GLOMERULONEFRITES

INTRODUÇÃO
• As glomerulonefrites são a terceira principal causa de doença renal
crônica (DRC) no mundo, responsabilizando-se por cerca de 13 a 15%
de todos os casos de DRC terminal, atrás apenas da nefropatia
diabética e das lesões renais associadas à hipertensão arterial.
• Quando aparecem isoladamente, são classificadas como primárias e,
quando associadas a doenças sistêmicas [p. ex., lúpus eritematoso
sistêmico (LES), hepatites virais ou diabetes melito], secundárias.
• As principais consequências da agressão glomerular são proteinúria,
hematúria, cilindrúria, queda de filtração glomerular e retenção de
sódio.
• Os sinais e sintomas em geral mais apresentados são edema,
hipertensão, hematúria, uremia e proteinúria

• Pode ocorrer sintomas de síndrome nefrítica juntamente

com síndrome nefrótica
- As primárias são na maioria dos casos idiopáticas, autoimunes.
FISOPATOGENIA
• A maior parte das glomerulonefrites é mediada pelo sistema imune,
quer pela deposição de imunocomplexos circulantes, quer pela
reação antígenoanticorpo in situ. Essas reações podem ativar o
sistema complemento, o que, direta ou indiretamente, leva ao
aumento de permeabilidade da MGB, resultando em proteinúria.
- MECANISMO DA INFLAMAÇÃO NAS GN
• Deposição de imunocomplexos circulantes
• Formação in situ do do imunocomplexo
CAUSA DE GLOMERULONEFRITES
SECUNDÁRIAS
• INFECCIOSAS
- Infecção estreptococcica, endocardite, sífilis, malária,
hepatite B, hepatite C, Epstein Bar, estrongiloidíase, etc.
• VASCULARES :Granalumatose de Wegener
• ENDÓCRINAS: Diabetes mellitus
• COLAGENOSES
- Lupus Eritematoso Sistêmico
• TUMORES
AVALIAÇÃO POR IMAGEM DO
GLOMÉRULO
- Avaliação por imagem realizada pelo material colido pela biópsia
renal
• MICROSCOPIA POR IMUNOFLUORESCÊNCIA
• MICROSCOPIA ELETRÔNICA
• MICROSCOPIA ÓTICA
DIAGNÓSTICO DA GN
• BIÓPSIA RENAL
• EXAMES LABORATORIAIS(urina e sangue)
• Hematúria macroscópica ou micro
• Proteinúria nefrótica ou não
• Hematuria + proteinúria de pequena monta
• Insuficiência renal de etiologia não definida
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
SÍNDROME NEFRÍTICA
• Descreve-se a síndrome nefrítica como aparecimento súbito de
edema, hipertensão arterial e hematúria, micro ou
macroscópica. A glomerulopatia classicamente caracterizada por
síndrome nefrítica é a:
• glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica.
- Outras glomerulopatias também podem manifestar-se desse modo,
como:
• nefropatia por IgA, a nefrite lúpica e a glomerulonefrite
membranoproliferativa (GNMP).
SÍNDROME NEFRÓTICA
• Originalmente, a síndrome nefrótica foi definida como proteinúria
de 24 h acima de 3,5 g, pode estar acompanhada de
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema
• A glomerulopatia primária que representa melhor essa síndrome é a:
• doença por lesões mínimas
• glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e a nefropatia
membranosa (NM) também se encaixam bem nesse grupo. Algumas
vezes, as GNMP
HEMATÚRIA ISOLADA
• As principais causas de lesões desse tipo são nefropatia por IgA
(doença de berger) e doença de membrana fina ou glomerulopatias
hereditárias, como síndrome de Alport.
• Hematúria macro ou microscópica
PROTEINÚRIA
• Um dos possíveis mecanismos que contribuem para o
aumento da proteinúria é a hipertensão intraglomerular e
"inflamação" do glomérulo que leva à um aumento
da permeabilidade
HAS
• Retenção de sódio
• Ativação do sistema RAA
• O extravasamento de líquido para o 3 espaço (edema), leva a uma
hipovolemia relativa, fazendo com que o "corpo" regule a PA
QUEDA DA TFG
• A infiltração de neutrófilos, os depósitos de imunocomplexos e as
proliferações endocapilares, podem ocluir as fenestrações do
endotélio e diminuir a área filtrante da MBG, o que explica a queda
aguda do coeficiente de permeabilidade da MBG em algumas
glomerulopatias.
• Inflamação do glomérulo diminui a TFG
PARA RESUMIR
- SÍNDROME NEFRÍTICA:
• Edema, HAS, hematúria de origem glomerular
• Saber que pode haver oligúria ( > escórias nitrogenadas); (< TFG)
• Pode haver proteinúria de até 3,5g em urina 24h, acima deste valor =
síndrome nefrótica.
- SÍNDROME NEFRÓTICA:
• Perda maciça de proteínas pela urina
• Proteinúria > 3,0/3,5 g em urina 24h
• Hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia
• Maior predisposição para tromboses por conta da perda de
anticoagulantes endógenos (ex: antitrombina III)
• Maior predisposição a infecções (perda de imunoglobulinas)
- Peritonite bacteriana espontânea (pneumococo é o principal
agente na síndrome nefrótica seguido pela E.coli.
BIÓPSIA RENAL EM
GLOMERULOPATIAS
• Síndrome nefrótica em adultos
• Síndrome nefrítica, com exceção das associadas a infecções
• Proteinúria assintomática, com ou sem alteração de função renal
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva
• Disfunção renal com proteinúria em paciente não diabético
• Proteinúria significativa em paciente lúpico
• Hematúria dismórfica associada a proteinúria, hipertensão ou disfunção
renal
• Insuficiência renal aguda sem causa definida com duração maior que 30
dias ou evidência de doença sistêmica associada.
PARA FIXAR SOBRE BIÓPSIA (absolutas)
• ( 1 ) Síndrome nefrótica em pacientes adultos;
( 2 ) Insuficiência renal de causa nao-esclarecida;
( 3 ) Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
QUANDO NÃO PEDIR
• Duas situações especiais dispensam o diagnóstico histológico por
biopsia renal:
• casos de síndrome nefrótica pura em crianças (doença
por lesões mínimas.)
• síndrome nefrítica pós-estreptocócica. (glomerulonefrite
difusa aguda pós-estreptocócica)
TRATAMENTO INESPECÍFICO
• A abordagem inicial de pacientes com suspeita de glomerulopatias
deve buscar o controle dos sintomas, a investigação de possíveis
causas secundárias e o diagnóstico anatomopatológico.
• São fundamentais
• controles pressórico estrito, da pressão intraglomerular ,
• Controle do edema
• Controle da retenção de sódio
• hiperlipidemia e das demais alterações metabólicas consequentes à
lesão glomerular.
 CONTROLE DA HAS

• Nos glomérulos, a angiotensina II induz vasoconstrição da arteríola

eferente e das células mesangiais, levando ao aumento da pressão
intraglomerular; portanto, quando a sua síntese é inibida, essa
pressão diminui.
- Por esse motivo, os inibidores da enzima de conversão da
angiotensina II (IECA) e os antagonistas do receptor da angiotensina II
(ARA - II) têm sido utilizados como medicamentos antiproteinúricos,
com bons resultados.
EDEMA
• Deve ser tratado preferencialmente com diuréticos de alça
(furosemida)
• Diminuir a ingesta de sódio
• pode se tornar uma estratégia interessante principalmente nos casos
de edema refratário. Inibir ao mesmo tempo a reabsorção de sódio
nos diferentes segmentos do túbulo renal potencializa sua ação
terapêutica. As associações mais usadas são diuréticos de alça com
tiazídicos (furosemida com hidroclortiazida)
DISLIPIDEMIA
• A dislipidemia associada à síndrome nefrótica pode ser
hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia. Dislipidemia, com
doença renal, é responsável pelos altos índices de doença coronariana
em pacientes nefróticos.
• As estatinas e os fibratos representam opções terapêuticas eficientes
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA
ENDOCAPILAR DIFUSA AGUDA ( PÓS-
ESTREPTOCÓCCICA- PÓS INFECCIOSA)
• QUADRO CLÍNICO
- Manifestações clínicas variadas; sindrome nefrítica, síndrome
nefrótica.
- Maior frequência até 10 anos,sexo masculino, surtos ou isolada, 7-21
dias após infecção estreptoccocica. Remissão 2-3 semanas do início
do quadro clínico, proteinúria e hematúria discretas permanecem por
vários meses.
IMPORTANTE OBSERVAR

• Streptococo beta hemolítico do gruo A (ataca tanto faringe,

amiigdala, derme) - (faringoamigdalite, impetigo, erisipela, ectima)
• Prognóstico execelente na maioria dos casos
• Pode evoluir para GNRP em casos raros
• (adultos tem pior prognóstico)
• Nem todos os indivíduos infectados por essas cepas desenvolvem a
doença. É necessário haver tanto a cepa nefritogênica quanto a
resposta imune específica do paciente.
 ETIOLOGIA
• Reação imune cruzada: pode haver reação cruzada de anticorpos
antiestreptococos contra componentes da própria MBG,
especialmente laminina e colágeno. Foram encontrados
determinantes antigênicos semelhantes entre a proteína M dos
estreptococos e proteínas mesangiais, MBG e vimentina
• Antígenos nefritogênicos dos estreptococos: já são reconhecidas
estruturas da bactéria lesivas ao glomérulo (proteína M, NAPlr) ou,
então, proteínas produzidas pelos estreptococos (estreptoquinase e
SpeB) que se ligam ao glomérulo, ativando mecanismos imunes
responsáveis pela lesão glomerular.

- Seja qual for o mecanismo, essas reações promovem uma reação

inflamatória no glomérulo e toda a sua cascata de acontecimentos.
DIAGNÓSTICO
• Pensar em GNPE para todo paciente que desenvolve síndrome nefrítica de
forma inexplicada, especialmente na faixa etária alvo
• (mais comum no sexo masculino)
• Investigar infecções recentes, se desenvolverá 7-21 dias + - após infecção
streptocócica.
• ASLO (Anticorpo antiestreptolisina O) esse marcador está presente em pacientes que
tiveram infecção estreptocócica, tenham eles glomerulonefrite ou não.
• O exame de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, cilindros
hemáticos, leucocitúria e cilindros leucocitários.
• A proteinúria de 24 h em 90% dos casos é menor que 3 g.
• Pode-se evidenciar o consumo de complemento pela diminuição de CH50 e C3
em praticamente 100% dos casos. Essa redução é transitória e os níveis voltam
ao normal em 4 a 12 semanas. (Complemento baixo)
TRATAMENTO
• O tratamento é de suporte, ou seja, sintomático.
• Necessita-se diminuir a sobrecarga hidrossalina com restrição de sal da
dieta e uso de diuréticos de alça.
• Situações especiais podem exigir associação de diferentes diuréticos
(tiazídico) e antihipertensivos. (IECA OU BRA)
• Quando o comprometimento da função renal é intenso, cursando com
hipervolemia (edema agudo de pulmão e/ou convulsões), a terapia
diurética deve ser intravenosa e a diálise indicada caso os diuréticos não
tenham sido eficazes em promover natriurese e perda de peso.
• A infecção estreptocócica com antibioticoterapia deve ser tratada apenas
nos casos em que ainda houver infecção ativa clinicamente. Como a
incidência de recidiva é pequena e não há evidências de que um novo
surto de glomerulonefrite leve ao pior prognóstico, tratamento profilático
não está indicado.
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA (na gn pós
streptocócica)
• Oligúria por mais de uma semana
• Hipocomplementemia por mais de 8 semanas
• Proteinúria nefrótica
• Evidência de GNRP, como anúria ou aumento acelerado das escórias
nitrogenadas
NEFROPATIA POR IGA (doença de berger)
• representando a nefropatia mais comum na Ásia (40 a 50%) e na
Europa (20 a 30%). Nos EUA e no Brasil, tem menor prevalência (em
torno de 10 a 15%).
• a idade média ao diagnóstico é de 20 a 30 anos. Há predomínio em
homens, de aproximadamente 3:1, sendo incomum em indivíduos de
pele negra
• Evolui 30% para IRC ao longo de 20 anos
• HEMATÚRIA SEM MAIS SINTOMAS?? (na grande maioria dos casos,
sim!). Clássica hematúria "isolada"
QUADRO CLÍNICO E APRESENTAÇÃO
• A apresentação clínica mais frequente corresponde a surtos de
hematúria macroscópica associada a infecções de vias respiratórias
superiores ou ao exercício físico.
• O paciente pode apresentar quadro de mal-estar generalizado, com
dores musculares discretas, acompanhados ou não de disúria.
• Os episódios de hematúria podem durar algumas horas a alguns dias
(em torno de 2 a 3 dias).
• Quase sempre ocorre repetição do quadro de hematúria
macroscópica após infecções; entretanto, os indivíduos afetados
podem apresentar o quadro sem fator desencadeante ou hematúria
apenas uma única vez.
• No seguimento, entre os surtos de hematúria macroscópica, são
comuns proteinúria discreta e hematúria microscópica
LABORATÓRIO
• Na avaliação laboratorial, há proteinúria em quase todos os pacientes
com níveis frequentemente baixos, ao redor de 1 a 2 g em 24 h. A
hematúria é característica da nefropatia por IgA e ocorre em todos
os casos, podendo variar de seis a oito hemácias por campo até
incontáveis hemácias.
• O dismorfismo eritrocitário é positivo, o que ajuda na diferenciação
com hematúrias de origem não glomerular
TRATAMENTO
• Todo paciente com nefropatia por IgA, com proteinúria maior que 1
g/dia deve receber tratamento inespecífico com IECA e/ou
bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARA-II).
• O alvo pressórico deve ser 130/80 mmHg para pacientes com
proteinúria menor que 1 g/dia e 125/75 mmHg para aqueles com
proteinúria maior que 1 g/dia.
• Caso não se obtenha redução da proteinúria a níveis menores que 1
g/dia após 3 a 6 meses de tratamento otimizado, deve-se partir para
o tratamento imunossupressor
LESÃO GLOMERULAR MÍNIMA
• causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças, que cursam.
• Ocorre principalmente na faixa etária entre 1 e 6 anos, porém tem
sido descrita em todas as idades.
• Cerca de 70% das crianças acometidas são do sexo masculino. A
maior parte dos casos se classifica como primária ou idiopática.
ETIOPATOGENIA
• Resposta imunológica deficiente, levando a
lesão podocitária e aumento da permeabilidade glomerular e
proteinúria.

• Atribui-se a proteinúria intensa observada na lesão mínima à

redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular. Esta
é constituída por três camadas: um revestimento interno de
células endoteliais fenestradas; a MBG; e, externamente, as células
epiteliais ou podócitos.
APRESENTAÇÃO
• A apresentação clínica clássica corresponde à síndrome nefrótica sem
hipertensão arterial ou hematúria, com função renal conservada,
podendo ser precedida por infecção inespecífica de vias respiratórias.
Em geral, o edema tem instalação rápida, levando à anasarca
• É comum achado de sinal de Godet (cacifo) positivo em membros
inferiores, mas o edema tem localização preferencial em região de
face, pálpebras, sacral na posição de decúbito e, quando em posição
ortostática, em membros inferiores
LABORATÓRIO
• Na avaliação laboratorial, a proteinúria é nefrótica (maior que 3,5
g/24 h para adultos e maior que 50 mg/kg/dia para crianças) e
seletiva, ou seja, constituída em sua grande maioria por albumina.
• Pode-se encontrar cilindros gordurosos ao exame do sedimento
urinário
TRATAMENTO
• o episódio inicial deve ser tratado com prednisolona 60 mg/m2 /dia
(máximo de 80 mg/dia) até a remissão ou, no mínimo, por 4 semanas.
Para os casos de corticorresistência (não resposta após 4
semanas de tratamento), deve-se proceder à biopsia renal.
• Em adultos, a biopsia renal é mandatória antes do tratamento
específico.
COMPLICAÇÕES
- COMPLICAÇÕES:
• Infecções, peritonite espontânea
• Tromboembolismo
GLOMERUNEFRITE CRESCÊNTICA
(GNRP)
• A glomerulonefrite crescêntica é considerada uma urgência dentro
das glomerulopatias.
• Seu equivalente clínico é a glomerulonefrite rapidamente progressiva,
uma condição que pressupõe aumento progressivo da creatinina
plasmática, em associação a proteinúria, e sedimento urinário rico:
hematúria e/ou leucocitúria
QUADRO CLÍNICO
• Instalação aguda, edema, hematúria macro ou microscópica,
hipertensão leve e proteinúria com evolução para insuficiência renal
terminal em semanas ou meses.

• Oligúria ou anúria e elevação da creatinina

• Os portadores de glomerulonefrite crescêntica têm, em média, 50
a 60 anos de idade,
• sendo os homens os mais acometidos.
• Sinais gerais, como febre, astenia, perda de peso, dor
muscular discreta e dor articular, ocorrem em mais de 90% dos casos
TRATAMENTO
• A Sociedade Brasileira de Nefrologia recomenda imunossupressão
com metilprednisolona e ciclofosfamida para todos os casos de
glomerulonefrite crescêntica não associados a infecções, como
terapia de indução. Esta consiste em pulsos de metilprednisolona (1 g
IV por dia, durante 3 ou 4 dias consecutivos), seguidos de prednisona
VO, associados a ciclofosfamida oral ou em pulsos intravenosos.
GLOMERULONEFRITE
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)
• Uma das características mais importantes dessa glomerulopatia é a
hipocomplementemia persistente, sobretudo pela queda de C3.
• É muito comum a associação de GNMP a doenças infecciosas,
sistêmicas e neoplásicas, constituindo, assim, formas secundárias da
doença.
• Deve-se pesquisar as doenças que, frequentemente, se associam a
essa patologia: hepatites B ou C; HIV; malária; esquistossomose;
endocardite; LES; crioglobulinemia mista; síndrome de Sjögren;
leucemias; e linfomas.
• Manifestação mais comum é a síndrome nefrótica porém pode apresentar-se
com síndrome nefrítica
TRATAMENTO
• O tratamento inespecífico deve ser realizado em todos os casos com a
introdução de IECA ou BRA, visando a obter proteinúria menor que
1,0 g/24 h. O alvo pressórico deverá ser menor que 130/80 mmHg

• Para pacientes com GNMP, a busca por causas secundárias deve ser
insistente, especialmente de infecções crônicas, gamopatias
monoclonais, neoplasias e doenças autoimunes.
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E
FOCAL (GESF)
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA