Glomerulopatias

Histopatologia Glomerular

Porção do rim onde irá acontecer a filtração do sangue que entra pelo ducto aferente, filtra-se
no aglomerado de vasos e sai pelo ducto eferente. Lembrar que há um espaço onde localiza-se
o mesângio, responsável pelas trocas.

Há espaços entre os podócitos, sendo por eles que ocorrem a filtração. É o principal local
acometido nas glomerulopatias.

SÍNDROME NEFRÍTICA
• Processo inflamatório agudo nos glomérulos renais levando ao aparecimento de sinais
e sintoma;
• Ocorre uma série de distúrbios que alteram a filtração renal;
• Pode ser aguda, crônica ou de progressão rápida. Na pediatria, a maioria são as
agudas, que apresentam boa evolução;

Características Do Paciente

• Mais frequente em idade escolar (5-12 anos), com pico entre 7-8 anos, rara em
crianças < 2 anos;
• Tem muita relação com infecção prévia:
⎯ IVAS (faringoamigdalite - mais em meninos);
⎯ Impetigo (sem relação de sexo);
• Maior em regiões com baixo nível socioeconômico;
Apresentação Clínica

• Edema abrupto e de involução rápida – mole, pode ter presença de cacifo, edema
matinal periorbitário, com edema de MMII ao longo do dia;
• HAS;
• Hematúria;
• Proteinúria subnefrótica (< 3,5 g/24h);
• Oligúria;
• Azotemia – bioquímica alterada;
• Mal-estar, sintomas gastrointestinais inespecíficos (diarreia...), dor lombar bilateral;
• Hipocalemia;

Protótipo – Glomerulonefrite pós-estreptocóccica (GNPE)

• Causa mundial mais frequente de nefrite aguda em crianças;

• Principal complicação não supurativa da infecção pelo estreptococos do grupo A,
geralmente alojado na pele ou orofaringe;
• Deve haver predisposição genética;

Piodermites: incubação de 15-28 dias, sendo o subtipo M-49 o mais comuns (outros – 47, 55,
57, 60), com pico em 2-6 anos;

Faringoamigdalite: incubação mais curta, entre 7-21 dias, principalmente na primeira semana.
Subtipo M-12 como o mais importante (outros – 1, 2, 4, 18, 25), pico entre 6-15 anos;

Causas de Nefrite

Primária: nefropatia por IgA, GNMP;

Secundária: bacteriana (estafilo, sepse...); parasítica (malária, esquistossomose); viral (hepatite

B/C, EBV, CMV, coxsackie, zoster, sarampo, caxumba); fármacos; doenças do tecido conjuntivo
(LES, poliangeite microscópica, vasculite associada à IgA...); fungos; discrasias hematológicas
(PTT...); síndrome de Goodpasture; doenças hereditárias (nefrite hereditária, doença da
membrana basal fina);
Patogênese

Com a alteração da permeabilidade, vai tornar os

poros maiores, permitindo a passagem de
substâncias maiores, como proteína e células
sanguíneas. A obstrução ocorre por edema e
retenção de sal e líquido, principalmente, o que leva
a redução do volume urinário, o que gerará HAS,
além da perda de liquido pro meio extravascular,
levando ao edema.
Quadro Clínico

O quadro clássico de GNPE corresponde ao aparecimento súbito de: EDEMA, HIPERTENSÃO E

HEMATÚRIA

EDEMA: 65-90% dos pacientes. Duração: de 7-10 dias. Em geral, precede a hematúria.

HEMATÚRIA: Macroscópica em 1/3 dos casos. Duração: de 1-3 semanas. A hematúria

microscópica pode persistir por meses até 2-4 anos.

HIPERTENSÃO ARTERIAL: 60-80% dos pacientes. Ocorre por retenção hidrossalina. Pode
evoluir para emergência hipertensiva com encefalopatia, insuficiência cardíaca e/ou edema
pulmonar. Resolução em cerca de 10 dias.
Algoritmo:

1. Faringite ou piodermite recentes?

2. O período de incubação é compatível?
3. Documentar a infecção estreptocócica (laboratorialmente)
4. Demonstrar queda típica do complemento
5. Outros achados laboratoriais

Diagnóstico

Documentação laboratorial da infecção estreptocócica

Cultura de orofaringe ou de pele: pouca sensibilidade – necessitaria de um quadro mais agudo

para positivar;

Antiestreptolisina O (ASLO): elevados em cerca de 80% das glomerulonefrites pós faringites,

sendo baixos pós casos de piodermites (tardio – bom para investigar contato prévio, não
representa infecção propriamente dita);

Anti-hiarulonidase e anti-desoxirribonuclease B (anti-DNAse B): elevados em 80-90% após

infecções cutâneas (piodermite);

Demonstrar queda típica do complemento

CH50 e C3: diminuídos em 80-90% dos casos de GNPE, com normalização em 6-8 semanas;

Exames laboratoriais

• Hemograma
• HMC
• Bioquímica
• Eletrólitos
• Gasometria
• Função renal
• Sorologias (principalmente se ASLO e anti-DNAse negativos)
 • Provas reumáticas;

Hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose, uremia;

EAS: hematúria com dimorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos, cilindros granulosos,

leucocitúria e presença de proteinúria discreta;

TFG: reduzida em 50% casos (raramente anúricos). Duração de 3-4 semanas após início da
doença;

Indicação De Biópsia

• Hematúria macro > 4 semanas e micro > 1- 2 anos;

• Oligúria > 48-72h ou anúria;
• Piora da função renal;
• Complemento alto ou mantido por > 8 semanas;
• Proteinúria nefrótica > 6 semanas ou não-nefrótica > 6 meses;
• Sinais de doença sistêmica;
• Familiar com doença renal;

Histopatologia

Microscopia Óptica - MO: glomerulonefrite proliferativa difusa, com formação de crescentes

(5%);

Imunofluorescência: glomerulite por imunocomplexos com padrão granular;

Microscopia Eletrônica - ME: “corcovas” ou “gibas” ou “humps”;

Tratamento

Medidas de suporte – Medidas gerais no manejo da GNPE

Afastamento das atividades esportivas/repouso relativo: recomendado na fase aguda na

presença de edema e HAS, devendo ser liberado gradualmente;

Restrição hídrica: deve ser ajustadas às perdas insensíveis, subtraídas da água endógena (total
de 400 ml/m2/dia). Acrescidas de reposição parcial da diurese, objetivando-se balanço
negativo de líquidos quando houver edema;

Restrição de sódio: limitada à fase de edema, oligúria e HAS com restrição de 1-2g sódio/dia,
não sendo necessárias outras medidas dietéticas na ausência de hipercalemia e uremia;

A avaliação diária de peso, PA, sintomas cardiovasculares, débito urinário e acompanhamento

do edema e estado geral são fundamentais. É uma doença de evolução autolimitada e benigna
na maioria dos casos;

Medicamentoso – Medidas específicas no maejo da GNPE

Antibioticoterapia: amoxicilina ou penicilina (oral ou IM) por 10 dias, serve para extinguir os
microrganismos ainda presentes (não é necessário a presença de infecção aguda em vigência).
A profilaxia pode ser indicada para o contactantes domiciliares do caso índice ou em situações
endêmicas;

Diuréticos: diuréticos de alça (furosemida) 1-2 mg/kg/dia, VO, na presença de sintomas de

congestão cardiocirculatória e HAS; no caso de HAS grave, ICC e edema pulmonar opta-se pela
via IV;

Anti-hipertensivos: anlodipina ou hidralazina. Em emergência hipertensivas requer uso de

drogas rápidas optando-se pela via IV em infusão contínua (nitroprussiato e nicardipina), em
CTI;

Imunossupressores: usada nos casos de evolução com crescentes (> 30-50%), em biópsia
(GNRP), no geral não é eficiente;

Terapia de substituição renal - TRS: geralmente, é um quadro transitório e de curta duração,

mas nos casos que cursar com uremia e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico
necessitaram diálise;

Quando Internar?

• HAS moderada ou grave;

• Oligúria;
• Complicados: ICC, encefalopatia hipertensiva (emergência), lesão renal aguda;
Prognóstico

Melhora substancial dos sintomas congestivos em 1-2 semanas;

Tempo de cada achado:

• Oligúria em até 7 dias;

• Hipocomplementemia até 8 semanas;
• Hematúria microscópica até 6-12 meses;
• Proteinúria subnefrótica até 2-5 anos;

1-5% evoluem de forma desfavorável;

Complicações:

• GN rapidamente progressiva (GNRP);

• Proteinúria crônica;
• Glomeruloesclerose focal;
• Insuficiência Renal Crônica - IRC;

Palavras-chave

Síndrome nefrítica
Hematúria Presente
Proteinúria Moderada
Cilindros Hemáticos
Albumina plasmática Normal
Edema Moderado, agudo
Lipidograma Normal
Patogenia Infiltrado
inflamatório
Glomérulos Inflamados
PA Elevada
Complemento Baixo
Antecedente Sim
estreptocócico
Volemia Hipervolemia
Complicações Volêmicas
Tratamento Diurético
Idade Pico aos 7 anos

Pontos Chaves

• Período de incubação: faringoamigdalite – 1 a 2 semanas; piodermite – 3 a 6 semanas;

• Infecção documentada: faringoamigdalite – ASLO; piodermite – anti-DNAse B;
• Queda transitória obrigatória do complemento (C3), com normalização em até 8
semanas;
 Síndrome Nefrótica
• Processo que altera a permeabilidade do glomérulo às proteínas, de forma patológica
(em excesso);
• Alteração na estrutura dos podócitos que permite passagem anormal de proteínas;
• É caracterizada por: proteinúria maciça (> 50 mg/kg/dia ou 40 mg/m2/h) e
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl);
• O quadro completo ainda inclui edema, hiperlipidemia e lipidúria

Características do Paciente

• Mais frequente entre 2-7 anos (2/3 antes dos 5 anos)

⎯ Pico em torno dos 3 anos; muito comum nos primeiros meses de vida (congênita);
⎯ Glomerulonefrite por lesões histológicas mínimas (LHM): 80% dos casos
⎯ Síndrome nefrótica congênita: primeiros meses de vida
• Preferência pelas raças branca e amarela;
• Mais frequente no sexo masculino;

Apresentação Clínica

• Edema insidioso e persistente (edema facial matutino e ao longo do dia vai para
MMII);
• Espuma na urina;
• Aumento do volume abdominal;
• Mal-estar, sintomas gastrointestinais vagos, dor lombar bilateral;
• Palidez;
• Albumina < 2,5 g/dl;
• Proteinúria maciça > 50 mg/kg/dia;
• Hiperlipidemia/lipidúria;

Ao que devemos estar atentos

Na infância, 90% dos casos correspondem à SN primária ou idiopática.

• Doença de Lesão Mínima

• Glomeruloesclerose Focal Segmentar (GEFS)
• Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
• Glomerulopatia Membranosa
• Glomerulonefrite Membranoproliferativa

Causas Secundárias

São causas de Síndrome Nefrótica secundária em crianças:

Associadas a doenças sistêmicas: LES, nefropatia por IgA, púrpura anafilactoide, sífilis, GN pós-
infecciosa, malária, hepatite, DM, linfoma, esquistossomose, toxoplasmose, CMV, AIDS,
amiloidose;

Associada a drogas: AINES, heroína, ouro, penicilamidas;

Associada com toxinas e alérgenos: alergia alimentar, picada de insetos;

Patogênese

Evolução dos Sinais

Hipoproteinemia

Proteína perdida Resultado

Albumina (perda da carga de barreira, Edema

catabolismo e redistribuição) < 2,5 g/dl

Proteína anticoagulante (antitrombina III) Hipercoagulabilidade (trombose venosa)

Globulina de ligação de tiroxina Altera exames de função tireoidiana

Proteína fixadora de colecalcitriol Hiperparatireoidismo secundário

Transferrina Anemia hipo-micro (resistente à reposição de

ferro)

Imunoglobulinas (IgG) e complemento (B e Maior suscetibilidade a infecções (bactérias

properdina) encapsuladas – S. pneumoniae)
Edema

Não é essencial acontecer, diferentemente da hipoproteinemia, que é muito característico. A

presença do edema auxilia a fechar diagnóstico.

Hiperlipidemia

Lipidúria, corpos graxos ovalados, cilindros graxos; hipertrigliceridemia – aumento VLDL e LDL

Oligúria e urina espumosa

Sinais de desnutrição: cabelos finos, quebradiços e descorados; redução da massa muscular;

unhas frágeis e quebradiças; pele seca e friável;

O uso crônico de corticoides em crianças com muitas recidivas lhe confere aspecto
cushingoide: aumento de peso, hipertricose, giba, fácies de lua cheia e acne;

Sinais de descalficação óssea devido às alterações no metabolismo de vitamina D e diminuição

do cálcio ligado à proteína também pode ser encontrados;

Há associação com bronquite crônica e processos alérgicos em geral;

Distúrbios gastrointestinais (frequentemente associados): diarreia, hepatomegalia, dor
abdominal, hérnias umbilicais, varizes na parede anterior do abdome e prolapso retal;

Complicações

Fenômenos tromboembólicos: trombose de veia renal, TVP, embolia pulmonar → diretamente

proporcional à hipoalbuminemia;

Infecções: perda de IgG e componentes do sistema complemento → PBE (S. pneumoniae e E.

coli);

Aterogênese: risco de fenômenos ateroscleróticos e até de falência renal;

Diagnóstico

Exames:

• Hemograma
• HMC
• Bioquímica
• Eletrólitos
• Gasometria
• Função renal
• Sorologias
• Provas reumatológicas
• EPF
• RX de tórax
• Proteinúria de 24 hrs
• Eletroforese de proteínas
• VHS
• Complemento sérico
• Imunoglobulinas

Complemento: normal; se alterado, indica biópsia renal;

EAS: lipidúria, cilindros graxos; proteinúria importante; hematúria microscópica transitória;

TFG: geralmente normal;

Indicação de biópsia

• Crianças: não biopsiar – maioria por lesões mínimas, só se fugir a sua clínica padrão;
• Adultos: sempre biopsiar;
• < 1 ano e > 8 anos;
• Córtico-resistência;
• Recidivas frequentes após 2 primeiros anos de doença;
• Complemento sérico baixo;
• Hematúria persistente;
 • Comprometimento da função renal;
• Sinais de patologia sistêmica;

Tipos Histológicos

Doença de lesões mínimas (LM)

• 80% dos casos de GN primária em pediatria;

• Criança geralmente chega com edema e ascite;
• TFG e função renal normais; proteinúria seletiva (albumina);
• Complemento sérico normal;
• EAS inocente, hematúria microscópica transitória;
• HAS em apenas 14% dos casos;
• Recidiva recorrente (60%);
• Fusão e apagamento dos processos podocitários (à ME);
• CorticossensÍveis;
• Imunossupressores e IECA

Glomeruloesclerose Focal Segmentar - GESF

• Doença do adulto, acomete em torno de 9% das crianças;

• Segmentar: apenas um seguimento de cada glomérulo está acometido;
• Focal: < 50% dos glomérulos estarão acometidos;
• Secundária a LES, DM, vasculite, linfoma, HIV;
• Diagnóstico definitivo sempre por biópsia;
• Prognóstico reservado: paciente já possui perde de função renal ao diagnóstico e é
irreversível;
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial

• Clinicamente indistinguível da por lesão mínima, pode

evoluir com demora para remissão ou recidivas frequentes.
• Proliferação celular no mesângio dos glomérulos 5-10% de
todas as SN idiopáticas
• Causa mais comum de proteinúria isolada
• Depósito de imunoglobulinas (IgA = Berger)
• Idiopática, LES, Vasculites, Endocardite infecciosa,
Esquistossomose

Glomerulopatia membranosa

• Principalmente em homens adultos;

• Causa mais comum de trombose de veia renal;
• Secundária a tumores sólidos, LES, hepatite B e malária;
• Espessamento da MB e matriz mesangial;

Glomerulonefrite membranoproliferativa

• Comum associação de síndromes nefrítica + nefrótica;

• Expansão e proliferação celular do mesângio;
• Também pode causar trombose de veia renal;
• Única glomerulopatia primária que cursa com: complemento baixo > 8 semanas;
proteinúria nefrótica; hematúria;
Tratamento

Medidas De Suporte

• Dieta hipossódica (2g/dia), normoproteica e com ingesta hídrica normal;

• Repouso auto-regulado pelo paciente;
• Orientação aos familiares quanto a etiologia, evolução, tratamento e complicações;

A avaliação diária de peso, pressão arterial, sintomas cardiovasculares, débito urinário e

acompanhamento do edema e estado geral são fundamentais.

Sintomáticos

Diuréticos: furosemida (2-4 mg/kg/dia, 2-4x) ou espironolactona (2-5 mg/kg/dia) – somente

para edemas consideráveis, hipovolemia, hiperviscosidade e hipercoagulabilidade;

Estatinas: dislipidemia;

Albumina: 0,5-1,0 g/kg/dose, IV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade fazer furosemida IV);

IECA: reduzem a pressão sistêmica e intraglomerular, além da proteinúria. Podem exacerbar

ou causar hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal moderada a grave;

Antibióticos

Tratamento e profilaxia – espectro contra pneumococo (causa importante de peritonite e

sepse), bactérias gram negativas (peritonite) e S. aureus (celulites), que podem evolui para
sepse;

Profilaxia: penicilina VO em doses baixas;

Específicos

Prednisona: 2mg/kg/dia (dose máx 60-80 mg/dia) por 1 mês → 1 mg/kg em dias alternados
por 4 meses → desmame de 0,2-0,5 mg/kg a cada 20 dias até suspensão;

Recidiva: esquema diário até remissão → 1mg/kg em dias alternados por 6 meses →
desmame;

Pulsoterapia com metilprednisolona: 30 mg/kg/dose (máx 1g), dias alternados, até 6 doses.
Indicado em caso de recidivas frequentes, corticodependentes, corticoresistentes;

Agentes alquilantes: mantém remissão por longo período e são bem tolerados, controle
laboratorial a cada 15 dias por induzir leucopenia (< 4000/mm3);

Ciclofosfamida: 2 mg/kg/dia por 12 semanas (até 200 mg/kg);

Clorambucil: 0,2 mg/kg/dia por 8 semanas (até 8-10 mg/kg);

Terapia complementar:

• Vacinação contra pneumococo, varicela, antigripal (paciente em remissão, após 3

meses de suspensão de imunossupressor diário).
• Evitar repouso excessivo;

Acompanhamento

• Peso, diurese 24h, PA circunferência abdominal;

• Controle de proteinúria com teste de ácido sulfassalicílico (teste da fita) até remissão;
• Proteinúria de 24 semanal até remissão;
• Proteinúria mensal durante 6 meses e depois a cada 2-3 meses por 6 meses a 1 ano
após remissão;
• A partir daí controle clínico e laboratorial 1-2x/ano;
• A resposta aos corticoides e a frequência das recidivas após terapia inicial são fatores
prognósticos;

Conceitos importantes

Corticossensível: proteinúria < 40 mg/m2/h ou negativa ou traços por 3 dias consecutivos;

Remissão: proteinúria negativa após 4-6 semanas de corticoterapia;

Recidiva: proteinúria > 40 mg/m2/h ou 2+ ou mais por 3 dias consecutivos, com remissão
prévia;

Corticodependente: 2 recidivas consecutivas durante o desmame ou dentro de 2 semanas

após o término do tratamento;

Corticoresistente: não responde após 4-6 semanas de prednisona (6º mg/m2/dia);

Cura: 5 anos sem crise ou sem medicação;

Palavras-chave

Síndrome nefrótica
Hematúria Ausente
Proteinúria Maciça
Cilindros Hialino
Albumina plasmática Baixo
Edema Generalizado,
insidioso
Lipidograma Alterado
Patogenia Alt. Permeabilidade
glomerular
Glomérulos Com ou sem
inflamação
PA Normal ou baixa
Complemento Normal
 Antecedente Não
estreptocócico
Volemia Hipovolemia
Complicações Trombóticas
Tratamento Corticoides
Idade Pico aos 3 anos

Comparação entre Síndrome Nefrítica e Síndrome Nefrótica

Síndrome nefrítica Síndrome nefrótica

Dieta Hipossódica com restrição Hipossódica c/ ou s/ restrição

hídrica hídrica

Diuréticos Sim Não recomendado

Antibióticos Sim Sim

Anti-hipertensivo Sim Sem indicação

Corticoide Não Sim