MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

UNIDADE CURRICULAR MEDICINA (PRÁTICA CLÍNICA), 2020/2021

SEMINÁRIO 5
CASO CLÍNICO 3

Apresentadora Ana Carolina Domingues de Oliveira Rodrigues Amarante, 201500391

Comentadora Ana Filipa Teixeira Peres, 201505567

Serviço Medicina Interna A Mulheres

Sob a tutoria de Professora Doutora Patrícia Lourenço e Drª Vanessa Chaves

Regente Professor Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana Vasconcelos

IDENTIFICAÇÃO DA DOENTE

• AMTP
• Género feminino
• Data de nascimento 04/10/1967 (53 anos)
• Natural de Marco de Canaveses
• Residente em Pedrouços
• Ocupação: empregada de limpeza (anteriormente costureira)
• Vive com companheiro e filho
 ANTECEDENTES PESSOAIS
• Hipertensão arterial
• Diagnosticada há 5 meses, MGF
• Medicada com indapamida
• Neoformação do colo uterino (2015)
• Estadio CIN 1 (Classificação de Bethesda)
• Conização (2015)
• Seguida em ginecologia
• Cataratas
• Com lente intraocular bilateral
• Sem alergias medicamentosas conhecidas
• História ginecológica
• G2P1A1
• Menopausa aos 52 anos
• Excesso de peso
• IMC 29,27 kg/m2 (peso 74 kg, altura 159 cm)
• Ex-fumadora
• 10 UMA (deixou de fumar há 26 anos)
• Hábitos etílicos
• 40 g álcool/dia
• 2 copos de vinho branco maduro a todas as refeições
• Nega consumo de álcool fora das refeições
• Drogas de abuso
• Cocaína inalada e Heroína ev, sem consumos há 26 anos
• PNV atualizado
História Médica Familiar
• Mãe: Faleceu com cerca de 60 anos por patologia cardíaca
• Pai: Faleceu com cerca de 60 anos de cirrose hepática
• Filho: 26 anos, saudável
MEDICAÇÃO HABITUAL

• Budesonida + Formoterol 160 µg/dose + 4,5 µg/dose

• SOS
• Diazepam 5 mg
• 1 cmp à noite
• Domperidona 10 mg
• Antes das refeições, SOS
• Indapamida 1,5 mg
• 1 cmp de manhã
• Omeprazol 20 mg
• 1 cápsula de manhã em jejum
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Doente com quadro de dispneia progressiva desde há 1 ano, com agravamento há 2 meses. Inicialmente dispneia
para caminhadas e esforços moderados (NYHA II), progrediu para dispneia para atividades da vida diária (NYHA
III). Nega dispneia em repouso. Refere ortopneia com necessidade de dormir sentada e também episódios de
dispneia paroxística noturna (2 semanas de evolução).
Desde há 15 dias, palpitações, e edema nos membros inferiores.
Negou toracalgia, lipotímia ou síncope.
Recorreu há dois meses ao Médico de Família pelo agravamento da dispneia, solicitados MCDs (ECG e
espirometria).
É encaminhada ao Serviço de Urgência do Hospital de São João no dia 5 de março de 2021 pela clínica onde foi
realizar os MCDs, por apresentar ECG com Fibrilhação Auricular com resposta ventricular rápida.
SERVIÇO DE URGÊNCIA

Exame objetivo
• Doente consciente, colaborante e orientada no tempo, espaço e pessoa.
• Auscultação cardíaca: arrítmica, taquicárdica, sem perceção de sopros.
• Auscultação pulmonar: SR presentes bilateralmente e simétricos, crepitações inspiratórias bibasais.
• Abdómen inocente.
• Edema nos membros inferiores: Godet +++ até à coxa.

• PA 144/108 mmHg, FC auscultatória 132 bpm, SatO2 94-98% em ar ambiente

• Referia palpitações, com desconforto retroesternal mas sem toracalgia. Pelo desconforto
torácico foi ativada a Via Verde Coronária.
1ª QUESTÃO

Neste contexto (SU), que MCDs deveriam ser pedidos?

A) ECG, radiografia torácica, estudo analítico com marcadores de necrose do miocárdio, BNP.

B) Ecocardiograma transtorácico, angiografia pulmonar, estudo toxicológico, Doppler venoso dos MIs.

C) ECG, TAC torácico, estudo analítico com D-dímeros.

D) Nenhum; proceder a cardioversão imediata.

E) O ECG realizado no exterior é suficiente.

1ª QUESTÃO

Neste contexto (SU), que MCDs deveriam ser pedidos?

A) ECG, radiografia torácica, estudo analítico com marcadores de necrose do miocárdio, BNP.

B) Ecocardiograma transtorácico, angiografia pulmonar, estudo toxicológico, Doppler venoso dos MIs.

C) ECG, TAC torácico, estudo analítico com D-dímeros.

D) Nenhum; proceder a cardioversão imediata.

E) O ECG realizado no exterior é suficiente.

 1ª QUESTÃO – JUSTIFICAÇÃO
A) ECG, radiografia torácica, estudo analítico com marcadores de necrose do miocárdio, BNP.

• TEP
• SCA
ECG

Marcadores de necrose miocárdica

Troponinas I e T

Angio-TAC
torácico
• ICA
BNP > 100 pg/mL

Radiografia torácica D-dímeros Radiografia

> 0,5 µg/mL ECG torácica
SERVIÇO DE URGÊNCIA

MCDs
• Eletrocardiograma de 12 derivações
• Radiografia torácica
• Hemograma, Bioquímica
• Marcadores de necrose do miocárdio
• BNP

• D-dímeros
• Angio-TAC torácico
SERVIÇO DE URGÊNCIA – ECG DE 12 DERIVAÇÕES
 SERVIÇO DE URGÊNCIA

• Radiografia torácica
• Sem desvio da traqueia, com aumento do índice
cardiotorácico - cardiomegalia, derrame pleural à direita
com apagamento do ângulo costofrénico, derrame pleural
à esquerda de menor dimensão. Sem pneumotórax
SERVIÇO DE URGÊNCIA – ESTUDO ANALÍTICO
• Hemograma, Bioquímica
• Hb 14,5 g/dL, Leucócitos 9190/mm3, Linfócitos 1940 /mm3
• Na 138 mEq/L, K 4,0 mEq/L, Cl 95 mEq/L, Ca 4,7 mEq/L, Mg 1,28 mEq/L
• Painel hepático – AST 63 U/L, ALT 44 U/L, G-GT 210 U/L, FA 62 U/L, Billirrubina total 3,37mg/dL, Bilirrubina direta 1,62 mg/dL
• PCR 21 mg/dL

• Marcadores de necrose do miocárdio

• Troponinas 17,2 ng/mL → 21,8 ng/mL (~3h de intervalo) - desativada a Via Verde Coronária.

• BNP
• 1534,4 pg/mL ( < 100 pg/mL )

• D-dímeros
• 2,38 µg/mL ( < 0,5 µg/mL )
SERVIÇO DE URGÊNCIA – ANGIO-TAC TORÁCICO
2ª QUESTÃO

Qual destas poderia justificar melhor a elevação de D-dímeros que a

doente apresentava?

A) Alcoolismo + Fibrilhação Auricular.

B) Insuficiência Cardíaca + Fibrilhação Auricular.

C) Fibrilhação Auricular.

D) Alcoolismo + Insuficiência Cardíaca.

E) Nenhuma – o mais provável é a doente ter um TEP não detetado no Angio-TAC.

2ª QUESTÃO – JUSTIFICAÇÃO

Qual destas poderia justificar melhor a elevação de D-dímeros que a

doente apresentava?

A) Alcoolismo + Fibrilhação Auricular.

B) Insuficiência Cardíaca + Fibrilhação Auricular.

C) Fibrilhação Auricular.

D) Alcoolismo + Insuficiência Cardíaca.

Angio-TAC é o exame de imagem gold

E) Nenhuma – o mais provável é a doente ter um TEP não detetado no Angio-TAC. standard para o diagnóstico de TEP.
SERVIÇO DE URGÊNCIA

Plano
• Furosemida 60 mg+40mg ev
• Digoxina 500 µg ev
• Metoprolol 2,5 mg ev
• Enoxaparina 60 mg sc
• Algaliação – diurese 4500 mL em 12 horas
3ª QUESTÃO
Perante a apresentação clínica da doente e os resultados dos MCDs,
qual o diagnóstico mais provável?

A) Enfarte agudo do miocárdio

B) Tromboembolismo pulmonar

C) Insuficiência cardíaca aguda de novo

D) Agudização de DPOC

E) Pneumonia por agente atípico

3ª QUESTÃO
Perante a apresentação clínica da doente e os resultados dos MCDs,
qual o diagnóstico mais provável?

A) Enfarte agudo do miocárdio

B) Tromboembolismo pulmonar

C) Insuficiência cardíaca aguda de novo

A B
D) Agudização de DPOC C D

E) Pneumonia por agente atípico

ESC guidelines
3ª QUESTÃO – JUSTIFICAÇÃO
Perante a apresentação clínica da doente e os resultados dos MCDs,
qual o diagnóstico mais provável?

A) Enfarte agudo do miocárdio Troponinas mantiveram-se em valores modestos, sem o perfil de elevação típico de EAM

B) Tromboembolismo pulmonar Angio-TAC (gold standard do diagnóstico) negativo

C) Insuficiência cardíaca aguda de novo

D) Agudização de DPOC Sem DPOC documentada; a dispneia é de causa cardíaca

E) Pneumonia por agente atípico Sem clínica nem indicadores analíticos de infeção; sem contexto epidemiológico
ESTUDO ETIOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Ecocardiograma transtorácico (D4)

• Função tiroideia (D4)

• Normal: TSH 1,04 mU/L (ref 0.35 - 4.94), T4 livre 0,9 ng/dL (ref 0.70 - 1.48)

• Serologia HIV (D4)

• Negativa
 ESTUDO ETIOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
• Ecocardiograma transtorácico
• Aorta torácica de dimensões normais.
• Dilatação moderada biauricular: AE= 89 mL, AD= 85 mL. Ventrículos no limite superior
da normalidade, VED= 50 mm.
• Ligeira hipertrofia do IV. Espessura normal paredes ventriculares. Septos íntegros.
Estruturas valvulares sem alterações significativas. IM e IT ligeiras. PSAP 20+10 mmHg.
VCI não dilatada (16 mm), com variabilidade respiratória >50%.
• FSVE moderadamente comprometida (FE=32%). Sem alterações significativas da
contractilidade segmentar em repouso.
• FSVDto comprometida.
• Sem massas intracavitárias ou derrame pericárdico.

Disfunção biventricular (FEVE 32%)

Dilatação biauricular
ESTUDO ETIOLÓGICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

• Cateterismo cardíaco
• Dominância direita
• Artérias coronárias sem doença angiográfica significativa
EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO
• Sem intercorrências no internamento, melhoria significativa da dispneia, sem queixas de
ortopneia
• Diminuição do edema periférico (até à coxa na admissão – bimaleolar em D7/alta)
• Melhoria do derrame pleural

• Perfil hipotensivo de pressão arterial – TAS entre 96 e 110 – a condicionar início e titulação da
Terapêutica Modificadora de Prognóstico. Controlo progressivo da FC com melhoria do quadro de
hipervolemia e titulação do β-bloqueador (Frequência cardíaca manteve-se entre 50-90 bpm).
• Função renal manteve-se sempre normal. Discreta hipocaliemia em relação com diurético ev que
se controlou com suplementação oral de K+ e início de iECA e espironolactona.
• Diminuição progressiva do perfil de estase hepática.

• Sat O2 manteve-se entre 90-97%, com necessidades progressivamente menores de O2 até

suspensão em D6
• GSA em ar ambiente em D6: pH 7.578, pCO2 34 mmol/L, pO2 86 mmol/L, HCO3 30 mmol/L, Sat O2 97%,
Lactatos 1.33 mmol/L → sem hipoxemia em ar ambiente
EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO

Serviço de Urgência Internamento em D4 Internamento em D7

 Terapêutica Insuficiência Cardíaca com fração de ejeção reduzida

NO INTERNAMENTO •

•
Diuréticos (ansa)

IECA/ARA/ARNI
Alívio sintomático

• Β-bloqueador Terapêutica
• Antagonista dos recetores da aldosterona Modificadora
• Terapêutica adicional (ivabradina, digoxina, de
hidralazina, dinitrato de isossorbido) Prognóstico
• Cardioversor-desfibrilhador implantável
Terapêutica farmacológica • Terapia de ressincronização cardíaca

Inicia
Bisoprolol 2,5 mg
Furosemida 20 mg ev 3 id
Inicia
Enoxaparina 60mg/0,6mL bid Inicia Inicia Altera
Espironolactona 25 mg
Paracetamol 500 mg SOS Cloreto de Potássio Lisinopril 5 mg Bisoprolol 5 mg
Altera
Salbutamol 100 µg/dose Sulfato de Magnésio Pára Lisinopril 10 mg
Furosemida 80 mg + 20 mg
Br. de ipratrópio 20 µg/dose Altera Cloreto de Potássio Pára
Suspende hoje
Medicação habitual Furosemida 40 mg Sulfato de Magnésio Suplementação com O2
Enoxaparina 60 mg/0,6mL
Diazepam 5 mg
Pantoprazol 20 mg

DIA 7
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6
ALTA

Ecocardiograma transtorácico Cateterismo cardíaco Radiografia torácica

Radiografia torácica
Eletrocardiograma de 12 derivações

Exames complementares de diagnóstico

À DATA DE ALTA (D7)
• Exame objetivo
• Bom estado geral. Hemodinamicamente estável, PA 106/78 mmHg, FC 50 bpm.
Apirética. Eupneica e sem sinais de dificuldade respiratória. Sat O2 95% em ar
ambiente. Auscultação cardíaca arrítmica, auscultação pulmonar com diminuição dos
sons na base direita e discretas crepitações mais à direita. Sem turgescência venosa
jugular. Edema simétrico bilateral nos membros inferiores, Godet +, perimaleolar.

• Estudo analítico
• Hb 16,1 g/dL, Leucócitos 7160/mm3 (Neutrófilos 35,6%, Linfócitos 17,5%, Eosinófilos
7,5%), Plaquetas 189000/mm3
• AST 39 U/L, ALT 30 U/L, G-GT 229 U/L, FA 63 U/L, Bilirrubina total 1,64 mg/dL,
Bilirrubina direta 0,7 mg/dL, LDH 202 U/L
• Creatinina 0,76 mg/dL, Ureia 39 mg/dL
• Na 140 mEq/L, K 4,2 mEq/L, Cl 95 mEq/L
• PCR 25 mg/dL
• BNP 585,1 pg/mL
DIAGNÓSTICOS

• Insuficiência cardíaca aguda (provável etiologia tóxica/alcoólica)

• Derrame pleural direito
• Fibrilhação auricular
 4ª QUESTÃO

Relativamente à terapêutica domiciliária da doente, escolha a falsa:

A) Deve optar-se por prescrever um fármaco das seguintes classes: IECA, ARA2 ou ARNI, conforme tolerado.

B) Não está comprovado que a furosemida reduza a morbimortalidade dos doentes.

C) Deve prescrever-se espironolactona a doentes que permanecem sintomáticos com a terapêutica dupla com beta-
bloqueador e inibidor do sistema RAA.

D) Apesar de ter FA, não se recomenda a toma de um NOAC nesta doente porque tem um score CHA2DS2-VASc <2.

E) Adicionar um inibidor da SGLT2 como a dapagliflozina ou a empagliflozina reduz o risco de hospitalização e morte CV
em doentes com HFrEF, mesmo na ausência de diabetes.
 4ª QUESTÃO

Relativamente à terapêutica domiciliária da doente, escolha a falsa:

A) Deve optar-se por prescrever um fármaco das seguintes classes: IECA, ARA2 ou ARNI, conforme tolerado.

B) Não está comprovado que a furosemida reduza a morbimortalidade dos doentes.

C) Deve prescrever-se espironolactona a doentes que permanecem sintomáticos com a terapêutica dupla com beta-
bloqueador e inibidor do sistema RAA.

D) Apesar de ter FA, não se recomenda a toma de um NOAC nesta doente porque tem um score CHA2DS2-VASc <2.

E) Adicionar um inibidor da SGLT2 como a dapagliflozina ou a empagliflozina reduz o risco de hospitalização e morte CV
em doentes com HFrEF, mesmo na ausência de diabetes.
 4ª QUESTÃO – JUSTIFICAÇÃO
D) Apesar de ter FA, não se recomenda a toma de um NOAC nesta doente porque tem um score CHA2DS2-VASc <2.

FALSA: a doente tem CHA2DS2-VASc = 3

 4ª QUESTÃO – JUSTIFICAÇÃO
A) Deve optar-se por prescrever um fármaco das seguintes classes:
IECA, ARA2 ou ARNI, conforme tolerado.

«Combined treatment with an ACEI (or ARB) and sacubitril/valsartan is contraindicated.» ESC Gudelines, 2016)

B) Não está comprovado que a furosemida reduza a morbimortalidade dos doentes.

«Diuretics are recommended to reduce the signs and symptoms of congestion in patients
with HFrEF, but their effects mortality and morbidity have not been studied in RCTs.» (ESC Gudelines, 2016)

C) Deve prescrever-se espironolactona a doentes que se mantêm sintomáticos com a

terapêutica dupla com beta-bloqueador e inibidor do sistema RAA.

«Dapagliflozin or empagliflozin are

E) Adicionar um inibidor da SGLT2 como a dapagliflozina ou a empagliflozina reduz o risco recommended to reduce the combined risk of
de hospitalização e morte CV em doentes com HFrEF, mesmo na ausência de diabetes. HF hospitalization and cardiovascular death in
symptomatic patients with HF and reduced
ejection fraction already receiving
guideline‐directed medical therapy regardless
of the presence of type 2 diabetes mellitus.»
 PLANO DE ALTA
• Medicação para o domicílio
• Atorvastatina 20 mg, 0+0+0+1
• Bisoprolol 5 mg, 1+0+0+0
• Candesartan 16 mg, 0+0+0+1
• Dapagliflozina 10 mg, 1+0+0+0
• Espironolactona 25 mg, 1+0+0+0
• Furosemida 40 mg, 1+0+1+0
• Rivaroxabano 20 mg, 0+0+0+1

• Consulta externa de Insuficiência cardíaca a 31 de março

• Reavaliação do perfil tensional a 18 de março para eventual substituição de
Candesartan por Sacubitril/Valsartan: medição diária da pressão arterial até essa data

• Recomendação da suspensão do consumo de álcool

 MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

UNIDADE CURRICULAR MEDICINA (PRÁTICA CLÍNICA), 2020/2021

SEMINÁRIO 5
CASO CLÍNICO 3

Apresentadora Ana Carolina Domingues de Oliveira Rodrigues Amarante, 201500391

Comentadora Ana Filipa Teixeira Peres, 201505567

Serviço Medicina Interna A Mulheres

Sob a tutoria de Professora Doutora Patrícia Lourenço e Drª Vanessa Chaves

Regente Professor Doutor Manuel Jesus Falcão Pestana Vasconcelos

SLIDES EXTRA
SLIDES EXTRA

● CIN 1 is a low-grade lesion. It refers to mildly atypical cellular

changes in the lower third of the epithelium. Human
papillomavirus (HPV) cytopathic effect (koilocytotic atypia) is
often present.

●CIN 2 is considered a high-grade lesion. It refers to moderately

atypical cellular changes confined to the basal two-thirds of the
epithelium (formerly called moderate dysplasia) with
preservation of epithelial maturation. As noted below, there is
considerable variability in this category.

●CIN 3 is a high-grade lesion. It refers to severely atypical

cellular changes encompassing greater than two-thirds of the
epithelial thickness and includes full-thickness lesions (previous
terms were severe dysplasia or carcinoma in situ).
 SLIDES EXTRA
Classificação NYHA da Insuficiência Cardíaca
ESC
guidelines
ESC
guidelines
ESC guidelines