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O emprego da cistoscopia na rotina de pequenos animais: uma breve revisão

Article · January 2015

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3 authors, including:

Cristiane Alves Cintra Leandro Crivellenti

Universidade de Franca Universidade Federal de Uberlândia (UFU)
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 Investigação, 14(6):12-16, 2015
REVISÃO DE LITERATURA | CLÍNICA DE
PEQUENOS ANIMAIS
MV. Cristiane Alves Cintra¹*, MV. MSc. Dr. Leandro Z. Crivellenti¹, MV. Beatriz Helena B. Vieira¹,
TMV. MSc. Dr. Pedro Paulo M. Teixeira¹
RESUMO
A cistoscopia vem ganhando espaço na medicina veterinária por ser uma técnica promissora, pois
permite a visualização do trato urinário inferior de forma mais completa (vagina, uretra, orifícios ureterais
e bexiga), proporcionando o diagnóstico e intervenção de diversas afecções que ocasionalmente não são
visualizadas em outros exames de diagnóstico por imagem. É indicada em pacientes que apresentam
hematúria, disúria, poliúria, polidipsia, incontinência urinária, cistite crônica, traumas, suspeitas de
neoplasia e urólitos. Atualmente este procedimento encontra-sede forma mais acessível, porém os
equipamentos ainda são mais restritos a grandes centros, devido ao custo elevado desses materiais
e pessoas especializadas. O presente artigo de revisão tem como objetivo elucidar as vantagens,
complicações e limitações das técnicas utilizadas na rotina clínica e cirúrgica de cães e gatos.
Palavras-chave: cães, cistoscopia, gatos, trato urinário inferior.
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O EMPREGO DA CISTOSCOPIA NA
ROTINA DE PEQUENOS ANIMAIS:
UMA BREVE REVISÃO
The use of cystoscopy in Small Animals Practice:
A Brief Review
¹ Universidade de Franca – (UNIFRAN), Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Franca, São Paulo, Brasil.
*Av. Dr Armando Sales Oliveira, 201, CEP: 14.404-600, Pq. Universitário, Franca – SP.
E-mail: cristianeacintra@yahoo.com.br
ABSTRACT
Cystoscopy is becoming more popular in veterinary medicine. It is a promising technique, by the fact
that allows a more complete evaluation of lower urinary tract (vagina urethra, ureteral ostiums and
bladder). It provides diagnosis and intervention for several disorders that occasionally do not appear in
other image techniques. It is indicated in patients with hematuria, dysuria, polyuria, polydipsia, urinary
incontinence, chronic cystitis, trauma, neoplasm and uroliths. Currently this procedure is more accessible,
but the equipment needed to perform it still restricted to teaching hospitals, due to the high cost of these
materials and specialized professionals. This review aims to elucidate the advantages, complications and
limitations of the techniques used in clinical and surgery practice.
Keywords: dogs, cystocopy, cats, lower urinary tract

INTRODUÇÃO
A cistoscopia apesar de ser um método de rotina para
avaliação de complicações do trato geniturinário nos Estados
Unidos e na Europa, ainda se encontra pouco difundido no Brasil
em decorrência de alguns fatores limitadores. Sendo os dois
principais o custo elevado dos equipamentos e o nível técnico
altamente especializado necessário (COUTINHO e CRIVELLENTI,
2015).
As aplicações atuais de cistoscopia incluem técnicas
de diagnóstico e de intervenção, principalmente das
anormalidades anatômicas do trato urinário inferior (MESSER et
al. 2005; MORGAN e FORMAN, 2015). É considerado um método
minimamente invasivo (MCCARTHY, 1996; CIUDIN et al. 2013;
GREENSTEIN et al. 2014; MORGAN e FORMAN, 2015) com alta
sensibilidade e especificidade (BLICK et al. 2011).
As indicações do seu uso são baseadas principalmente nos
sinais clínicos como hematúria, disúria, incontinência urinária e
polaquiuria (MCCARTHY, 1996; MESSER et al. 2005; BERENT et al.
2012, GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012; GRZEGORY et al. 2013;
BERENT, 2014; SYCAMORE et al. 2014; MORGAN e FORMAN, 2015).
Ainda que possam existir vantagens diagnósticas da cistoscopia
sobre outras técnicas de imagem para o trato urinário inferior, é
importante que a cistoscopia seja utilizada em casos específicos,
sendo complementar a outras ferramentas de diagnóstico por
imagem (por exemplo, radiografias simples, contrastadas e
ultrassonografia) (COUTINHO e CRIVELLENTI, 2015).
Seu uso traz vantagens nos diagnósticos de anomalias
como cistite crônica (MCCARTHY, 1996; GÓMEZ-RODULFO e
ORTEGA, 2012), cistite polipóide (MORGAN e FORMAN, 2015),
urólitos vesicais e uretrais (MCCARTHY, 1996; MESSER et al. 2005;
Investigação, 14(6):12-16, 2015
GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012; MORGAN e FORMAN, 2015),
neoplasias (MESSER et al. 2005; BERENT et al. 2012; GÓMEZ-
RODULFO e ORTEGA, 2012; BERENT, 2014; SYCAMORE et al.
2014; MORGAN e FORMAN, 2015), ureter ectópico (MCCARTHY,
1996; MESSER et al. 2005; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012;
MORGAN e FORMAN, 2015), divertículo vesical (MCCARTHY,
1996), entre outras alterações anatômicas (MCCARTHY, 1996;
MESSER et al. 2005; MORGAN e FORMAN, 2015). Ademais
permite a visualização do trato urinário como um todo, remoção
de urólitos, coleta de amostra para a realização de biópsia,
cauterização do ponto de sangramento, ressecção de neoplasias
e dilatação de estenoses (MESSER et al. 2005; GÓMEZ-RODULFO
e ORTEGA, 2012; GRZEGORY et al. 2013; BERENT, 2014).
Diante disso, o presente artigo de revisão tem como
objetivo elucidar as vantagens, complicações e limitações das
técnicas utilizadas na rotina clínica e cirúrgica de cães e gatos.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
A cistoscopia foi relatada pela primeira vez em cães pelo
pesquisador Vermooten em 1930 e, nos gatos somente em 1986
(MCCARTHY, 1996). Em relação aos equipamentos disponíveis, a
medicina humana oferece uma ampla variedade de cistoscópios,
porém muitos aparelhos, devido o tamanho, são considerados
inapropriados para o uso em pequenos animais (GÓMEZ-
RODULFO e ORTEGA, 2012). Atualmente alguns fabricantes
oferecem equipamentos específicos para a rotina veterinária,
porém ainda se encontra pouco difundido (MESSER et al. 2005).
Existem três tipos de endoscópio: o rígido, semirrígido e
o flexível. Eles são compostos por duas partes: a interior que
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proporciona a condução da luz e a imagem e a parte exterior:
composta pela bainha a qual protege o endoscópio e impede
a lesão da mucosa da bexiga e da uretra. Possui canais para a
instilação de líquido estéril ou gás, drenagem da urina, e a
passagem de pinça para realização de biópsia (figura 1), e/ou
remoção de urólitos (MORGAN e FORMAN, 2015). Os endoscópios
rígidos estão disponíveis numa larga gama de tamanhos e
comprimentos (MORGAN e FORMAN, 2015).
Endoscópio flexível possui tamanhos bastante variáveis,
desde pequenos diâmetros (2,5 mm, 70-100 cm de comprimento)
até diâmetros maiores. Porém recomendam-se para o uso no
trato urinário diâmetros entre 2,8 a 3,5 mm (GÓMEZ-RODULFO
e ORTEGA, 2012). Por serem flexíveis eles proporcionam maior
ângulo de visão, além de serem menos traumáticos (GRZEGORY
et al. 2013) e proporcionarem menor nível de dor, conforme
evidenciado em um experimento realizado em humanos
quando comparado com o endoscópio rígido (GREENSTEIN et al.
2014). Em contrapartida, o custo dos cistoscópios flexíveis são
mais elevado (GREE et al. 2009).
Os cistoscópios disponíveis possuem uma variedade
de ângulos de visão (ópticas), o ângulo de 30 graus é mais
comumente utilizado na cistoscopia veterinária (MCCARTHY,
1996; MESSER et al. 2005; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012;
BERENT, 2014; MORGAN e FORMAN, 2015), por proporcionar
leve rotação possibilitando maior exploração da superfície da
bexiga (GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
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1996; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012). Porém o decúbito Gatos

Figura 1: Pinça para realização de biópsias, semi-flexível, tamanho 1,6mm.
Cadelas e Gatas
Nessas espécies a realização da uretrocistoscopia é
preferencialmente realizada com a utilização do endoscópio
rígido, proporcionando uma boa exploração do trato urinário
inferior e qualidade de imagem (GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA,
2012; MORGAN e FORMAN, 2015).
O tamanho do endoscópio rígido recomendado para
cadelas menores de 5 kg e nas gatas utilizam-se endoscópios de
1,9 mm de diâmetro, 18 cm de comprimento com uma bainha
10 Fr, em cadelas com peso superiores a 5 kg é endoscópio de 2,7
mm de diâmetro, 18 cm de comprimento com uma bainha 14,5
Fr. Em animais com peso entre 15 kg a 20 kg indica-se endoscópio
de 2,7 mm este permite a visualização da uretra e da região do
trigono vesical, mas não permite a visualização completa da
bexiga. Cadelas acima de 20 kg indica-se endoscópio com 3,5
mm diâmetro, 30 cm de comprimento, 17 Fr bainha, esse fornece
o comprimento necessário. (MORGAN e FORMAN, 2015).
Em relação à escolha do decúbito para a realização do
procedimento o decúbito lateral é citado como melhor opção
na maioria dos casos, principalmente em cadelas, pois este
decúbito facilita a movimentação do endoscópio (MCCARTHY,
dorsal facilita acessar os orifícios ureterais para realização de
procedimentos como a colocação de stent ureteral e cistoscopias
guiadas para ablação a laser nos casos de ureteres ectópicos.
Ademais, este decúbito minimiza a contaminação fecal quando
comparado com decúbito lateral e esternal (MESSER et al. 2005;
LULICH, 2006). O decúbito dorsal em gatas é relatado como
melhor metodologia (Berent, 2014), onde consegue visualizar
a vagina e a abertura uretral com maior facilidade (CHEW et
al. 1996; MCCARTHY, 1996). No entanto, não existem estudos
comprobatórios, sendo então a preferência dependente do
cirurgião.
Em relação à introdução do endoscópio, nas gatas
devido à uretra distal ser mais estreita dificulta a passagem do
endoscópio no orifício uretral sendo muitas vezes desafiador
para o cirurgião, portanto deve ter um maior cuidado com esses
pacientes na tentativa de manter o lúmen da uretra na parte
inferior do campo de visão, a fim de evitar ruptura iatrogênica
(MORGAN e FORMAN, 2015).
Cão
Devido à curvatura, estreitamento da uretra, e a presença
do osso peniano presente nesses animais o uso dos endoscópios
rígidos são limitados, sendo recomendado o uso de endoscópios
flexíveis (MESSER et al. 2005; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012;
LIBERMANN et al. 2011; GRZEGORY et al. 2013).
Para o preparo da técnica o decúbito lateral é o mais
indicado, mas recomenda-se também o decúbito dorsal, que
oferece algumas vantagens no que diz respeito ao completar
visualização dos orifícios uretrais assim como no caso das fêmeas
(MORGAN e FORMAN, 2015).
É indicado o uso de endoscópios semirrígidos (GÓMEZ-
RODULFO e ORTEGA, 2012; BERENT, 2014) com 1-1,2 mm de
diâmetro (GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012), no entanto a
qualidade de imagem obtida pode ser relativamente pobre
quando comparado com endoscópio rígido (BERENT, 2014).
TÉCNICAS E PREPARO DO PACIENTE
As técnicas descritas na literatura são a cistoscopia
transuretral, cistoscopia assistida por laparoscopia e a cistoscopia
percutânea pré-púbica. Independente da técnica escolhida é
necessário o preparo do animal sendo imprescindível a anestesia
geral permitindo melhores condições de trabalho, protege
a integridade do paciente e dos equipamentos (MCCARTHY,
1996; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012; GRZEGORY et al. 2013;
BERENT, 2014; SYCAMORE et al. 2014).
Cistoscopia transuretral
É a técnica de eleição para fêmeas devido à anatomia
retilínea da uretra e a amplitude do lúmen uretral permitindo
a passagem do cistocospio rígido ou flexível (MCCARTHY, 1996;
GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
O endoscópio é introduzido na vagina (figura 2) e essa é
irrigada utilizando solução fisiológica provocando a dilatação
da mesma e com isso permite a identificação do óstio uretral
e evita danos na mucosa uretral, prosseguindo até à vesícula
urinária onde é realizada a drenagem da urina e essa substituída
por solução fisiológica. É realizada toda a inspeção da bexiga
(visualização do trígono vesical, aberturas dos ureteres na
porção do colo vesical). Caso a mucosa apresente-se espessada

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pode dificultar a visualização do óstio uretral. Após a exploração
pode-se realizar procedimentos como extrações de cálculos,
biópsia entre outros (GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012;
BERENT, 2014).
As limitações desta técnica envolve o tamanho do animal
em relação ao equipamento para que não ocorra a traumatismo
da uretra (MESSER et al. 2005; BERENT, 2014).
Figura 2: (A) Equipe durante um procedimento de cistoscopia em uma cadela. (B) Introdução do endoscópio
rígido na uretra.
Cistoscopia assistida por laparoscopia
É indicada principalmente para a remoção de cálculos,
assim como coleta de material para biópsias, extração de massas
devido a técnica proporcionar uma excelente visão do interior
da vesícula urinária (RAWLINGS, 2007; LIBERMANN et al. 2011;
GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
O paciente é previamente sondado e em seguida é
realizado o pneumoperitônio mediante a técnica de Hasson
sendo o primeiro trocater introduzido caudal a cicatriz umbilical
evitando comprometimento do ligamento falciforme, porém
em cães com menos de 5 kilos recomenda-se posicionar o
trocater cranial a cicatriz com intuito de obter uma visão
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panorâmica da bexiga. É inserida uma pinça através do trocater
para apreensão da bexiga, o peritônio é desinflado e a mesma é
retirada parcialmente do abdômen é realizado a cistotomia para
passagem da óptica. Após o termino do procedimento como:
biopsia, extração dos cálculos entre outros deve ser feito uma
sutura na bexiga e a reintrodução da mesma para o interior
do abdômen e, em seguida realizada a sutura da musculatura,
subcutâneo e da pele. A grande vantagem dessa técnica é
a de possibilitar a extração dos cálculos (RAWLINGS, 2007;
LIBERMANN et al. 2011; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
Cistoscopia percutânea pré-púbica
Essa técnica é parecida com a cistocentese, podendo
ser aplicada nos machos e nas fêmeas, independente da
idade, adequando somente o diâmetro e o comprimento do
endoscópio. É necessária previamente a cateterização pela
via uretral, a urina é então drenada, e substituída por solução
fisiológica distendendo a bexiga até que a mesma mantenha-se
firme durante a perfuração. Com o animal em decúbito dorsal é
realizada uma pequena incisão na pele de forma que a bainha
atravesse tanto a parede abdominal quanto a bexiga (VAN LUE et
al. 1995; MCCARTHY, 1996; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
Alguns autores descrevem a técnica utilizando dois pontos de
perfuração para a entrada do endoscópio e outra do material
(GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
Uma vez realizada a cistoscopia percutânea, sutura-se as
feridas cirúrgicas do abdômen, sem no entanto, a necessidade
de sutura da parede vesical. Após o procedimento é necessário
manter o animal sondado durante 48 a 72 horas (MCCARTHY,
1996; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012).
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Outra forma também citada na literatura é a combinação
da uretrocistoscopia em conjunto com a perfuração percutânea
proporcionando uma entrada adicional de instrumento com
maior calibre, o qual não é possível no canal de trabalho do
cistoscópio. Está técnica é indicada para diagnóstico, porém
apresenta limitada a intervenção (GÓMEZ-RODULFO e
ORTEGA, 2012). A técnica de cistoscopia percutânea pré-púbica
e a cistoscopia assistida por laparoscopia são consideradas
assépticas, entretanto a cistoscopia transuretral é realizado
apenas tricotomia da região perivulvar (quando necessário)
e higienização local (MCCARTHY, 1996; GÓMEZ-RODULFO e
ORTEGA, 2012).
Vantagens
A cistoscopia pode ser indicada na investigação e no
tratamento de inúmeras doenças de bexiga e uretra, sendo
importante nas alterações de mucosa e lúmem. Na maioria
dos casos de cistite crônica recidivante, ela pode proporcionar
mais informações que estudos radiográficos e ultrassonografia
(COUTINHO e CRIVELLENTI, 2015). Ademais, pode auxiliar
na identificação e eliminação da causa primária como, por
exemplo, divertículos, pólipos, anormalidades anatômicas
(RAWLINGS, 2007; SYCAMORE et al. 2014; MORGAN E FORMAN,
2015), entre outros. Possibilita obtenção de amostra urinária
provinda de ureter específico nas suspeitas de pielonefrite
(COUTINHO e CRIVELLENTI, 2015).
Além da biópsia da bexiga, outra possibilidade é a
obtenção de fragmentos de urólitos ou inclusive sua remoção
endoscópica para avaliação de sua composição, possibilitando
melhor tratamento terapêutico (COUTINHO e CRIVELLENTI,
2015). Já em região vaginal ou uretral a técnica pode revelar

massas que não são visualizadas utilizando outras ferramentas
de diagnóstico (LIBERMANN et al. 2011; MORGAN E FORMAN,
2015),
Limitações
Para a realização do procedimento o animal precisa
ser anestesiado, sendo essa uma importante limitação em
pacientes que possuírem qualquer contraindicação nos exames
prévios (MCCARTHY, 1996; GÓMEZ-RODULFO e ORTEGA, 2012;
GRZEGORY et al. 2013; BERENT, 2014; SYCAMORE et al. 2014).
É contraindicada em pacientes que apresentam coagulopatias
devido risco de hemorragias e obstrução, mesmo sendo um
procedimento minimamente invasivo (MORGAN e FORMAN,
2015).
Os animais que apresentam hematúria macroscópica
dificulta a visualização das estruturas (GRZEGORY et at., 2013;
MORGAN e FORMAN, 2015). Uma opção para esses casos é
insuflar a bexiga com gás (CO2) ao invés de utilizar solução salina
(SULLIVAN et al. 2002).
Complicações
Ressalta-se a importância da escolha prévia do endoscópio
em relação ao tamanho do animal pelo risco de perfuração da
bexiga e uretra (GRZEGORY et al. 2013) e a capacidade de “ passar”
pelo óstio uretral, além disso, outra razão para o fracasso é o
direcionamento do cistoscópio ventralmente na fossa do clitóris
(MESSER et al. 2005). Durante a distensão da bexiga deve ter o
máximo de cuidado para que não ocorra a ruptura (MCCARTHY,
1996; BERENT, 2014).
Alguns animais principalmente os machos podem
apresentar incontinência urinária após a cistoscopia devido à
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distensão excessiva da uretra sendo raro nas fêmeas, podendo
persistir por 3 a 5 dias após a realização dos exames (MORGAN e
FORMAN, 2015).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O exame de cistoscopia é uma técnica segura, permitindo
a exploração direta dos órgãos com intuito de determinar as
possíveis alterações no trato urinário inferior auxiliando no
diagnóstico e prognóstico do paciente.
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