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Artigo de vídeo

Injeções de toxina botulínica A guiadas por ultrassom: um método de tratamento de

sialorreia
Pierangelo Barbero1, Marco Busso2, Carlo Alberto Artusi1, Stefania De Mercanti1, Marco Tinivella3, Andrea Veltri2, Lucas Durelli1, Marinella Clerico1
1Departamento de Ciências Clínicas e Biológicas, Unidade de Neurologia, Universidade de Torino, Hospital San Luigi Gonzaga

2Departamento de Oncologia, Unidade de Radiologia, Universidade de Torino, Hospital San Luigi Gonzaga

3Departamento de Ciências Clínicas e Biológicas, Unidade Dietológica e Nutricional, Universidade de Torino, Hospital San Luigi Gonzaga

Correspondência para: Carlo Alberto Artusi emcaartusi@gmail.com

URL:http://www.jove.com/video/54606
DOI:doi:10.3791/54606

Palavras-chave: Medicina, Edição 117, toxina botulínica-A, ultrassom, injeções guiadas por ultrassom, sialorreia, disfagia, sialorreia, doenças neurológicas

Data de publicação: 09/11/2016

Citação: Barbero, P., Busso, M., Artusi, CA, De Mercanti, S., Tinivella, M., Veltri, A., Durelli, L., Clerico, M. Injeções de toxina botulínica A guiadas por
ultrassom: Um método de tratamento da sialorreia.J. Vis. Exp.(117), e54606, doi:10.3791/54606 (2016).

Abstrato

As doenças neurológicas podem ser complicadas pela sialorreia, um fluxo excessivo de saliva. Pacientes que sofrem de sialorreia moderada a grave apresentam
qualidade de vida prejudicada, muitas vezes agravada por complicações correlacionadas, como pneumonia aspirativa, infecções orais, cárie dentária e maceração da
pele. Diversas abordagens terapêuticas têm sido propostas para o tratamento da sialorreia, incluindo cirurgia e uso de anticolinérgicos, com resultados limitados e
possível ocorrência de eventos adversos graves. Recentemente, a injeção de toxina botulínica (BoNT) nas glândulas salivares maiores tem sido proposta em
pacientes refratários à terapia anticolinérgica, com o objetivo de inibir a liberação local de acetilcolina e a atividade da glândula.

A fim de obter um melhor resultado em termos de redução da produção de saliva, eficácia, duração e prevenção de eventos adversos importantes, desenvolvemos
uma técnica de injeção de BoNT tipo A guiada por ultrassom, descrita com precisão no texto. Aqui apresentamos um método de tratamento da sialorreia com injeções
bilaterais de BoNT tipo A na parótida e na glândula submandibular sob orientação ultrassonográfica. Quatro quadrantes da glândula parótida e dois quadrantes da
glândula submandibular são visualizados e injetados usando dois acessos e um acesso, respectivamente.

O procedimento guiado por ultrassom proporciona uma visualização simples, não invasiva e em tempo real dos tecidos musculares e glandulares e das
estruturas circundantes, otimizando a eficácia e a segurança do tratamento.

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Introdução

A sialorreia é um fluxo excessivo de saliva que representa uma complicação comum e incapacitante de vários distúrbios neurológicos, incluindo acidente vascular
cerebral, paralisia cerebral, esclerose múltipla e doenças neurodegenerativas.1. Pacientes que sofrem de sialorreia moderada a grave apresentam qualidade de vida
prejudicada, muitas vezes agravada por complicações correlacionadas, como pneumonia aspirativa, infecções orais, cárie dentária e maceração da pele2. Diversas
opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento da sialorreia, desde a cirurgia até a terapia farmacológica, com o objetivo de reduzir a produção de saliva.

As opções cirúrgicas incluem denervação, excisão das glândulas salivares e transposição ou ligadura dos ductos salivares.3,4. No entanto, apesar de sua eficácia, a
cirurgia é, por definição, um procedimento invasivo com eventos adversos potencialmente graves, como fístula salivar e formação de cistos, infecções, perda de
paladar, perda de audição, disartria e efeitos irreversíveis na produção das glândulas salivares.3. Além disso, observou-se que as abordagens cirúrgicas podem ter
eficácia apenas temporária devido à reinervação das glândulas salivares dois ou mais anos após o procedimento2,5. Um tratamento mais comum e menos invasivo
para a sialorreia grave é o uso de medicamentos sistêmicos com propriedades anticolinérgicas. No entanto, o uso crônico de agentes anticolinérgicos está
frequentemente associado a efeitos colaterais sistêmicos, como confusão, problemas de memória, sonolência, retenção urinária e íleo paralítico.2,5.

A injeção salivar de toxina botulínica (BoNT) é uma opção emergente de tratamento para sialorreia. BoNT são proteases (sete, de A a G), produzidas pela
bactériaClostridium botulinum, que são capazes de interromper a liberação de acetilcolina dos terminais nervosos pré-sinápticos da junção
neuromuscular, bloqueando a contração muscular e a atividade da glândula nas sinapses pós-ganglionares ortossimpáticas e parassimpáticas. BoNT
tipo A (BoNT-A) e tipo B (BoNT-B) são comumente usados para tratamento terapêutico de distonia e espasticidade6. Recentemente, a injeção de BoNT
nas glândulas salivares principais provou ser uma opção terapêutica útil na sialorreia moderada a grave, com resposta subótima a outras terapias
médicas devido à falta de eficácia ou à presença de efeitos colaterais significativos.2,7,8.

As glândulas salivares humanas são classificadas em dois grupos: maiores e menores. As glândulas salivares principais incluem um par de glândulas parótidas, um par de glândulas
submandibulares e um par de glândulas sublinguais; as glândulas salivares menores consistem em cerca de 1.000 pequenas glândulas espalhadas dentro do sub-

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mucosa da cavidade oral9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva são secretados por dia. Os três pares de glândulas salivares maiores são responsáveis por
mais de 90% da produção de saliva, dividida aproximadamente da seguinte forma: 20% para as glândulas parótidas, 65% para as glândulas
submandibulares e 5%, para as glândulas sublinguais.9. A glândula parótida é a maior e está localizada abaixo do meato acústico externo, entre a
mandíbula e o músculo esternocleidomastóideo; projeta-se para frente na superfície do músculo masseter10. Estruturas importantes passam pela glândula,
como o nervo facial, a artéria carótida externa e a veia retromandibular, e várias outras estruturas neurovasculares importantes estão próximas à glândula.
A glândula submandibular é uma glândula seromucosa situada atrás e abaixo do ramo da mandíbula, na região do triângulo submandibular, entre os
ventres anterior e posterior do músculo digástrico e ao redor da borda posterior do músculo milo-hióideo.11.

A injeção de BoNT nas glândulas salivares é um tratamento local com potencial para evitar desconforto e/ou efeitos colaterais sistêmicos correlacionados com outras
terapias, como opções orais, transdérmicas e cirúrgicas. Aqui, mostramos um método confiável e facilmente reprodutível para tratar a sialorreia com injeções de BoNT-
A nas glândulas parótidas e submandibulares sob orientação ultrassonográfica (US), a fim de obter uma redução satisfatória e duradoura da sialorréia, ao mesmo
tempo que limita fortemente a ocorrência de graves eventos adversos. Dados sobre a eficácia da injeção de BoNT-A na sialorreia na ausência de orientação dos EUA são
relatados na literatura12; no entanto, a identificação das glândulas e dos tecidos circundantes guiada por US, juntamente com a visualização em tempo real da posição
da agulha, permite uma redução de eventos adversos e uma injeção mais precisa, levando a uma maior eficácia e reprodutibilidade dos resultados7,13.

Protocolo

Aqui descrevemos tecnicamente o método utilizado para o tratamento da sialorreia em pacientes com disfagia neurológica. Não nos concentraremos nos
resultados de eficácia, que foram publicados anteriormente7. Neste artigo, na seção de resultados, apresentamos dados de 5 pacientes consecutivos com
acompanhamento de longo prazo (3 sessões de tratamento) tratados de 2014 a 2016. Esses pacientes são considerados representativos de toda a população,
que consiste na toxina botulínica serviço do Hospital San Luigi Gonzaga. O protocolo foi aprovado e segue as diretrizes do comitê local de padrões éticos em
experimentação humana.

1. Recrutamento de Pacientes

NOTA: Os pacientes elegíveis para esta abordagem são adultos que sofrem de sialorreia moderada a grave secundária a disfagia neurológica com histórico de falha ou
contraindicação a tratamentos farmacológicos, como medicamentos anticolinérgicos.

1. Certifique-se de que o paciente seja avaliado por um neurologista experiente antes da injeção de BoNT e que a gravidade e a frequência da sialorreia sejam
avaliadas com a Escala de Frequência e Gravidade de Babar (DFSS).14.
NOTA: A pontuação DFSS é a soma da frequência (1 = nunca, 2 = ocasionalmente/não todos os dias, 3 = frequentemente/parte do dia, 4 = constantemente) e
gravidade (1 = nunca baba, 2 = leve ou apenas lábios molhados, 3 = moderado ou molhado nos lábios e queixo, 4 = grave ou baba se estende a molhar as roupas,
5 = profuso ou roupas, mãos, bandeja e objetos molhados) subpontuações14. Uma pontuação >2 em ambas as subpontuações é usada como limite de
elegibilidade. NOTA: O neurologista pontua a escala com base em dados objetivos e anamnésicos fornecidos pelo paciente e/ou cuidador. Além disso, a Escala
Visual Analógica (EVA) deve ser aplicada para avaliação do sofrimento subjetivo dos pacientes relacionado à sialorreia. A EVA é uma escala de autorrelato
representada por uma linha horizontal de 10 centímetros com uma afirmação em cada extremidade representando um extremo do desconforto do paciente (de
100 = “sem desconforto” a 0 = “extremo desconforto”).
2. Coletar o número de aspirações diárias de saliva através de um aspirador de saliva (quando aplicável) antes da injeção de BoNT, como uma ferramenta útil
para avaliar a eficácia da terapia (figura 1).
3. Repetir avaliação neurológica juntamente com o DFSS e avaliação diária de aspiração de saliva durante o acompanhamento, 1, 3 e 6 meses após o tratamento, ou
de acordo com a recorrência de sialorreia. Em particular, o retratamento deve ser levado em consideração quando o número de aspirações diárias aumenta
mais de 50% em comparação com a avaliação de acompanhamento de 1 mês.
4. Colete os eventos adversos do procedimento (dor local, sangramento local e paralisia facial) imediatamente após a injeção. Colete os eventos adversos da terapia
(dor local, paralisia facial, fraqueza mastigatória, saliva viscosa e boca seca) durante as avaliações de acompanhamento.

2. Procedimento

1. Preparação BoNT-A
NOTA: A abobotulinumtoxinA é uma toxina botulínica tipo A doClostridium botulinumcomplexo-hemaglutinina. É um pó para solução para
injeção intramuscular ou subcutânea.
1. Para o tratamento da sialorreia em adultos, reconstituir 500 UI de abobotulinumtoxinA com 2 mL de solução injetável de cloreto de sódio a
0,9% para obter uma solução contendo 250 UI/mL de abobotulinumtoxinA.
2. Administrar um total de 250 UI de abobotulinumtoxinA por paciente da seguinte forma: 50 UI em cada glândula submandibular e 75 UI em cada glândula parótida. Desta
forma, trate dois pacientes com um único frasco para evitar desperdício de medicamento.

2. Preparação dos pacientes

1. Após uma explicação adequada do procedimento e dos potenciais riscos e benefícios do tratamento, obtenha o consentimento informado por escrito do
paciente.
2. Coloque o paciente na mesa de ultrassom em posição supina e possivelmente com o pescoço estendido.
NOTA: Considere que nem todas as condições neurológicas que levam à sialorreia permitem a extensão completa do pescoço.
3. Desinfete a pele da região sobre a parótida e as glândulas submandibulares com um antisséptico. Anestesiar cada local de acesso à pele com spray de
cloreto de etileno.

3. Orientação por ultrassom

NOTA: Um procedimento guiado por ultrassom com transdutor linear (5 - 10 MHz) é usado para localização de glândulas, a fim de obter visualização em tempo
real de músculos, glândulas, vasos maiores ou dutos salivares e outras estruturas circundantes, bem como de a posição correta da agulha dentro do tecido
glandular.

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1. Ligue o sistema de ultrassom e pressione o botão “Iniciar-Fim” para iniciar o exame.

2. Pressione o botão "Probe" para selecionar a sonda de alta frequência (5 - 10 MHz).
3. Pressione o botão “Paciente” e insira o nome e sobrenome do paciente.
4. Pressione o botão "Protocolo" para selecionar o protocolo e subprotocolo apropriado (ou seja, protocolo: "pequenos tecidos", subprotocolo: "geral").
5. Pressione o botão "Profundidade" e especifique a profundidade de visão em até 5 cm.
6. Pressione o botão "Foco" para selecionar o detalhe máximo de 2 cm.
7. Coloque o transdutor sob a mandíbula, entre os ventres anterior e posterior do músculo digástrico, para visualizar a glândula submandibular,
que aparece como uma área hipoecóica com ecotextura homogênea em comparação com os tecidos circundantes. NOTA: Considere a
glândula submandibular idealmente dividida em dois quadrantes, um cranial e outro caudal. Identifique o maior diâmetro da glândula para
o acesso lateral da agulha.
8. Coloque o transdutor abaixo do meato acústico externo para visualizar a glândula parótida, que aparece como uma área hipoecóica com ecotextura
homogênea em comparação com os tecidos circundantes.
NOTA: Considere a glândula parótida idealmente dividida em quatro quadrantes, dois craniais e dois caudais. Identifique os dois locais de acesso para
injeção no meio do caminho entre o conduto auditivo externo e o ângulo da mandíbula, um na parte cranial e outro na parte caudal da glândula (Figura
Suplementar).

4. Injeção de BoNT-A
NOTA: Utilize uma agulha 22 G para injeções, com penetração da agulha a pelo menos 0,5 cm do transdutor. O transdutor deve ser orientado longitudinalmente
à agulha para que a agulha fique visível como uma linha ecóica brilhante. Dessa forma, a penetração da agulha nos tecidos moles pode ser monitorada durante
o procedimento à medida que a ponta da agulha avança em direção ao alvo, evitando lesões nas estruturas neurovasculares.
1. Use uma abordagem lateral de acesso curto no maior diâmetro da glândula para acessar a glândula submandibular.
2. Injete 25 UI de BoNT-A no quadrante submandibular superior. Após a injeção, retraia levemente a agulha e mude a direção da ponta da agulha
em direção ao quadrante submandibular inferior, injetando 25 UI de BoNT-A, totalizando 50 UI em cada glândula submandibular. NOTA: Desta
forma, duas áreas submandibulares (cranial e caudal) são injetadas, proporcionando uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.

3. Utilize dois locais de acesso para a injeção na glândula parótida. Identifique os dois acessos a meio caminho entre o conduto auditivo externo e o ângulo
da mandíbula, um na parte cranial da glândula e outro na parte caudal da glândula.
4. Utilizando o acesso superior (na parte cranial da glândula), injetar 18 - 19 UI de BoNT-A no quadrante médio-cranial. Após a injeção,
retraia levemente a agulha, sem sair do local da parte cranial da glândula, e mude a direção da ponta da agulha em direção ao
quadrante látero-cranial; injetar 18 - 19 UI de BoNT-A.
5. Usando o acesso inferior (na parte caudal da glândula), injete 18 - 19 UI de BoNT-A no quadrante médio-caudal. Após a injeção, retraia
levemente a agulha, sem sair do local da parte caudal da glândula, e mude a direção da ponta da agulha em direção ao quadrante
látero-caudal; injetar 18 - 19 UI de BoNT-A.
NOTA: Desta forma, quatro áreas da parótida (medial-cranial, lateral-cranial, medial-caudal e lateral-caudal) são injetadas com um total de 75 UI de BoNT-A,
proporcionando uma ampla difusão da droga dentro do tecido glandular.
6. Após cada injeção, enxugue qualquer sangramento com gaze estéril por 1 a 2 minutos. Reavalie o paciente após uma hora para detectar quaisquer eventos adversos
potenciais. Administrar um antiinflamatório não esteroidal em caso de dor persistente. Agende um exame de acompanhamento após 1 mês.

Resultados representativos

A injeção guiada por US é uma técnica eficaz para obter visualização precisa e em tempo real da agulha para administração de BoNT nas glândulas
salivares. Esta abordagem proporciona um tratamento confiável da sialorreia, com eficácia prolongada e ausência de eventos adversos graves. De fato, a
visualização das glândulas e da penetração da agulha fornecida pela abordagem guiada pelos EUA aqui proposta permite uma administração generalizada
de BoNT-A nas principais glândulas salivares com resultados significativos e duradouros. A redução da sialorreia pode ser facilmente observada 1 semana
após o tratamento através da administração do DFSS e VAS e através da coleta do número de aspirações diárias através de um aspirador de saliva (se
apropriado). Esses dados permitem uma rápida avaliação de acompanhamento e são úteis para avaliar a necessidade de retratamento. Recomendamos
aos pacientes outra injeção de BoNT-A quando o número de aspirações diárias aumentar para mais de 50% da melhor eficácia obtida após a injeção
anterior (obtida cerca de 1 mês após o tratamento). Esta técnica permite geralmente um intervalo de tratamento de 6 meses e leva a uma redução
significativa da gravidade e frequência da sialorreia, com diminuição de cerca de 50% no DFSS. Em detalhes, a pontuação de gravidade do DFSS mostrou
uma redução significativa da pontuação média pré-tratamento de 4,06 ± 0,81 para a pontuação média pós-tratamento de 1,73 ± 1,65, e a pontuação de
frequência DFSS reduziu da média pré-tratamento de 3,46 ± 0,75 para a média de 1 mês pós-tratamento de 1,82 ± 0,56. A pontuação VAS mudou da média
pré-tratamento de 3,01 ± 1,21 para a média de 1 mês pós-tratamento de 8,33 ± 1,10. Finalmente, a necessidade de aspirações diárias de saliva diminuiu do
número pré-tratamento de 11,90 ± 0,88 para o número pós-tratamento de 1 mês de 4,44 ± 1,43. Em média, a melhora da sialorreia pode ser observada 1
semana após a injeção (Figura 3a, b, c, d).

A identificação ultrassonográfica dos diferentes tecidos e do trajeto da agulha também proporciona importante redução de eventos adversos, evitando a injeção de
BoNT em alvos incorretos e a penetração da agulha através de estruturas neurovasculares. Os eventos adversos mais comuns observados com esta técnica são
leves e consistem em dor local, boca seca, saliva viscosa e sangramento local.7,13,15.

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Figura 1: Fluxograma de Seleção de Pacientes.Avaliação e seleção de pacientes para tratamento com BoNT-A.Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta
figura.

Figura 2: Injeção de ultrassom da glândula parótida.A seta indica a penetração da agulha, visível como uma linha ecóica brilhante, dentro do tecido glandular da
parótida. A escala unitária é expressa em cm.Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Resultado clínico do tratamento com BoNT-A.Pré = avaliação antes da terapia; pós = avaliação 1 mês após terapia; DA = número de aspirações diárias;
EVA = Escala Visual Analógica; FS = Escala de Frequência e Gravidade da Salivação - subescore de frequência; SS = Escala de Frequência e Gravidade da Salivação -
subescore de gravidade.Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura Suplementar: Representação dos Locais Ideais de Injeção. A)Divisão esquemática da glândula parótida em quatro quadrantes, dois craniais e dois caudais,
para injeção correta em quatro locais glandulares diferentes.B)Divisão esquemática da glândula submandibular em um quadrante cranial e um quadrante caudal para
injeção correta em dois locais glandulares diferentes.

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Discussão

Este protocolo descreve a injeção de BoNT-A guiada por US nas glândulas parótidas e submandibulares para o tratamento de sialorreia moderada a grave. A
sialorreia secundária à disfagia é uma complicação frequente dos estágios avançados de diferentes doenças neurológicas, e quando a terapia farmacológica com
agentes anticolinérgicos demonstra escassa eficácia ou tolerabilidade, a injeção de BoNT nas glândulas salivares representa uma opção terapêutica útil2,7. No
entanto, a injeção de BoNT nas glândulas salivares guiada por marcos anatômicos pode ser uma terapia de baixa eficácia e possivelmente repleta de eventos
adversos graves, uma vez que a injeção correta das glândulas não é garantida13. Com base nos dados da literatura, a injeção salivar de BoNT para o tratamento da
sialorreia mostrou uma ampla variação nas taxas de sucesso, variando de 30% a 70%. Esta diferença deve ser atribuída às diferenças nos estudos publicados em
termos de desenhos de estudo (prospectivos17,18ou retrospectiva19,20), tamanhos de amostra, locais de injeção e técnicas. Por outro lado, Lakray e colegas2
descreveram recentemente uma taxa de complicações muito baixa com injeções de BoNT guiadas por ultrassom para o tratamento da sialorreia, demonstrando um
melhor resultado para a técnica de injeção guiada por US em comparação com o método de pontos de referência. Além disso, a mesma revisão não evidenciou a
superioridade de uma marca terapêutica sobre outra.

Como informamos recentemente7, injeções guiadas por ultrassom nas glândulas parótida e submandibular provaram ser uma técnica eficaz para obter visualização
precisa e em tempo real da agulha para administração correta de BoNT, fornecendo um tratamento confiável para sialorreia com eficácia prolongada e baixa taxa de
eventos adversos graves. Na verdade, a visualização das glândulas e da penetração da agulha proporcionada pela abordagem guiada por ultrassom permite a
administração generalizada de BoNT-A dentro das glândulas, reduzindo significativamente a gravidade e a frequência da sialorréia e melhorando a qualidade de vida
do paciente.7,13,15. Além disso, nosso protocolo produz eficácia duradoura na redução da sialorreia, com intervalo sem tratamento de cerca de 6 meses e com baixo
índice de efeitos colaterais7. A escolha da dose e tipo de BoNT baseia-se na prática clínica do nosso centro e é apoiada por dados da literatura7,8,16, sugerindo que a
identificação visual do alvo e a injeção guiada por ultrassom permitem um efeito reprodutível e confiável com a administração de uma dose idêntica de BoNT-A para
cada paciente. Portanto, esta técnica visa evitar tratamentos repetidos para identificação da dose eficaz de cada paciente, evitando desconforto ao paciente e reduzindo
custos em termos de tempo e desperdício de medicamentos.

O primeiro passo para um bom resultado é a seleção correta dos pacientes; escalas que avaliam a gravidade da sialorreia, como o DFSS14, são ferramentas úteis para a
identificação de pacientes elegíveis para esse tratamento. Além disso, a avaliação do número de aspirações diárias auxilia ainda mais na avaliação de indivíduos com
sialorreia grave; esta avaliação também representa um resultado objetivo do tratamento. Após a seleção dos pacientes, a etapa crítica do procedimento é a
identificação ultrassonográfica dos alvos, especificamente as glândulas parótida e submandibular. A visualização correta dos alvos e da penetração da agulha é crucial
para obter resultados ideais, uma vez que a técnica aqui descrita permite a introdução segura da ponta da agulha e a distribuição generalizada de BoNT-A dentro do
tecido glandular usando múltiplos locais de injeção.

As limitações deste procedimento incluem a necessidade de experiência no uso de ecografias e de conhecimento das estruturas anatômicas
maxilofaciais, ou do auxílio de um radiologista especialista em procedimentos de US. Além disso, o uso desta técnica em pacientes com alterações
de coagulação ou em terapia anticoagulante não é recomendado devido ao alto risco de sangramento.

Como neurologistas, desenvolvemos esta técnica para o tratamento da sialorreia em pacientes neurológicos adultos, demonstrando sua eficácia em indivíduos com diferentes
doenças neurológicas7. No entanto, esta abordagem pode ser potencialmente utilizada para o tratamento de todos os indivíduos que sofrem de sialorreia moderada a grave,
independentemente da sua etiologia.

Concluindo, esta técnica produz uma melhora demonstrável e duradoura da sialorreia na disfagia neurológica, incentivando o uso da injeção de BoNT-A
nas glândulas salivares e destacando o papel da orientação ultrassonográfica para obter os melhores resultados em termos de eficácia e segurança.

Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Reconhecimentos

Agradecemos aos pacientes que deram seu consentimento e contribuíram para a publicação.

Referências

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Copyright © 2016 Journal of Visualized Experiments Novembro de 2016 | 117 | e54606 | Página 7 de 7