O Papel da Medicina Nuclear na

Pediatria

Camila Mosci
Março de 2015
 Objetivos

• O que é Medicina Nuclear?

• Por que Medicina Nuclear em pediatria?

• Indicações
 Introdução
- O que é Medicina Nuclear? -

Medicina Nuclear é uma especialidade médica

em que se utilizam pequenas quantidades de
substâncias radioativas não seladas para
diagnóstico ou tratamento
 MEDICINA
RADIOLOGIA
NUCLEAR

detector de emissor de
Equipamento
radiação radiação

Contraste/radiofármaco radioativo radiopaco

Radiação em relação ao emitida pelo transmitida através

paciente paciente do paciente

Principal informação funcional / anatômica /

fornecida fisiopatológica morfológica
Medicina Nuclear e Pediatria
 Por que Medicina Nuclear em
Pediatria?

• Os procedimentos de medicina nuclear são

extremamente úteis para as crianças, por
serem:
– pouco invasivos

– baixa dose de radiação

– praticamente isentos de efeitos colaterais

 Por que Medicina Nuclear em
Pediatria?
– capazes de detectar alterações funcionais
decorrentes de algumas doenças, antes que
outros métodos de imagem sejam capazes de
realizá-lo

Sendo assim, é possível um diagnóstico mais

precoce, a introdução mais rápida ao tratamento e
monitoramento da resposta terapêutica
 Por que Medicina Nuclear em
Pediatria?

• Atualmente há uma intenção mundial de reduzir

as doses de radiação ionizante até o limite do
possível sem interferir na qualidade dos exames

• Temos o cuidado de usar as menores quantidades

possíveis, de acordo com os consensos
internacionais, sobre a administração de
radiofármacos em crianças
 Por que Medicina Nuclear em
Pediatria?

• Devido às baixas doses de radiação utilizadas

nos diagnósticos em MN, praticamente não
existem cuidados especiais quanto à radiação
que esses pacientes emitem após os exames
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Nefrologia e Urologia

• Cintilografia Renal Estática

• Cintiografia Renal Dinâmica

• Cistocintilografia

• Cintilografia Testicular
 Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Renal Estática - DMSA

• Indicações:
• Avaliação de cicatrizes
– ITU febril
– Masculinos com RVU na 1ª ITU
– Aumento do RVU
– ITU recorrentes

• Pielonefrite

• Determinação da função relativa

 Nefrologia e Urologia

• Cintilografia Renal Estática - DMSA

• Preparo: não é necessário

• Imagens estáticas a partir de 3 horas após a

administração EV do RF
 Nefrologia e Urologia
- Cicatrizes Renais -

• Cintilografia Renal Estática – DMSA

• Padrão ouro para cicatrizes corticais/infarto

• Correlacionadas com alto grau de RVU ->

indicação para cirurgia
 Caso Clínico
• Menina, 7 anos, com vários episódios de ITU,
sendo o último há 2 meses

• Antecedentes: bexiga hiperativa, RVU grau II

DMSA
RD: 73%
RE: 27%
 Nefrologia e Urologia
• Cintilografia renal dinâmica – DTPA

• Indicações:

– Hidronefrose/estenose de JUP

– Hipertensão renovascular

– Transplante renal
 Nefrologia e Urologia
- Hidronefrose/Estenose de JUP –

• Hidronefrose: 48% tem resolução espontânea

• 15% tem dilatação sem obstrução

• 11% tem estenose de JUP

• Estenose de JUP é a causa mais comum de

hidronefrose
 Nefrologia e Urologia

• Cintilografia renal dinâmica – DTPA

• Preparo: hidratação oral

• Imagens dinâmicas por 30 minutos e imagens

estáticas pré e pós-micção
 Caso Clínico
• Paciente do sexo masculino, 5a e 9m, com
diagnóstico de dilatação pielocalicinal bilateral
no US gestacional

• Após nascimento, foi confirmada por US

hidronefrose apenas à direita, com suspeita
de obstrução da JUP
DTPA
DTPA
 Caso Clínico

• Indicado acompanhamento clínico, caso

função do rim direito permanecesse normal
 DMSA
• 13/12/10: D= 46%; E= 54%
• 31/10/11: D= 49%; E= 51%
• 12/11/12: D= 50%; E= 50%
• 18/11/13: D= 52%; E= 48% (*)
• 05/11/14: D= 43%; E= 57% (*)
 DMSA

Novembro 2013 Novembro 2014

 Caso Clínico
• Pieloplastia por cistoscopia com colocação de pig-
tail em out/2014

• Retirada do catéter em nov/2014, com novo US

evidenciando uronefrose grau III à direita, com
aparente aumento da dilatação

• Novo Estudo Renal Dinâmico para avaliar

obstrução
DTPA
DTPA
 Nefrologia e Urologia
- Hipertensão de Origem Renovascular-
 Caso Clínico
• Paciente do sexo feminino, 12 anos, com
hipertensão súbita, PAS: 180 mmHg
 Nefrologia e Urologia
- Hipertensão de Origem Renovascular-

Basal Captopril
 Nefrologia e Urologia
- RVU -
• Primário: anomalia congênita da junção vésico-
ureteral, onde a deficiência da musculatura
longitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a
um mecanismo valvular incompetente

• Secundário: fatores que determinam alta pressão

intravesical, ultrapassando os limites do sistema
valvular da junção uretero-vesical (válvula de uretra
posterior)
 Nefrologia e Urologia
- RVU -
• 58% das crianças com pielonefrite e cicatrizes no
DMSA

• Dano renal é mais provável em em pts com alto grau

de refluxo
 Nefrologia e Urologia
• Cistocintilografia direta

• Indicação:
– pesquisa de RVU, seguimento, acompanhamento
terapêutico

• Preparo: sondagem vesical

• Imagens dinâmicas durante o enchimento vesical

e micção
 Nefrologia e Urologia
- Cistouretrografia x Cistocintilografia-

• Cistouretrografia miccional: informação

anatômica, além da avaliação do refluxo.

• Cistocintilografia: mais sensível, menor

radiação.

Realizar método anatômico no diagnóstico e

acompanhar com método funcional
 Caso Clínico
• Criança, sexo feminino, 1 ano e 3 meses, com
história de ITU de repetição, acompanhada de
febre
Cistocintilografia
 Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Testicular
• Indicações:
– torção testicular
– epididimite aguda
– pesquisa de testículo ectópico

• US método escolha, cintilografia qd há

dúvidas
 Nefrologia e Urologia
• Cintilografia Testicular
• Preparo: nda

• Imagens dinâmicas por 80 seg e estáticas de 5

min e 10 min
 Caso Clínico

• Menino, 5 anos, levado ao PS com queixa de

dor e edema na bolsa escrotal esquerda

• US: discreta hidrocele à esquerda, sem sinais

de torção
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Trato Gastrointestinal
- Refluxo Gastroesofágico -

• Sintomas na criança: regurgitação com

distúrbios respiratórios, pneumonia de
repetição e falha no desenvolvimento normal

• Causas: relaxamento transitório do esfíncter

esofagiano inferior não associado a
deglutição, aumento da pressão intra-
abdominal, esfíncter atônico
 Trato Gastrointestinal
- Refluxo Gastroesofágico -
• Cintilografia para pesquisa de Refluxo
Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar

• Sensibilidade: 80 a 100%. Mais sensível que o

estudo com bário ou manometria

• Indicação: diagnóstico e acompanhamento

durante tto
 Trato Gastrointestinal
- Refluxo Gastroesofágico -

• Cintilografia para pesquisa de Refluxo

Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar

• Preparo: jejum de 6 horas

• Colóide-Tc 99m + água (leite) até plenitude

 Trato Gastrointestinal
- Refluxo Gastroesofágico -
• Imagens dinâmicas durante 15 minutos

• Imagens tardias de 4 e 24 horas (aspiração

pulmonar)

• Classificação:
– Baixo ou alto (não atingem ultrapassa o nível médio
do esôfago): pressão abdominal
– Duração: inferior ou superior a 10 segundos: aumento
risco de esofagite
 Caso Clínico

• Criança, sexo masculino, 9 meses, com

queixa de regurgitação após alimentação
líquida

• Em uso de domperidona
Pesquisa
de RGE
 Caso Clínico 2
• Criança de 1 ano e 2 meses, sexo masculino,
com tosse crônica e infecções respitatórias de
repetição
Pesquisa de RGE
Imagens estáticas de 4 horas
Imagens estáticas de 24 horas
Imagem estática de 24 horas
Lateral direita
 Trato Gastrointestinal
- Alterações da Deglutição -
• Causas:
– anatômicas
– neurológicas (AVC, TCE, paralisia cerebral, distrofias
neuromusculares e tumores cerebrais)
– musculares
– ocasionadas por alguns tipos de drogas

• Associadas à sintomas respiratórios

– Aspiração de conteúdo gástrico pode provocar graves
lesões pulmonares devido a sua composição
 Trato Gastrointestinal
- Alterações da Deglutição -

• Salivograma

• Preparo: jejum 4 horas

• Colóide e soro glicosado (oral ou sonda

nasofaríngea)

• Imagens dinâmicas por 10 minutos

 Trato Gastrointestinal
- Divertículo Meckel -
• Anomalia congênita mais frequente do trato
GI, ocorrendo em 1 a 3% da população

• 50% ocorrem abaixo de 2 anos: principal

sintoma é o sangramento

• Não fechamento do canal onfalomesentérico

do embrião
 Trato Gastrointestinal
- Divertículo Meckel -

• Divertículo verdadeiro, geralmente 80 a 90 cm

proximais da válvula íleocecal

• Mucosa gástrica intestinal está presente em

10 a 30% dos ptes sintomáticos e 98% do que
apresentam sangramento
 Trato Gastrointestinal
- Divertículo Meckel -

• Cintilografia para pesquisa de Div. Meckel

• Sensibilidade: 85 a 95%

• Preparo: jejum 4 horas

• Radiofármaco: pertecnetato-Tc EV
 Trato Gastrointestinal
- Divertículo Meckel -

• Imagens dinâmicas por 30 minutos + imagem

estática pós micção

• Estímulo farmacológico: pentagrastrina,

glucagon e cimetidina
 Caso Clínico
• Paciente masculino, 13 anos, com história de
enterorragia há 3 meses e duração de 30 dias

• Sangramento vivo, que acontecia durante a

evacuação

• Anemia ferropriva
Pesquisa de Divertículo de Meckel
 Trato Gastrointestinal
• Cintilografia de Vias biliares – DISIDA

• Indicação: icterícia neonatal (hepatite

neonatal x atresia de vias biliares)

• Preparo: jejum de 4 horas

– Fenobarbital por 5 dias

• Imagens dinâmicas e estáticas tardias

 Caso Clínico
• Criança, sexo feminino, 21 dias, com icterícia
persistente e alteração do nível de bilirrubina
direta
Cintilografia de
Vias Biliares
Cintilografia de Vias Biliares
Cintilografia de Vias Biliares
Cintilografia de Vias Biliares
Cintilografia de Vias Biliares
 Trato Gastrointestinal
- Enteropatia por perda de proteína-

• Condição em que a perda protéica para o

lumen gastrointestinal é grave o suficiente
para causar hipoproteinemia

• Cintilografia para pesquisa de perda protéica

• Indicações: diagnóstico e acompanhamento

 Trato Gastrointestinal
- Enteropatia por perda de proteína-

• Preparo: jejum de 4 hs

• Radiofármaco: albumina - 99mTc

• Imagens dinâmicas 30 min e estáticas 1/1h

 Caso Clínico
• Criança, sexo masculino, 1 ano 2 meses, atraso
no DNPM devido à desnutrição,
imunodeficiência e agamaglobulinemia

• Baixo peso desde os 3 meses, apesar de se

alimentar bem (SIC)

• Evoluiu com diarréia nos últimos dias, diarréia

em casa eventualmente
 Caso Clínico
• Exame físico: hepatoesplenomegalia, sem
edema

• HD: enteropatia perderdora de proteína?

Pesquisa de Perda Protéica
Pesquisa de Perda Protéica
SPECT/CT 2h50: hipercaptação no ileo distal/ perda
proteica intestinal ileal.
 Caso Clínico 2
• Menino, 3 anos 2 meses, com história de
enteropatia perdedora de proteína e
linfangiectomia intestinal

• Atualmente com boa aceitação alimentar, sem

diarréia

• Relata ganho peso

Pesquisa de Perda Protéica
Pesquisa de Perda Protéica
SPECT/CT 2horas: acúmulo do RF nas alças do jejuno
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Sistema Músculo Esquelético

• Cintilografia Óssea

• Cintilografia Óssea Trifásica

Não é necessário preparo

 Sistema Músculo Esquelético
- Osteomielite -
• Cintilografia óssea trifásica

• A sensibilidade e a especificidade aproximam-se de

95% mesmo quando o RX é normal

• As alterações ocorrem semanas antes das

alterações radiográficas e até mesmo antes dos
sintomas clínicos
 Sistema Músculo Esquelético
- Osteomielite -

• Cintilografia Óssea Trifásica

• Classicamente, ocorre aumento do fluxo

sanguíneo, da radiatividade nas imagens de
equilíbrio e da captação do radiofármaco nas
imagens tardias
 Caso Clínico

• Criança de 11 anos, sexo masculino, com febre

e dor progressiva no joelho direito há 9 dias

• As radiografias do joelho direito foram

normais
Cintilografia Óssea Trifásica
 Sistema Músculo Esquelético
- Discite -
• Processo inflamatório inespecífico do disco
intervertebral

• Transporte dos microorganismos pelo plexo

venoso periepinhal

• Sinais e sintomas específicos: dor no abdome,

febre e dificuldade na marcha, resultando em
dificuldade e retardo no diagnóstico
 Sistema Músculo Esquelético
- Discite -

• A alteração radiográfica ocorre após duas a

três semanas do início da doença
 Caso clínico

• Criança, sexo feminino, 3 anos, com dor à

deabulação

• Nega febre ou traumas recentes

Cintilografia Óssea Trifásica
Cintilografia Óssea Trifásica
 Sistema Músculo Esquelético
- Legg Calve Perthes -

• Necrose avascular da epífise da cabeça

femoral

• Acomete crianças de 5 a 9 anos,

predominâncias meninos (5:1)

• Utilidade: diagnóstico e avaliação de

prognóstico
 Caso Clínico
• Criança, sexo masculino, 4 anos e 11 meses,
com diagnóstico de Doença de Legg Calve
Perthes diagnosticada há 1 ano

• Avaliar evolução
Cintilografia Óssea Trifásica
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Oncologia
- Osteosarcoma -

• É o tumor ósseo maligno primário mais

comum em crianças e adolescentes (1a e 2a
década de vida)

• Os locais mais frequentes: fêmur distal, tíbia

proximal e úmero proximal
 Oncologia
- Osteosarcoma -

• Cintilografia óssea trifásica

• Indicações:
– avaliação da agressividade de lesão
– pesquisa de metástases ósseas
– Avaliação resposta ao tratamento
 Caso Clínico
• Paciente masculino, 69 anos, com dor no
ombro esquerdo há 6 meses, de forte
intensidade e caráter progressivo

• RM: extensa lesão expansiva comprometendo

o terço proximal do úmero, com
características de agressividade em alguma
regiões. TGC com degeneração sarcomatosa?
Cintilografia Óssea Trifásica
 Caso Clínico
• Solicitada nova cintilografia óssea após
cirurgia e início da QT
PET/CT 18F-FDG
PET/CT 18F-FDG
 Oncologia
- Sarcoma de Ewing -

• O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo

maligno mais comum na infância (1a e 2a década)

• 2/3 deles apresentam tumor palpável e 1/5

aparece com febre -> diagnósico de osteomielite

• Os sítios mais comuns de envolvimento são os

pulmões, ossos (bacia, fêmur, tíbia e úmero) e
medula
 Oncologia
- Sarcoma de Ewing -

• Cintilografia óssea trifásica

• Indicações:
– avaliação da agressividade de lesão
– pesquisa de metástases ósseas
– avaliação de resposta ao tratamento
 Oncologia
- Osteocondromatose -
• Desordem familiar, de transmissão autossômica
dominante

• Caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas

exostoses

• As exostoses podem estar associadas com uma

redução do crescimento esquelético,
deformidade óssea, movimento restrito das
articulações, baixa estatura, osteoartrose
prematura e compressão de nervos periféricos
 Oncologia
- Osteocondromatose -

• As articulações mais envolvidas são:

– Joelhos, quadris e cotovelos, embora qualquer
articulação possa ser comprometida

• Por representar uma metaplasia, é necessário

o acompanhamento clínico e radiológico
devido ao risco de evolução para neoplasia
(condrossarcoma)
 Oncologia
- Osteocondromatose -

• Cintilografia óssea trifásica

• Indicações:
– Diagnóstico (lesão de alto/baixo grau)
– Avaliação da extensão da doença
– Evolução (indiferenciação)
 Caso Clínico
• Paciente feminina, 22 anos, com diangnóstico
de osteocondromatose múltipla aos 2 anos

• Realizou cx no antebraço direito para evitar

deformidade no diagnóstico

• Desconforto no tornozelo esquerdo

Cintilografia Óssea Trifásica
 Indicações da Medicina Nuclear em
Pediatria

• Nefrologia e Urologia
• Trato gastrointestinal
• Sistema Músculo Esquelético
• Oncologia
• Sistema cardiovascular
 Sistema Cardiovascular
- Miocardite e Endocardite -
• Cintilografia com gálio-67

• Mecanismo de captação gálio

• Preparo: nenhum

• Imagens estáticas e SPECT 72 horas após a

injeção
 Caso clínico
• Criança, sexo feminino, 4 anos, com história de
febre há 3 semanas

• Iniciou com cansaço aos leves esforços, que

progrediu para taquicardia

• No PS RX mostrou cardiomegalia

• ECO: cardiomiopatia dilatada moderada e

insuficiência mitral importante
Cintilografia com Gálio-67
Obrigada!!!