CENTRO UNIVERSITÁRIO DO DISTRITO FEDERAL – UDF

Enfermagem - 7º Semestre

ESTUDO DE CASO

Brasília - DF
2017
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO DISTRITO FEDERAL – UDF
Enfermagem - 7° Semestre

ESTUDO DE CASO

Estudo de Caso de Estagio Supervisionado no

Pronto Socorro do Hospital Regional de Taguatinga.

Brasília - DF
2017
INTRUDUÇÃO
 O estudo de caso foi desenvolvido para mostrar quão importante é o exame
físico para diagnóstico e avaliação de cliente através da equipe de enfermagem e
principalmente, o papel do enfermeiro na implementação da sistematização de
enfermagem (SAE). Realizado em período do estágio supervisionado no Pronto
Socorro do Hospital Regional de Taguatinga na supervisão do preceptor Enfermeiro
Rangel.
 HISTORICO DE ENFERMAGEM

Identificação do cliente: O.O.T, 48 anos, sexo masculino, cor branca,

brasileiro.

Queixa principal: Paciente sofreu um Acidente Vascular Encefálico. Admitido

no Hospital Regional de Taguatinga no dia 29/03/2017, internado no Pronto Socorro
sem acompanhante. Diagnóstico médico Acidente Vascular Encefálico Isquêmico na
região da ponte, teve recorrentes paradas cardiorrespiratórias e foi a óbito no dia
07/04/2017.

Histórico de saúde: Tabagista e etilista ao longo da sua vida. Parou com os

vícios há 8 meses, SIC.

Histórico familiar: Sem coleta devido à falta de acompanhante e inconsciência

do cliente.

Histórico social: Sem coleta devido à falta de acompanhante e inconsciência

do cliente.

COLETA DE DADOS

Cliente inconsciente (Glasgow 3), sedado, acamado, entubado, em ventilação

mecânica modo controlado com parâmetros ventilatórios O² 60%, PEEP 7,
desnutrido, em uso de SNE com dieta em curso de horário conforme prescrição
médica, AVC com drogas vasoativas em curso, sedação em BIC,
cardiomonitorizado, em uso de SVD e fralda geriátrica com eliminações fisiológicas
presentes.

Ao Exame Físico:
 CABEÇA E PESCOÇO: Cabeça simétrica, couro cabeludo íntegro, pele
íntegra, conjuntivas hipocoradas, pupilas não reagentes, pavilhão auricular com
presença de cerume, narinas com higiene preservada, sem desvio de septo, fixação
de sonda SNE no dorso do nariz, fixação do TOT satisfatória envolvendo região
maxilo/maxilar e cervical (nuca), pescoço sem gânglios palpáveis, mobilidade
prejudicada, rigidez na região cervical, traqueia móvel.

TORAX E APARELHO CARDIOVASCULAR: Simétrico, expansão torácica

preservada, respiração por ventilador mecânico, ausculta respiratória com ruídos
adventícios na base bilateral (ronco), ausculta diminuída no ápice bilateral. Ausculta
cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopros.

ABDOME: Abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos positivos, som timpânico

a palpação.

APARELHO GENITURINÁRIO: Paciente em uso de sonda vesical de demora

com urina concentrada, porém sem grúmulos. Fezes presentes em pouca
quantidade de aspecto normal.

APARELHO LOCOMOTOR: MMII e MMSS sem presença de edemas, sinal de

cacifo e bandeira negativo.

SSVV: Pressão Arterial: 97x75 mmHg; Frequência Respiratória: 20 rpm;

Frequência Cardíaca: 89 bpm; Temperatura: 36.4°C; Saturação: 99%.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

O.O.T., 48 anos, nascido em 29/04/1968, brasileiro, aposentado. Deu entrada

no Hospital Regional de Taguatinga inconsciente levado pelo SAMU. Ao exame
físico, couro cabeludo com higienização satisfatória, íntegro e com ausência de
cicatrizes. Face simétrica. Pupilas não reagentes, conjuntivas hipocoradas, sem
movimentação dos globos oculares. Pavilhões auditivos simétricos, com presença
de cerume. Narinas íntegras, simétricas, sem desvio de septo, uso de SNE.
Dentição incompleta. Região cervical anterior: gânglios cervicais não palpáveis,
tireoide móvel, com leve rigidez articular. Tórax simétrico, sem abaulamentos, ruídos
adventícios com roncos pulmonares, respiração por TOT (modo controlado O² 60%,
PPEP 7). AVC em subclávia direita. Abdome plano, pele íntegra, cicatriz umbilical
plana, à ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, percussão timpânica. MMII com
pele íntegra, sem edemas, sinal de bandeira e cacifo negativo. Genitália com higiene
preservada, sem presença de alterações. Uso de SVD, urina amarela escuro sem
presença de grúmulos. Evacuação em fralda, de aspecto normal. Sinais vitais: PA
95X70 mmHg, aferido em MSD, com paciente em decúbito dorsal. FC: 89 bpm,
aferido em artéria radial esquerda. FR: 20 rpm, tóraco-abdominal.
 Diagnóstico e Tratamento

ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO ISQUÊMICO (AVEi)

O Acidente Vascular Encefálico Isquêmico é a ruptura do fluxo sanguíneo

cerebral devido á obstrução de um vaso sanguíneo, ele é o mais comum e pode
acontecer devido a trombose cerebral, quando um coágulo de sangue se forma
numa artéria principal em direção ao cérebro, pode vir a acontecer por embolia
cerebral, quando o bloqueio causado pelo coágulo se forma num vaso sanguíneo e
é levado na corrente sanguínea para o cérebro e um bloqueio nos pequenos vasos
sanguíneos da parte mais profunda do cérebro. O AVEi pode desencadear grandes
problemas neurológicos.
Seus fatores de risco são colesterol alto, sedentarismo, idade, fator genético,
obesidade, hipertensão, tabagismo, etilismo, uso de anticoncepcionais, diabetes e
doenças cardiovasculares.

Sinais e Sintomas
Alguns sintomas dependem do local afetado e da extensão da lesão;
Dormência, fraqueza do braço, perna, face, ou em um lado do corpo;
Confusão mental;
Distúrbios visuais;
Deambular com dificuldade;
Vertigem, perda de equilíbrio ou da coordenação;
Cefaleia intensa;
Disfagia

Tratamento
O tratamento deve ser feito pela a desobstrução das artérias com a
administração de trombolítico, que dissolve o coágulo e normaliza o fluxo sanguíneo
no cérebro em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas. A fisioterapia para
fortalecer os músculos, diminuir as contrações e melhorar a coordenação motora.
 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

A Insuficiência Renal Aguda é a rápida perda da função renal, dependendo da

duração e da gravidade da IRA pode ocorre complicações metabólicas, como
distúrbios eletrolíticos e acidose metabólica. A elevação de creatinina pode ser um
fator que desencadeie a insuficiência renal aguda. As principais causas da IRA são:
choque hipovolêmico sepse, desidratação, queimaduras extensas, excesso de
diuréticos, obstrução renal por uma próstata aumentada, insuficiência cardíaca
grave, uso excessivo de anti-inflamatórios, antibióticos, quimioterápicos, contraste a
base de iodo para exames radiológicos, lítio e outros.

Sinais e Sintomas
Edemas periféricos
Pele e mucosas desidratadas
Cefaleia
Sonolência
Convulsões
Anorexia
Vômitos
Fraqueza
Hematúria

Tratamento
O tratamento tem por objetivo restaurar equilíbrio químico normal e evitar
complicações até que possam ocorrer reparo do tecido renal e restauração da
função, consiste em eliminar as causas subjacentes, manter o balanço hídrico, evitar
líquidos em excesso, hemodiálise quando há uma acidose metabólica grave e se
indicado transplante renal.
 FÁRMACOS EM USO

CEFTRIAXONA – É um antibiótico (cefalosporina) de terceira geração que age

inibindo a síntese da parede microbiana, possuindo amplo espectro de ação contra
bactérias gram-negativas.
Uso de 1 a 2 gramas a cada 24h para pacientes adultos e crianças acima de
12 anos. Uso Intramuscular ou intravenoso.

MIDAZOLAN - Efeito sedativo e indutor do sono muito rápido. Também exerce

efeito contra ansiedade, contra convulsões e é relaxante muscular. O início de sua
ação ocorre em, aproximadamente, dois minutos, o efeito máximo é obtido em cinco
a dez minutos.
Uso exclusivo em ambientes hospitalares para procedimentos cirúrgicos. Uso
intramuscular e intravenoso.

FENTANIL – Efeito de sedação principalmente em intervenção cirúrgica e

analgesia. Seu efeito é parecido com o da morfina. Tem ação rápida, é utilizada para
inibir a resposta simpática a estímulos como a laringoscopia e intubação traqueal.
Via peridural, endovenosa e intramuscular.

NORADRENALINA – Também chamada de norepinefrina é um vasoconstritor

que aumenta os batimentos cardíacos e a pressão arterial em pacientes hipotensos,
é usado em casos de choque séptico e IAM. Sua via de administração endovenosa.

ACIDO ACETISALICILICO – Tem efeito de analgésico, antipirético, anti-

inflamatório e antiplaquetário mais utilizado na prevenção de acidentes
cardiovasculares, sua ação é rápida. A via de administração é oral, completamente
absorvido no trato gastrintestinal.
 SINVASTATINA – Este medicamento reduz os níveis do mau colesterol
(colesterol LDL) e de substâncias gordurosas chamadas triglicérides e aumenta os
níveis do bom colesterol (colesterol HDL) no sangue, diminui a produção de
colesterol pelo fígado. É contra indicado para pacientes alérgicos aos componentes,
que tenha doenças hepáticas, gestantes e lactantes. A sinvastatina deve ser
administrada por via oral.

EXAMES RECENTES

GASOMETRIA – Indicou Acidose Metabólica.

HEMOGRAMA:
V. Referência
Leucócitos – 13,3 (4,0 – 11,0)
Neutrófilos – 74,2% (40,0 – 74,0)
Linfócitos – 19,3 (20,0 – 50,0)
Sódio – 170 (135 – 148)
Ureia – 163 (10,0 – 50,0)
Creatinina – 2,80 (0,80 – 1,40)
Glicemia – 592 (70 – 99)
Magnésio – 3,4 (1,8 – 2,4)
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM

RISCO DE TRAUMA VASCULAR: Risco de dano a veia e tecidos ao redor,

relacionado à presença de cateter e/ou soluções infundidas caracterizada pelo
Duração do tempo, local de inserção e natureza das drogas.

RISCO DE INFECÇÃO: Vulnerabilidade a invasão e multiplicação de

organismos patogênicos, que pode comprometer a saúde. Fatore de risco:
desnutrição, enfermidade crônica (diabetes mellitus), procedimento invasivo,
tabagismo, diminuição da ação ciliar.

RISCO DE ASPIRAÇÃO: Vulnerabilidade à entrada de secreções

gastrintestinais, orofaríngeas, sólidos ou líquidos nas vias traqueobrônquicas, que
pode comprometer a saúde. Fator de risco: Alimentação enteral, nível de
consciência reduzido.

RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: Vulnerabilidade a

alteração na epiderme e/ou derme, que pode comprometer a saúde. Fator de risco:
fatores mecânicos (pressão, imobilidade física), alteração na sensibilidade da pele
(diabetes mellitus), circulação prejudicada, nutrição inadequada, pressão sobre
saliência óssea.

RISCO DE RIGIDEZ ARTICULAR: diminuição da mobilidade articular

caracterizado pela falta de movimentos musculares, causado pelo estado de
inconsciência e pelo tempo acamado.
 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

Resultados esperados:

 Controle do equilíbrio eletrolítico;

 Pele íntegra;
 Manter permeabilidade capilar satisfatória;
 Ventilação adequada e espontânea;
 Vias aéreas pérvias;
 Recuperação do estado neurológico;
 Recuperação da força motora.
 IMPLEMENTAÇÃO

 Gerais:
1. Higienizar mãos antes e depois de fornecer os cuidados;
2. Usar luvas para manter a assepsia quando realizar o cuidado direto;
3. Conversar com o cliente e informar qual procedimento ele irá realizar,
apesar da inconsciência.

 Relacionada ao trauma vascular:

1. Observar sinais flogísticos no ósteo do cateter;
2. Observar sinais de flebite;
3. Realizar curativo no acesso;
4. Administrar medicação em quantidade e no horário certo.

 Relacionada ao risco de infecção:

1. Realizar limpeza do cateter antes de administrar medicação;
2. Realizar limpeza de TOT;
3. Diminuir exposição a patógenos do ambiente;
4. Realizar esvaziamento da bolsa coletora (SVD) sem quebrar técnica
asséptica.

 Relacionada ao risco de aspiração:

1. Fazer ausculta pulmonar e identificar ruídos;
2. Realizar aspiração orotraqueal;
3. Manter técnica asséptica na aspiração;
4. Proteger cateter e esvaziar vidro boca rosca.

 Relacionado ao risco de integridade da pele prejudicada:

1. Realizar mudança de decúbito de 2/2h;
2. Executar banho no leito diariamente;
3. Realizar hidratação da pele com AGE;
4. Proteger protuberâncias ósseas e usar coxins.

 Relacionado ao risco de rigidez articular:

1. Movimentar os membros do cliente;
2. Solicitar fisioterapeuta;
3. Executar movimentos de alongamento por 10 min. Uma vez ao dia;
4. Usar massageador pneumático, conforme indicação médica.
 AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

 Gerais
Satisfatória.

 Relacionada ao risco de trauma vascular:

Satisfatória. Cliente mantém boa permeabilidade vascular.

 Relacionada ao risco de infecção:

Insatisfatória. Cliente apresenta leucocitose, porém sem sinais de infeção.

 Relacionada ao risco de aspiração:

Satisfatória. Realizada aspiração orotraqueal frequentemente, mantendo
vias aéreas pérvias.

 Relacionado ao risco de integridade da pele prejudicada:

Satisfatório. Cliente não desenvolveu nenhuma lesão por pressão.

 Relacionado ao risco de rigidez articular:

Insatisfatório. Cliente apresentou rigidez das articulações e atrofia
muscular.

Resultado

Óbito do cliente devido a falência múltipla dos órgãos.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudo de caso realizado envolvendo o AVEi (acidente vascular encefálico

isquêmico), cuidados com o cliente que tem sua saúde física e mental prejudicada.
Concluímos que a SAE é importante instrumento preventivo de erros humanos.
Seguir seus princípios é chegar a uma entrevista completa e satisfatória, tanto para
diagnóstico, como para o planejamento do tratamento do cliente. É um aprendizado
que todo enfermeiro deve ter consigo durante sua vida acadêmica e profissional.
Observamos a sistematização da enfermagem junto com técnicas e o cuidado
do enfermeiro direcionado a cada ser, proporciona a melhora do conjunto (mente,
corpo e espírito) e esse é o real intuito da enfermagem, esse é o verdadeiro
significado do cuidar.
 REFERÊNCIA

BRUNNER E SUDDARTH, tratado de enfermagem médico-cirúrgica.

[editora] Suzanne C. Smeltzer...[el.al]; Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

RVISTA ELETRONICA DE FARMÂCIA. Mecanismo de ação, efeitos

farmacológicos e reações adversas da Ceftriaxona: Uma Revisão de Literatura.
2014. Disponível em:< https://revistas.ufg.br/REF/article/viewFile/7424/17127>.
Acesso em: 26 de abril de 2017.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diagnóstico e tratamento.

Disponível em:< http://www.diabetes.org.br/publico/diabetes/diagnostico-e-
tratamento>. Acesso em: 27 de abril de 2017.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA. Definições e

classificações 2015-2017. Porto Alegre: Editora Artmed, 2015.

UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S.A. Midazolan. Disponível

em:< http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?
pNuTransacao=11090932013&pIdAnexo=1926735>. Acesso em: 27 de abril de
2017.

MEDICINANET. Posologia de Ceftriaxona. Disponível em:<

http://www.medicina
net.com.br/bula/detalhes/1271/posologia_ceftriaxona.htm >. Acesso em: 27 de
abril de 2017.

MANUAL DO MSD. Insuficiência Renal Aguda. Disponível em:<

http://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios
/insufici%C3%AAncia-renal/insufici%C3%AAncia-renal-aguda>. Acesso em: 27 de
abril de 2017.

GRUPO EDITORIAL MOREIRA JR. Revisão Fentanil Peridural. Disponível

em:< http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3067>.
Acesso em: 27 de abril de 2017.

MEDICINANET. Fentanil. Disponível

em:http://www.medicinanet.com.br/bula/2442/
fentanil.htm>. Acesso em: 27 de abril de 2017.

ANVISA. Acido Acetilsalicílico. Disponível em: <

http://www.anvisa.gov.br/datavisa
fila_bula/frmVisualizarBula.asp?
pNuTransacao=9023672015&pIdAnexo=2891796>. Acesso em: 27 de abril de 2017.

SCIELO. Antiagregantes plaquetários na prevenção primária e secundária

de eventos aterotrombóticos. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v
100n6/v100n6a18.pdf>. Acesso em: 27 de abril de 2017.

ANVISA. Sinvastatina. Disponível em: <

http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula /frmVisualizarBula.asp?
pNuTransacao=10606532014&pIdAnexo=2329179>. Acesso em: 27 de abril de
2017.