CLÍNICA MÉDICA | NEUROLOGIA | Miastenia Gravis 1

MIASTENIA GRAVIS
CONCEITOS INICIAIS
 Miastenia gravis (MG) é a principal doença da junção neuromuscular;
 Doença autoimune, ocasionada por autoanticorpos contra receptores da
membrana pós-sináptica;
 Mais comum em mulheres, entre 20-40 anos de idade, e em homens a partir
de 50 anos;
 É comum a associação com outras doenças autoimunes (vitiligo,
tireoidopatias, esclerose múltipla);
 Relacionado com hiperplasia tímica (80% dos casos) e timomas;
 Até 20% dos pacientes são soronegativos!!
 Fisiopatologia
○ Os autoanticorpos destroem os receptores de acetilcolina na membrana
pós-sináptica, causando fraqueza muscular;
○ Doença do sistema nervoso periférico, mais especificamente da junção
neuromuscular;
○ Atenção: os anticorpos também podem atacar o receptor MuSK.

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QUADRO CLÍNICO
 Sintomas oculares (mais comum)
○ Ptose palpebral: assimétrica, fadiga se ficar olhando para cima;
○ Diplopia: geralmente secundária ao acometimento do músculo reto
medial;
○ Apenas 10-20% permanecem com a forma ocular, o restante, dentro de 2
anos, evoluirá para a forma generalizada.
 Sintomas bulbares
○ Disartria, disfagia, disfonia, fraqueza mastigatória.
 Fraqueza muscular
○ Acomete principalmente os segmentos proximais e de forma simétrica;
○ Os braços são mais afetados do que pernas;
○ Acomete a flexão e extensão do pescoço;
○ Músculos respiratórios: dispneia e taquipneia.
Palavra-chave = fatigabilidade (os sintomas pioram ao longo do dia)

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 Teste do gelo (Ice pack test)

○ Usado para avaliar melhora da ptose;
○ Colocamos uma bolsa de gelo por 2 minutos;
○ Racional: reduz a ação da acetilcolinesterase;
○ Resposta esperada: melhora da ptose (> 2mm).

DIAGNÓSTICO
 Dados clínicos + exames complementares;
 Eletroneuromiografia (estimulação repetitiva): padrão decremental
patológico dos potenciais de ação muscular compostos e baixa frequência
(>10%);
 Dosagem de nível sérico de anticorpos anti-receptores de acetilcolina (anti-
AChR) e anti- MuSK* (caso o anti-AchR esteja negativo);
 Observação: até 20% dos pacientes são soronegativos, mas isso não exclui o
diagnóstico.
 Pacientes anti-Musk positivo
○ Presente em torno de 40% dos pacientes Anti-AChR negativos;
○ Predomínio em mulheres;
○ Forma generalizada e sintomas bulbares mais proeminentes;
○ “Sintomas atípicos”: fraqueza facial e atrofia de língua;
○ Menor resposta a anticolinesterásicos e imunossupressores.

TRATAMENTO
 Drogas sintomáticas
○ Piridostigmina
○ 60mg 4 a 6x/dia
 Modificadoras de doença
○ Corticoides, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetila,
ciclosporina e ciclofosfamida.
 Anticorpos monoclonais
○ Rituximabe (anti-MuSK), daclizumabe, eculizumabe
 Ressecção do timo
○ Indicações para timectomia eletiva

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§ I. Em pacientes com MG generalizada, sem timoma, entre 18-50 anos,

e com anticorpos anti-AchR positivo, timectomia eletiva deve ser
considerada para melhorar o prognóstico (reduz as exacerbações e uso
de imunossupressores)
§ II. Pacientes com timoma
§ III. Pode ser considerada em casos de MG generalizada que falharam
em responder à terapia clínica
§ Não é recomendada, por ora, em pacientes anti-MuSK positivos

CRISE MIASTÊNICA
 Descompensação grave da doença, resultando em fraqueza muscular
generalizada, inclusive de músculos respiratórios, geralmente levando à IOT.
 Sinais clínicos da crise iminente
○ Taquidispneia e ortopneia;
○ Uso de musculatura acessória;
○ Tosse ineficaz com obstrução brônquica;
○ Inquietação, insônia, taquicardia, hipertensão, sudorese.
 Quais as principais causas da crise?
○ Uso indevido de medicações (lembrar de antibióticos), foco infeccioso,
interrupção do tratamento, cirurgias e gestação.
 Tratamento
○ Plasmaférese e/ou imunoglobulina.

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DROGAS PARA EVITAR NA MIASTENIA GRAVIS

•
ANTIBIÓTICOS

•
Aminoglicosídeos (Amicacina, Gentamicina)

•
Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino)
Macrolídeos (Azitromicina)

•
ANTICONVULSIVANTES
Fenitoína e carbamazepina

•
DROGAS CARDIOVASCULARES

•
Betabloqueadores

•
Procainamida
Quinidina

•
OUTRAS

•
Cloroquina/Hidroxicloroquina

•
Toxina Botulínica
Nivolumabe / Pembrolizumabe

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Síndrome de Eaton-Lambert
○ Síndrome miastênica pré-sináptica
§ Autoanticorpos “atacam” canais de cálcio voltagem-dependentes,
levando a menor liberação de acetilcolina.
○ 50-60% dos casos são relacionados a neoplasias, como carcinoma de
pequenas células (pulmão)
§ Epidemiologia: homens > 60 anos.
○ Etiologia não paraneoplásica
§ 65% relacionados ao HLA-B8-DR3;
§ Epidemiologia: mulheres na faixa dos 40 anos.
○ Quadro clínico
§ Fraqueza flutuante de predomínio de membros inferiores (dificuldade
para deambular);
§ Curso clínico progride lentamente;
§ Membros inferiores proximal  membros superiores proximal 
musculatura distal  musculatura crânio-ocular;
§ A fraqueza não costuma ameaçar a vida (pouco envolvimento
respiratório);

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§ Sintomas disautonômicos: principalmente xerostomia.

○ Exames complementares
§ Anticorpo anti-canal de cálcio (VGCC) “tipo P/Q”: positivo em 80-
90% dos casos;
§ Anticorpo anti-VGCC “tipo N”: positivo em 50% dos casos;
§ Anticorpo Anti-SOX-1: marcador de carcinoma de pequenas células;
§ Eletroneuromiografia: incremento maior de 60% após estimulação
(esforço sustentado) - diferente de MG que é decremental.
○ Tratamento
§ Sintomático: 3,4-diaminopiridina;
§ Se não houver tumor ou não conseguir a remissão do quadro
miastênico, impõe-se o tratamento imunossupressor;
§ Inibidores da acetilcolinesterase não produzem uma melhora tão
significativa, mas podem melhorar a xerostomia.
 Botulismo
○ Síndrome rara e potencialmente fatal de paralisia flácida difusa e aguda
(diagnóstico diferencial com Guillain-Barré)
○ Causada pela neurotoxina botulínica (produzida por Clostridium
botulinum)
§ Bacilo gram-positivo anaeróbico que forma esporos
§ Pesquisar consumo de alimentos mal armazenados ou ferimentos
○ Fisiopatologia
§ Inviabiliza a fusão das vesículas de acetilcolina (ACh), levando à falha
na liberação desse neurotransmissor
○ Quadro clínico
§ Paralisia de nervos cranianos oculares - fraqueza descendente simétrica
do tronco e extremidades
§ Sintomas autonômicos (xerostomia, disfagia, midríase)
§ Poupa vias sensitivas
§ Pode levar à insuficiência respiratória
○ Tratamento
§ Antitoxina botulínica heptavalente

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TAKE-HOME MESSAGE
 Clínica: sintomas oculares + fraqueza muscular proximal + sintomas bulbares
 Fatigabilidade!! Pioram ao longo do dia.
 Sem alterações de reflexos e sensibilidade
 ENMG: padrão DECREMENTAL
 Crise Miastênica: cuidado com antibióticos!

QUESTÕES

1) (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – 2022) Em um paciente com déficit

neurológico evidenciado em segmento cefálico foi feito o teste da bolsa de
gelo com melhora clínica. Trata-se provavelmente de caso de
A) Síndrome de Miller Fisher.
B) Arterite temporal.
C) Esclerose múltipla.
D) Miastenia gravis.
E) Cefaleia de Horton

2) (FMABC – 2022) Acerca da miastenia gravis, assinale a alternativa correta.

A) É uma doença neurodegenerativa de neurônios motores que causa atrofia
muscular e fraqueza progressiva.
B) O envolvimento bulbar e cervical precoce é observado em 85% dos
pacientes, com a presença de fatigabilidade muscular repetitiva.
C) O início é quase sempre simétrico, e os reflexos tendinosos profundos
são perdidos à medida que a doença progride.
D) Os achados típicos são ptose, diplopia e fraqueza muscular flutuante,
indolor e sem perda sensorial.
E) Sintomas cognitivos geralmente são os primeiros achados dos quais os
pacientes se queixam.

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3) (UEL – 2018) Sobre a doença de miastenia gravis, considere as

afirmativas a seguir:
I. Há necessidade de avaliação anatômica torácica para programar
tratamento;
II. É uma doença clássica da junção neuromuscular;
III. A fraqueza de aspecto flutuante é uma característica clínica;
IV. Acomete, predominantemente, a porção pré-sináptica da placa motora.
Assinale a alternativa CORRETA.
A) Somente as afirmativas I e II são corretas.
B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.
D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
E) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas

4) (USP – 2022) Mulher, 37 anos, previamente assintomática, não tabagista e

sem comorbidades, queixa-se de diplopia há 7 meses e fraqueza há 2 anos.
Exame físico: BEG, consciente, orientada, ptose palpebral bilateral e discreta
redução de força muscular em membros simetricamente. Radiografia do
tórax a seguir. Qual tratamento de escolha para alívio sintomático?

A) Micofenolato mofetila via oral

B) Anticolinesterásico via oral
C) Imunoglobulina endovenosa
D) Corticosteróide sistêmico

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5) (UERJ – 2021) Paciente de 45 anos com o diagnóstico de miastenia grave,

em tratamento com anticolinesterásico oral, dá entrada no pronto-socorro
com quadro de pneumonia comunitária. Nesse caso, o melhor tratamento é
iniciar um esquema antibiótico com:
A) amoxicilina.
B) azitromicina.
C) gentamicina.
D) levofloxacino.

6) (IAMSPE – 2022) A respeito da miastenia gravis, assinale a alternativa

incorreta:
A) É uma doença de junção mioneural e frequentemente se manifesta com
ptose palpebral, geralmente no final do dia.
B) A diplopia é frequente.
C) A crise miastênica geralmente se manifesta por taquipneia, ansiedade,
cianose e hiperidrose.
D) São fatores desencadeantes de surto miastênico, quadros infecciosos,
fadiga, uso de cloroquina.
E) É mais comum em adultos jovens e no sexo feminino.

7) (USP – 2019) Mulher de 27 anos, portadora de miastenia gravis, em uso

de piridostigmina 60mg de 6/6h, encontra-se na 20ª semana da gestação
e evolui com piora da fraqueza motora há 7 dias, e há 1 dia com dispneia
importante. Ao exame clínico: FR= 36, PA 90X60 mmHg, SatO2= 86%.
Exame pulmonar e cardíaco normais. Batimentos cardíacos fetais presentes.
Gasometria arterial: pH= 7.2, PO2: 45, PCO2: 65, BIC= 24, Sat=82%.
Paciente encaminhada para UTI onde foi sedada e entubada. A conduta
terapêutica mais adequada no momento é:
A) Aumentar a dose de piridostigmina
B) Imunoglobulina humana
C) Pulsoterapia com metilprednisolona
D) Substituir piridostigmina por neostigmina

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8) (USP – 2019) A síndrome miastênica de Eaton-Lambert é quadro

paraneoplásico fortemente associado a:
A) Carcinoma de pâncreas.
B) Câncer de testículo não seminomatoso
C) Timoma.
D) Carcinoma pulmonar de pequenas células.
E) Linfoma não-Hodgkin.

9) (UFG – 2020) Paciente de 68 ano, do sexo feminino, tabagista, procura o

ambulatório queixando-se de fraqueza para subir escadas, estender roupas
no varal e pentear os cabelos, iniciados há cerca de um mês. Os sintomas
são piores ao acordar. Seu exame geral foi normal. Os exames laboratoriais,
incluindo a CPK, estavam em valores normais. A eletroneuromiografia
apresentou potenciais de ação muscular compostos reduzidos que
aumentaram em mais de 100% a sua amplitude na estimulação repetitiva
de alta frequência (30 Hz), e o estudo sensitivo e de agulha foi normal. A
principal hipótese para o caso é:
A) Miastenia gravis.
B) Polimiosite.
C) Distrofia de cinturas.
D) Síndrome de Lambert-Eaton

GABARITO
1) D
2) D
3) D
4) B
5) A
6) D
7) B
8) D
9) D

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