Glomerulopatias

Introdução
As doenças glomerulares contribuem, de forma importante como uma causa de doença
renal crônica estágio 5 (doença renal em estágio terminal), sendo a terceira causa de
DRET na maioria dos países tanto desenvolvidos como subdesenvolvidos.
De acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2018, as
glomerulopatias ocupam o terceiro lugar no ranking de doenças que levam os pacientes à
terapia renal substitutiva (TRS).
No que se refere à classificação das doenças glomerulares, diferentes propostas foram
utilizadas nas últimas décadas, mas certamente nenhuma é completamente satisfatória.
Recentemente diversas glomerulopatias vêm sendo reconhecidas. Além de uma
classificação geral envolvendo os diversos tipos histológicos, é de grande aplicação
pratica a classificação sindrômica dessas doenças.
As glomerulopatias possuem diversas entidades etiológicas, e são classificadas para
melhor entendimento em primárias e secundárias.
Primárias: são definidas como doenças que surgem eminentemente no rim, na ausência
de outro componente de doença sistêmica.
Secundárias: são definidas como manifestações renais de doenças sistêmicas.
As manifestações sindrômicas são definidoras da propedêutica adequada para o
tratamento precoce catastrófico onde há perda de função renal de forma rápida. Logo a
subdivisão das síndromes glomerulares em nefrítica, nefrótica e glomerulonefrite
rapidamente progressiva auxilia o clínico a agir rapidamente no tratamento sindrômico
desta doença.

Classificação das doenças glomerulares (Adaptado de BRENER e RECTOR, 2000)

 Glomérulo

O glomérulo é uma estrutura vascular e epitelial renal, altamente especializada, cuja

função predominante é a ultrafiltração plasmática, processo pelo qual se inicia a formação
da urina. Para que ela ocorra, há um filtro que é chamado de barreira de filtração
glomerular, formado por alguns compartimentos:
Compartimentos glomerulares:
- Capilares glomerulares.
- Mesângio
- Epitélio visceral (podócito)
- Membrana basal.
Hematúria e Proteinúria
A excreção anormal de eritrócitos na urina (hematúria) é uma manifestação característica
de doenças dos rins e das vias urinárias. A hematúria decorrente de doenças glomerulares
é comum, mas não invariavelmente é acompanhada por um aumento na excreção de
proteínas (em especial, albumina).
A detecção e a significância da hematúria variam muito. A hematúria sem sintomas, como
definido por resultados anormais de urina isolada, é comum, ocorrendo em 4 a 10% da
população, dependendo de país, idade, sexo e dados demográficos.
A especificidade da hematúria para doença glomerular (em comparação com a doença
não glomerular) pode ser melhorada, quantificando-se eritrócitos dismórficos (Figura 2)
e avaliando-se o grau de proteinúria concomitante, especialmente a albuminúria. Quando
a hematúria não apresenta dismorfismo e/ou não tem albuminúria associada, há grandes
chances de ser decorrente das vias urinárias ou da bexiga.
Síndromes glomerulares
Os rins possuem poucas formas de exprimir doença e, devido ao processo adaptativo
frente à doença, os sinais e sintomas podem demorar horas, dias, meses ou anos para se
manifestar. Ao acontecer alguma lesão glomerular, os sinais e sintomas podem aparecer
das seguintes formas, na maioria das vezes:
- Hematúria assintomática
- Síndrome nefrótica
- Síndrome nefrítica
- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)

Hematúria assintomática
A hematúria glomerular (dismórfica) assintomática é chamada dessa forma quando ela
não está acompanhada de proteinúria, leucocitúria, alteração renal, edema ou hipertensão.
Na maior parte das vezes, é um achado acidental em análise urinaria de rotina. Trata-se
de um achado frequente na população geral e uma importante causa de procura por
atendimentos em consultórios.
Um episódio de hematúria pode ser tão frequente quanto 40% em um estudo
populacional. A hematúria macroscópica chama mais atenção por alterar a coloração da
urina, podendo ser de origem glomerular, mas é mais frequente quando há algum
acometimento de vias urinarias/bexiga. Para isso, é necessário a solicitação de exames
complementares para definir a origem da hematúria.

Síndrome nefrótica
A síndrome nefrótica é definida por proteinúria 3,5g/dia/1,73m2 de superfície corpórea
em adultos, hipoalbuminemia e edema. Essas três condições são fundamentais para ter o
diagnóstico de síndrome nefrótica, porém frequentemente há associação de dislipidemia,
suscetibilidade a infecções e eventos trombóticos. No Brasil, essa é a responsável por
indicação de biopsia renal.
Os mecanismos envolvidos na proteinúria da doença glomerular estão relacionados com
o tipo de lesão histológica específica, porém a via comum é a alteração na barreira de
filtração, a qual confere permeabilidade para tamanho e/ou carga das moléculas.
O diagnóstico de síndrome nefrótica deve ser considerado em todo paciente com edema,
em especial, quando não houver estigmas de doença hepática ou cardíaca, independente
do tempo de instalação. A espuma da urina é a principal queixa desses pacientes, bem
como edema em membros inferiores ascendentemente progressivo e edema periorbital
matutino. É fundamental a realização da dosagem de proteinúria na urina de 24 horas e
albumina sérica para fechar o diagnóstico sindrômico. Caso seja confirmada a síndrome,
a biópsia renal é mandatória para definir a etiologia em adultos.
Síndrome nefrítica
A síndrome nefrítica é definida por edema, hipertensão e hematúria glomerular. Pode se
apresentar com proteinúria em níveis variados, mas esta não é necessária para o
diagnóstico sindrômico. Costuma acontecer de início súbito, associada à oligúria e a graus
variados de alteração da função renal.
A análise urinaria pode refletir o que está acontecendo a nível microscópico na
histologia, por isso, esse exame inicial é fundamental para a definição da síndrome.
A hematúria dismórfica, leucocitúria e proteinúria são comuns na apresentação. A
intensidade do acometimento glomerular irá definir se o paciente irá evoluir para GNRP
ou permanecerá na síndrome nefrítica.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

A GNTP é definida por síndrome nefrítica, perda rápida de função renal (dias, semanas
ou meses – menos de 3 meses) e é desencadeada por lesões imunomediadas.
A definição ainda é controversa quanto ao tempo, porém já é bem definido que
necessariamente ter que haver função renal progressiva associada ao quadro. Isso ocorre
devido à alteração morfológica no glomérulo, com a formação de crescentes nos
glomérulos. O crescente é uma lesão formada por células do epitélio parietal, que se
proliferam e ocupam o espaço urinário glomerular a fim de para um processo inflamatório
que está acometendo o glomérulo. Porém, ao tentar interromper esse processo, há também
obliteração do espaço urinário, prejudicando a filtração glomerular (motivo da disfunção
renal, hipertensão e edema)
O diagnóstico é feito por meio de biópsia renal, em uma metodologia chamada de IF, um
método que identifica onde o anticorpo/imunocomplexo está causando a lesão no
glomérulo.

Biópsia renal – a biópsia renal é obrigatória para os fins diagnósticos e, em alguns

casos, para determinar prognóstico. Ela define os padrões morfológicos das
glomerulopatias e auxilia no entendimento do mecanismo de lesões imunomediadas.
A única exceção à regra é a síndrome nefrótica em crianças. Nesses casos, há uma
definição clínica operacional suficientemente robusta para direcionar o tratamento
inicial, com a biópsia renal reservada para identificação de doenças somente quando a
resposta clínica é atípica.
Protocolos de segurança – risco benefício do procedimento
Evitar a realização de biópsia renal em pacientes:
- Hipertensos
- Plaquetopênicos
- Anêmicos
- Com distúrbios de coagulação
- Com alto risco cardiovascular
- Que utilizam anticoagulantes
- Com doença renal policística
- Com rins pequenos
- Obesos
- Único rim
 Principais glomerulopatias primárias

DLM – Doença de lesões mínimas

Fisiopatologia - Disfunção do podócito
- Perda da estrutura do citoesqueleto,
levando ao desaparecimento dos
processos podais dos pedicelos
- Desarranjo do diafragma de fenda
- Alguns casos são deflagrados por uso de
medicações, neoplasias ou infecções
Clínica - Classicamente síndrome nefrótica pura
(sem hematúria, hipertensão ou perda de
função renal) em crianças
- Maior risco de infecções e tromboses
- Em adultos, pode ocorrer com uma
frequência menor e está associada a
formas secundárias (uso de AINE, lítio,
neoplasias)
Biópsia renal - MO: sem alterações
- IF: escassos depósitos de
imunoglobulinas
- ME: apagamento dos processos
podocitários
Tratamento - Em casos primários, tanto em crianças
como adultos, os glicocorticoides são as
medicações de escolha até a remissão
parcial ou completa da síndrome.
- Em casos secundários, retira-se o fator
causador e realiza-se o tratamento
sintomático da síndrome nefrótica
(diuréticos e restrição salina e hídrica)
- Vacinação e prevenção contra a
trombose.
GESF – Glomeruloesclerose segmentar e focal
Fisiopatologia - Insulto ao podócito com consequente
morte, desnudamento da membrana basal
e esclerose desta área.
- Alguns casos são deflagrados por uso de
medicações, neoplasias ou infecções.
Clínica - Proteinúria (em geral, nefrótica),
apagamento de processos podocitários e
esclerose que acomete uma porção do
glomérulo (segmentar) em alguns
glomérulos do rim (focal)
- Principalmente em adultos jovens
Biópsia renal - MO: esclerose segmentar e focal dos
glomérulos.
- IF: depósitos inespecíficos de IgM e C3,
nos glomérulos lesados.
- ME: apagamento dos processos
podocitários.
Tratamento - Em casos primários, a medicação de
escolha é o glicocorticoide até a remissão
parcial ou completa da síndrome.
- Em casos resistentes, pode-se lançar
mão de ciclofosfamida, ciclosporina ou
tacrolimo.
- Atualmente tem sido usado rituximabe
para GESF corticorresistente.
GM – Glomerulopatia membranosa
Fisiopatologia - Formação de imunocomplexos na
região subepitelial da MGB.
Clínica - Síndrome nefrótica clássica,
principalmente em adultos/idosos
- 80% primários e os 20% secundários a
neoplasias, infecções (hepatite B), sífilis
e medicamentos
- Atualmente há a pesquisa do anti-
PLA2R para auxiliar na definição do
diagnóstico de GM primária (cerca de
80/90% dos casos possuem este anticorpo
positivo)

Biópsia renal - MO: espessamento da MBG, com

visualização de espículas em prata de
Jones (as espiculas são as imagens das
projeções formadas pelos
imunocomplexos aglomerados).
- IF: depósitos granulares difusos de IgG
e/ou C3 em alças capilares.
ME: depósitos eletrodensos subepiteliais.
Tratamento Clássico esquema de Ponticelli:
- Metilprednisolona, prednisona e
cliclofosfamida (tempo e dose padrão por
6 meses) – avaliar a remissão parcial ou
completa
- Casos refratários: ciclosporina,
tacrolimo e rituximabe
- Atualmente para as GMs primárias e o
uso de anti-PLA2R na investigação e no
acompanhamento da terapêutica, o
rituximabe é utilizado como tratamento
de primeira linha, porém possui alto
custo.
GNMP – Glomerulonefrite membranoproliferativa
Fisiopatologia - Padrão histológico de lesão glomerular
por imunocomplexos patogênicos e
proteínas imunes ou desregulação da via
alternativa da cascata do complemento,
com a consequente ativação persistente
do complemento.
Clínica - Acomete predominantemente adultos
jovens, de forma similar entre os gêneros.
- Proteinúria nefrótica ou síndrome
nefrótica, com sedimento urinário ativo,
podendo ou não ter disfunção renal.
- Em relação aos casos secundários,
lembrar da associação com hepatite C,
neoplasias, colagenoses, gamopatias
monoclonais e uso de medicações.
Biópsia renal - MO: espessamento da MBG
- IF: deposição de imunoglobulinas ou
complemento.
- ME: depósitos eletrodensos em região
da MBG predominantemente.
Classificação:
- GNMP I e III: deposição de
imunoglobulinas
- GNMP II e glomerulopatia do C3:
deposição de complemento.

Tratamento - Como é uma doença complexa com

várias possibilidades de diagnostico
etiológico, sugere-se nefroproteção e
tratamento sintomático da síndrome
nefrótica.
- No passado, os glicocorticoides eram
usados, porém estudos mais recentes
sugerem a definição etiológica para
avaliar o tratamento específico após.
- Muitos estudos utilizaram micofenolato
e ciclofosfamida, porém os resultados
padecem de confiabilidade maior.
NIgA – Nefropatia por IgA
Fisiopatologia - Distúrbio da formação da IgA deficiente
em galactose e produção de anticorpo
contra IgA defeituosa, formando um
imunocomplexos que se deposita no
glomérulo.
Clínica - Glomerulopatia primária mais comum
no mundo
- Hematúria micro ou macroscópica
dismórfica (com ou sem proteinúria),
frequentemente após um processo
infeccioso de vias respiratórias
superiores.
Biópsia renal - MO: expansão de matriz mesangial
- IF: deposição de IgA dominante ou
codominante com IgA e C3,
predominante em mesângio.
- ME: depósitos eletrodensos localizados
no mesângio.
Tratamento A base do tratamento é glicocorticoide,
porém, nos últimos anos, formas de
administração do corticoide e utilização
de outras substâncias estudadas como o
rituximabe.
 Principais glomerulopatias secundárias

NL – Nefrite lúpica
Fisiopatologia - Mecanismos complexos de lesão renal
- Lesão glomerular – nefropatia induzida
por imunocomplexos: os anticorpos e
antígenos (imunocomplexos) depositam
em locais a depender de suas
características físico-químicas (tamanho,
carga, avidez dos complexos, capacidade
de clareamento do mesângio, fatores
hemodinâmicos locais)
Clínica - Mais frequente em mulheres
- Depende da classe: sedimento urinário
ativo, proteinúria, síndrome
nefrótica/nefrítica, disfunção renal.
- A classe IV é a mais comum e mais
grave.
Biópsia renal Variação morfológica intensa,
classificada de acordo com os critérios
ISN/RPS:
- Classe I: alterações mesangiais
mínimas.
- Classe II: alterações proliferativas
mesangiais.
- Classe III: GN lúpica focal.
- Classe IV: GN lúpica difusa.
- Classe V: GN lúpica membranosa.
- Classe VI: GN com esclerose avançada.

-MO: varia desde alterações mínimas,

proliferação mesangial e endocapilar,
infiltrado inflamatório difuso, crescentes
até esclerose global,
- IF: os depósitos imunos e o local podem
variar também, desde um padrão com
depósitos de imunoglobulinas somente
(ex: IgG), até um padrão full house (com
depósitos de IgG, Ig, IgA, C1q e C3)
-ME: depósitos eletrodensos de
imunocomplexos em variados
compartimentos do glomérulo.
Tratamento - Classe I e II: corticoides de baixas
doses, antimaláricos.
Classe III e IV:
- Pulso metilprednisolona (0,5 a 1g – 3
dias), prednisona 1mg/kg/dia (6 a 8
semanas), desmame até 5 a 10mg/dia;
 - NIH (1980): ciclofosfamida (0,5 a
1,0g/m²), mensal (por 6 meses),
Tratamento – continuação trimestral (por dois anos);
- Euro-lúpus (2002): ciclofosfamida
500mg, quinzenal (3 meses) — 6 doses
no total;
- Outros esquemas usam: micofenolato,
azaoprina e rituximabe.

- Classe V:
- Proteinúria não nefrótica: medidas
nefroprotetoras;
- Proteinúria nefrótica: ciclofosfamida
(seis pulsos bimestrais) + prednisona;
prednisona (1mg/kg — 8 semanas) —
desmame progressivo de 5mg/semana até
a dose de manutenção de 5 a 10mg/dia; -
- Outras terapias: rituximabe.
Classe VI: apenas os sintomas
extrarrenais devem ser tratados, controle
rigoroso da HAS, medidas de proteção
cardiovascular.
Para todos os pacientes, fazer medidas
preventivas (protetor solar, densitometria
óssea, fundo de olho) e prescrever
hidroxicloroquina
Vasculites
Fisiopatologia - ANCA associadas: formação do ANCA,
usando necrose dos pequenos vasos
glomerulares.
- Anti-MBG: formação do anticorpo anti
MBG (contra um colágeno situado na
MBG que está defeituoso).
Clínica - GNRP
- Sintomas constitucionais (febre, perda
ponderal, adinamia)
- Frequente associação de sintomas
extrarrenais (hemorragia alveolar difusa)
Biópsia renal - MO: vasculite necrotizante, com
presença de crescentes.
- IF: no caso de ANCA (poucos ou
nenhum IC) – pauci-imune. No caso do
anti-MBG, o padrão é linear na MBG

Tratamento Trata-se de uma doença grave, e a terapia

imunossupressora deve ser prontamente
prescrita:
- Pulsoterapia com metilprednisolona e
ciclofosfamida na terapia de indução,
- Manutenção com possibilidade do uso
de ciclofosfamida, azatioprina e
micofenolato.
- Em casos graves, há possibilidade da
realização de plasmaferese.

ANCA – anticorpo positivo para citoplasma de neutrófilos

MBG – membrana basal glomerular
ND – Nefropatia diabética
Fisiopatologia Acúmulo de matriz extracelular em MBG
e matriz mesangial devido a defeito na
glicosilação de proteínas, indução de
fatores de crescimento pela hiperglicemia
e ativação de processos inflamatórios.
Clínica Paciente com diabetes (tipo 1 ou 2) de
longa data, com perda da função renal e
proteinúria (podendo abrir síndrome
nefrótica)
Biópsia renal - A realização de biopsia renal é
controversa, mas, em casos em que a
síndrome nefrótica e/ou perda de função
renal seja passível de tratamento (de
acordo com as condições clínicas do
paciente), pode-se lançar mão da biopsia
para definição diagnostica.
- MO: acúmulo de matriz extracelular em
MGN e matriz mesangial; os nódulos de
Kimmelstiel-Wilson (nódulos acelulares
de material hialino) são bem
característicos da ND.
- IF: escassos depósitos de
imunoglobulinas

Tratamento - Tratamento clinico da síndrome

nefrótica, controle rigoroso de PA e
glicemia, diureticoterapia
- O prognóstico é ruim para quem evolui
com proteinúria e síndrome nefrótica,
podendo evoluir para TRS em meses a
anos.
- Controlar os demais fatores de risco
cardiovascular.

Outras glomerulopatias
- Glomerulopatias associadas a infecções (bacteriana, viral e parasitaria)
- Glomerulopatias associadas a paraproteinemias
- Glomerulopatias hereditárias
- Glomerulopatias na gestação e no transplante.