Módulo: Doenças Glomerulares

Relator:
Rui Toledo Barros
Universidade de São Paulo, Brasil
rtbarros@usp.br
 RESUMO CLÍNICO
• SEXO MASCULINO, 35 ANOS, BRANCO, RESIDENTE EM
SÃO PAULO, BRASIL
• ANTECEDENTES: LITÍASE URINÁRIA
• HISTÓRICO: 20 DIAS ANTES DA ADMISSÃO
HOSPITALAR, QUADRO FEBRIL, MIALGIAS, ASTENIA,
• URINA ESCURA, CREATININA SÉRICA 1,50 mg/dl
• EVOLUIU COM HEMATÚRIA MACRO, PROTEINÚRIA,
• PERDA RÁPIDA DA FUNÇÃO RENAL
• AO EXAME: HIPERTENSO, DESCORADO, EDEMACIADO,
CONGESTÃO PULMONAR
 EXAMES COMPLEMENTARES
• HB 9,5 g/dl; CREATININA 7,5 mg/dl; UREIA 220 mg/dl;
VHS 65 mm; ALBUMINA 2,1 g/dl; PROTEINÚRIA 7,5 g/24 h;
HEMATÚRIA > 1 milhão/ml, COM DISMORFISMO
• FAN 1/80 pontilhado
• DEMAIS TESTES SOROLÓGICOS/IMUNOLÓGICOS negativos
ou normais
• HEMOCULTURA negativa
• BIÓPSIA RENAL no 10º dia de internação
 QUESTÃO 1
Tendo em vista os dados clínicos e laboratoriais deste
caso, qual seria a síndrome envolvida em sua
apresentação e evolução?
a) Lesão renal aguda por necrose tubular aguda
b) Hematúria macroscópica secundária à litíase
c) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
d) Lesão renal aguda por nefrite intersticial
e) Síndrome pulmão-rim
 QUESTÃO 1
Tendo em vista os dados clínicos e laboratoriais deste
caso, qual seria a síndrome envolvida em sua
apresentação e evolução?
a) Lesão renal aguda por necrose tubular aguda
b) Hematúria macroscópica secundária à litíase
c) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
d) Lesão renal aguda por nefrite intersticial
e) Síndrome pulmão-rim
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DAS GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE
PROGRESSIVAS
• GLOMERULONEFRITES POR IMUNOCOMPLEXOS
– GN pós-infecciosa, crioglobulinemia
– Nefropatia da IgA, nefrite lúpica
• GLOMERULONEFRITES POR ANTICORPOS
ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR
– Doença de Goodpasture
• GLOMERULONEFRITES PAUCI-IMUNES
– Poliangeíte microsc., Wegener, Churg-Strauss
– GN crescêntica, em sua forma limitada ao rim
 QUESTÃO 2
Qual a contribuição dos testes imunológicos
para o diagnóstico desta nefropatia?
a) ANCA negativo afasta o diagnóstico
de glomerulonefrite pauci-imune
b) IgA sérica normal ocorre em apenas 10 % dos casos
de nefropatia da IgA
c) FAN+ 1/80 padrão pontilhado fecha o diagnóstico
de nefrite lúpica
d) Testes imunológicos negativos não contribuem
para o diagnóstico, mas a IF renal será decisiva
e) Frações C3 e C4 normais indicam nefropatia não
imunológica
 QUESTÃO 2
Qual a contribuição dos testes imunológicos
para o diagnóstico desta nefropatia?
a) ANCA negativo afasta o diagnóstico
de glomerulonefrite pauci-imune
b) IgA sérica normal ocorre em apenas 10 % dos casos
de nefropatia da IgA
c) FAN+ 1/80 padrão pontilhado fecha o diagnóstico
de nefrite lúpica
d) Testes imunológicos negativos não contribuem
para o diagnóstico, mas a IF renal será decisiva
e) Frações C3 e C4 normais indicam nefropatia não
imunológica
 QUESTÃO 3
Qual o provável achado histológico da biópsia renal?
a) Necrose tubular aguda
b) Microangiopatia trombótica
c) Glomerulonefrite crescêntica
d) Nefrite intersticial aguda
e) Glomerulonefrite proliferativa mesangial
 QUESTÃO 3
Qual o provável achado histológico da biópsia renal?
a) Necrose tubular aguda
b) Microangiopatia trombótica
c) Glomerulonefrite crescêntica
d) Nefrite intersticial aguda
e) Glomerulonefrite proliferativa mesangial
 BIÓPSIA RENAL
Diagnóstico da biópsia
renal:
GLOMERULONEFRITE
CRESCÊNTICA PAUCI-IMUNE ANCA
NEGATIVO

IF: IgM traços, IgG, IgA,C3 e C4d Exames subsequentes:

negativos novas pesquisas de ANCA-IgG, anti-MPO
IMUNOFLUORESCÊNCIA
E MICROSCOPIA ELETRÔNICA
NEGATIVAS PARA
IMUNOCOMPLEXOS
 QUESTÃO 4
Qual deve ser a conduta imediata neste paciente,
além da diálise?
a) Pulso IV de ciclofosfamida
b) Antibiótico, diurético e hipotensores
c) Pulso IV de metilprednisolona
d) Prednisona por VO e micofenolato mofetil VO
e) Aguardar o resultado da biópsia para iniciar
o tratamento
 QUESTÃO 4
Qual deve ser a conduta imediata neste paciente,
além da diálise?
a) Pulso IV de ciclofosfamida
b) Antibiótico, diurético e hipotensores
c) Pulso IV de metilprednisolona
d) Prednisona por VO e micofenolato mofetil VO
e) Aguardar o resultado da biópsia para iniciar
o tratamento
 QUESTÃO 5
Na sua opinião, a possibilidade de plasmaférese neste
paciente poderia ser considerada se ocorresse:
a) Elevação da creatinina acima de 2,5 mg/dl
b) Necessidade de diálise na glomerulonefrite
pauci-imune
c) Presença de qualquer tipo de lesão pulmonar
d) Deposição de imunocomplexos na biópsia renal
e) Nenhuma das alternativas
 QUESTÃO 5
Na sua opinião, a possibilidade de plasmaférese neste
paciente poderia ser considerada se ocorresse:
a) Elevação da creatinina acima de 2,5 mg/dl
b) Necessidade de diálise na glomerulonefrite
pauci-imune
c) Presença de qualquer tipo de lesão pulmonar
d) Deposição de imunocomplexos na biópsia renal
e) Nenhuma das alternativas
 Vasculites pauci-imunes ANCA
negativos (15-30 %) são diferentes
das pauci-imunes ANCA positivos?
VASCULITES PAUCI-IMUNES
ANCA+ versus ANCA-

Chen M et al, JASN 2007.

 VASCULITES ANCA NEGATIVOS
Diferenças
• Sem sintomas constitucionais
• Raras manifestações sistêmicas
• Pacientes mais jovens
• Frequente proteinúria nefrótica (46 % x 8 %)
• Mais lesões renais de cronificação
• Pior sobrevida renal em cinco anos

DIAGNÓSTICO INICIAL MAIS TARDIO!

 Tratamento das vasculites pauci-imunes
Fase de indução

• Metilprednisolona 1,0 g EV/dia – 3 dias

• Prednisona 60 mg/dia: 30-40 dias, c/ redução até 10 mg/d
• Ciclofosfamida 500 mg IV a cada 15 dias, durante 3 meses,
ou rituximab 1,0 g dias 01 e 15, ou 500 mg/semana (4x)
• Plasmaférese, 6-10 sessões em duas semanas, se ocorrer
alveolite hemorrágica, creatinina > 5,0 mg/dl ou nível
dialítico ou anti-GBM concomitante
Fase de manutenção

• Azatioprina por 24 a 30 meses ou rituximab 1,0 g

nos meses 6, 12 e 18/MMF, se ocorrer intolerância a aza.
Rituximab e ciclofosfamida: agentes de 1ª linha
na indução em vasculites pauci-imunes

• Rituximab aprovado pelo FDA em 2011 e

pela Agência Europeia de Drogas em 2012
para indução em vasculites ANCA+
• Ciclofosfamida e rituximab recomendados
como agentes de 1ª linha na indução (1A)
pela ERA-EDTA e EULAR
Ann Rheum Dis, 2016.
 Tratamento e evolução
deste caso clínico
• Hemodiálise diária
• Indução: pulsos de metilprednisolona 1,0 g por três dias
Rituximab 500 mg por semana, 4x
Prednisona 60 mg/dia por três meses
No 40º dia, aumento da diurese, queda progressiva da
creatinina até 1,60 mg/dl, queda de 50 % da
proteinúria, melhora da anemia e dos testes
inflamatórios.
• Manutenção: azatioprina 150 mg/dia + prednisona
15 mg/dia
 REFERÊNCIAS
• Jennette JC, Nachman PH. ANCA glomerulonephritis
and vasculitis. Clin J Am Soc Nephrol 12:1680-1691,
2017.
• Geetha D, Hogan J, Jayne DRW et al. Rituximab for
severe renal disease in ANCA- associated vasculitis.
J Nephrol 29:195-201, 2016.
• Chen M, Cees G, Kallenberg M. ANCA-negative
pauci-immune crescentic glomerulonephritis.
Nat Rev Nephrol 5:313-318, 2009.