@meddeboa – Raquel F.

- 7º Período

Anatomia e Fisiologia do Glomérulo

- O néfron, unidade funcional do rim, é constituído pelo corpúsculo renal (glomérulo + cápsula de Bowman) , o túbulo
contorcido proximal, a alça de Henle, o túbulo contorcido distal e o DC.
- A barreira de filtração glomerular compõe-se de 3 camadas: endotélio frenestrado do capilar glomerular, membrana
basal e ceulas epiteliais especializadas (podócitos), as quais circunscrevem os capilares com suas projeções
citoplasmáticas, formando inúmeras fendas de filtração.
- MBG (Membrana Basal Glomerular): responsável pela carga-seletividade: garante a UF do plasma
- Células mesangiais: responsáveis pela fagocitose e
propriedade contrátil regulando o fluxo sanguíneo nos
capilares.
- Células endoteliais: responsáveis por fenestrações,
regulação grosseira da passagem de macromoléculas.
- Células epiteliais: responsáveis pela pinocitose de
proteínas e polipeptídios e participa da síntese e trofismo
da MBG.
- O glomérulo renal consiste na principal unidade de
filtração sanguínea, que irá auxiliar na reabsorção de
líquidos e solutos, concomitantemente à formação da
urina.
- É formado por um tufo de capilares fenestrados que são originados de subdivisões da arteríola aferente, no
momento em que penetra no polo vascular do corpúsculo renal.

Glomerulopatias: alterações da estrutura glomerular por anormalidades genéticas da barreira glomerular ou

influência do sistema imunológico, levando a uma disfunção:
→ Envolvimento dos linfócitos nas glomerulopatias:
• Linfócitos B: produção de Anticorpos
- Ac + Ag in situ = imunocomplexos. Os anticorpos podem se ligar a Antígenos in situ (principalmente MBG) e
formam o imunocomplexo na MBG e modifica a carga-seletividade e modifica o que essa membrana deixa ou não
passar.
- Ac + Ag circulantes = deposição de imunocomplexos (na MBG) e ativação do complemento.
• Linfócitos T: produção de polipeptídios
Dentre os polipeptídios, as linfocinas, que causam alteração na permeabilidade da MBG por interferências na síntese
de seus constituintes (altera a carga-seletividade)
OBS: algumas doenças (principalmente autoimunes e infecciosas – sarampo) notava-se que regulavam a perda de
proteínas que as crianças nefróticas possuíam.
As glomerulopatias podem ser classificadas de acordo com a presença ou ausência de doença sistêmica, por sua
apresentação clínica ou quanto ao seu modo de instalação e progressão.
- Primárias: quando aparecem isoladamente
- Secundárias: quando associadas a doenças sistêmicas (ex: lúpus sistêmicos, hepatites virais ou DM)

Síndrome Nefrótica
É uma síndrome clínico-laboratorial caracterizada por uma disfunção da permeabilidade glomerular à filtração das
proteínas → levando a proteinúria maciça (> 3,5 g em 24h) com tendência a edema, a hipoalbuminemia e
hipercolesterolemia/hiperlipidemia.
- Paciente tem perda de antitrombina III, por isso tem um risco maior de trombose. A hematúria nesse paciente é
mínima aqui.
Manifestações clínicas: Pode ter ascite, fácies
edemaciadas, edema de pálpebras, derrame pleural,
pode ter derrame pericárdico.
Etiologia primária:
- Lesão mínima: 70-90% dos casos de síndrome
nefrótica na infância. Geralmente tem um bom
prognóstico. Pode ser associada a alergias; Hodgkin;
AINEs. Tem alta frequência de remissões com corticoides
(prednisona) – Recidivas em 70-75% dos casos, porém
diminuem as chances na puberdade. Além disso você faz
a análise do sedimento urinário e observa que é acelular
(não faz anuria, nem oligúria...é um caso brando). O tratamento é corticoide (prednisona oral)
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- GESF (Glomeruloesclerose segmentar e focal): é a mais temida, geralmente acompanhada de história familiar
e leva a perda de função renal. Ocorre lesões cicatrizes glomerulares segmentares. Normalmente atinge mais os
glomérulos da junção corticomedular → por isso não adianta fazer biópsia renal apenas no tecido superficial.
GESF primária: tratar com inibidores do sistema renina – angiotensina aldosterona – inibidores da ECA
GESF secundária: tratar a causa subjacente – ex: paciente com HIV as vezes pode ter GESF
- Glometulonefrite Membranosa: é a principal causa de síndrome nefrótica em idosos. Secundária a malignidade
(EX: paciente com tumor sólido ele tem uma maior chance),
infecção ou distúrbios reumáticos (LES, AR).
Avaliação histológica: espessamento uniforme da
membrana basal
Imunoflurescência: depósitos granulosos difuso de IgG e C3
Tratar a clínica - Hipertensão, Edema e Dislipidemia + IECA
Tratar (se primário ou evoluiu para proteinúria persistente):
corticoide/imunossupressor
- Membranoproliferativa
Etiologia secundária:
-Nefropatia Diabética: é a causa mais comum de IRC. 40% dos
pacientes com DM (I ou II). Ocorre uma expansão da matriz
mensangial que evoluiu para esclerose mesangial.
Avaliação histológica: observa-se nódulos de Kimmelstiel –
Wilson (nódulos PAS+ Eosinofílicos)
Normalmente de 5-10 anos após início da DM – paciente
evolui para microalbuminúria (30-300mg/24h)
5-10 anos após início da microalbuminúria – paciente
evolui para albuminúria (>300)
Tratar a DM + proteger o rim com IECA ou BRA
- Amiloidose: é uma doença multissistêmica; é a deposição de
amiloide nos tecidos.
Primária: não associada a doenças, ou mieloma múltiplo
Secundária: doenças inflamatórias crônicas (AR, DII, Infecções)
Diagnóstico: depósitos corados com vermelho do congo (verde birrefringentes)

Síndrome Nefrítica
É o processo inflamatório agudo dos glomérulos. De acordo com o
Manifestações clínicas: Proteinúria (<3,5g em 24h); Hematúria; Piuria; Cilindros Hemáticos (aglomerações de
hemácias no glomérulo). Sintomas urêmicos – hipertensão e edema
- Ocorre um dano inflamatório que irá
causar uma diminuição da taxa de
infiltração glomerular, por isso o paciente
tem acumulo de ureia (uremia)
- Pode ocorrer de 2 modos:
1. Inflamação Glomerular Lenta
Elevação gradual da creatinina
2. Inflamação Glomerular Rápida
Elevação rápida da creatinina
Formação de Crescente
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva (GNRP)
Diagnóstico: clínica + EAS (hematúria dismórfica + cilindros hemáticos)
Etiologias da Síndrome Nefrítica: GNPE, glomerulonefrite associada à endocardite; nefrite lúpica; doença
antimembrana basal glomerular; nefropatia por IgA; Vasculite por pequenos vasos induzida por anca;
glomerulonefrite membranoproliferativa; glomerulonefrite mensanfioproliferativa.

• Glomerulopatias pós infecções: pós-estreptocócica (GNPE) é uma síndrome nefrítica

aguda.
Quadro clínico: hematúria macroscópica, edema – início súbito, hipertensão, proteinúria e oligúria.
Quando a hematúria é intensa, o paciente pode apresentar queixa de disuria.
É uma complicação da amigdalite ou da piodermite → Estreptococo Beta Hemolítico do grupo A.
Ocorre logo após infecções de pele e faringite
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Epidemiologia: É a causa mais comum de glomerulonefrite; Maior incidência em países em
desenvolvimento; Pico de incidência: 5-12 anos de idade. Predomínio maior em sexo masculino.
Fisiopatologia: Formação de imunocomplexos induzidas pelas cepas nefritogênicas do grupo
Estreptococo B-H do grupo A. Quando há a formação desses imunocomplexos há também a ativação do
complexo gerando a inflamação.
Diagnóstico: lombalgia com Giordano duvidoso pode estar presente por distensão da cápsula renal,
consequencia da inflamação glomerular.
Quando pedir biópsia? Anuria/ Insuficiência renal acelerada/ oliguria > 1 semana; hipocomplementemia
> 6 semanas; proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas; qualquer outro sinal de doença sistêmica
- Biópsia - Microscopia óptica: haverá uma glomerulonefrite proliferativa e exsudativa DIFUSA as custas
de hipercelularidade de células mesangiais e endoteliais com infiltração de neutrófilos e monócitos.
DIFUSA é porque haverá tanto glomérulos afetados como glomérulos saudáveis.
- Biópsia – Microscopia eletrônica: aspecto de corcovas ou gibas. Formação de nódulos subepiteliais por
depósito de imunocomplexos
- Imunofluorescência: observa-se depósitos granulares difusos de C3 e IgG nas paredes dos capilares
e mesângio. Aspecto de céu estrelado.
Tratamento: antibióticos para tratar piodermite ou amigdalite pacientes e co-habitantes (pai, mãe, irmãos)
+ tratar os sintomas. Não usar corticoide ou imunossupressor (mesmo com crescentes). É necessário
diminuir a sobrecarga hidrossalina com restrição de sal da dieta e uso de diuréticos de alça.

S. Nefrítica S. Nefrótica
Quadro Clínico Edema, hipertensão e hematúria Edema, hipoalbuminemia e
proteinúria maciça (> 3,5 g em
24h)
Patogênese Ocorre perda abrupta da superfície de Ocorre aumento da
filtração → redução da excreção de permeabilidade do capilar
líquidos glomerular à passagem de
proteínas insidioso
Edema ++ +++
Pressão arterial Aumentada Normal
Exame de Urina Hematúria dimórfica, cilindros hemáticos Proteinúria, cilindros hialinos
Complemento sérico Baixo Normal
Antecedentes Sim Não
Estreptocócico
Volemia Hipervolemia Hipovolemia
Recidivas Não Sim
Tratamento Diuréticos Corticosteroides

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)

É uma síndrome clínica que se manifesta com comemorativos de doença
glomerular no EAS e perda progressiva e rápida da função renal.
Basicamente é uma síndrome nefrítica aguda que cursa para falência renal.
Patogênese: o glomérulo começa a ter formação de crescentes em várias
estruturas importantes (como na MGB). Ocorre uma injúria a parede dos
capilares glomerulares → produtos do plasma vão pro espaço de Bowman.
É preciso ter mais de 50% dos glomérulos comprometidos para ser GNRP.
Tipos de GNRP: Doença de Good Pasture (doença por anticorpo anti
membrana basal glomerular); Nefropatia por IgA/GPNPE (injúria mediada
por imunocomplexos); GEPA/PAM (Glomerulonefrite crescentica pauci
imune)
Quadro Clínico: fadiga; hematúria macroscópica; oligúria; hipertensão
arterial, edema, envolvimento extrarrenal.
Diagnóstico: Teste sorológicos (ANCA; anticorpo anti-MBG; complemento; FAN; crioglobulinas)
Tratamento: GNRP não tratada vai causar uma evolução de péssimo prognóstico (as vezes evolui para perda da
função renal). Metilprednisolona, prednisona, ciclofosfamida, rituximab e plasmaférese são os mais indicados.
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Abordagem inicial do paciente com Glomerulopatias
1. Exame de urina acompanhado de creatinina sérica.
A presença de proteinúria, hematúria e/ou cilindruria favorece o diagnóstico de lesão glomerular.
2. Quantificação da proteína de 24h: auxilia na formulação das hipóteses. EX: a ocorrência de hematúria,
especialmente macroscopia, obriga a abordagem dos possíveis diagnósticos diferenciais, como doenças
neoplásicas do trato urinário e litíase renal. Se o achado for hematúria dimórfica direciona-se para uma
investigação glomerular.
3. Abordagem clínica e laboratorial: buscar evidências de doenças sistêmicas que possam evoluir com dano
glomerular (LES, hepatites B e C,
HIV, sífilis, hanseníase, neoplasias
ginecológicas, do trato
gastrintestinal e hematológicas)
Diagnóstico Diferenciais: doenças
neoplásicas, litíase, pielonefrite aguda.

Referências:
- PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
PRINCÍPIOS DE NEFROLOGIA E
DISTÚRBIOS

- Nefrologia Clínica (Atenção Secundária a

Saúde) ... Nefrologia Clínica- Abordagem
abrangente: Johnson, Richard J..15 ed.
Elsevier 2016.
Anotações da Palestra