kroulik
modificada utilizada como parâmetro de alta direto da sala de cirurgia para o quarto. A
abolição da fase I de recuperação provavelmente resultará em:
A) menores taxas de dor na fase III de recuperação
B) maiores taxas de retenção urinária na fase II de recuperação
C) maiores taxas de náusea e vômitos na fase II de recuperação
D) menores tempos para passagem da fase II à fase III de recuperação
Resposta: C
A fase I de recuperação ocorre na sala de recuperação pós-anestésica, onde o paciente é monitori-
zado e acompanhado para tratamento de complicações imediatas do pós-operatório, como dor,
náuseas, vômitos e depressão respiratória. O procedimento fast track já encaminha o paciente di-
reto para a ala de internação ambulatorial.
Referência:
Posso IP, Callegari DC. Resoluções do Conselho Federal de Medicina de Interesse para o Anestesio-
logista, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed. São
Paulo. Atheneu, 2011.

88. Homem de 22 anos, 80 Kg e 1,68 m está agendado para correção cirúrgica de má

formação de Arnold-Chiari. O paciente foi posicionado em decúbito ventral. Uma hora após
o início da cirurgia, cursa com queda da pressão arterial (60x35mmHg) refratária a volume
e doses crescentes de metaraminol associada a pressão venosa central de 1mmHg e taqui-
cardia (145 bpm) sem sangramento cirúrgico significativo. Qual é o diagnóstico etiológico
mais provável?
A) Anafilaxia
B) Simpatólise
C) Embolia pulmonar
D) Hipertensão intratorácica

Resposta: A
Pacientes com má formação de Arnold-Chiari podem ter história de sondagem vesical de repetição
devido a alterações no trato genitourinário como a mielomeningocele. Hipotensão súbita e grave
durante anestesia geral sem causas aparentes deve sempre ter como primeira hipótese a anfilaxia
e tratada com adrenalina.
Referência:
Dierdorf SF., Walton JS., Stasic AF., em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RC – Clinical Anesthesia, 7th
Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2015.

89. Neonato saudável com 1 mês de vida é submetido a reparação de hérnia inguinal.
Após a indução da anestesia inalatória com sevoflurano e intubação traqueal, observa-se
pressão arterial sistólica de 65 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. A melhor explica-
ção para esses achados é:
A) normalidade
B) hipovolemia
C) vasodilatação
D) depressão miocárdica

Resposta: A
Os valores acima descritos de pressão arterial e frequência cardíaca são considerados normais no
recémnato saudável com 1 mês de idade.
Referência:
Zwass MS, Gregory GA. Pediatric and Neonatal Intensive Care, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher
LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2653-2703.

90. Paciente vítima de acidente automobilístico apresenta trauma abdominal fechado

com ruptura de baço. A diferença venoarterial de CO2 é de 15 mmHg. A explicação para
esta situação é a diminuição do (a):
A) lactato sérico
B) débito cardíaco
C) extração tecidual de oxigênio
D) consumo de oxigênio pelos tecidos

Resposta: B
Uma das mais importantes características da diferença venoarterial de CO 2 como marcador de ba-
lanço de oferta e consumo de oxigênio é sua precocidade em se alterar. Podemos afirmar que o
aumento da diferença venoarterial de CO2 está relacionado à diminuição do débito cardíaco. Em
situações de hipóxia tecidual, a diminuição deste gradiente está relacionada com o aumento do
débito cardíaco e seu impacto no metabolismo global.
Referência:
Mendonça MRF. Regulação da Microcirculação e Monitorização da Perfusão Tecidual, em: Cangiani
LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu,
2011;2609-19.

91. Em um paciente com sepse e síndrome do desconforto respiratório do adulto, du-

rante a ventilação mecânica em modo ciclado a volume, a PEEP é elevada com o intuito de
melhorar a oxigenação. Todavia, após cerca de 45 minutos, nota-se redução da PaO2 e ele-
vação da PaCO2, sem aumento significativo da pressão de pico na via aérea. Qual é a expli-
cação para o ocorrido?
A) Edema pulmonar
B) aumento do tempo inspiratório
C) aumento do espaço morto fisiológico
D) lesão pulmonar induzida pela ventilação
Resposta: C
A PEEP melhora a oxigenação arterial por meio do recrutamento funcional de alvéolos colapsados,
da redistribuição da água pulmonar e, assim, distribuição mais homogênea do volume corrente e
aumento da capacidade residual funcional, melhorando a relação ventilação-perfusão com a redu-
ção do shunt. Todavia, se ocorre predominantemente hiperinsuflação de alvéolos normais e dimi-
nuição da complacência pulmonar, haverá elevação da PaCO 2 devido a aumento do espaço morto
que pode se associar à diminuição da PaO2 se a elevação da PEEP acarreta prejuízo ao débito cardí-
aco.
Referência:
Grasso S, Mascia L, Ranieri VM. Respiratory Care, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s
Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2879-97.

92. Mulher de 56 anos encontra-se no 1o dia pós-operatório de reexploração da cavidade

abdominal com drenagem de abscesso intraperitoneal. Apresenta-se toxêmica, com aci-
dose metabólica e níveis elevados de lactato. A pressão arterial é de 100x78 mmHg, fre-
quência cardíaca de 120 bpm, débito cardíaco de 6 L.min-1 e pressão de oclusão da artéria
pulmonar de 8 mmHg. A gasometria arterial mostra PaO2 de 100 mmHg com FiO2 de 0,6. O
hematócrito é de 38%. Qual é a medida terapêutica mais adequada para melhorar o trans-
porte de oxigênio nessa paciente?
A) aumentar a PaO2 para 200 mmHg com elevação da FiO2
B) aumentar o hematócrito para 42% com infusão de hemácias
C) elevar a pressão arterial com administração de noradrenalina
D) elevar a pressão de oclusão da artéria pulmonar com infusão de volume

Resposta: D
Uma pressão de oclusão da artéria pulmonar de 8 mmHg demonstra hipovolemia persistente que
deve ser corrigida para valores de 12 a 15 mmHg. Não há indicação de transfusão quando o hema-
tócrito encontra-se em 38%. A adição de noradrenalina está indicada quando a resistência periférica
estiver baixa e associada com hipotensão importante. Pelas características da curva de dissociação
da hemoglobina, onde se encontra quase totalmente saturada com PaO 2 em torno de 70 a 80
mmHg, elevar a PaO2 para 200 mmHg não iria melhorar a oferta de O2.
Referência:
Annicchino F, Barroso FC, Filho FOFR. Cuidados Perioperatórios no Paciente Séptico. Falência de
Múltiplos Órgãos, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP.
7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2625-45.
93. Se dois fármacos (A e B) apresentam a mesma afinidade pelo receptor “X”, mas apre-
sentam eficácias diferentes sobre o efeito associado à ativação do receptor, o efeito final
da administração simultânea dos fármacos A e B resultará de:
A) sinergismo
B) agonismo parcial
C) antagonismo competitivo
D) antagonismo não competitivo

Resposta: C
Agonistas completos ativam completamente os receptores, enquanto agonistas parciais ativam ape-
nas parcialmente. A diferença resulta de diferentes eficácias intrínsecas de cada fármaco. Eficácia
se refere ao nível de ativação do receptor resultante da interação com o fármaco. Dois fármacos
podem ter afinidades idênticas pelo receptor, e se ligarem na mesma extensão com dada concen-
tração do fármaco, mas produzirem diferentes níveis de ativação do receptor. Ambos são agonistas,
mas o fármaco que produz ativação máxima do receptor é chamado agonista completo e tem maior
eficácia, enquanto o fármaco que produz ativação menor que a máxima é chamado agonista parcial.
A administração de dois fármacos que se ligam ao mesmo receptor, mas têm eficácias diferentes,
resultará em desvio para a direita da curva concentração-resposta.
Referência:
Shafer SL, Flood P, Schwinn DA. Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher
LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;479-513.

94. Homem de 38 anos, previamente hígido, vítima de acidente automobilístico, encon-

tra-se internado há 72 horas na UTI para suporte ventilatório por trauma torácico com con-
tusão pulmonar. Apresenta estabilidade hemodinâmica, hiponatremia e redução do débito
urinário. O mecanismo que explica a provável causa para essas alterações é o (a):
A) diminuição do inotropismo cardíaco
B) aumento da pressão da artéria pulmonar
C) aumento da secreção de arginina-vasopressina
D) aumento da secreção do peptídeo natriurético atrial

Resposta: C
A ventilação mecânica pode diminuir a liberação de peptídeo natriurético atrial e aumentar a libe-
ração de hormônio antidiurético, resultando em retenção de sódio e fluidos.
Referência:
Kaye AD, Riopelle JM. Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleis-
her LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1705-37.
95. Homem de 48 anos é submetido a ressecção de tumor cerebral com efeito de massa.
Após a infusão de manitol para melhorar a complacência craniana, a pressão intracraniana
(PIC) permaneceu em 25 cmH2O. A medida que reduz a PIC deste paciente antes da incisão
cirúrgica é:
A) normocarbia
B) céfalo-aclive
C) PEEP de 8 cmH2O
D) sevoflurano expirado 1,5 CAM

Resposta: B
Obstruções da veia jugular interna tais como trombose, rotação extrema do pescoço e compressão
externa podem diminuir a drenagem cerebral. A posição da cabeça também é importante e manter
o céfalo-aclive pode ser a forma mais rápida de diminuir a pressão intracraniana. A insuficiência do
ventrículo direito, trombose da veia pulmonar e PEEP elevada também podem diminuir a drenagem
cerebral.
Referência:
Avitsian R, Farag E. Neuroanesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesi-
ology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;869-98.

96. Homem de 35 anos, vítima de queda de altura durante incêndio, é submetido a fixa-
ção de fratura exposta de fêmur. Foi intubado no local do acidente e ventilado com oxigê-
nio a 100% durante o transporte para o hospital. O método mais confiável para o diagnós-
tico de intoxicação por monóxido de carbono é:
A) capnometria
B) gasometria arterial
C) oximetria de pulso
D) carboxihemoglobinemia

Resposta: D
O diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono é feito através da dosagem da concentração
de carboxihemoglobina no sangue arterial, expresso como uma porcentagem de saturação da he-
moglobina. A oximetria de pulso não pode distinguir entre estas duas formas de hemoglobina, já
que o espectro de absorção da luz de ambas é semelhante, conduzindo a valores normais de oxime-
tria, mesmo na presença de quantidades muito elevadas de carboxihemoglobina no sangue. A PaO 2,
em uma amostra de gasometria arterial, mede a quantidade de oxigênio dissolvido no sangue e não
indica a quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina (saturação), levando a uma PaO 2 normal,
mesmo com altas concentrações de carboxihemoglobina.
Referência:
Bittner EA, Martyn JAJ. Evaluation and Anesthetic Management of the Burn-Injured Patient, em:
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 nd Ed, New York, McGraw-Hill Me-
dical, 2012;1334-48.

97. Homem de 49 anos, 78 Kg, asmático, será submetido a craniotomia para ressecção
de tumor cerebral. Imediatamente após a intubação, apresentou broncoespasmo com
pressão de pico das vias aéreas em 43 cmH2O. Em seguida, evolui com SpO2 de 85% com
FiO2 de 100%, EtCO2 de 45 mmHg, PA de 165x100 mmHg, FC de 42 bpm e anisocoria. A
explicação para o quadro clínico descrito é:
A) vasodilatação arterial cerebral
B) redução da drenagem venosa cerebral
C) redução da drenagem liquórica cerebral
D) aumento da pressão de perfusão cerebral

Resposta: B
Condições que aumentam a pressão venosa central, tais como PEEP ou insuficiência cardíaca con-
gestiva, comprometem a drenagem venosa cerebral e elevam a pressão intracraniana em pacientes
com baixa complacência cerebral. Causas de aumento da pressão intratorácica também são rele-
vantes, tais como, a retenção de gás resultante de broncoespasmo.
Referência:
Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al.
Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2045-87.

98. Homem de 63 anos será submetido a prostatectomia radical transvesical sob anes-
tesia geral. É hipertenso, diabético e apresentou infarto do miocárdio há 4 semanas
quando colocou 3 stents farmacológicos. Está em uso de valsartana, glibenclamida, met-
formina, atorvastatina, AAS e clopidogrel. Como deverá ser o manejo das medicações an-
tiplaquetárias antes da cirurgia?
A) mantém AAS e clopidogrel até a cirurgia
B) suspende AAS e clopidogrel 7 dias antes da cirurgia
C) mantém AAS e suspende clopidogrel 7 dias antes da cirurgia
D) mantém AAS e substitui clopidogrel por eptifibatide 7 dias antes da cirurgia

Resposta: D
No caso descrito, a cirurgia apresenta risco elevado de sangramento. Ao mesmo tempo, o risco de
trombose do stent e consequente evento cardíaco (morte cardíaca, IAM, angina instável, elevação
de troponina, etc.) é altíssimo. O stent farmacológico requer, pelo menos, 12 meses de terapia an-
tiplaquetária dupla para prevenir a reestenose ou trombose dado o tempo prolongado necessário
para a reendotelização da superfície do stent. A cirurgia quando ocorre pouco tempo após a colo-
cação do stent apresenta elevadas taxas de morbidade e mortalidade cardíaca. Aspirina pode ser
continuada de forma segura em cirurgias de grande porte e fornece proteção coronária. Interven-
ções com alto risco para sangramento requerem a interrupção da terapia antiplaquetária dupla com
a retirada do clopidogrel 5 dias antes da cirurgia a fim de reduzir o sangramento perioperatório.
Todavia, a descontinuação prematura da terapia antiplaquetária dupla pode causar a trombose do
stent, IAM e morte. Como a terapia dupla com AAS e clopidogrel não pode ser usada, é adotada
terapia de ponte com tirofiban ou eptifibatide – inibidor venoso de ação curta da glicoproteína IIb-
IIIa – para fornecer proteção antitrombótica do stent e de eventos isquêmicos e com segurança em
termos de sangramento.
Referência:
Roizen MF, Fleisher LA. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1067149.

99. Homem de 82 anos é submetido a artroplastia total de quadril com prótese cimen-
tada sob raquianestesia em associação a infusão contínua de propofol para sedação. Logo
após a inserção da prótese, observa-se redução da PA de 128x85 mmHg para 84x40 mmHg,
aumento da FC de 73 bpm para 112 bpm, redução da SpO2 de 96% para 78% e o surgimento
de bloqueio de ramo direito no ECG. A causa mais provável para essas alterações é:
A) isquemia do miocárdio
B) efeito sistêmico do metilmetacrilato
C) hipoventilação secundária a sedação
D) aumento da pressão do canal intramedular

Resposta: D
O principal componente do cimento ósseo é o metilmetacrilato (MMA), que tem sido associado a
quadro clínico que consiste em hipotensão arterial, broncoconstrição, hipóxia, parada cardíaca e
morte súbita. Acreditava-se ser devido a uma reação de hipersensibilidade ao MMA, resultando em
vasodilatação aguda e colapso circulatório. No entanto, a concentração obtida no plasma in vivo,
durante a utilização de MMA, é 10 a 20 vezes mais baixas do que as concentrações necessárias para
causar vasodilatação clinicamente significativa e hipotensão arterial. O que realmente acontece é o
aumento da pressão do canal intramedular com embolização resultante de partículas de gordura e
detritos para o plexo venoso medular durante a manipulação de osso longo, fresagem e cimentação.
Pressão intramedular de até 680 mmHg foi observada com o uso de cimento. Pressões abaixo de
100 mmHg foram encontradas com o uso de implantes não cimentados. Os sinais clínicos são seme-
lhantes aos encontrados na embolia pulmonar ou embolia gordurosa: taquicardia, hipotensão, hi-
poxemia, e, em pacientes com respiração espontânea, dispneia, taquipneia, além de alterações do
ECG como desvio do eixo para a direita ou bloqueio de ramo direito, refletindo aumento da pressão
na artéria pulmonar e aumento do shunt intrapulmonar, podendo levar à falência ventricular direita
e parada cardíaca.
Referência:
Dooley J, Martin G. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF,
et al. Anesthesiology. 2nd Ed, New York, McGraw-Hill Medical, 2012;1194-205.

100. Homem de 53 anos, 114 Kg e 1,67 m, hipertenso, refere roncos durante o sono, so-
nolência diurna e índice de apneia/hipopneia de 10. É submetido a fixação de fratura do
rádio sob anestesia geral com intubação traqueal, sufentanil 110 µg, propofol 150 mg, ro-
curônio 80 mg e desflurano. Na sala de recuperação, apresenta repetidos episódios de des-
saturação devido à obstrução das vias aéreas, acompanhados de hipertensão e taquicar-
dia. Após 3 horas, permanece sonolento e requer suplementação de oxigênio via máscara
facial de Venturi 50% para manter SpO2 de 92%. Qual é o fator responsável pelo quadro
descrito?
A) efeito residual do opioide
B) paciente apresenta síndrome metabólica
C) administração de elevada fração inspirada de oxigênio
D) paciente apresenta síndrome da apneia obstrutiva do sono grave

Resposta: A
Segundo os critérios de avaliação de risco para síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) pelo
questionário STOP BANG, o risco de SAOS neste paciente é elevado (escore 6: homem, > 50 anos,
IMC > 35, hipertensão, roncos e sonolência diurna). Sua gravidade, entretanto, é leve, segundo o
índice de apneia/hipopneia. Síndrome metabólica e SAOS são condições que podem coexistir, mas,
no caso apresentado, não há dados para o diagnóstico de síndrome metabólica que requer pelo
menos três critérios (obesidade abdominal, hiperglicemia de jejum, hipertensão, baixos níveis de
HDL e hipertrigliceridemia). FiO2 elevada deprime o drive hipoxêmico no obeso, mas não foi a causa
do quadro apresentado que teve relação direta com o efeito depressor dos fármacos anestésicos
(principalmente opioides) no paciente com SAOS. Limitar a dose de opioides e usar CPAP no pós-
operatório tem efeito protetor contra depressão respiratória dos opioides.
Referência: Sinha AC, Eckmann DM. Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI,
Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;2089-104.