Glomerulopatia

DE ACORDO COM O MECANISMO DE LESÃO

Fisiologia Renal Imune x Não imune.
FORMAÇÃO DA URINA Não Imune:
O Glomérulo é extremamente importante na Hipertensãointraglomerular.
Filtração. Hiperfiltração glomerular.
Reabsorção. Lesão estrutural. Mecanismo comum de HAS,
Secreção. DM.

Módulo 18 - Aula 4
Ação de produtos da glicosilação avançada (DM).

Introdução Proteinúria (Consequência ou causa).

Alterações Genéticas:
O Glomérulo tem como função primordial a GESF familiar, Síndrome de Alport, Doença de
filtração seletiva de água, eletrólitos e Fabry.
moléculas pequenas, impedindo a passagem de
moléculas maiores. Imune:
A junção do endotélio com a membrana basal e o Deposição de imunocomplexos já formados →
→
epitélio visceral (Podócito) Barreira de Filtração Retidos na barreira de filtração glomerular onde
Glomerular. iniciam o processo inflamatório.
Formação in situ de imunocomplexos.
Glomerulopatias Reatividade de autoanticorpos circulantes a
antígenos presentes nos glomérulos.
3ª principal causa de DRC terminal no Brasil (Após LES, Vasculites, Glomerulonefrites pós-
DM e HAS). infecciosas, Nefropatia por IgA.
Em pacientes < 20 anos → Principal causa de DRC
terminal. DE ACORDO COM O CONSUMO DE COMPLEMENTO
Podem ser a expressão renal de doenças sistêmicas
ou infecciosas.
Diminuição do complemento →
C3 e C4.

LES, Endocardite, SIDA.

HISTOPATOLÓGICO
Relativo a amostra biopsiada.
Classificação Focal (< 50% dos glomérulos).
PRIMÁRIAS Difusa (> 50% dos glomérulos).
Acomete exclusivamente o rim.
Segmentar (Apenas uma parte do glomérulo
Doença de lesão mínima.
acometido).
Glomerulonefrite membranosa.
Global (Todo o glomérulo acometido).
GESF.
Nefropatia por IgA.

SECUNDÁRIAS
Secundária a uma doença sistêmica.
DM, LES, HIV ou Hepatite B e C.

SEGMENTAR GLOBAL
SÍNDROME CLÍNICA
 Quadro Clínico Síndromes Clínicas
Extremamente variável. HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ISOLADA
Assintomático, e a expressão da doença é através de
A hematúria microscópica só é identificada no
alterações laboratoriais.
exame de urina.
Síndrome Nefrótica.
Presente em até 10% da população (relativamente
Síndrome Nefrítica.
comum).
Quadros de Hipertensão Arterial secundária a
Quando não associada a HAS, alteração da função
doença glomerular.
renal ou proteinúria, possui melhor prognóstico.
Insuficiência Renal Aguda.
Insuficiência Renal Crônica.
Importante avaliar causa urológica, pois apresentam
90% desse conntexto de hematúria microscópica:
Evolução > 40 anos.
Neoplasia de bexiga e de próstata em
Extremamente variável, dependendo da natureza
homens. Neoplasia em colo de útero em
(tipo da doença) e da intensidade da doença.
mulheres de idade fértil.
Podemos observar evoluções autolimitadas, em
Pesquisa de Hemácias Dismórficas/Cilindros
que o indivíduo melhora espontaneamente.
Hemáticos.
Perda de função renal.
Rápida → Lesão renal aguda. Biópsia renal apenas se sintomas e sinais associados
Progressiva→ Doença renal crônica. (Fatores de risco para progressão mais grave da
O diagnóstico preciso e no tempo certo é doença).
essencial. Proteinúria persistente (> 1g).
Alterações da função renal.

Quem Investigar? Principais causas:

HAS secundária. Nefropatia por IgA.
Alteração da função renal. Doença da membrana fina (Mal formação).
Edema. Síndrome de Alport (Ligada ao X, com problema
Alteração urinária (coloração, espumosa). na produção de colágeno → Marcada por
Oligúria. disacusia).
Doenças Sistêmicas que podem cursar com
comprometimento renal (LES, Diabetes, HAS).
HEMATÚRIA SINTOMÁTICA (MACROSCÓPICA)
Pode ser macroscópica e recorrente, comum na
Como avaliar? Nefropatia por IgA.
Solicitar EAS e Ultrassonografia de rins e vias Considerar causas urológicas, quando houver
urinárias. presença de coágullos.
A USG avalia tempo de evolução e o aumento do Pesquisa indicativos de natureza glomerular, como:
tamanho renal (podendo indicar determinadas Hemácias dismórficas ou cilindros hemáticos.
doenças, como a Amiloidose.). Proteinúria > 500 mg/24 horas.
Estimar comprometimento → Quando menor a Hipertensão ou edema.
função renal e maior proteinúria, pior prognóstico.
Avaliar função renal.
Quantificar proteinúria.
Síndrome Nefrítica
Definida por uma tríade:
Procurar a causa. Edema.
Estabelecer causa primária ou secundária. Hipertensão Arterial.
Avaliação laboratorial complementar (investigar Hematúria.
repercussão em outros sistemas).
Biopsia renal. Pode ainda, ser acompanhada de:
Proteinúria (< 2 g/dia).
Insuficiência Renal.
EXAME DE URINA Oligúria.
Evidência de lesão glomerular:
Proteinúria. CAUSAS
Hematúria. Glomerulonefrite Pós-infecciosa.
Pós estreptocócica → Principal.
 Endocardite. GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS -
Shunts (derivações entre o ventrículo cerebral e ESTREPTOCÓCICA
peritôneo para hidrocefalia) ventriculoperitoneal Mais comum em crianças entre 6 e 10 anos.
ou ventrículo vascular. Infecção prévia por estreptococos Beta-
Nefropatia por IgA. hemolíticos.
Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Vasculite ANCA positivo.
7-21 dias após a infecção →
formação dos
anticorpos.
Síndrome de Goodpasture → Doença autoimune em Faringite e infecção de pele →
Impetigo.
que se produz anticorpos contra a membrana basal
glomerular e pulmonar.
É comum que não exista mais a lesão ativa no momento
Cursa com insuficiência respiratória, dispneia e da Síndrome Nefrítica, por isso deve ser colhida na HPP.
hemorragia alveolar intensa.

NEFROPATIA POR IGA Quadro Clínico:

Protótipo Edema.
Restrita ao rim→ Doença de Berger. Hipertensão.
Sistêmica → Púrpura de Henoch-Scholein. Oligúria.
Manifestações cutâneas, principalmente em
MMII e manifestações Gastrointestinais e Laboratorial:
articulares. Hematúria, leucocitúria, proteinúria (< 2g/dia).
Comum na Ásia (raça amarela). Cilíndros Granulosos.
Pico de incidência entre 20 e 40 anos, mas pode Insuficiência Renal.
acometer qualquer idade. Evidência sorológica de estreptococcia
(Anticorpo → ASLO).
Quadro clínico variado: Complemento total diminuído (C3 baixo).
Hematúria assintomática a Síndrome Nefrótica. Ativação da via alternativa.
Hematúria macroscópica precedida por
infecções de Vias Aéreas (ou exercício físico). Biópsia Renal:
Em geral não é necessária, pois o quadro clínico
Evolução Clínica Variável: é muito sugestivo.
Doença arrastada, podendo até levar décadas Em caso de suspeita forte, não biopsiar.
para evoluir. Mais comum quando não há melhora.
Remissão espontânea. Estáveis, sem grandes
acometimentos. Evolução
Persistência dos sintomas. Resolução espontânea em até 8 semanas.
Doença renal crônica terminal. Se não melhorar →
Biopsia renal.
20% em 15 anos.
Tratamento:
Evolução Clínica - Fatores de mau prognóstico: Diurético.
Alteração da função renal. Anti-hipertensivo.
Proteinúria persistente > 1g. Diálise (raro).
Síndrome Nefrótica.
Alterações Histológicas: GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Presença de crescentes. Crescêntrica.
Esclerose Glomerular. É o extremo de Síndrome Nefrítica.
Desenvolvimento Rápido: Perda de função renal
progressiva em dias a semanas.
Não ativa Complemento → Patologia: Formação de crescentes em > 50% dos
Normocomplementêmica. glomérulos.
Ativa o complemento, mas não é suficiente para
reduzir os níveis séricos. CRESCENTES:
Associação com algumas doenças sistêmicas. Proliferação do epitélio parietal (Capsula de
Cirrose Hepática, doença celíaca, HIV, Artrite Bowman).
Reumatóide. Um conteúdo que rompe o capilar glomerular e
Diagnóstico: Biópsia renal com imunofluorescência. cai na parte coletora, promovendo uma lesão
Presença de marcação por IgA, principalmente inflamatória.
no mesângio. Denominada crescente pela similaridade entre
imagem microscópica e a Lua crescente.
 Dessa forma, a pressão oncótica diminui e ocorre
extravasamento de líquido intravascular para o
interstício.
Isso determina uma redução do volume líquido
circulante→ Hipovolemia.
↑ ADH.
Existe uma correlação Clínica e Histológica: ↑ Atividade Simpática.
A maior quantidade de glomérulos afetados ↑ SRAA.
indica maior gravidade. Retençao de água e sódio.
As crescentes devem ser tratadas em sua fase EDEMA, que geralmente é gravitacional.
celular, pois após a fibrose, não há regressão. Pode ser matutino (facial) e até mesmo progredir
para anasarca.

Antimembrana Basal →
Doença de Goodpasture.
Complemento normal. EDEMA
Antimembrana basal positivo. Para seu tratamento o mais indicado é que seja feita
uma restrição de sódio, além de usar diuréticos
Doenças por imunocomplexos (LES, Endocardite, de alça.
IgA): Podemos associar aos tiazídicos em casos de
Complemento variável. resistência.
A restrição proteica é indicada (0,8 - 1 g/Kg/dia),
Vasculite de pequenos vasos Pauci-imune: dado que a sobrecarga proteica pode gerar mais
Complemento normal. proteinúria e maior lesão renal.
ANCA positivo. Controle da PA (130/80), com uso de IECA ou BRA.

A biopsia renal é um fator importante para DISLIPIDEMIA

diagnóstico e prognóstico. Favorece a aterosclerose nestes pacientes.
Muitas vezes tratamos antes do resultado da biopsia, Risco 5,5x maior do que a população geral.
porque pode levar a danos irreversíveis se não
adequadamente tratado com imunossupressores. A Fisiopatologia não é muito bem explicada.
Acredita-se que ao perder proteínas, uma
resposta compensatória do organismo seja o
Síndrome Nefrótica Aumento da produção de lipoproteínas.
Tríade composta por: Diminuição do catabolismo de VLDL.
Edema.. Redução da atividade do receptor de LDL →
Proteinúria → 3 gramas por dia. Menor captação periférica.
Hipoalbunemia → < 3,5 g/dL.
O tratamento se inicia pela causa base. Usamos o
Dislipidemia. Inibidores da HMG CoA redutase (Estatinas).
Hipercoagulabilidade. Pacientes com fatores de risco CV.
Infecção. Síndrome nefrótica resistente ou recidivante.

COMPLICAÇÕES HIPERCOAGULABILIDADE
Edema. Protrombótico.
Desnutrição. Diminuição dos fatores anticoagulantes, por perda.
Fenômenos trombóticos. Proteína S, antitrombina.
Dislipidemia. Aumento da síntese de fatores coagulantes, a fim de
Infecção. aumentar a síntese proteica.
Perda de hormônios e vitaminas. Fatores V, VII, VIII, fibrinogênio.

20% dos pacientes nefróticos apresentam

FISIOPATOGENIA
fenômenos trombóticos (Especialmente os com
Se inicia com a perda urinária de albumina, devido a Glomerulopatia Membranosa).
alterações na barreira glomerular. Assintomáticos.
Essa perda acentuada não consegue ser Quadros Graves →TEP.
compensada pela produção e o paciente passa a Não é recomendado anticoagulação profilática →
reduzir a concentração de albumina. Profilaxia primária.
INFECÇÃO
Maior incidência, especialmente em crianças.
Peritonite bacteriana espontânea em crianças.
Recomendado vacinação contra pneumococo e
influenza.
Maior risco de infecção.
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS
Glomerulonefrite membranosa.
Doença autoimune que atinge a região
subepitelial (entre o podócito e membrana
basal).
Podocitopatias → GESF (Glomeruloesclerose
Segmentar e focal) e lesões mínimas.
GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS
Nefropatias Diabéticas.
LES, amiloidose, mieloma múltiplo.
Doenças Virais: HIV, VHC, VHB.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Mais comum em indivíduos acima de 50 anos.
Associação com tumores sólidos (Principalmente em
pacientes idosos- TGI).
2ª causa de Síndrome Nefrótica.
Mecanismo imune de lesão → Não ativa
complemento.
Evolução:
Remissão espontânea em 40% dos casos.
DRC terminal em 30% dos casos.
Diagnóstico:
Padrão ouro: Biopsia renal
imunofluorescência.
Anti PLAE2 é descrito como alvo
diagnóstico.
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
Causa mais comum de Síndrome Nefrótica em
adultos (20 - 40 anos).
Secundária: Heroína, HIV, Medicamentos.
Geralmente os pacientes apresentam hipertensão
arterial.
Pode ter Hematúria Microscópica em 30% dos casos.
Exames sorológicos e complementares são normais.
O diagnóstico é feito através da biopsia.
50% evoluem com DRC terminal e a remissão
espontânea é rara.
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA
Principal causa de Síndrome Nefrótica em crianças
(80% dos casos).
Mais rara em adultos.
Biópsia renal normal com IF normal.
Não evolui para DRC terminal, no entanto, apresenta
muita recidiva.
Tratamento com corticoides.
Remissão em 90% das crianças.
Remissão em 70% dos adultos.
NEFROPATIA DIABÉTICA
20-30% dos paciente diabéticos tipo 2.
50% dos pacientes diabéticos tipo 1.
O quadro clínico é variável:
Desde microalbuminúria até Síndrome Nefrótica
e DRC terminal.
Principal causa de DRC no EUA.
50% dos pacientes com macroalbuminúria (>
300 mg/dia) evoluirão para DRC terminal.
Associação com outras manifestações do DM:
Retinopatia, neuropatia periférica.
Fisiopatogenia:
Hipertensão Glomerular.
Estresse Oxidativo.
Alterações metabólicas, como os Produtos
aumentados de glicosilação.
Alteração Clássica: Nódulos de Kimmelstiel-
Wilson.
Diagnóstico:
História Clínica.
Exame de Urina:
Proteinúria.
Hematúria microscópica em até 30% dos
casos.
USG renal é normal.
Biópsia renal nem sempre é necessária, apenas
com
quando não há dados suficientes.
para Tratamento:
Uso de IECA e BRA diminuem a progressão da
doença.
Controle do DM e da Hipertensão Arterial.
Quanto mais cedo tratar e quanto mais intensivo
o tratamento, melhor o resultado.
Todo paciente com DM deve realizar exame
de urina para pesquisa de nefropatia.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Associação com outras manifestações clínicas do LES
(articualares, cutâneas ou hematológicas).
30-50% dos pacientes com LES.
Síndrome Nefrótica e/ou Nefrítica frequentes:
Pode assumir forma rapidamente progressiva
(crescêntrica).
Queda do complemento pode ser observada,
principalmente da vIa Clássica.
A evolução é variável dependendo da agressividade
da doença e do tipo histológico.
 Como avaliar
Identificação.
Sexo, idade.

HDA:
Sintomas e sinais - Tempo de Início.
Hipertensão, Edema, Alterações Urinárias.
Febre, Alterações Cutâneas, Articulações.

Antecedentes:
Comorbidades (DM, HAS, Hepatite, HIV, infecções
concomitantes).
História Familiar.

Exame Físico:
Sinais Vitais: PA/Peso.
Edema.
Aparelho respiratória: Congestão.

Avaliar Lesão Glomerular:

EAS.

Estimar Comprometimento:
Função Renal.
Quantificar Proteinúria

Procurar causa:
Estabelecer causa primária/secundária.
Avaliação Laboratorial:
Complemento.
Atividade Inflamatória.
FAN.
Sorologia Viral.
Biópsia Renal.
Melhor exame para avaliar a presença de
glomerulopatia e o tipo de lesão.
Marcador de prognóstico.
Define Terapêutica.
Percuânea.
Baixa taxa de complicação.
TODA Síndrome Nefrótica deve ser biopsiada
em adultos, mas nem sempre em crianças.

Indicações de Glomerulopatias
Toda Síndrome Nefrótica em Adulto.
Hematúria.
Associada a proteinúria persistente > 1g.
Alteração da função renal.
Afastar causa golmerular.
Proteinúria Não nefrótica:
Acima de 1g.
Associada a hematúria.
Avaliar comprometimento renal de doenças
sistêmicas:
LES, amiloidose, vasculites