AULA 1 - Introdução à Nefrologia

* Introdução
- Função de filtração
• Metabolismo dos carboidratos e lipídeos → Energia + Água → CO2 (eliminado pela respiração)

• Metabolismo das proteínas → Escórias nitrogenadas (eliminado pelo rim)

- Função endócrina
• Eritropoietina: Estimula a síntese de hemácias

• Calcitriol (1,25 dihidroxi vitamina D): Forma ativa da vitamina D (interfere no metabolismo do cálcio)

* Síndromes Glomerulares
- Síndrome Nefrítica

- Síndrome Nefrótica

- Alterações Assintomáticas = Doença de Berger

- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP): “Forma acentuada de agressão inflamatória ao glomérulo”)

- Trombose Glomerular

Síndrome Nefrítica
* Introdução
- “É uma glomerulite”: Inflamação dos glomérulos renais de forma difusa

- Característica primordial: HEMATÚRIA MICRO OU MACROSCÓPICA

- “Principal representante: Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA)

- Principal consequência: Oligúria (primeiro sintoma)

• Adulto: Débito urinário < 400 mL/ 24 horas

• Criança: Débito urinário < 0,5/ mL/ Kg/ hora

Obs: Quando ocorre persistência da inflamação dos glomérulos, ocorre retenção de escórias nitrogenadas (retenção de
uréia e creatinina), principalmente quando a taxa de filtração glomerular está abaixo de 40% (TGF < 40%)

* Principais sintomas
- HEMATÚRIA DISMÓRFICA** (dismorfismo das hemácias = “hemácias deformadas”) - Origem glomerular
• Microscópica: > 3 a 5 hemácias/ campo | > 10.000 células/mL de urina

• Macroscópica: “urina de cor de coca cola” | urina acastanhada

- OLIGÚRIA

- ↓TFG → Congestão volêmica → Hipervolemia → HAS (volume dependente) + EDEMA GENERALIZADO (anasarca)

- PIÚRIA ou LEUCOCITÚRIA (presença de leucócitos na urina)

- PROTEINÚRIA NEFRÍTICA LEVE ou MODERADA = Adultos: > 150 mg até 3,5 g em 24 h | Crianças: < 50 mg/ kg/ 24 h

- CILINDRÚRIA (presença de cilindros urinários no parcial de urina)

• Presença de cilindros hemático = Patognomônico de Síndrome Nefrítica

• Presença de cilindros leucocitário

• Presença de cilindros granulosos (células epiteliais descamadas)

• Presença de cilindros hialinos (cilindros acelulares) = Quando aumentados, indicam desidratação

* EAS | Exame qualitativo de urina | Urina tipo 1 | Exame parcial de urina

- Hematúria dismófica ** - Patognomônico

- Cilindros hemáticos ** - Patognomônico

- Piúria

- Proteinúria subnefrótica: > 150 mg a 3,5 g em 24 horas

- Cilindros leucocitários

* Principais doenças associadas a síndrome nefrítica

- Doenças infecciosas extra glomerulares (deposição de imunocomplexos antígeno anticorpo no glomérulo)
• Glomerulonefrite pós estrepcocócica ** = Protótipo da síndrome nefrítica em crianças

• Glomerulonefrite não pós estrepcocócica

1) Bacterianas: Endocardite bacteriana, Sepse e Abscessos viscerais

2) Virais: Hepatites, Caxumba, Mononucleose e Sarampo
3) Parasitárias: Malária e Toxoplasmose

- Doenças sistêmicas – geralmente autoimunes (deposição de autoanticorpos nos glomérulos)

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

• Síndrome de Henoch Schonlein

• Vasculites

• Síndrome de Goodpasture = Grande representante da Glomerulonefrite rapidamente progressiva

• Tumores

• Crioglobulinemia

- Doenças primárias dos glomérulos

• Doenças de Berger ou Nefropatia por IgA

• Glomerulonefrite Membranoproliferativa

• Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Pura

• Glomerulonefrite por Imunocomplexos Idiopática

* Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós Estreptocócica (GNPE)

- “É o grande protótipo de síndrome nefrítica na prática médica”
- Epidemiologia: Principalmente crianças e adolescentes

- Agente responsável: Estreptococo beta hemolítico do grupo A (Estreptococo pyogenes nefritogênico)

- É uma complicação tardia ( 1 a 2 semanas após) e não supurativa (não há participação direta do agente infecioso no
dano glomerular) de uma infecção estreptocócica a distância: Vale ressaltar que o responsável pelo dano glomerular
não é o estreptococo beta hemolítico tipo A propriamente dito, mas sim a reação cruzada imunológica que o sistema
imune produz contra o antígeno presente na cepa nefritogênica.

- Principais infecções estreptocócicas a distância: Faringo amigdalite | Impetigo (piodermite) estreptocócico

- Período de incubação da faringoamigdalite estreptocócica: 1 a 2 semanas

- Período de incubação do impetigo estreptocócico: 3 a 6 semanas

Obs: Deve obrigatoriamente ter este período de incubação. Logo, caso a apresentação de uma síndrome nefrítica
concomitante a infecção estreptocócica não caracteriza a GNPE.

- História Clínica Clássica:

• Infecção estreptocócica (Faringo amigdalite | Impetigo estreptocócica)

• Dias a semanas após a infecção estreptocócica: Sinais e sintomas da GNPE

- Sinais e sintomas
• Hematúria com dismorfismo eritrocitário e/ ou cilindros hemáticos

• Oligúria: Presente em 50% dos casos

• Edema

• Hipertensão Arterial Sistêmica (presente em 50 a 90% dos casos): pode desenvolver como complicação encefalopatia
hipertensiva em até 10% dos casos (geralmente crianças)

- Diagnóstico
• 1) Questionar sobre o fator desencadeante (faringite ou piodermite recente)

• 2) Verificar se o período de incubação é compatível

1) Período de incubação da faringoamigdalite estreptocócica: 1 a 2 semanas

2) Período de incubação do impetigo estreptocócico: 3 a 6 semanas

• 3) Documentar a infecção estreptocócica = Marcadores estreptocócicos

1) Via faríngea: ASO (sensibilidade de 90%)

2) Via cutânea: Anti DNAse B (sensibilidade de 70%)

• 4) Documentar a queda transitória do complemento da fração C3 (via alternativa do complemento)

GNPE → Cursa com HIPOCOMPLEMENTEMIA TRANSITÓRIA (duração de no max. 8 semanas)

- Prognóstico da GNPE
• Maioria = BOM – Sem complicações; sem lesão renal permanente; boa recuperação da função renal

• Minoria = RUIM – Geralmente acometem adultos (> 20 anos de idade) – Pode evoluir para DRC

- Azotemia (elevação de uréia e creatinina): Geralmente é leve e não progressiva

- É uma doença AUTOLIMITADA: Melhora espontânea (IMPORTANTE)

• Resolução da oligúria: Até 7 dias (entre 72 h a 7 dias)
 • Resolução da hematúria microscópica: 6 a 12 meses

• Resolução da hipocomplementenemia: Por no máximo 8 semanas

• Resolução da proteinúria subnefrótica: 2 a 5 anos

• Resolução da azotemia (aumento de uréia e creatinina): 1 a 2 semanas

- Para casos duvidosos ou evolução que não segue a história clínica descrita acima = Biópsia Renal = INDICAÇÕES:
• Oligúria – Crianças > 72 horas | Adulto > 1 semana

• Hematúria macroscópica > 6 semanas

• Complemento baixo > 8 semanas

• Proteinúria Nefrótica (> 50 mg/ kg/ dia) > 4 semanas

• Azotemia acentuada ou prolongada

- Caso a biópsia seja realizada, qual é alteração característica da GNPE: GIBA (humps) ou corcovas subepiteliais

- Tratamento = Suporte Clínico (lembrar que é uma doença autolimitada)

• HAS e Edema → Restrição hídrica + Dieta hipossódica + Furosemida + Anti hipertensivos

• Retenção azotêmica → Diálise para casos mais graves

• Antibióticos → Está indicado o uso para erradicar o germe = O paciente tem chance de ser portador assintomático de
uma cepa nefritogênica do estreptococo beta hemolítico tipo A e há risco dele transmitir este germe para outras pessoas.

Obs 1: A antibioticoterapia precoce durante uma faringite/ piodermite estreptocócica previne o aparecimento da GNPE? NÃO
Obs 2: Está indicado iniciar antibióticos para os pacientes com GNPE? NÃO
Obs 3: O uso de antibióticos encurta a duração a melhora o prognóstico da doença? NÃO

* Doença de Berger ou Nefropatia por IgA

- É a principal causa de hematúria de origem glomerular na prática médica
- É a principal causa de glomerulopatia crônica no mundo

- Fisiopatologia: Deposição de IgA no mesângio dos glomérulos

- Formas de apresentação
• Assintomática: Mais comum = Principal representante das nefropatias assintomáticas

• Hematúria macroscópica intermitente (presente em 50% dos casos): Ocorre após fatores precipitantes como infecções
estreptocócicas de vias aéreas e gastrointestinais.

• Hematúria macroscópica persistente (presente em 40% dos casos)

• Síndrome nefrítica (presente em 10% dos casos): forma sintomática

- Como diferenciar uma GNPE da Doença de Berger, quando esta se apresentar como síndrome nefrítica em 10% dos
casos?
• Período de incubação

1) GNPE: 1 a 2 semanas para faringites | 3 a 6 semanas para piodermites

2) Doença de Berger na apresentação como síndrome nefrítica: Não é compatível

• Complemento sérico

1) GNPE: Reduzido (duração no máximo 8 semanas) = Hipocomplementemia da fração C3

2) Doença de Berger na apresentação como síndrome nefrítica: Normal = Normocomplementemia

• Manifestação dos sintomas

1) GNPE: Ocorre semanas após á infecção

2) Doença de Berger na apresentação como síndrome nefrítica: Ocorre concomitante à infecção

- Laboratório
• Complemento sérico normal = Normocomplementemia

• IgA sérica aumentada (em 50% dos casos)

• Depósitos cutâneos de IgA (porém não há sinal clinico)

Obs 1: Púrpura de Henoch Schonlein é uma vasculite que acomete principalmente crianças, relacionada a deposição de
imunoglobulina A em diversos órgãos e tecidos (multissistêmico), incluindo os rins. A doença de Berger promove
deposição de IgA restritamente aos rins e pele.

Obs 2: Tétrade da Púrpura de Henoch Schonlein – Depósito de IgA multissitêmica

1) Deposição de IgA na pele: Vasculite cutânea púrpura palpável (com sinal clínico)
2) Deposição de IgA no mesângio: Glomerulite proliferativa mensangial = Semelhante a doença de Berger
3) Deposição de IgA nas articulações: Artralgia + Artrite
4) Deposição de IgA na mucosa intestinal: Dor abdominal

- Diagnóstico Clínico Laboratorial

• Alterações urinárias assintomáticas: Hematúria microscópica persistente e/ou macroscópica intermitente

• Síndrome nefrítica (mais raramente)

• Complemento normal + IgA sérica elevada (em 50% dos casos)

• Biópsia cutânea: Depósitos de IgA (em 50% dos casos)

- Diagnóstico de certeza = Biópsia Renal = Depósito de IgA no mesângio dos glomérulos

- Prognóstico
• 65% dos casos (maioria): Evolução benigna

• 30% dos casos: Insuficiência renal crônica em 20 anos

 • 5% dos casos (minoria): Rápida disfunção renal

- Fatores de mau prognóstico = Maior chance para desenvolver rápida disfunção renal
• Idade avançada (> 60 anos)

• Sexo masculino

• Proteinúria significativa (> 1 grama por dia)

• Hipertensão arterial sistêmica concomitante

• Creatinina > 1,5 mg/dL (azotemia)

• Biópsia: Crescentes ou depósitos subendoteliais de IgA

- Tratamento para pacientes assintomáticos

• Pacientes assintomáticos: hematúria microscópica persistente e/ou macroscópica intermitente sem sintomas

• Conduta: Acompanhamento ambulatorial

- Tratamento para pacientes com proteinúria significativa (> 1 grama por dia) ou HAS
• Conduta: Inibidores da ECA (IECA) ou Bloqueadores do receptor de angiotensina 1 (BRA)

• Ação: Vasodilatação da arteríola eferente do glomérulo (redução da pressão hidrostática glomerular)

- Tratamento para pacientes com retenção azotêmica ou com presença de crescentes glomerulares na biópsia renal
• Inibidores da ECA (IECA) ou Bloqueadores do receptor de angiotensina 1 (BRA) E

• Imunossupressão agressiva: Corticoterapia + Ciclofosfamida + Plasmaferese (retirada da imunoglobulina em excesso)

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)

* Introdução
- “É uma forma grave e acelerada de síndrome nefrítica que, caso não for tratada agressivamente, evolui para
insuficiência renal aguda (IRA) irreversível”

- Acometimento difuso: Mais de 50% dos glomérulos são afetados

- Característica histopatológica característica (biópsia): Presença de CRESCENTES GLOMERULARES ou proliferação

extra capilar em mais de 50% dos glomérulos
• É um marco histopatológico de extrema gravidade nas glomerulopatias

• Indica que houve uma agressão inflamatória tão intensa ao capilar glomerular que houve rompimento deste vaso, com
consequente extravasamento de proteina e seu acúmulo na capsula de bowman. Isso faz com que ocorra colabamento
do “tufo” capilar glomerular.

- É uma variante mais grave da síndrome nefrítica e, por este motivo, pode promover complicações de
glomerulopatias previamente consideradas benignas. Por exemplo, a GNPE e Doença de Berger que, são doenças
predominantemente de bom prognóstico, podem evoluir para GNRP caso este insulto for crônico e intenso.

* Categorias de acordo com a biópsia renal (imunofluorescência)

- Com depósitos de anticorpo Anti Membrana Basal Glomerular - MBG
• Representa 10% dos casos

• Representante: SÍNDROME DE GOODPASTURE **

- Com depósitos de Imunocomplexos

• Representa 45% dos casos

• Representantes: DOENÇA DE BERGER | GNDA PÓS ESTREPTOCÓCICA | LES (nefrite lúpica)

- Sem depósitos ou Pauci imunes

• Representa 45% dos casos

• Representante (vasculites): GRANULOMATOSE DE WEGENER | POLIARTRITE NODOSA MICROSCÓPICA

* Síndrome de Goodpasture
- Predominância: Homem + Jovem + Tabagista v
- Presença de auto anticorpos Anti Membrana Basal (Anti MB) → Auto anticorpo direcionado contra antígenos
presentes:
• Pulmão: HEMORRAGIA PULMONAR (Alveolite necrosante) + INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

• Rim: GLOMERULONEFRITE AGUDA GRAVE (GNRP com Crescentes) = INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

- Quando há acometimento de pulmão e rim concomitantemente = Manifestação da Síndrome Pulmão Rim

IRA + Hemoptise maciça + Insuficiência respiratória aguda

- Quando há acometimento somente do rim = Doença anti membrana basal glomerular (menos comum)

- Sintomas
• Acometimento renal: Síndrome Nefrítica Grave = Hematúria + IRA

• Acometimento pulmonar: Infiltrado basal bilateral + Hemoptise + Dispnéia

• Manifestação sistêmica: Febre (doença autoinflamatória)

- Biópsia: Crescentes glomerulares em mais de 50% dos glomérulos e presença de deposição de anticorpo anti MBG

- Tratamento = Imunossupressão agressiva

• Corticoesteróides em altas doses (pulsos de metilprednisolona IV 1 g/ dia por 3 a 5 dias) + Ciclofosfamida

• Plasmaférese

- Prognóstico Renal Ruim

• Necessidade de diálise urgente (ex: Síndrome Urêmica | Pericardite | Encefalopatia | EAP)

• Creatinina > 5 mg/dL (azotemia grave)

* Complemento na síndrome nefrítica

- Glomerulonefrite Pós Estreptocócica (GNPE): REDUZIDO TRANSITORIAMENTE (transitório – até 8 semanas)

- Glomerulonefrite infecciosa Não Pós Estreptocócica (ex: Endocardite bacteriana): REDUZIDO

- Glomerulonefrite Lúpica: REDUZIDO PERSISTENTEMENTE (acompanha a atividade da doença)

- Glomerulonefrite por IgA ou Doença de Berger: NORMAL

- Doença de Goodpasture (anti MBG): NORMAL

- Vasculites em geral (ex: Granulomatose de Wegener e Poliartrite Nodosa Microscópica): NORMAL