1 - Anemia

Bruna Duz – atm 2024.
1 Farmacologia
Anotações das Aulas de Farmaco

05/08/2021 – Aula 1 – Fármacos em Anemias - Eritropoietina
ALGORITMO DE ANEMIAS
ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCITICAS: Anemia ferropriva, Anemia sideroblastica, Beta-talassemia.
ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MACROCITICAS: Anemia megaloblástica perniciosa, Anemia megaloblástica por déficit de
folato ou de vitamina B12.
ANEMIAS NORMOCRÔMICAS E NORMOCITICAS: Anemia da heopatopatia, Anemia da uremia, Anemia de inflamação

crônica, Anemia do mixedema.
ANEMIA FERROPRIVA
EPIDEMIOLOGIA: É a doença nutricional mais prevalente no mundo, afetando mulheres gestantes e crianças, principalmente
< 2 anos.
CARACTERÍSTICAS: microcítica e hipocrômica.
FISIOPATOLOGIA:
➾ DIETA: Em nossa dieta diária ingerimos em média 15mg de ferro, provenientes principalmente de fígado e miúdos, frutos
do mar, carnes vermelhas magras, feijão e vegetais com folhas escuras, porém nossa absorção é de cerca de 1mg, que é o
conteúdo de ferro transportado ao sistema porta, podendo aumentar para um máximo de 4mg por dia. Sendo importante
considerarmos que alguns fatores prejudicam sua absorção, enquanto outros ajudam, é o caso da vitamina C (ácido
ascórbico), que auxilia na absorção do ferro já que durante o trajeto pelo intestino assegura uma queda do pH, fazendo com
que no meio ácido o ferro fique mais livre, consequentemente podemos depreender que o meio alcalino prejudica a absorção
de ferro (exemplo: remédios terminados com “zol”, como Omeprazol) e também o tânico, presente principalmente no vinho.
Ademais, temos uma perda diária de cerca de 1mg, nas fezes. Portanto, se absorvemos 1mg, mas perdemos 1mg, então a
ingesta usual seria apenas para que não seja gerada uma anemia.
➾ REGULAÇÃO DO FERRO: Ocorre de forma intracelular por meio do sistema Hepcidina-Ferroportina-Hepatócito. Sendo
que, a Hepcidina é um peptídeo produzido principalmente pelos hepatócitos e através da sua ligação com a Ferroportina
regula a absorção de ferro no duodeno e sua liberação das células de estoque, que podem ser na forma de ferritina (solúvel)
ou hemossideria (insolúvel), que são carregadas extracelularmente pela transferrina. Dessa forma, se alta concentração de
hepcidina, há sinalização para o hepatócito, dizendo que não é necessário mais ferro, logo ela inibe a expressão na parede
de Ferroportina não permitindo que esse ferro saia da luz do intestino para o sangue. Isso justifica o porquê de ser melhor
ingerir o Sulfato Ferroso a cada 24 horas, já que diminui a expressão de hepcidina e o organismo consegue absorver melhor,
ao contrário do que se ingerido de 12 em 12 horas, pois pode haver ruptura das células por excesso de ferro em seu interior,
podendo resultar em irritação gástrica.
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Bruna Duz – atm 2024.1 Farmacologia
➾ DISTRIBUIÇÃO PELO ORGANISMO: Temos a série vermelha que é a que mais tem ferro, cerca de 2.400mg, porque a
grande funcionalidade do ferro no nosso corpo é justamente o transporte de O2, sendo importante considerarmos que na
série branca também há ferro, mas sua função é diferente, ali o objetivo é que o ferro seja detonador, já que os macrófagos
criam uma fórmula muito semelhante à da água oxigenada, destinada à destruição de qualquer invasor que seja absorvido
dentro do seu vacúolo. Em seguida, temos o fígado, com 1.000mg, pela própria atividade metabólica dele; depois, os
macrófagos, com 600mg; em seguida, o músculo e a medula óssea, cada um com cerca de 300mg; e por fim, os enterócitos
com até 2mg
DIAGNÓSTICO:
OBS: NÃO é um diagnóstico, mas uma pista para algo acontecendo !!!
➾ CLÍNICA:
✯ SINAIS: manifestações cutâneas (distúrbios tróficos das fâneres e palidez), mucosas (gastrite atrófica, glossite, queilite),
queda de cabelos e unhas quebradiças e deformadas (unhas em colher), menstruação abundante
✯ SINTOMAS: cansaço, palpitações, sensação de peso nos membros inferiores e sonolência
➾ LABORATORIAIS:
✯ HEMOGLOBINA: Considerando pessoas que vivem ao nível do mar (segundo a OMS), homens adultos, gestantes e
mulheres, respectivamente 13, 12 e 11g/dL
✯ FERRITINA: analisa o depósito de ferro, possui valor normal 15-300 ug/l, porém em idosos <45 ug/l indica falta de
depósito
✯ TRANSFERRINA SÉRICA: 2-3g/l
✯ SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA: <16% indica falta de ferro
OBS: O critério mais sensível e específico para a eritropoese deficiente de ferro, contudo, é a ausência de depósitos de ferro na
medula, embora um exame de medula óssea raramente seja necessário.
TRATAMENTO:
OBS: TODOS com deficiência de ferro, com ou sem anemia devem ser tratados, porém seguindo algumas regras e avisos !!!
➾ CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:
✯ REPOSIÇÃO DE ROTINA: NÃO é recomendada;
✯ PÓS-MENOPAUSA E IDOSOS: pensar em sangramento digestivo – TODOS devem fazer endoscopia;
✯ USO DE FÓRMULA (SEGUNDO A OMS): apenas se a mãe não produz leite suficiente, porque normalmente possuem
pouco ferro;
✯ ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA: não necessariamente
responda à uma reposição de ferro, já que a reserva de ferro
pode estar até mesmo maior do que no paciente normal;
OBS: Ocorre um desvio do ferro para a série branca !!!
✯ HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA: responde bem à

reposição de ferro, porque apesar do depósito estar bem
aumentado, com até mesmo a hemoglobina servindo como
armazenamento de ferro, há um limite de saturação desta que
não permite que ela suba mais;
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✯ TRANSFUSÃO: pode ser feita se hemorragia aguda ou lesão em órgãos constatado pela anemia: temos que analisar as
mudanças esperadas com 1 unidade de CHAD, que possui volume total de 300ml e de hemácias de 200ml, com cerca de
200mg de ferro na forma de hemoglobina, por isso, espera-se um aumento na hemoglobina de cerca de 1g/dl e do
hematócrito de cerca de 3%, porém se esses valores não melhorarem o esperado, deve-se desconfiar de sangramento
ativo;
✯ POSSIBILIDADE DE SUPERESTIMAÇÃO DA QUANTIA DE FERRO: ocorre em pacientes
idosos e/ou desidratados, já que ao exame, há contagem elevada de eritrócitos, mas isso acaba
ocorrendo porque há pouco plasma, mas na realidade é desidratação, então quando o paciente
for hidratado, ocorrerá diminuição do hematócrito, mas está tudo bem.
➾ SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO:

✯ VO:
❃ USO: Deve ser ingerido em jejum com suco cítrico (laranja, abacaxi, tangerina), por causar redução do pH, fazendo
com que ocorra aumento da biodisponibilidade
❆ DOSES:
☞ Adultos: 120mg
☞ Crianças: 3-5mg ferro/kg/dia, não ultrapassando
60mg/dia;
☞ 6 meses – 1 ano: 1mg/kg/dia
☞ Gestantes: 30-60mg + 400mcg de ácido fólico
☞ Mulheres que amamentam: 40mg de ferro
❃ “CONTRAS”: possui sabor desagradável, causa irritação gástrica, dor abdominal, constipação e escurecimento das
fezes
❃ BENEFÍCIOS: espera-se aumento de 0,5 – 1,0 Hb/semana e aumento dos reticulócitos em 2 ou no máximo 4 semanas
❃ OUTRA OPÇÃO: Ferro bisglicinato quelato, segundo a literatura é melhor tolerado
✯ IV:
❃ INDICAÇÃO: Utilizada quando a VO não é uma opção, como por exemplo no caso de intolerância VO e/ou
necessidade de velocidade na reposição.
❃ CUIDADOS: Potencializa as reações de hipersensibilidade, por esse motivo deve ser administrado em ambiente com
pessoas capacitadas no tratamento de alergia, além disso, antes da aplicação deve-se observar o frasco, se não estiver
homogêneo, deve-se descartar
❃ MONOFER (DERISOMALTOSE FÉRRICA 100MG/ML, FRASCO AMPOLA): Máximo em infusão 20mg/kg
sempre diluído em cloreto de sódio à 0,9%, sendo que doses >1.000mg devem ser administradas >30 min e também
devemos cuidar para que não seja diluído em concentrações <1mg ferro/ml e também não em volume >500mg de
solução estéril de cloreto de sódio à 0,9% (não incluindo o volume da solução de derisomaltose sérica)
❃ NORIPURUM (SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO): SEMPRE IV, porém deve-se ter muito cuidado por
causa do risco de extravasamento. Quanto à dose utilizada, faz-se o cálculo pela fórmula de Ganzoni ou pela tabela
própria do medicamento. Sendo que a dose única máxima tolerada em crianças é de 0,35ml/kg peso corporal, diluído
em solução fisiológica estéril, infundindo em no mínimo 3,5 horas, 1x/semana; enquanto que, em adultos e idosos é
de 10ml de Noripurum IV (200mg de ferro), administrados em no mínimo 10 minutos.
✯ FÓRMULA DE GANZONI:
❃ Necessidade de ferro = peso corporal x (Hb pretendida – Hb real) x 2,4 +
reservas de ferro
❆ OBS: Recomenda-se usar o peso corporal ideal do paciente para obesos
ou o peso pré-gestacional para gestantes
❆ Hb padrão pretendida na fórmula é de 15g/dL, mas em casos especiais,
como na gravidez, considerar um nível inferior
✯ OVERDOSE DE FERRO:
❃ AGUDA: choque, diarreia sanguinolenta, dispneia, dor abdominal, gastroenterite necrotizante e/ou letargia.
❃ CRÔNICA: faz hemocromatose com lesão no coração, fígado e/ou pâncreas.
❃ INTOXICAÇÃO: uso de Deferoxamina (Desferal) !!!
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA PERNICIOSA (DE ADDISON)
CARACTERÍSTICAS: Macrocítica e hipocrômica, também conhecida como “anemia perniciosa” por ser fatal sem tratamento.
FISIOPATOLOGIA: A vitamina B12 se encontra ligada ao cobalto e é proveniente apenas de alimentos de origem animal, por
esse motivo pessoas com dieta estritamente composta por vegetais, principalmente veganos, precisam de sua reposição. Quanto
à sua absorção ela necessita do fator intrínseco para ser absorvida, o qual é produzido na célula parietal e caso esteja ausente, tal
como por causa de gastrite e/ou operação do estômago, não se liga à B12 para sua absorção no intestino e ela acaba sendo
eliminada nas fezes. Ademais, ela está relacionada com as reações do aminoácido metionina e mitocôndrias, já que o cofator 2
enz permite que a metionina sintetase transforme a homocisteína em metionina, dessa forma, a B12 acaba atuando como fator
protetor de risco cardíaco, justamente por reduzir a homocisteína para metionina, porém isso não vale para quem é marcado
geneticamente para desenvolvimento de homocisteinemia. Ademais, a metionina é vital para que ocorram as “metilações”, que
são responsáveis por alterar a forma desses aminoácidos e que também são responsáveis por organizar a bainha de mielina, por
isso, sua deficiência pode resultar em disfunções neurológicas.
CLÍNICA: Apesar de haver uma tríade clássica (fraqueza + glossite -como a língua de um papagaio, ficando lisa-
+ parestesias, ela não aparece em praticamente nenhum paciente, sendo mais prevalente o aparecimento de
disfunções neurológicas isoladas, que podem aparecer sem nenhum sinal de anemia, a principal é a mielopatia,
uma doença de medula, que mata o 1º neurônio, dessa forma um marco encontrado é a hiperreflexia, já que o 2º
neurônio fica livre, por isso há falta de força, especialmente nas pernas e a pessoa acaba não conseguindo nem
levantar do vaso sanitário ou subir escadas; outra possibilidade de acometimento, ocorre se na região frontal, em
que a pessoa perde o juízo.
DIAGNÓSTICO (EXAMES LABORATORIAIS):
➾ HEMOGRAMA: VCM >100, Hb reduzida, trombocitopenia;

➾ DOSAGEM SÉRICA DE B12: <200pg/ml (148 pmol/l);
➾ ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO: Macroovalócitos (eritrócitos ovais grandes) e neutrófilos hipersegmentados;
➾ BIÓPSIA DE MEDULA: Não necessariamente precisa ser feita, mas revela hipercelularidade com formas imaturas.
TRATAMENTO:
➾ CONSIDERAÇÕES GERAIS:
✯ TEMPO LONGO PARA QUEIMA DE ESTOQUE: pode ocorrer essa deficiência em um prazo bem longo, normalmente
além de 1 ano, porque antes disso as reservas conseguem suprir, devemos pensar nisso principalmente em pessoas que
começaram um estilo de vida alimentar vegetariano ou vegano
✯ A reposição de B12 é muito importante na gestação e na amamentação, mas devemos pensar se ela será absorvida de
forma VO, por isso nessas populações, preferencialmente IM
✯ VO de hidroxicobalamina e cianocobalamina são semelhantes
➾ VO:
✯ DOZEMAST: mecobalamina 1.000 mcg, 1 comprimido sublingual/dia;
✯ CITONEURIN: nitrato de tiamina 100mg + cloridrato de piridoxina (B6) 100mg + cianocobalamina 5.000mcg, 1
comprimido/dia
➾ IM:
✯ DEXACITONEURIN (VERMELHINHA): é a que é a boa para as costas, por possuir dexametasona junto, por causa de
inflamação do n. ciático
✯ OBS: o máximo de injeta IM é de 2ml !!!
✯ DEFICIÊNCIA LEVE: 1 injeção/semana de Citoneurin (para dar tempo da nádega parar de incomodar) ou dia sim dia
não de Dexacitoneurim, sempre alternando as nádegas.
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO (B9 – ÁCIDO FÓLICO)
FISIOPATOLOGIA: O folato é adquirido por meio da nossa alimentação, pela ingesta de fígado, laranjas e alimentos com folhas
esverdeadas, porém é importante considerarmos que ele é termolábel, ou seja, ao ser cozido ele se “desintegra” e também que
devemos ingeri-lo diariamente, já que não somos capazes de depositá-lo. Uma opção é a suplementação com ácido fólico, que é
a forma sintética do folato e com maior biodisponibilidade que o natural, fazendo com que seja necessário uma ingesta bem
menor, de cerca de 0,4-4mg, enquanto que do folato é necessário ao menos 5mg/dia. São solúveis em água, trabalham em vias
biosintéticas e possuem circulação entero-hepática (olho da drenagem biliar), por esse motivo sua absorção se encontra
prejudicada se Crohn, doença celíaca, ressecção intestinal e afins.
PRINCIPAL FUNÇÃO NA GESTAÇÃO: Protege de defeitos no tubo neural, protegendo da espinha bífida/ mielomeningocele.
Já que, auxilia no correto fechamento do “canudo” que somos durante o desenvolvimento embrionário, porém para isso, é
necessário que a mulher que deseja engravidar deve começar a suplementar ácido fólico, para que quando ocorra a formação do
sistema nervoso, já tenha níveis elevados o suficiente para o correto fechamento do tubo neural (que ocorre <4ª semana de
gestação). Fatores de risco são o uso de anticonvulsivante que rouba folato, ou outros fármacos que reduzem sua absorção pela
inibição da di-idrofolato redutase (como Metotrexato -muito usado em reumatologia-, pirimetamina -atividade antimicrobiana-,
triantereno (diurético) e trimetoprima -em associação com o Sulfametoxasol, um ATB, o Bactrim) e história familiar de
deficiência no tubo neural. Assim, se o paciente toma algum desses medicamentos deve associar o uso de Leucovorina cálcica
(ácido folínico).
TRATAMENTO: Não deve ser iniciado até que a anemia perniciosa (por deficiência de B12) seja descartada, já que pode
mascarar seus sintomas.
OUTRAS FORMAS DE MACROCITOSE (ERITROPOETINA)
FISIOPATOLOGIA: As células sem núcleos, ou seja, os eritrócitos, possuem vida limitada, em torno de 120 dias, precisando
ser produzidas constantemente. Sendo que essa produção responde à alguns fatores, tais como na doença e na hipóxia, em que
há aumento da produção dessas células, esse último mecanismo se chama “aclimatação”.
TRATAMENTO:
➾ MEDICAMENTO BIOLÓGICO RECOMBINANTE: é utilizado na anemia da doença renal, mas também pode ser efetivo
em outras patologias, tais como AIDS, câncer, grandes cirurgias, inflamatórias e prematuridade.
➾ EFEITOS ADVERSOS: dores de cabeça, náusea e vômito, tosse e dispneia, alergia no sítio da aplicação (por ser uma
proteína recombinante) e sistêmicos; o mais comum é a hipertensão, que ocorre por 2 mecanismos: o aumento da viscosidade
do sangue (por ter mais hemácias) e o aumento do volume plasmático (por osmose) !!!
➾ REGRAS GERAIS DO TRATAMENTO:
✯ Preferencialmente seu uso é SC, mas pode ser IV, na posologia de 1-3x/semana;
✯ Como seu uso pode acarretar deficiência de ferro deve-se realizar medida de hematócrito semanalmente (até 2x semana),
sendo que o seu valor máximo é de 36%, pois acima disso há um grande incremento do risco cardiovascular e se houver
deficiência, como ferritina <100 ou saturação transferrina <20%, realizar suplementação com ferro
✯ Normalmente é utilizado na anemia da doença renal, por isso pode ser que durante o tratamento seja necessária a
realização de hemodiálise, pelo próprio problema do paciente, nesse caso, devemos melhorar a anticoagulação do
paciente, pois o medicamento aumenta o risco embólico.
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12/08/2021 – Aula 2 – Fármacos e Coagulação Sanguínea

VISÃO CRIATIVA DA COAGULAÇÃO:
O barro é a plaqueta e o bambu ou galho é a rede de fibrina.
1ª fase: um gasto de energia alto, está ligado à uma maior pressão sanguínea e consequentemente a maior possibilidade de
sangramento, mas a evolução nos dotou da capacidade de mecanismos para hemostasia desses sistemas. A plaqueta está inativada
(redondinha, vai para todos os lugares), depois ela sofre ativação, que ocorre no momento em que há ruptura da parede celular,
já que alguns sinalizadores, principalmente fator de Von Willebrand e o colágeno, que indicam que é necessário reparar essa
parede, as plaquetas possuem receptores de glicoproteínas específicas para esses sinalizadores, que quando se ligam à plaqueta,
causam ativação dela. A partir dai, a plaqueta se ativa, lançando pseudópodes e realizando a agregação.
PLAQUETAS:
➾ 70% na circulação e 30% baço

➾ Anucleadas
➾ Apresenta diversos receptores de adesão, entre eles glicoproteína GpIb e GpVI para o colágeno
➾ A Gp VI se liga ao FvW e também à tirosina quinase, e essa ligação ao FvW faz secretar ADP e tromboxano
➾ Integrina aIIb e b3
➾ Ativada envia pseudópodos, secreta FvW, serotonina, ADP e tromboxano
➾ Agonistas do processo: PAF-fator ativador de plaquetas; trombina
➾ Antagonistas do processo: prostaciclina, NO, PECAM-1 (CD31) molécula adesão+
➾ Há um receptor P2Y12, se inibido, em ultima análise inibe a anticoagulação
➾ Trombopoetina: citocina que regula os megacariócitos, induzindo a uma maior formação de trombos
➾ Temos a tromboplastina/trombokinase (fator III) + protrombina (fator II) e o fibrinogênio (fator I), ou seja fatores I, II e III
na pirâmide, porém ela não ocorre se não tiver um produto muito importante, que é o cálcio (fator IV), que é a água que
molha o barro. A tromboplastina é o quê dá o início há coagulação, após a exposição do tecido, momento em que ela é
ativada, e a protrombina se ativa em trombina, que transforma o fibrinogênio em fibrina, nesse momento, em que ele vira
um tijolinho, ele se gruda com o próximo nessa região, e esse grupo todo grudado possui a habilidade de se grudar em outra
região, resultando no coágulo (polímero de fibrina – fator XIII)
➾
➾ Temos 2 vias, a extrínseca e a intrínseca. Na via intrínseca, temos a calicreína, que ativa o fator XII e dá início a essa cascata
da coagulação, a pedra rola, passa pelo fator XI, da uma picada, vai para o IX (a pedra faz o fator virar, de XI para IX), do
IX vai para o VIII e dali para o X, que ativa a pirâmide que estudamos antes, sendo esse o fator que une ambas as vias. Na
extrínseca, o fator VII ativa o X par aa construção do tijolinho.
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➾
➾ Importância da trombina: ativa plaquetas, células endoteliais, e também os fatores V, VII, VIII, XI
➾ FvW: forma uma ponte entre as plaquetas e as fibras de colágeno, que quando une essas coisas em cada lado, ativa as
plaquetas
➾ Tempo de tromboplastina parcial ativada: avalia a via intrínseca da coagulação
➾ Anticoagulação:
➾
Anotar figura da hemorragia do R (print no celular)
➾ Varfarina sódica:
✯ Antagonista da vitamina K (alimentos ricos em vitamina K: vegetais verde-escuros e folhosos -espinafre, couve, alface,
salsa, agrião e mostarda-, brócolis, fígado (boi, frango e porco), margarina, óleos (soja, canola, milho, algodão, oliva e
azeite) e maionese, chá perto e verde
✯ Antídoto: vitamina K ou plasma fresco
✯ Uma mistura racêmica dos enantiômeros R e S
✯ Solúvel em água absorvida no TGI
✯ [sanguíneas máximas] cerca de 90 minutos após a administração VO
✯ Meia-vida de 40 horas, metabolização hepática e excreção urinária – alterações hepáticas e renais atrapalham sua ação
✯ Prescrevendo:
❃ Deixar RNI entre 2-3 (isso significa que demora 2-3x mais para anticoagular - 48h de validade para decidir)
❃ TP é o ideal para avaliar isso
❃ Dias alternados
❃ Cada 2 semanas, no máximo a cada 2 meses
❃ Interage: AINEs , antidepressivos, anticonvulsivantes, antimicóticos, tratamento para tireóide, creme vaginal (todos
os “azóis”, como miconazol),
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❃ OBS: NÃO USAR ANTIINFLAMATÓRIO (aumenta em 68% o risco de sangramento maior e 91% o risco de
sangramento no TGI)
❃ Se não tomar a dose prescrita de Varfarina no horário marcado, deve ser tomada no mesmo dia
➾ Heparina:
✯ Glicosaminoglicano produzido nos basófilos e mastócitos
✯ Produzida de intertino de porco
✯ Avalia a função: K-TTP (ou TTPa ou a-PTT)
✯ Não fracionada pode dar trombocitopenia e alterações ósseas
✯ Se liga à antitrombina III, e assim a trombina e depois ao fator X
✯ Antídoto: Sulfato de Protamina
✯ Atualmente funções anti-inflamatórias e oncológicas
✯ Formas de aplicação: SC e IV
➾ Heparina fracionada (LMWH):

✯ A não fracionada sofre depolimerização por enzimas e sai purificada
✯ Quem já teve trombocitopenia com heparina deve cuidar
✯ Enoxaparina 1x/dia SC
✯ Sem necessidade de controlar laboratoriais
✯ 10x menos risco de diminuição das plaquetas
✯ Fondaparinux alternativa (X -> Fxa)
✯ Anotar slides >50 min – 2h15
➾ NOAC’s (novos anticoagulantes):
✯ Dabigatrana (pradaxa)
✯ Rivaroxabana (xarelto)
✯ Edoxabana (lixiana)
✯ Apivaxaba (eliquis)
✯ Bivalirudina (angiomax)
✯ Inibem a trombina e o fator x IV
✯ Devido à meia-vida curta, o esquecimento de doses ou má adesão podem trazer prejuízos e riscos de eventos
tromboembólicos, pois o paciente estará desprotegido
✯ Sem necessidade de medir TP
✯ Dabigatrana é o único que tem antídoto: Praxbind (idarucizumabe, deve ser utilizado na hora, possui validade de
armazenagem de apenas 6 meses e é >3.000 reais para comprar, então a maioria dos hospitais não tem)
✯ Rivaroxabana deve ser ingerida com alimentos
✯ Revisão em 30-90 dias (mudar se baixo peso – principalmente se <45kg-, idoso ou insuficiência renal)
➾ Tomo warfarina, quero trocar. Como faço?
✯ INR <2: já pode iniciar o NOAC imediamente
✯ INR 2-2,5: o mais recomendado é suspender a Warfarina e iniciar o NOAC no dia seguinte
✯ INR >2,5: refazer o exame em 1 a 3 dias e seguir a conduta acima
➾ Tomo NOAC e quero usar Warfarina, então:
✯ Usar em conjunto Varfarina com o NOAC nos primeiros dias
✯ Após 3-5 dias da introdução da Varfarina, chegar o INR
✯ Colhido antes da próxima tomada do NOAC
✯ INR <2, repetir em 1-3 dias
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✯ INR >2 suspender o NOAC e no dia seguinte coletar novo INR
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS:
➾ Aspirina:
✯ Reduz o risco de um novo IAM em 25%
✯ Eventos vasculares (TVP, IAM, AVC) de uma maneira geral, diminui em 1/3
✯ Bloqueia a cicloxigenase de forma definitiva
❃ A cox 2: inflamação, dor e febre, do mal; a 1, proteção gástrica, hemostasia renal, do bem
✯ Anti-inflamatório e antiagregante plaquetário
✯ Quando não funciona:
❃ Ticlopidina (Ticlid) anos 70, bloqueia a P2Y12 nas plaquetas para o ADP, Pouco uso pela neutropenia
❃ Manchas nas áreas expostas ao sol, por causa da fragilidade dos vasos, já que o uso de aspirina não permite a correta
coagulação nesses locais
❃ Clopidogrel: também da família das Tienopiridinas
❃ AAS + Clopidogrel = dupla antiagregação
TROMBOLÍTICOS:
➾ Ácido Tranexânico:
✯ Agente antifibrinolítico, não é proagulante, é ANTIFIBRINOLÍTICO
✯ Age através do mecanismo competitivo, inibindo a ativação do plasminogênio a plasmina, a plasmina é a principal
proteína responsável pela dissolução do coágulo sanguíneo
✯ Pode ser usado em gestantes para evitar sangramento uterino exacerbado, diminuindo o risco de sangramento grave no
pós-parto, mas possuem mais risco de fazer TVP após meses
✯ Posologia: VO
➾ RTPA:
✯ Age na produção do ativador do plasminogênio, ativando isso,
19/08/2021 – Aula 3 – Neutrocitopenia - Trombocitopenia

FÁBRICA DE DEFESAS:
➾ Quando o produto é fagocitado pelas células ela sofre destruição, por meio da produção de água oxigenada pela enzima
catalase, isso reitera o poder destruidor do O2
➾ Vírus pulam essa defesa.
➾ Inato: células já prontas para destruir o que aparecer.
➾ Adaptativo: reconhece, já tem uma batalha pronta para combater o que entra.
➾ Fagocitose: deglutição - come e destroi - sistema inato.
LÍQUIDO SECRETA LÍQUIDO:
➾ Nó cognitivo: algo que prende nosso raciocínio e não deixa a gente aprender algo novo - os grandes nós que temos são
amarrados pelo senso comum.
✯ Sistema adaptativo - produção de anticorpos - formação da memória.
✯ Imunidade humoral e celular
❃ Linfócito B - célula secretora. - células T helper - TH1 e TH2 - duas linhas de produzir células de defesa.
❃ Podem virar células de memoria ou plasmócitos.
✯ O profe chama a atenção para isso porque os tumores desses locais são líquidos (solutos) – dispersos pelo organismo; por
isso, trata-se o paciente por causa dessa distribuição; ex: tumor de plasmócito, secreta uma quantia enorme de
gamaglobulina,
✯ Os linfócitos - dentro do tecido sanguíneo - líquido secreta líquido - há um líquido/soluto (algumas células do tecido
sanguíneo) que secretam outros líquidos.
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✯ Mieloma múltiplo: produção de proteínas (anticorpos), hipercalcemia, lesão osteolítica.
ATAQUE:
➾ Permitem a sinalização
➾ Citocinas: relacionadas à comunicação macrófagos-linfócitos
➾ Sistema complemento: proteínas que comunicam ao sistema humoral e celular onde atacar, normalmente inativas no fluxo
sanguíneo
CONCEITOS:
➾ Produção: da medula óssea, com maturação no timo, tecidos e linfonodos, que secretam e sinalizam anticorpos, sendo que
as células são destruídas no baço (principal – por isso da esplenomegalia), mas também fígado (hepatomegalia)e tecidos
➾ Cada família celular que tem na medula óssea:
✯ Neutrocitopenia (falta de neutrófilos)
✯ Neutrofilia (excesso de neutrófilos - os precursores ocuparão tanto espaço que ocorrerá trombocitopenia)
✯ Trombocitopenia (falta de plaquetas)
✯ Trombocitose: aumento de plaquetas
✯ Anemia (falta de glóbulos vermelhos)
✯ Policitemia (excesso de massa vermelha)
➾ Checando a fábrica de produção das medulas: é necessário acesso em osso, já que essas células são produzidas na medula,
a coleta deve ser feita no local do asterisco, com ângulo da agulha para espinha ilíaca anterossuperior
✯ Local com menos desconforto em crianças e adultos é na espinha ilíaca

✯ Não se biopsia locais pós RX (já que ela é extremamente tóxica no quesito da produção de células brancas)
✯ Após 12 anos de idade, esterno é possível - mas não se costuma fazer - elevado risco de hemorragia; em crianças
menores pode-se retirar da tíbia, por ser mais fininha
✯ Se faz anestesia local – xilocaína
✯ Pode ser feita bilateral:

❃ tem mais chance diagnóstica (já que assegura a maior possibilidade de encontrar alguma anormalidade)
❃ Sedação: lorazepam, tramadol
❃ Boa amostra em tamanho tem mais chance diagnóstica (a qualidade da peça é o fator mais importante)
❃ Baixo risco de sangramento
❃ 1:1000 complica
✯ Aspirado/Biópsia no laboratório:
❃ Determina a proporção de cada tipo histológico (já que como é uma fábrica há muitos produtos sendo produzidos)
❃ Vantagem da biópsia: dá acesso ao local onde as células estão sendo produzidas - as aspiradas.
❃ Determina a razão M: E (precursoras brancas e vermelhas, mielócitos e eritrócitos, no caso)
❃ Quantidade e morfologia dos megacariócitos
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❃ Avalia o tratamento da QT - causa imunossupressão pq faltam células imunes - QT agiu diretamente na medula
óssea
❃ Mielofibrose: faz o barril secar - Dry Tap (não se consegue olhar a MO como gostaria)
❃ Importante: podem ser feitos estudos cariótipo, citometria de fluxo (imunofenotipagem), PCR’s
✯ OBS: aspirado e biópsia de medula óssea são coisas diferentes; no aspirado apenas se retira um pouco do líquido da
medula óssea, enquanto que a biópsia retira também o tecido para análise
POLICITEMIA VERA:
➾ Identificação:
✯ Produção aumentada de eritrócitos
✯ Independente de eritropoetina (produzida no rim), inclusiva há níveis baixos desta (já que há muitos eritrócitos, então
eles enviam a sinalização de que não é necessária a eritropoietina)
✯ Mutação EXON 14 JAK2 (>90%), sinaliza positivamente a produção de eritrócitos
✯ Associada com tabagismo (mesma coisa que ocorre quando a pessoa vai em altas altitudes e fica com menos O2, com
estímulo da eritropoietina, no tabagismo também)
❃ OBS: Na policitemia vera há eritropoietina baixa, enquanto que na policitemia do fumante ela é alta !!!
✯ Poliglobulia (já que essas células levarão bastante hemoglobina): com Hb >18,5g/dl em homens e 16,5 em mulheres
✯ 60% homem
➾ SINTOMAS
✯ Fadiga
✯ Vertigem e zumbido - podem ter relação com disfunção da viscosidade sanguínea - passagem ruim de sangue -
provavelmente pelo aumento de viscosidade
✯ Epistaxe: qnd tem aumento da eritropoetina, há perda das plaquetas - mais viscosidade do sangue - aumenta pressão no
sangue + passagem ruim de sangue =; também porque essa quantia exacerbada de sangues consome os fatores de
coagulação3
✯ Prurido após banho - aumento de basófilos
✯ Hiperuricemia - aumento de ácido úrico (no final da cadeia, quando degradamos os ácidos nucleicos produz-se ácido
úrico; quando se degrada proteínas se produz uréia); quando do excesso, resulta em gota (dor nas articulações, porque
forma cristal dentro delas, como se fosse um vidro moído)
✯ Esplenomegalia (hipercelularidade no baço porque são necessárias mais células para degradar esses eritrócitos ruim)-
dor abdominal (no local onde corremos muito e dói)
✯ Pode se pedir: mutações no gene JAK2 (9p24) – bastante caro e não se pede no SUS, mas é bom saber que existe !!!
✯ Bom prognóstico porque não é de todo ruim termos bastante eritrócitos
➾ Tratamento:
✯ Flebotomia:
❃ 500mL de sangue semanal
❃ Indicações: se > 54% e parar quando chegar em 45%
❃ não repor ferro (provavelmente o paciente irá repor pela dieta), sendo até bom que o paciente não tenha muito ferro
já que a dieta pobre em ferro aumenta o intervalo da flebotomia
❃ Atenção: cardiopata (porque o sangue faz parte da massa circulante, se houver diminuição da volemia, o paciente
pode não conseguir enviar sangue suficiente, pode ocorrer inclusive IAM) e < 50kg retirar menos
❃ Fármacos associados: AAS (inibidor da agregação plaquetária – redução do risco de trombose) + alopurinol (para
reduzir ácido úrico)
❃ OBS: essa retirada de sangue semanal NÃO aumenta a eritropoietina, já que a hemácia é grande !!!
✯ Mielossupressão:
❃ Caso as medidas acima não sejam eficazes
❃ Mais risco trombótico: HP, >60 anos, >1.500.000 plaquetas
❃ 1ª escolha: Hidroxiuréia
❆ 500-1.0000mg/dia
❆ Excreção renal – adaptação em paciente renal
❆ Droga citotóxica e antineoplásica, com ação anti-metabólica; inibidora da síntese de DNA
❆ Teste de gravidez (beta-HCG sérico) negativo para mulheres em idade reprodutiva (e se comprometer à usar
método anticoncepcional com eficácia confirmada)
11
❆ Não aumenta o risco de neoplasias, distúrbios gástricos são frequentes (por causa da produção de HCl as células
dali precisam se reproduzir muito), erupção cutânea
❆ Piores coisas da mielosupressão: fechar a fábrica e ela não querer abrir mais (trocar um excesso de produção, por
uma ausência de)
❆ Quando parar? Hb <6g/dl; NE <2.000/mm3; plaquetas <80.000/mm3 (em um deles)
❃ Outras opções: Alfa-interferon, Anagrelide, Hidroxiureia, Imatimib
❆ Alfa-Interferon:
☞ O alvo do interferon alfa 2B ou 2ª é especificamente a célula afetada e não as células-tronco normais na
policitemia vera (funcionando como uma molécula de defesa, que é liberada pela célula invadida, que
sinaliza para as suas células vizinhas que há um invasor, para que elas produzam defesas)
☞ Posologia: subcutâneo (na hora que o paciente injeta ele sente muita dor, já que como é uma proteína tem que
ficar na geladeira, então vêm gelado, uma dica para o paciente é de tirar da geladeira uns 30 minutos antes,
para que o Interferon fique na temperatura ambiente e isso diminui a dor, já que quando os receptores de frio
forem estimulados, estimularão também os de frio !!!)
☞ Efeitos adversos: febre, calafrios, mal-estar
☞ Pode-se associar anti-inflamatório para reduzir
❆ Ruxolitinib – inibidor JAK2:
☞ Fazer hemograma antes e em 2-4 semanas
☞ VO 25mg 12/12 horas – se esquecer não pode tomar fora da hora
❀ Alguns estudos dizem que apenas 10mg são suficientes !!!
☞ Quando interromper? Plaquetas <50.000/mm3; neutrófilos absolutos <500/mm3; Hb <10g/dl
☞ Não aumentar a dose nas 4 semanas iniciais
☞ Cuidados:
❀ NÃO usar se tuberculose latente: pois pode se tornar ativa !!!
❀ NÃO usar se amamentação: já que é excretado no leite e pode prejudicar a criança !!!
☞ Efeitos adversos: vertigem, constipação, hipertensão, aumento das enzimas hepáticas, hipercolesterolemia,
☞ OBS: tem se mostrado bom na “alopecia areata”, que é uma reação autoimune em que o corpo mata o
folículo piloso, retornando a vivacidade do folículo !!!
☞ Cerca de 16 mil reais a caixinha !!!
MIELOFIBROSE:
Conceito: Fechamento da fábrica, temos “mielo” de medula e “fibrose” de formação de fibrose. Mutação JAK2V617F leva à
neoplasia, que pode ser primária (incidência de 1/100.000 casos/ano) ou secundária à MPD
Achados:
➾ Anemia
➾ Leucócitos: pode haver aumento, mas normalmente diminuem
➾ Plaquetas gigantes e anormais
➾ Dry tap – dacriócito (quase patognomônico)
➾ Esplenomegalia
➾ Poiquilocitose: alteração na forma (pensar que a fábrica está ruim)
Tratamento:
➾ esplenecetomia para refratários

➾ Casos leves (idosos): sem recomendação de tratamento
➾ TX: transplante conforme gravidade e doadores
➾ Hidroxiureia, Talidomida, Lenalidomida, Jakavi, Fedratinib
✯ Fedratinib:
❃ Inibe JAK2
❃ Risco de causar Encefalopatia de Wernicke (encefalopatia hepática), por isso deve-se chegar e associar o uso de B1
(Tiamina)
❃ Busca-se contagem plaquetária ≥50 x 10 na 9/L
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❃ Efeitos adversos: anemia que melhora com o tempo; diarreia e intolerância intestinal
✯ Momelotinib:
❃ Deve ser usado em pacientes dependentes de transfusão – para diminuir essa necessidade
❃ Posologia: 200mg/1x/dia
❃ Especialmente <50.000 plaquetas
Prognóstico:
➾ Sobrevivência média de 5 anos desde o diagnóstico, normalmente demorando 2 anos para que o diagnóstico seja feito
➾ Final com sangramento (se não houver o barro para a parede, a plaqueta, não é formada a parede de fibrina e assim há
sangramento até a morte), falência hepática (porque ele tem que produzir outras coisas que estão faltando)
➾ 5-10% pode evoluir para leucemia mieloide aguda (por causa de uma doença que fez a fábrica trabalhar demais por
determinado tempo, até que esgotou a fábrica e evolui para mielofibrose)
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA:
Conceito:
➾ Leucemia termo de Virchow 1847

➾ Aumento da linhagem mieloide
➾ Idade média: 55 anos
➾ Início as células tem função (mas no final não, as células não são funcionantes), se não tratada chega na fase blástica aguda
se comporta igual a leucemia mielóide aguda
➾ Leucócitos: entre 100,000 - 500,000/mcl
➾ OBS: Se tem 5.000 de leucócitos medidos, temos que considerar que há o dobro ao total, já que alguns estão presos na
parede dos vasos, e por isso pode ser aumentada se descarga de adrenalina, exercício e leucemia
➾ 95% tem PH+ (cromossomo T filadélfia +)
✯ O cromossomo Philadelphia não é normal, estar positivo é anormal.
✯ Codifica uma proteína que funciona e tem função biológica, mas que vai estragar uma parte da produção - a BCR-ABL
tirosina quinase
✯ TODOS os casos de LMC são causados pela fusão dos genes BCR-ABL
✯ Estimula as células a produzirem uma proteína anormal, chamada “BCR-ABL tirosina quinase”, essa proteína manda
sinais para as células dizendo para elas crescerem e se dividrem, sinalizando para as células-tronco do sangue
produzirem muitos granulócitos
✯ Métodos de análise: cariótio, FISH, PCR
SINTOMAS:
➾ Fadiga
➾ Sudorese noturna
➾ Febre baixa (porque os leucócitos ativam mais o sistema imune)
➾ Priapismo (dificuldade de desfazer a ereção, já que enche de sangue o corpo cavernoso do paciente e como há muitos
leucócitos, meio que “entope” o vaso, retardando a saída do sangue)
➾ Visão borrada (viscosidade na retina)
➾ Enchimento abdominal (aumento do baço)
➾ Artrite gotosa (por causa da hiperuricemia)
➾ Vertigem pode ter tbm
Laboratório:
➾ Hemácias normais
➾ Plaquetas podem aumentar
➾ 150 mil leucócitos
➾ Gene BCR-ABL (PCR sangue)
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➾ Não precisa de biópsia para o diagnóstico
➾ Para o prognóstico a biópsia é bem-vinda
➾ + blastos (que não servem pra nada) - hemácias e plaquetas
➾ Fase blástica tem 20% blastos na medula óssea
Tratamento:
➾ Não trata mesmo leucócitos em 200 mil, se não tiver sintomas de disfunção
➾ Imatinibe:
✯ Inibidor competitivo do sítio do ATP na enzima BCR-ABL, bloqueando sua atividade tirosina quinase ao impedir que o
substrato seja fosforilado
✯ Inibidor específico da tirosina kinase
✯ EUTOS Score: tamanho do baço e % basófilos (18m – remissão citog)
✯ É um inibidor competitivo do sítio do ATP na enzima BCR-ABL, bloqueando sua atividade
✯ Segunda geração: Dasatinibe, Nilotinibe – cerca de 20-30% dos pacientes possuem resistência aos medicamentos de
2ªG
✯ Terceira geração: Busotinibe, Ponatinibe (inibe a mutação T315I - se o pcte tiver essa mutação, só esse funciona, os
outros não)
Prognóstico:
➾ Escala de Prognóstico ELTS, para quantificar o prognóstico, se baseia na idade, ↑ %blastos, ↑ tamanho baço,
trombocitopenia, e é ruim se score > 2.2
➾ Por ex: pcte no posto, já com diagnóstico, assintomático, com 180 mil leucócitos - não faz nada
PATOLOGIA DOS LINFÓCITOS:
Linfócitos B: viram plasmócitos com ajuda da T helper
Linfócito T: 95% morrem e 5% viram CD4 e CD8
➾ TH1: o 1 parece a haste de uma bandeira - fica na casa - um castelo no corpo - imunidade celular
➾ TH2: o 2 parece um pato - ligado à imunidade humoral (IL-4, 6 e 10, são números pares)
Linfócito NK: eliminam células que não expressam MHC
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA:
Epidemiologia:
➾ mais frequente neoplasia da infância

➾ ¼ das neoplasias infantis
Sintomas:
➾ hepatomegalia
➾ linfadenopatia
➾ febre recorrente
➾ dor óssea
➾ trombocitopenia: favorece o sangramento gengival
➾ anemia
➾ leucócitos: ↓10.000 ou ↑50.000
➾ cloroma
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Exames:
➾ Cariotipagem
➾ FISH
➾ Citometria de fluxo: imunofenotipagem, diferencia da linhagem mielóide
➾ Função hepática
➾ Função renal
➾ LDH - geralmente aumentada
➾ Cálcio/fosfato
➾ Ácido úrico
➾ TP, KTTP, RNI
➾ Punção lombar (blastos)
➾ CT de tórax
Tratamento:
➾ Imunoterapia:
✯ Promove a citotoxicidade na célula tumoral
✯ Destrói só a célula tumoral, não chama a célula T para destruir a normal
✯ São proteínas - injetáveis, refrigerados
➾ Tx de células tronco (M. óssea)
✯ Para receber o transplante, o paciente é submetido à quimioterapia que destrói a própria medula, fazendo mielofibrose,
depois o paciente recebe a medula sadia, como se fosse uma transfusão de sangue, na corrente sanguínea, as células da
nova medula circulam e vão se alojar na medula óssea, onde se desenvolvem
✯ Tipos:
❃ Transplante autólogo: Em casos onde o paciente a ser transplantado não possui um doador compatível (como no
caso de guardar o cordão umbilical, porém é algo extremamente caro)
❃ Transplante alogênico: se as células tronco do próprio paciente não são adequadas para o transplante, será necessário
ter um doador saudável; tipo preferido de transplante; alogênico aparentado e não aparentado (REDOME – banco de
doadores de medula)
❃ Transplante singênico: no caso de irmãos-gêmeos univitelinos
➾ Tratamento Leucemia para o Clínico:
✯ Anemia:
❃ Rápida instalação, rápida correção
❃ Derivados livres CMV
❃ Manter Hb em 8-10g/dl
❃ Cuidar excesso (aloimunização HLA)
❃ Cuidar hiperviscosidade com >100.000 leucócitos
❃ Dar atenção para as plaquetas (muda em <24h)
✯ Febre:
❃ Durante a transfusão anti-histamínico/hidrocortisona
❃ Cuidar a dose cumulativa de corticoide
✯ Coagulação:
❃ Sempre verificar – porque leucemia indica que a coagulação de sangue NÃO é boa
❃ Fundoscopia (pode ver hemorragias antecipadamente)
❃ Hematúria
✯ Neutropenia febril:
❃ 1-20% identifica causa
15
❃ Nos fungos 15% (maioria Aspergillus)
❃ Cada unidade seus germes
❃ CMV mortalidade alta em transplantes
❃ Terapia empírica:
❆ 7% de mortalidade
❆ Diminuição de 500 leucócitos ou Tº axilar >38ºC
❆ Ceftazidima, Cefepime, Piperaciclina, Tazobactam, Imipenem, Meropenem
❆ Sem adicionar inicialmente Teicoplanina ou Vancomicina
❆ RX tórax tem pouca ajuda (CT-asperg)
Outras coisas para cuidar na leucemia:
➾ Fluídos e eletrólitos:
✯ Aumento do volume com a transfusão (usar Furosemida IV, 1 ampola após o uso de 2 unidades de CHAD)
✯ Diminuição do volume com vômitos/hemorragia, pode haver diminuição do K/H, além de diarreia sanguinolenta (por
causa da baixa de plaquetas)
✯ Na com diurético
✯ Aumento do ácido úrico
✯ Hipovolemia longa = necrose tubular aguda renal
✯ Choque séptico = hipovolemia
➾ Síndrome da Lise Tumoral:
✯ É uma possibilidade, após quimioterapia ou tratamento, que cursa com destruição exacerbada das células e que pode
levar à inúmeras manifestações, sendo que a pior dela é a hipercalemia (por causa do potencial de causar arritmia), mas
também hiperfosfatemia (cristais fosfato de Ca++)
✯ LDH >1.500 é fator de risco
✯ IRA + anasarca + EAP
✯ Arritmia, câimbras e convulsões
✯ Prevenção nefrocalcinose
✯ Expansão volêmica
✯ Em 6h diálise
➾ Hiperuricemia:
✯ Contraindicado na crise aguda
✯ Previne artrite gotosa, calculose
✯ Adjuvante no tratamento das patologias mieloproliferativas
✯ Bloqueia a Xantina oxidase
✯ Comum: Zyloric (Alopurinol 300mg), o dia que não usar Zyloric, teremos muita xantina para formar ácido úrico, já que
ela bloqueia a rota metabólica, mas deixou o substrato se acumulando
✯ Farsturtec:
❃ Proteína recombinante (301a)
❃ Enzima urato oxidase
❃ Transforma ácido úrico em alantoína
❃ Deve ser mantido sob refrigeração (2-8ºC)
❃ Proteger da luz
❃ Não congelar
❃ Ação em 4h
16
26/08/2021 – Aula 4 – Discrasias Induzidas por Drogas &

Diuréticos + Manejo do Edema
DEFINIÇÃO: Relacionada à uma alteração da composição ou da capacidade de reação do tecido sanguíneo (hemácias,
leucócitos, plaquetas, fatores de coagulação e proteínas do plasma), sendo que a discrasia é tudo que altera o sangue.
MECANISMOS DE INDUÇÃO:
➾ Toxicidade direta da droga ou de seu metabólito

➾ Efeito da droga em uma anormalidade genética na medula óssea
➾ Toxicidade relacionada a mecanismos imunes
PROBLEMAS MAIS COMUNS:
➾ Agranulocitose ou leucopenia
➾ Trombocitopenia
➾ Anemia aplástica: células não são produzidas
➾ Anemia hemolítica: corpo produz as células, mas elas são destruídas na periferia
TERMOS UTILIZADOS:
➾ Neutropenia: restrito ao leucóctio; a neutropenia consiste na redução da contagem de neutrófilos no sangue; para adultos
brancos <1.800/mm3 e para adultos negros <1.500; agranulocitose <500 (esse paciente pode precisar de um ATB,
principalmente se suspeita de infecção, porque suas defesas não existem); ocorre por 2 causas principais: interferência do
medicamento com alguma atividade metabólica essencial à produção de neutrófilos na medula e as reações por alergia, das
quais uma condição indispensável é a demonstração do anticorpo ativo; podem ocorrer por decréscimo de produção de
granulócitos, desvio de granulócitos do pool circulante para margilar ou tecidual, destruição periférica ou uma combinação
desses 3 mecanismos; mais comum em mulheres > 60 anos
➾ Anemia aplástica induzida por drogas: pior nos jovens e idosos; caracterizada por pancitopenia; é considerada a situação
clínica mais séria
➾ Trombocitopenia: é definida como a contagem de plaquetas <150.000/ul, taxa válida do recém-nascido até o idoso
✯ A droga se liga a um anticorpo no plasma, o receptor para fragmento Fc da imunoglobulina na membrana plaquetária,
captura este imunocomplexo
✯ O anticorpo liga-se diretamente à droga que está adsorvida à superfície da plaqueta que acaba por concentrar a droga em
si mesma
✯ A droga adsorvida à plaqueta sofre alteração da conformação e tornar-se imunogênica
✯ A ligação da droga à plaqueta pode mudar a conformação de constituintes normais da plaqueta
✯ O anticorpo pode reconhecer novos epítopos tanto na plaqueta quanto na droga adsorvida a ela
DIPIRONA:
➾ Pertence à família das Pirazolonas

➾ Em diferentes doses possui diferentes efeitos: baixa (10mg – antipirético), mediana (15-30 é analgésico) e alta (>50 é anti-
inflamatório e anti-espasmódico)
➾ Analgésico mais utilizado no Brasil, 31,8% do mercado
➾ O risco de agranulocitose é tão baixo quanto 1,1 casos por 1.000.000, sendo geralmente precedida de febre alta, calafrios,
mal-estar, faringite, ulcerações na boca, nariz e garganta, com dificuldade em deglutir, assim como nas regiões anal e genital
➾ A dipirona vai mexer com os leucócitos (pode dar febre, úlcera...)
➾ 4 dias a semanas para poder dar agranulocitose (leucopenia), sendo que pode levar até 2 semanas para o sangue melhorar
depois que para a ingesta de dipirona
➾ Controvérsias:
✯ 500mg é superior a 1000mg de paracetamol, seu NNT 2,4 (<50%) (o NNT diz quantos pacientes precisam ser tratados
para que se tenha o efeito do medicamento) e o NNH (que diz quantos pacientes tratados tiveram efeito adverso)
✯ Paracetamol é hepatotóxico
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✯ Paracetamol de 3,5g da necrose total hepática
METILDOPA:
➾ Agente-anti hipertensivo eficaz

➾ Necessidade de uso de doses frequentes
➾ Se o paciente esquece de tomar a medicação, ele fica com crise hipertensiva pela falta
➾ Reações adversas hematológicas que podem aparecer: depressão na medula óssea, anemia hemolítica, leucopenia,
granulocitopenia e trombocitopenia
➾ Os anticorpos geralmente aparecem por volta de 6 meses após uso
➾ É muito usado em obstetrícia para controlar a PA das gestantes
HEPARINA:
➾ Existem 2 tipos: a não-fracionada (heparina) e a fracionada (heparina de baixo peso molecular)

➾ É um polissacarídeo de origem animal, altamente acídica
➾ Neutralizada por compostos de pH elevado (antídoto): Protamina
➾ Versão fracionada tem de 2.000-6.000 maior meia vida e biodisponibilidade
➾ Sua atividade é vista: k-ttp
➾ Mecanismo:
✯ Ativa antiTrombina-III
✯ Bloqueia Trombina (II) e FXa
✯ As fracionadas agem apenas no FXa (por isso não precisamos nos preocupar com exames laboratoriais para seu
acompanhamento)
✯ Isso consome antiTrombina-III que fica permanentemente presa ao FXa ou Trombina
➾ Sangramento leve: petéquias, equimoses, sangramento gengival, hematúria,epistaxe
➾ Sangramento significante: pode ser retroperitonial se contagens <50.000
➾ HIT Indução de Trombocitopenia:
✯ Hemorragia + embolismo
✯ Tipo 1 (HIT1): geralmente leve, raramente as plaquetas reduzem <100.000, ocorre em 10-20% dos pacientes que a
utilizam; ocorre em 48-82h do início do tratamento; risco de trombose é baixo
✯ Tipo 2 (HIT2): ocorre 5-7 dias de exposição (se for 1ª vez – se em uma 2ª ou 3ª vez isso pode ocorrer mais rapidamente);
contagem cai <100.000 e ocorre trombose; 5-10% dos que usam
✯ Tratamento: evitar o medicamento; Prednisolona/Metilprednisolona IVIG
✯ 4Ts:
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➾ Segue o fluxograma:
✯ Anti-PF4 (Anticorpos anti plaquetas induzida por heparina. Pesquisa anticorpos anti heparina)
✯ É um teste de alta sensibilidade e valor preditivo negativo, devido à baixa especificidade, o valor preditivo + ente 50-
93%; resumo: negativo não tem – positivo pode não ter
CLOZAPINA:
➾ É um medicamento indicado para o tratamento de esquizofrenia, doença de Parkinson e transtorno esquizoafetivo

➾ Traz risco importante na agranulocitose especialmente em crianças e adolescentes, mulheres na meia idade e pacientes idosos
em geral e/ou fisicamente debilitados
➾ Olanzapina tem estrutura semelhante e talvez efeito adverso semelhante
➾ Anti-psicóticos: todos são bloqueadores de dopamina (pode causar parkinson), exceto a clozapina que por ser uma
bloqueadora seletiva apenas da região frontal, pode ser usada em parkinson
➾ OBS: É o melhor anti-psicótico para ser usado em paciente com Parkinson !!!
➾ fazer acompanhamento de hemograma se uso de clozapina a partir de 2 semanas, e nuca ficar mais de 60 dias sem fazer
hemograma
➾ sgto gengival, cansaço, dor muscular, febre origem obscura - alterações medula
ÁC. VALPROICO (Depakene) E FENITOÍNA (Hidantal)- anticonvulsivantes
➾ Trombocitopenia
➾ neutropenia
➾ ocasionalmente, eosinofilia
➾ fazer exame de sangue no primeiro mês de uso
➾ ác valproico: pode ter uso reduzido, ex: 90 dias para profilaxia de enxaqueca, não precisa exames se usar mais tempo, testar
sangue
ATB’s:
➾ mais comumente associados com neutropenia são principalmente beta-lactâmicos e sulfametoxazol-trimetoprim

➾ incidência global de 3,3/100.000/ano, enquanto que em pacientes tratados com ATBs é 4x, sendo 14x maior naqueles que
necessitam do uso de cefalosporinas e quase 30x naqueles tratados com >1 classe de ATB
DISCRASIAS PREVISÍVEIS
➾ Antineoplásicos: contínuo ou em intervalos regulares
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✯ contra células de alta taxa de reprodução
✯ certo que vai dar; tem que monitorar o sangue
OUTRAS FONTES:
➾ pesticidas agrícolas, derivados do benzeno (local mais comum de se ter contato, não tanto a pessoa que vai lá abastecer, mas
principalmente quem trabalha lá), cloranfenicol (ATB, o pessoal da oftalmo gosta muito de acrescentar isso no colírio, pode
causar anemia aplástica, principalmente em paciente muito jovem -criança-), anticonvulsivante, mononucleose infecciosa,
hepatite
TRATAMENTO
➾ FATORES DE CRESCIMENTO MIELOIDE

➾ Promove proliferação e diferenciação
➾ interagem com receptores da superfamília JAK/STAT
➾ modificações epigenéticas - modifica DNA funcionante
➾ peptídeos
➾ Filgastrin - mais utilizado
✯ meia vida constante circulante pelo sangue - por isso administrar aproximadamente no mesmo horário
✯ preço elevado, por volta de 2.000 a caixinha
✯ tempo de tto: usado em paciente que faz quimio normalmente, e usado durante isso apenas
✯ efeitos adversos:
❃ dor óssea (bem intensa)
❃ elevação da fosfatase alcalina (por serem subprodutos dessas células)
❃ elevação de LDH e hiperuricemia
❃ elevação de GGT (porque o fígado está ocupado destruindo as células que ele não quer mais)
❃ síndrome de extravasamento capilar
➾ FATORES DE CRESCIMENTO DE MEGACARIÓCITOS
✯ trombocitopenia - alto risco hemorragia
✯ forma recombinante de IL 11 → foi o primeiro → romiplostim
✯ age no receptor da trombopoietina (que faz produzir plaquetas)
✯ ROMIPLOATIM:
❃ peptibodies (peptide-FC fusions) - pepticorpo kakaka
❃ proteína biologicamente ativa associada a um fragmento FC (IGG cristalizável) obtido por tecnologia de
recombinação de DNA
❃ 1ª aprovado para tratamento da Purpura Trombocitopênica Idiopática
✯ REVOLADE - ELTROMBOPAGUE:
❃ pode ter interação no tubo digestivo, em que o cálcio no tubo digestivo prejudica a absorção
❃ ele é uma molécula q entra no receptor, o romiplostim se disfarça de receptor (receptor da trombopoietina)
❃ se paciente estiver muito mal, romiplostim melhor
❃ Esse revolade é um anticorpo, por isso não é muito útil porque o corpo humano pode destruir ele antes da finalidade
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DIURÉTICOS E MANEJO DO EDEMA:
➾ Densidade do EQU pode variar de 1015-1046

➾ conceito de líquidos e compartimentos
➾ enchimento vascular e volemia
➾ Rim → regulação do volume e da composição dos líquidos
➾ 4 conceitos:
✯ espaço glomerular:
❃ é o único filtro do rim e que possui a pressão de filtração glomerular, sendo que a fração de filtração corresponde à
apenas 20%, enquanto que os 80% restantes é o plasma que sai pela arteríola eferente. Ademais, é importante
considerarmos que a pressão hidrostática capilar no glomérulo depende do diâmetro das arteríolas, para isso as
prostaglandinas e/ou dopamina em dose baixa dilatam arteríola aferente, justamente por esse motivo que o AAS é
ruim para o rim porque ele inibe as prostaglandinas, impedindo que se dilate essa porta de entrada, portanto há menos
sangue passando no rim; enquanto que, a angiotensina II = vasoconstrição a. eferente e vasodilata a de entrada
✯ espaço intracanalicular (túbulos, alça de henle, t. coletor) = urina
❃ néfron não é um filtro, é uma usina de reciclagem
❃ maioria dos produtos importantes é reabsorvida no TCP (logo de cara, quando sai do filtrado, o corpo já da um jeito
para reabsorver)
❃ valeparaNa,K,MgeCa
❃ vale para h20
❃ vale para glicose toda reabsorvida
❃ vale para ureia e creatinina: são coisas que queremos perder, então por muitas vezes não será reabsorvida como
queríamos e isso que se regula conforme a necessidade do organismo
❃ vale p/ atb e similares
❃ ajuste fino no TCD e TC, por isso são considerados os “últimos recicladores”, são eles que decidem as
concentrações do LEC; a vasopressina cuida da osmolalidade; o PTH cuida do Ca/PO4; e a aldosterona cuida do Na
e K; sendo que as medicações podem ajudar ou atrapalhar a atividade (como por exemplo, o álcool, que inibe o
ADH, por isso a pessoa que toma alguma bebida alcóolica urina mais; uma das medicações que mais afeta a
aldosterona são os corticoides, principalmente os mineralocorticoides, que é o corticoide que além de anti-
inflamatório possui função semelhante à da aldosterona, assim a pessoa elimina K e retem Na, por isso retem
também água)
✯ espaço intracelular (diferentes células)
✯ espaço extracelular (diferentes meios cortical-medular)
❃ circulação medular e cortical do rim é diferente
❃ vascularização melhor na cortical
❃ sangue 300 mmol e 1200 pirâmide (a pirâmidade é o local com maior osmolaridade do organismo)
➾ espaço intracanalicular
DIURÉTICOS
➾ Estão relacionados com a retirada de volume do organismo e seu mecanismo básico é a excreção sódio e água, que em uma
primeira etapa se retira líquido do espaço vascular, por isso é difícil de realizar o manejo do edema no paciente
➾ Acetazolamida: É considerado um diurético fraco e possui o mecanismo de inibição da anidrase carbônica, localizada dentro
da hemácia e dentro da célula do túbulo renal e da borda em escova, inicialmente utilizado para tratar a úlcera péptica, mas
também a epilepsia, glaucoma de ângulo fechado (lesão do nervo ocular que pode levar o paciente à cegueira), hidrocefalia
de pressão normal e Doença de Menierre. O Diamox, forma como é conhecido comercialmente, é utilizado na posologia de
250mg até 4x dia (dose máxima de 1.000mg), normalmente prescrito de 12 em 12 horas, porém deve-se ter o cuidado de
pular a dose caso se esqueça de tomar o medicamento e também da possibilidade de gosto metabólico se ingestão de bebidas
com gás (chamadas de bebidas carbonatadas, já que a anidrase carbônica também está presente nas papilas gustativas da
língua e faz com que elas interpretem o gosto como errado, por isso questiona-se sobre sua possibilidade de uso no tratamento
da obesidade, principalmente no caso de pessoas que tomam bastante refrigerante).
➾ Hidroclorotiazida: É um fármaco que aumenta a excreção de Na/Cl, com perda concomitante de mg e K, possuindo efeito
de diminuição da calciúria, da resistência periférica e também da pressão arterial (efeito hipotensor – independe da diurese).
É um diurético de teto baixo (12,5=25=50), sendo que >12,5 o efeito anti-hipertensivo é o mesmo do que se usado nas doses
de 25 ou 50, muito usado no diabetes insipidus nefrogênico, que cursa com insensibilidade ao ADH. Possui início de ação
2h após sua administração, com efeito máximo após 4h e ação persistente por 6-12h. Quanto aos cuidados de seu uso, é
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contraindicada se depuração da creatinina < 30ml/min (acaba não funcionando), distúrbio hepático, glaucoma (pois pode ele
por causa da retenção de líquido na cavidade ocular, ademais pode causar visão turva por causa do processo de
acomodamento, que é considerada um efeito colateral), DM (pois reduz o efeito de sulfoniluréias, que são os medicamentos
utilizados para redução da glicemia, por isso pode resultar em hiperglicemia), gravidez e/ou amamentação (categoria B).
Ademais, deve-se observar se hiperuricemia, testes da função da paratireoide (deve-se descontinuar seu uso antes da
realização dos testes) e discrasias sanguíneas e patologias de pele.
OBS: As Diretrizes Brasileiras de HAS (2020) recomendam que, se uso em monoterapia para controle da pressão arterial, a
HCTZ é o medicamento de escolha !!!
➾ Clortalidona: similar ao HCTZ, porém com ação mais prolongada e maior eficácia anti-hipertensiva
➾ mecanismo dos tiazídicos:
✯ maioria do Na é reabsorvido no TCP e A.H.
✯ 90% cátions
✯ aldosterona faz ajuste no TCD e T.C.
➾ diuréticos de alça - quando precisa de mais potência

✯ Mecanismo de ação: age na parede da alça de henle, que é a parte do túbulo associada com o ajuste fino e atua inibindo
o transportador Na/K/2Cl (NKCC) de forma irreversível, por esse motivo aumenta a excreção em 25 vezes e está indicado
para edemas (ICC/IH-cirrose/s. nefrótica), hipercalcemia (causam excreção urinária de cálcio), intoxicações e HÁ e como
efeitos adversos a hipocalemia, hipocalcemia, hipotensão e ototoxicidade.
✯ LASIX - FUROSEMIDA
❃ Ao se prescrever:
❆ A hiponatremia surge em 1-2 semanas da terapia (por isso pode-se solicitar realização de exames de sangue em
cerca de 15 dias – 1 mês e retorno com exames)
❆ Ao mudar osmolaridade local atrapalha a função do ADH (porém isso nem é considerado algo ruim, já que não se
quer que o ADH funcione)
❆ Alcalose metabólica por muitas funções (Aldosterona, diminuição da EABV diminui a filtração de HCO3, redução
ECF concentra HCO3)
❆ Hipocalemia e QT longo
❆ Pode-se reduzir risco de hipocalemia com uso de Poupadores de K
❆ Ototoxicidade muda composição coclear de K
❆ Osteopororose (por diminuição de Calcio)
❆ Desenvolve resistência
☞ Limiar natriurético muda conforme a patologia
☞ A via EV é preferencial na IC descompensada
☞ Pela mesma razão, se a resposta inicial não for satisfatória é melhor dobrar a dose do que dividi-la em varias
tomadas
☞ A dose-teto dos diuréticos de alça é influenciada por terapia prévia, composição corporal, grau de congestão e
função renal
☞ AINEs reduzem sua efetividade, diminuição de PGE2 e PGI2 (vasoconstrição arteríola aferente)
❆ Tem sulfa na composição – pacote sulfa: alergia, cútis, idiossincrasia
❆ categoria C na gravidez, se usar monitorar crescimento fetal
❃ pode causar osteoporose por calciúria se usado muitos anos. Associação com poupadores de k pode minimizar
❃ tratamento normalmente iniciado com 20-80 mg por dia. Dose de manutenção 20-40 mg/dia de manhã (nunca de noite
porque o paciente vai passar a noite fazendo xixi)
❃ dose máxima depende da resposta do paciente
❃ furosemida solução injetável não deve ser misturada com outros medicamentos na mesma seringa pois seu ph é 9 (só
soro fisiológico)
❃ pode ser IM mas não recomendável porque sua absorção muda conforme o local onde se aplicou e por isso nem sempre
funciona adequadamente, pode ser utilizado caso estejamos de plantão e seja necessário administrar um diurético ao
paciente para secar ele, mas não se consegue pegar acesso periférico por causa da anasarca e precisa-se administrar
para enviar para outro hospital, pode ser realizada
❃ IV cada 2h até 300 mg ao dia num período máximo de 48h
❃ lasix na IC melhor EV pois passa limiar natriurético
❃ desmame da furosemida
➾ Poupadores de K
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✯ administrados isoladamente = ineficazes
✯ junto com K, perdem Na → por issos são diuréticos
✯ absorção Na ocorre em segmentos proximais nos túbulos
✯ inibidores dos receptores de aldosterona são os poupadores de K que funcionam melhor
✯ casos de hipocalemia, que mexe com qt e coração → é bom
✯ tiazídico = potente; de alça= médio; poupador de potássio = fraco diurético
✯ Se usar mt - hipercalemia
✯ espironolactona:
❃ doses iniciais em torno de 25-100 mg → muda a cada 2 semanas
❃ cuidar uso concomitante com IECA e AINES
❃ avaliação periódica dos eletrólitos séricos é recomendável
❃ ginecomastia é efeito adverso (é empregada em altas doses como antiandrógeno na hormonioterapia de transexuais).
é bloqueador de andrógenos
❃ é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez
❃ teste hiperaldosteronismo primário: 400 mg/dia; 4 dias - 2 semanas se melhora HAS e K, e o mesmo cai na
descontinuação a hipótese clínica é forte
➾ diuréticos osmóticos
✯ livremente atravessam membrana glomerular
✯ dificilmente reabsorvidos
✯ nível farmacológico inertes - interação receptor ausente
✯ aumentam o volume
✯ reduzem viscosidade
✯ reduzem renina
✯ aumentam PTG
✯ risco de hipernatremia e desidratação
✯ Manitol nunca VO
❃ 20%
❃ Funciona melhor em “bolus”
❃ 250ml rápido – 100ml 6/6 horas
❃ Ver se tem cristais na solução
❃ ICC aguda
❃ Um aumento rebote da PIC pode ocorrer algumas horas após o uso de manitol; pacientes com BHE comprometida
estão em maior risco
❃ Classe C na gravidez
DEFINIÇÃO
O termo nefrotoxicidade é empregado para caracterizar qualquer efeito deletério sobre a função renal causado por um agente
químico específico. Embora algumas substâncias endógenas (produzidas no próprio organismo) possam produzir efeitos
nefrotóxicos, o amplo predomínio nas nefrotoxicidades se deve aos xenobióticos.
Há 2 tipos de fatores de risco associados ao desenvolvimento de nefrotoxicidade:
I. Fatores de risco inerentes às drogas, diretamente relacionados às doses e as suas respectivas propriedades
farmacológicas no microambiente renal.
II. Fatores de risco inerentes aos indivíduos, dentre eles idade, sexo, polifarmácia e a presença de doenças crônicas,
incuindo doença renal prévia, doenças cardiovasculares, doenças hepáticas, doenças intestinais, desidratação e doenças
metabólicas, como diabetes.
A. A pior e mais difícil é a polifarmácia, pois sempre acaba lesando o rim.
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B. DM é uma grande causa de nefropatia.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
● Toxicidade.
● Frequência de uso na prática médica.
○ Medicações muito usadas é essencial compreender se modificam a fundção renal.
● Dificuldade de substituição.
○ Medir o risco-benfício.
○ Às vezes acaba lesando o rim mas o paciente não pode ficar sem, pois a viabilidade de manter o organismo é
nula, sem a medicação.
AMINOGLICOSÍDEOS
● ATB de 1ª linha.
● Os aminoglicosídeos pertencem a uma das classes de antibióticos mais antigos.
● A primeira molécula a ser obtida foi a estreptomicina, em 1944, por Waskman.
○ Reação de defesa de um tipo de fungo, de onde é produzido o medicamento.
■ Geralmente são baseadas em seres vivos, são evoluções deles, que utilizamos como medicamento.
● Os antibióticos aminoglicosídeos ligam-se ao ribossomo bacteriano (que participa na produção proteica), inibindo
irreversivelmente a síntese proteica: portanto são conhecidos como “bactericidas”.
○ Diferença do bacteriostático, que basicamente esterilizam a bactéria, dessa forma ela continua viva (no tempo
de vida da bactéria, mas ela não se reproduz).
● Policationico.
● Aminoglicosídeos apresentam propriedades químicas e farmacológicas semelhantes (Leggett, 2017).
● Raros fenômenos de hipersensibilidade (Sousa, 2006).
● Usados com frequência na prática clínica, principalmente em infecções graves.
GENTAMICINA, TOBRAMICINA, AMICACINA
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● Tobramicina: Muito utilizada em colírios, de forma tópica.
● Gentamicina e Amicacina: São muito utilizadas na prática clínica.
● São fármacos oriundos de fungos.
● Mais concentração que duração (bactericida).
● Bacilos aeróbios de gram negativos.
● Família das enterobacteriaceae: escherichia coli, proteus spp, klebsiella spp, enterobacter spp, salmonella spp e shigella
spp.
○ E. coli: Muito comum em ITU em mulheres e em idosos que utilizam fralda.
○ Klebsiella: Infecção nosocomial (super resistente à maioria dos ATBs).
⚠ É um ATB bom para ser usado dentro do hospital, sendo normalmente associado com outro ATB para que seja possível cobrir
esse germe. Sendo que, normalmente deve ser utilizado de forma empírica, já que se esperarmos até o resultado do cultural o
paciente já morreu, então se infecção no hospital, devemos SEMPRE associar esse ATB.
● Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
● Associação sinérgica com antibióticos antiparietais.
○ Principalmente betalactâmicos (penicilinas), que inibem a produção de parede bacteriana, a principal defesa
das bactérias.
○ Pode usar cefalosporina e aminoglicosídeo, utilizando assim um inibidor de parede e um de ribossomo.
◐ Bactéria sem o antibiótico X com antibiótico.
Administração
● IM funciona bem, menos em hipotensos (pela vasoconstrição não terão boa distribuição na circulação) e obesos
(presença de muito tecido adiposo - achar que foi feito no músculo e foi no tecido adiposo).
● Tópica (protege a distribuição corpórea) pode ocorrer absorção de doses nefrotóxicas (tópico não significa segurança
quando tem grande absorção, como nos grandes queimados).
● Preferencialmente IV.
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○ Benzodiazepínicos (Diazepam): IM funciona bem
○ Alguns podem ser usados de forma tópica, porém se área muito grande, pode ocorrer absorção sistêmica, por
exemplo, em grandes queimados, se a pessoa passa pomada com Aminoglicosídeo, há uma maior absorção e
pode causar dano renal
⚠ Se área muito grande pomada e/ou pessoa com superfície corporal muito pequena (como crianças) há maior absorção -
portanto, CUIDAR com a nefrotoxicidade.
Reações adversas Frequência comum estimada: (amicacina)
Nefrotoxicidade 5-15%
Ototoxicidade coclear 2-10%
Ototoxicidade vestibular 3-14%
Bloqueio neuromuscular Raro
TOXICIDADE
● É reabsorvido pelo receptor megalina (Megalin-Cubilin) que tá na membrana, reabsorvendo produtos importantes
como proteínas. Se o paciente estiver usando muito aminoglicosídeo, ele será reabsorvido e ficará na célula, mas para
no lisossoma, que seria para fazer com que ele fosse degradado, mas se em grande quantidade, o lisossoma explode,
portanto perdemos a função do túbulo, já que o sistema de reciclagem não está conseguindo trabalhar bem (diferente
do sistema de filtragem).
● Policatiônicos: Carregam íons junto, má distribuição prejudica essa área.
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● Provoca poliúria hipo-osmótica: Parede não reabsorve mais, então aumenta a frequência urinária - urina bem diluída.
⚠ A elevação da creatinina refere mais o dano glomerular do que tubular: A creatinina que passa pelo glomérulo passa
direto e sai na urina, então não vai ser logo que estará aumentada (é um marcador de dano tardio).
● A concentração sérica de creatinina volta ao normal num período de 21 dias após a interrupção do uso de
aminoglicosídeos.
○ Lembrar que o doente com alteração de creatinina, demora para voltar (primeiro tratar o túbulo).
● Na maioria dos casos, verifica-se uma recuperação de função renal.
⚠ É possível minimizar seus efeitos nefrotóxicos quando a dose diária é administrada de uma só vez ao invés de várias doses
diárias.
● Não se recomenda esse esquema posológico nos neutropênicos (perde o efeito bactericida) ou com endocardite
bacteriana (tem muitas bactérias crescendo nas válvulas, envia bactérias para os outros sistemas, tem bacteremia, então
se espaço muito grande entre uma dose e outra, pode perder o efeito, pela presença maior de bacs, por esse motivo a
posologia 1x ao dia pode não funcionar tão bem).
● Ritmos circadianos serão levados em conta (24-07h - é ruim?) (a dose inicial é boa, usar preferencialmente fora desse
horário das 24 às 7h, mas não se sabe o motivo, precisa de mais estudos).
○ *Cortisol: há um momento em que estão mais baixos (final do dia, 18h/19h) - criança começa a fazer febre, se
o corpo está infectado.
FATORES DE RISCO/PREDISPOSIÇÃO
● Uso de diuréticos*.
○ Alguns diuréticos tem intrinsicamente nefrotoxicidade.
● Usando contraste radiográfico.
○ O contraste é osmótico, como o manitol, tornando mais lenta a passagem de líquido no rim, fazendo com que
o aminoglicosídeo seja mais absorvido.
● Volume circulatório efetivo depletado (ICC, IH).
● Uso de IECA.
○ Faz com que o rim trabalhe diferente e seja mais sensível.
● Uso de AINES.
○ Piora do rim.
● Uso com outras medicações nefrotóxicas.
DEMAIS ATBS QUE SÃO NEFROTÓXICOS:
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● Aminoglicosídeos.
● Anfotericina B.
● Vancomicina.
● Ciprofloxacina.
○ Relativamente usada.
● Rifampicina.
● Sulfonamidas.
● Teicoplaninas.
● Penicilinas e Cefalosporinas.
○ Relacionadas com a nefrite intersticial.
INIBIDORES DA ECA
● Usar com cautela na estenose de artéria renal (que pode prejudicar a perfusão do rim), evitando usar na estenose bilateral
ou de rim único, já que a auto-regulação renal depende da ECA
● A ECA faz parte de um sistema de autorregulação renal
● Tríade do Sistema Renina-Angiotensina:
○ Angiotensinogênio: Converte angiotensina I em II.
○ ECA: Faz com que o zimogênio (forma pré-enzimática do angiotensinogênio), seja transformado em
angiotensinogênio.
○ Renina
Rim com perfusão prejudicial precisa fazer uma defesa -> se a esteira está lenta, o reciclador tira bastante - o sódio é bastante
reabsorvido - se chegar pouco sódio no túbulo contorcido distal, a célula da mácula densa identifica e diz que a perfusão não está
boa - comanda alterações locais - faz vasodilatação da arteríola aferente e comanda o sistema renina angiotensina aldosterona -
a renina, produzida no rim, transforma o angiotensinogênio, produzido no fígado, misturando-se com ele e fazendo a angiotensina
I. A ECA (enzima conversora da angiotensina) converte a angio I e angio II - sendo potente vasoconstritor da arteríola eferente,
melhorando a perfusão renal (constrição da aferente e dilatação da eferente)
Rim produz mt renina - garantindo que passe sangue suficiente para o rim não morrer devido à estenose.
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Se usar um remédio que bloqueia o sistema de renina - uso de IECA, como captopril - prejudica a função renal - bloqueia o
SRAA - em paciente com estenose, bloqueia a auto regulação do rim e rim para de trabalhar. Usar com cautela na estenose de
artéria renal.
Toxicidade indireta, prejudicando a auto regulação do rim.
● Estenose da artéria renal pode corresponder a 5% das causas de HAS.
⚠ É a causa mais comum de HAS !!!!!
● A bilateral é 33% das séries.
● Estenose diminui a filtração glomerular.
● Reduz o Na+ na mácula densa (TCD).
● Estimula a produção de Renina.
● Renina faz angiotensinogênio virar angiotensina I.
● ECA faz angiotensinogênio I virar angiotensinogênio II..
◐ 65% do sódio é absorvido no TCP. Ao passar pelo TCP é reabsorvido em uma velocidade determinada. Se a passagem é
lentificada ou aumentada, ocorre alteração nessa absorção. No TCD, existe uma estrutura conhecida como mácula densa, que
faz a percepção de quanto sódio está sendo reabsorvido antes de passar por ela. Se ocorre percepção de pouco sódio no TCD,
entende-se que está passando pouco líquido, fazendo então a sinalização para secreção de renina (pela vasodilatação das
aferentes), indo até as eferentes fazendo a vasoconstrição. A renina também estimula a aldosterona, fazendo com que se absorva
mais sódio no TCD. Esse sistema ocorre para “poupar água”.
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● Se estenose, o rim cronicamente irá achar que tem pouca água, por causa dessa estenose que irá passar para ele essa
falta impressão, então o sistema RAA estará sempre ativado, sempre juntando líquido e portanto resultará em
hipertensão.
Aterosclerose pode causar
● Há evidências de que o uso de inibidores da ECA melhoram a presença dentro do rim de angiotensinogênio - relacionada
à presença de aterosclerose.
● Melhora a função renal em DM II (pelas alterações vasculares locais, rim trabalha menos, levando a uma nefropatia -
presença local do angiotensinogênio II, dentro da célula, está relacionado à aterosclerose - com IECA tiro a presença
da angio II e melhoro o ambiente) e ICC (coração com baixa fração de ejeção ⇨ perfusão baixa ⇨ IECA melhora a
perfusão) ⇨ hipóteses.
● A presença de angiotensina dentro do tecido está relacionada à toxicidade e à aterosclerose.
● Mas cuidado deve ser tomado com associações: furosemida (depleção renal e hidroeletrolítica deixam o rim mais
sensível) e AINES (inibem as prostaglandinas, diminuem a vasodilatação da arteríola aferente - prejudicando perfusão
do glomérulo e renal) pioram.
⚠ Pacientes com estenose da artéria renal possuem sua função renal prejudicada com a utilização de IECA (principalmente se
em associação com a Furosmeida). Enquanto que, há evidências de que seu uso melhora a função renal em DM II e ICC.
[IMAGEM]]] Coloco dps - nem sei se adianta, não da pra entender mt coisa
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◐ A arteríola aferente vai para o glomérulo, e a eferente vai para os vasos que percorrem o parênquima para manter o rim
irrigado.
⚠ É importante manter a pressão do paciente boa para manter a perfusão renal, já que apesar da passagem de fluídos por ele ser
bastante alta, sua perfusão em si é ruim, assim sendo lesões podem gerar quadros graves rapidamente. .
AINES
EPIDEMIOLOGIA
● Nos EUA, 30 milhões de comprimidos de venda livre comercializados anualmente.
● Sua elevada frequência predispõe a nefrotoxicidade.
● O uso de AINES é mais frequente entre as mulheres: devido ao fato das mulheres procurarem mais auxílio em
comparação aos homens.
● Atualmente, dentre os antiinflamatórios mais utilizados pela sociedade em geral tem-se a Nimesulida, Ibuprofeno e
Diclofenaco.
○ Ibuprofeno é o que possui menos efeitos gástricos desses medicamentos.
○ Se utilizar esses medicamentos de maneira prolongada, gera nefrotoxicidade. São medicamentos para uso em
curta duração.
○ Idosos tendem a utilizar em longo prazo, possuem dor crônica por sedentarismo.
⚠ Sempre que prescrever AINEs, prescrever também exercício físico (por exemplo, pedir para o paciente que sempre que tomar
o medicamento, dar uma caminhada na quadra, conforme o evoluir das consultas pode pedir para o paciente aumentar essas
atividades, de forma gradual - exceto em pacientes com outros problemas, tais como artrose.
● Não existe seletividade absoluta nos AINES mesmo um inibidor seletivo para COX-2 também inibirá a COX-1 quando
estiver em concentrações altas.
○ Isso ocorre porque o “seletivo” só possui essa propriedade quando utilizado na posologia usual, enquanto que
se em alta concentração, pode inclusive influenciar a outra COX, perdendo esse potencial de seletividade.
MECANISMO DE AÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS NOS RINS
● Vasodilatação.
● Diminuição da resistência vascular.
● Melhora da perfusão renal.
● Redistribuição do fluxo sanguíneo por todo aparelho renal.
● Prostaglandinas reduzem a liberação de noradrenalina.
○ Noradrenalina sai no terminal do nervo simpático, que vai até o rim, nas arteríolas fazendo vasoconstrição (por
isso em uma situação de grande descarga adrenérgica não há liberação de urina, por conta da vasoconstrição).
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○ A prostaglandina em ação reduz a influência da adrenalina, mas se ela está inibida, como no caso do AAS, que
inibe permanentemente a COX ….?
● Sua inibição pelos AINES leva à disfunção renal.
⚠ A nefrotoxicidade dessa classe está relacionada à inibição das PGs comprometendo a perfusão sanguínea renal. De uma
maneira geral, o IECA é ruim para a função renal, pois é como se fosse retirado um fator protetor renal.
● O aumento nos níveis séricos de creatinina é visto nos primeiros 3 a 7 dias de uso dos AINES, no início.
● Sinais de insuficiência renal: Inapetência, náusea.
● PGs vasodilatadoras antagonizam os efeitos vasoconstritores da angiotensina e das catecolaminas.
FATORES DE RISCO
● Idosos são mais vulneráveis pois dependem mais das PGs para fluxo renal (quanto mais idoso, pior a função cardíaca -
a autorregulação renal é precisa ser mais ativa) - Associação de IECA e AINES é perigoso - pode prejudicar o rim.
COMPLICAÇÕES
● Pode causar insuficiência renal aguda ou crônica, síndrome nefrótica, necrose de papila, necrose tubular aguda e nefrite
intersticial aguda.
● Se tiver hipoxemia nas células, terá necrose de papila - pode ser vista com imagem de CT e é fácil de identificar -
relacionada à insuficiência renal.
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INTERAÇÕES
● AINES interferem com os efeitos anti-hipertensivos de: diuréticos, IECA e beta-bloqueadores podem causar elevação
de 5-6mmHg (cuidar principalmente no alto hipertenso).
○ Se a água não é eliminada, há aumento da volemia e essa pressão arterial sobe.
● AINES atenuam o efeito da renina pois a PG mediam sua liberação.
● Ao bloquear a aldosterona podem levar à hipercalemia.
● Polimedicação (IECA/ARA II; diuréticos) acentua a lesão renal.
○ Polimedicação SEMPRE dá complicação.
● AldosteroNa - PEGA O SÓDIO (Na).
⚠ Se associado a outro remédio para remediar um quadro (p. ex. anti inflamatório), gera toxicidade renal).
AINES ASSOCIAÇÃO
Lítio + AINES = IRA
● Lítio é um estabilizador do humor, deixando a membrana do neurônio estável por
○ Estabiliza a polarização neuronal.
○ Pode-se dizer para o bipolar que ele precisa repor lítio por ter pouco no corpo (apenas para convencer ele a
fazer uso)
● A célula se torna menos responsiva aos efeitos da Aldosterona e da ADH.
● Pode causar Diabetes insipidus nefrogênico.
● Nefrotóxico.
● Pode afetar os hormônios da tireoide.
● Necessidade mandatória da monitorização dos níveis séricos de creatinina e também a necessidade de dosagem de
hormônios da tireóide, TSH, ...
⚠ Orienta-se a evitar antiinflamatórios: porque prejudica ainda mais a função renal.
⚠ Quando se precisa beber mais água, o organismo por meio do hipotálamo usa a sinalização por hormônio antidiurético. O
ADH atua no canal de sódio poupando água; além disso, há também a aldosterona, que estimula esse canal de sódio, a aquaporina
e também uma ATPase que irá fazer essa transferência aqui, se em uso de lítio há inibição da enzima glicogênio sintase quinase
3 (GSK-3), fazendo com que o canal de aquaporina não seja expresso e também evita a liberação de ADH e Aldosterona (por
outros mecanismos), dessa forma, há mais necessidade de fazer xixi - isso pode resultar em desidratação, fazendo com que o
paciente seja mais sensível ao lítio, por esse motivo deve-se ORIENTAR QUEM TOMA LÍTIO A BEBER MAIS LÍQUIDOS.
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● Como o lítio tem carga, ele mexe com a presença de sódio e potássio.
● Pode ser cardiotóxico, levar ao coma.
PREVENÇÃO - AINES
● É importante lembrar que dobrar a dose de um AINE somente leva a um discreto aumento de efeito (efeito teto).
○ Efeito de teto: Efeito máximo do medicamento ⇨ antiinflamatório inibe as ciclooxigenases ⇨ No pico, “todas”
as ciclo-oxigenases se ligaram ao medicamento. Se aumenta a dose medicamentosa, alcança o teto e, a partir
daí, aumenta-se os efeitos deletérios mas não os efeitos benéficos/terapêuticos.
● Usar tópicos se dor musculoesquelética (NNT de 4,5; IC 95%: 3,9 - 5,3), busca inibir a COX no lugar.
● Estudos sugerem que o uso diário de AINEs por um peptídeo maior que 1 ano pode estar associado a um aumento no
risco de insuficiência renal crônica (IRC).
○ Sempre procurar limitar o seu uso.
● Pacientes de alto risco: Idosos, hipertensos, diabéticos, hipovolêmicos ou em uso de diuréticos.
○ São populações com má perfusão renal.
○ No hipovolêmico tem pouco volume circulante.
○ No diabético já tem uma vasoconstrição periférica.
● ARTROSE = melhor é fazer exercício, mesmo que doa - mas são menos horas de dor; remédio começa a estragar o rim.
⚠ Efeito teto - gráfico com efeito ascendente (quanto mais x, mais y) - escala equilibrada - isso não acontece nos AINES - vai
subindo até que bate no teto - ele não fica mais ascendentes, bateu no teto ele escorrega - aumento na dose não necessariamente
corresponde a efeito analgésico depois de uma certa dose
MEIOS DE CONTRASTE
EPIDEMIOLOGIA
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● Tem sido estimado que em países ocidentais mais de 6 mil cateterizações diagnósticas e 2 mil cateterizações terapêuticas
sejam realizadas anualmente por milhão de habitantes - cateter: injeta muito contraste.
○ Em especial na cateterização, que utiliza MUITO contraste !!!
● TC é uma reconstrução de computador com raios X - reconstrói a imagem no traçado de uma foto.
○ A fórmula que cria as imagens é baseada em matrizes, para o cálculo de pixels.
○ Tudo que é radiopaco aparece - porque tem cálcio - segura bem o rx, assim como o ferro (sangue/artéria), mas
o rim (parênquima/tecido).
○ Contraste: tinta/líquido fluido - onde tem mais contraste brilha mais (pirâmides não tem perfusão boa, não
aparece o contraste nelas).
NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE
DEFINIÇÃO:
Aumento de 0,3mg/dL ou 50% nos níveis de creatinina, 48-72h após o procedimento, em comparação aos valores basais.
EPIDEMIOLOGIA
● Terceira maior causa de insuficiência renal adquirida em hospital nos dias atuais e está associada com hospitalização
prolongada, potencial necessidade de terapia de reposição renal e aumento da mortalidade.
● A incidência na população em geral tem sido relatada como sendo menor que 2%.
FISIOPATOLOGIA
● Toxicidade direta no túbulo (anéis hidrossolúveis de benzeno).
● Elevada pressão osmótica.
● Que depois aumenta a pressão intersticial renal prejudicando vasos retos.
● Quando o contraste iodado é injetado ocorre vasodilatação endotélio-dependente temporária, mediada pela liberação de
óxido nítrico (NO), seguida da vasoconstrição arteriolar, que dura de alguns segundos a algumas horas.
● O fluxo sanguíneo renal total pode diminuir até 50% após a injeção.
● Sem lesão glomerular sem hematúria.
● Os túbulos se regeneram rapidamente.
35
FATORES DE RISCO:
● Relacionados à disfunção renal prévia, má perfusão renal e nefrotoxicidade.
● Alto risco: DRC, DM, ICC e idade avançada, com incidência de 20 a 30%.
● Não Modificáveis:
● Modificáveis:
● Prevenção: Identificar pacientes de alto risco, evitar grande volume de contraste, protocolos de hidratação (tomar
bastante soro fisiológico), evitar administração concomitante de agentes nefrotóxicos.
Não Modificáveis Modificáveis
Idade Anemia
Insuficiência Cardíaca Volume de Contraste
DM Osmolalidade de contraste*
Síndromes coronarianas Choque cardiogênico
Doença renal persistente Medicamento nefrotóxico
*Contrastes iso-osmóticos e de baixa osmolaridade podem reduzir o risco de nefropatia por contraste.
◐ Em pacientes que há necessidade de contraste, tenta-se tirar a medicação nefrotóxica por algum tempo, gerando melhor
condições. Também é possível a utilização de menos contraste.
◐ Em pacientes anemicos é possível, se internado, fazer uma transfusão sanguínea, e então usar contraste, gerando menos queda
de hemoglobina.
⚠ Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina podem aumentar a
incidência de nefropatia por contraste e devem ser evitados.
PRINCIPAIS NEFROTÓXICOS (CONTRASTE E AMINOGLICOSÍDEOS).
36
ANTI-VIRAIS
ACICLOVIR
● O aciclovir, o foscarnet e os antirretrovirais (tenofovir, indinavir, abacavir, ritonavir e atazanavir) são usados em
doenças virais como herpes vírus, citomegalovírus e HIV.
● A nefrotoxicidade destes agentes pode ocasionar insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, síndrome de
Fanconi, nefrolitíase e distúrbios eletrolíticos variáveis (hipomagnesemia, hipocalcemia, hipocalemia e hipo ou
hiperfosfatemia).
● Fanconi: ataca os túbulos renais, dão alterações hidroeletrolíticas.
● A toxicidade renal é mediada pela precipitação intratubular de cristais de aciclovir e consequente obstrução tubular.
● O potencial nefrotóxico do fármaco está quase limitado à via EV (VO não é comum dar insuficiência renal).
● IRA obstrutiva, geralmente assintomática, surge em 12 a 79% dos doentes. Tem instalação em 24 a 48h, mas pode ser
mais rápida.
● Foram descritos, ainda, raros casos de insuficiência renal crônica em associação com o aciclovir
● A prevenção da lesão renal envolve hidratação adequada do doente, a administração lenta do fármaco.
ANTI-FÚNGICOS
● O fungo faz uma reação lenta e geralmente assintomática, de uma maneira que muitas vezes não é sentida pelo paciente.
Isso se torna um risco ao usar a medicação.
Anfotericina B
● A anfotericina B, antifúngico utilizado no tratamento de infecções graves, apresenta propriedade nefrotóxica dose-
dependente.
○ Tem uma dose específica para uso, se for utilizado acima disso, 100% de possibilidade de nefrotoxicidade.
● A droga é utilizada nas formulações clássica e lipossomal.
○ A clássica é como foi desenvolvida, e a Lipossómica tem uma base lipossômica ( uma base dhidrofílica), então
quando ela passa pelo rim no lipossomo, passa sem lesar o rim.
● O encapsulamento de base lipossômica produz os melhores resultados na diminuição da toxicidade - alto custo.
● O seu mecanismo de lesão renal envolve toxicidade direta nas células tubulares renais.
37
● Produz acidose tubular renal (pois aumenta a quantidade de prótons), defeitos de concentração urinária, distúrbios
eletrolíticos e IRA.
○ Distúrbios eletrolíticos: Ataca os túbulos, fazendo com que se perca o ajuste fino do LEC.
● É PERIGOSA.
BIFOSFONADOS
● São fármacos utilizados para o tratamento da osteoporose (já que melhoram a fixação do cálcio nos ossos).
● Os bifosfonatos de 3ª geração, como alendronato e pamidronato, são usados de forma regular em jejum.
● Os de via oral são menos nefrotóxicos do que os injetáveis.
○ Os injetáveis são usados quando se precisa de uma injeção mais lenta.
● Após a absorção intestinal, se depositam rapidamente nos ossos ou então são eliminados pela urina.
● O Ibandronato parece ter efeitos nefrotóxicos menores e deve ser considerado para uso nos pacientes com disfunção
renal prévia.
○ Se precisar utilizar uma classe de remédios, pensar no medicamento com a menor taxa nefrotóxica.
● Os IV apresentam uma significativa taxa de lesão renal, dose dependente e de tempo de infusão.
● A maioria solicita que tome com água e em posição supina (permanecer por 3h).
OMEPRAZOL
● Sintomas inespecíficos como mal-estar, fadiga, fraqueza, artralgias, mialgias, febre e erupções cutâneas podem ocorrer
e ser confundidos com outras doenças, no entanto a eosinofilia ocorre com frequência.
● Risco aumentado de três vezes no desenvolvimento de nefrite intersticial (mas é rara essa ocorrência).
● Essa é uma reação imunomediada que acomete o interstício e os túbulos renais.
● Inicia de horas a meses.
⚠ Se o paciente estiver na nossa frente com problema renal, provavelmente será por causa de outra coisa, mas o Omeprazol é
mais um prego no caixão.
Hipóteses:
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ANTINEOPLÁSICOS
Cisplatina
● A cisplatina pode causar desequilíbrio de eletrólitos no organismo e lesão renal aguda (LRA) devido à necrose tubular.
● A prevalência de nefrotoxicidade induzida por cisplatina é alta, ocorrendo em um terço dos pacientes em tratamento.
● Dose única de 2 mg/kg são suficientes para causar lesão renal em até 33% dos pacientes
● Manifestações clínicas aparecem cerca de 10 dias após sua administração e são redução na taxa de filtração
glomerular, aumento da creatinina sérica e redução das concentrações séricas de potássio e magnésio.
● Prevenção da lesão renal com hidratação, antioxidantes (ainda em estudo), manitol para facilitar sua excreção.
○ Manitol pode ser nefrotóxico.
39
● Devido ao seu baixo peso molecular e sua neutralidade, a cisplatina entra livremente nas células tubulares renais,
gerando alta concentração nas células tubulares.
● Frequente hipomagnesemia e hipocalemia (lesão tubular).
○ O túbulo faz o ajuste fino, então uma lesão nele causará distúrbios eletrolíticos. Em uma suspeita de deficiência
renal, pensa-se também na análise de cálcio e magnésio, além do sódio, potássio.
● Fazer expansão volumétrica induzir diurese 100 ml/h antes e após.
METOTREXATO
● Nefropatia por deposição de cristais.
● É filtrado e secretado.
● Igual ao aciclovir.
● Em altas doses (> 500mg/m2 - 1000mg/m2).
40
● A insuficiência renal é não oligúrica e reversível.
● Elevação da creatinina em uma semana do início.
● A profilaxia da lesão é feita com hidratação vigorosa, associada à alcalinização da urina com bicarbonato de sódio EV,
já que a solubilidade urinária do MTX é pH-dependente.
● Interação com penicilinas, AINES - dá alteração.
⚠ Pode causar deficiência de ácido fólico (por isso pode ser necessário suplementar - principalmente em mulheres em idade
fértil e/ou aquelas com desejo de engravidar).
41
02/09/2021 – Aula 5 – Fármacos e Nefrotoxicidade

DEFINIÇÃO
O termo nefrotoxicidade é empregado para caracterizar qualquer efeito deletério sobre a função renal causado por um agente
químico específico. Embora algumas substâncias endógenas (produzidas no próprio organismo) possam produzir efeitos
nefrotóxicos, o amplo predomínio nas nefrotoxicidades se deve aos xenobióticos.
Há 2 tipos de fatores de risco associados ao desenvolvimento de nefrotoxicidade:
III. Fatores de risco inerentes às drogas, diretamente relacionados às doses e as suas respectivas propriedades
farmacológicas no microambiente renal.
IV. Fatores de risco inerentes aos indivíduos, dentre eles idade, sexo, polifarmácia e a presença de doenças crônicas,
incuindo doença renal prévia, doenças cardiovasculares, doenças hepáticas, doenças intestinais, desidratação e doenças
metabólicas, como diabetes.
A. A pior e mais difícil é a polifarmácia, pois sempre acaba lesando o rim.
B. DM é uma grande causa de nefropatia.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
● Toxicidade.
● Frequência de uso na prática médica.
○ Medicações muito usadas é essencial compreender se modificam a fundção renal.
● Dificuldade de substituição.
○ Medir o risco-benfício.
○ Às vezes acaba lesando o rim mas o paciente não pode ficar sem, pois a viabilidade de manter o organismo é
nula, sem a medicação.
AMINOGLICOSÍDEOS
● ATB de 1ª linha.
● Os aminoglicosídeos pertencem a uma das classes de antibióticos mais antigos.
● A primeira molécula a ser obtida foi a estreptomicina, em 1944, por Waskman.
○ Reação de defesa de um tipo de fungo, de onde é produzido o medicamento.
■ Geralmente são baseadas em seres vivos, são evoluções deles, que utilizamos como medicamento.
● Os antibióticos aminoglicosídeos ligam-se ao ribossomo bacteriano (que participa na produção proteica), inibindo
irreversivelmente a síntese proteica: portanto são conhecidos como “bactericidas”.
○ Diferença do bacteriostático, que basicamente esterilizam a bactéria, dessa forma ela continua viva (no tempo
de vida da bactéria, mas ela não se reproduz).
42
● Policationico.
● Aminoglicosídeos apresentam propriedades químicas e farmacológicas semelhantes (Leggett, 2017).
● Raros fenômenos de hipersensibilidade (Sousa, 2006).
● Usados com frequência na prática clínica, principalmente em infecções graves.
GENTAMICINA, TOBRAMICINA, AMICACINA
● Tobramicina: Muito utilizada em colírios, de forma tópica.
● Gentamicina e Amicacina: São muito utilizadas na prática clínica.
● São fármacos oriundos de fungos.
● Mais concentração que duração (bactericida).
● Bacilos aeróbios de gram negativos.
● Família das enterobacteriaceae: escherichia coli, proteus spp, klebsiella spp, enterobacter spp, salmonella spp e shigella
spp.
○ E. coli: Muito comum em ITU em mulheres e em idosos que utilizam fralda.
○ Klebsiella: Infecção nosocomial (super resistente à maioria dos ATBs).
⚠ É um ATB bom para ser usado dentro do hospital, sendo normalmente associado com outro ATB para que seja possível cobrir
esse germe. Sendo que, normalmente deve ser utilizado de forma empírica, já que se esperarmos até o resultado do cultural o
paciente já morreu, então se infecção no hospital, devemos SEMPRE associar esse ATB.
● Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.
● Associação sinérgica com antibióticos antiparietais.
○ Principalmente betalactâmicos (penicilinas), que inibem a produção de parede bacteriana, a principal defesa
das bactérias.
43
○ Pode usar cefalosporina e aminoglicosídeo, utilizando assim um inibidor de parede e um de ribossomo.
◐ Bactéria sem o antibiótico X com antibiótico.
Administração
● IM funciona bem, menos em hipotensos (pela vasoconstrição não terão boa distribuição na circulação) e obesos
(presença de muito tecido adiposo - achar que foi feito no músculo e foi no tecido adiposo).
● Tópica (protege a distribuição corpórea) pode ocorrer absorção de doses nefrotóxicas (tópico não significa segurança
quando tem grande absorção, como nos grandes queimados).
● Preferencialmente IV.
○ Benzodiazepínicos (Diazepam): IM funciona bem
○ Alguns podem ser usados de forma tópica, porém se área muito grande, pode ocorrer absorção sistêmica, por
exemplo, em grandes queimados, se a pessoa passa pomada com Aminoglicosídeo, há uma maior absorção e
pode causar dano renal
⚠ Se área muito grande pomada e/ou pessoa com superfície corporal muito pequena (como crianças) há maior absorção -
portanto, CUIDAR com a nefrotoxicidade.
Reações adversas Frequência comum estimada: (amicacina)
Nefrotoxicidade 5-15%
Ototoxicidade coclear 2-10%
Ototoxicidade vestibular 3-14%
Bloqueio neuromuscular Raro
TOXICIDADE
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● É reabsorvido pelo receptor megalina (Megalin-Cubilin) que tá na membrana, reabsorvendo produtos importantes
como proteínas. Se o paciente estiver usando muito aminoglicosídeo, ele será reabsorvido e ficará na célula, mas para
no lisossoma, que seria para fazer com que ele fosse degradado, mas se em grande quantidade, o lisossoma explode,
portanto perdemos a função do túbulo, já que o sistema de reciclagem não está conseguindo trabalhar bem (diferente
do sistema de filtragem).
● Policatiônicos: Carregam íons junto, má distribuição prejudica essa área.
● Provoca poliúria hipo-osmótica: Parede não reabsorve mais, então aumenta a frequência urinária - urina bem diluída.
⚠ A elevação da creatinina refere mais o dano glomerular do que tubular: A creatinina que passa pelo glomérulo passa
direto e sai na urina, então não vai ser logo que estará aumentada (é um marcador de dano tardio).
● A concentração sérica de creatinina volta ao normal num período de 21 dias após a interrupção do uso de
aminoglicosídeos.
○ Lembrar que o doente com alteração de creatinina, demora para voltar (primeiro tratar o túbulo).
● Na maioria dos casos, verifica-se uma recuperação de função renal.
⚠ É possível minimizar seus efeitos nefrotóxicos quando a dose diária é administrada de uma só vez ao invés de várias doses
diárias.
● Não se recomenda esse esquema posológico nos neutropênicos (perde o efeito bactericida) ou com endocardite
bacteriana (tem muitas bactérias crescendo nas válvulas, envia bactérias para os outros sistemas, tem bacteremia, então
se espaço muito grande entre uma dose e outra, pode perder o efeito, pela presença maior de bacs, por esse motivo a
posologia 1x ao dia pode não funcionar tão bem).
● Ritmos circadianos serão levados em conta (24-07h - é ruim?) (a dose inicial é boa, usar preferencialmente fora desse
horário das 24 às 7h, mas não se sabe o motivo, precisa de mais estudos).
○ *Cortisol: há um momento em que estão mais baixos (final do dia, 18h/19h) - criança começa a fazer febre, se
o corpo está infectado.
FATORES DE RISCO/PREDISPOSIÇÃO
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● Uso de diuréticos*.
○ Alguns diuréticos tem intrinsicamente nefrotoxicidade.
● Usando contraste radiográfico.
○ O contraste é osmótico, como o manitol, tornando mais lenta a passagem de líquido no rim, fazendo com que
o aminoglicosídeo seja mais absorvido.
● Volume circulatório efetivo depletado (ICC, IH).
● Uso de IECA.
○ Faz com que o rim trabalhe diferente e seja mais sensível.
● Uso de AINES.
○ Piora do rim.
● Uso com outras medicações nefrotóxicas.
DEMAIS ATBS QUE SÃO NEFROTÓXICOS:
● Aminoglicosídeos.
● Anfotericina B.
● Vancomicina.
● Ciprofloxacina.
○ Relativamente usada.
● Rifampicina.
● Sulfonamidas.
● Teicoplaninas.
● Penicilinas e Cefalosporinas.
○ Relacionadas com a nefrite intersticial.
INIBIDORES DA ECA
● Usar com cautela na estenose de artéria renal (que pode prejudicar a perfusão do rim), evitando usar na estenose bilateral
ou de rim único, já que a auto-regulação renal depende da ECA
● A ECA faz parte de um sistema de autorregulação renal
● Tríade do Sistema Renina-Angiotensina:
○ Angiotensinogênio: Converte angiotensina I em II.
○ ECA: Faz com que o zimogênio (forma pré-enzimática do angiotensinogênio), seja transformado em
angiotensinogênio.
○ Renina
46
Rim com perfusão prejudicial precisa fazer uma defesa -> se a esteira está lenta, o reciclador tira bastante - o sódio é bastante
reabsorvido - se chegar pouco sódio no túbulo contorcido distal, a célula da mácula densa identifica e diz que a perfusão não está
boa - comanda alterações locais - faz vasodilatação da arteríola aferente e comanda o sistema renina angiotensina aldosterona -
a renina, produzida no rim, transforma o angiotensinogênio, produzido no fígado, misturando-se com ele e fazendo a angiotensina
I. A ECA (enzima conversora da angiotensina) converte a angio I e angio II - sendo potente vasoconstritor da arteríola eferente,
melhorando a perfusão renal (constrição da aferente e dilatação da eferente)
Rim produz mt renina - garantindo que passe sangue suficiente para o rim não morrer devido à estenose.
Se usar um remédio que bloqueia o sistema de renina - uso de IECA, como captopril - prejudica a função renal - bloqueia o
SRAA - em paciente com estenose, bloqueia a auto regulação do rim e rim para de trabalhar. Usar com cautela na estenose de
artéria renal.
Toxicidade indireta, prejudicando a auto regulação do rim.
● Estenose da artéria renal pode corresponder a 5% das causas de HAS.
⚠
É a causa mais comum de HAS !!!!!
● A bilateral é 33% das séries.
● Estenose diminui a filtração glomerular.
● Reduz o Na+ na mácula densa (TCD).
● Estimula a produção de Renina.
● Renina faz angiotensinogênio virar angiotensina I.
● ECA faz angiotensinogênio I virar angiotensinogênio II..
47
◐ 65% do sódio é absorvido no TCP. Ao passar pelo TCP é reabsorvido em uma velocidade determinada. Se a passagem é
lentificada ou aumentada, ocorre alteração nessa absorção. No TCD, existe uma estrutura conhecida como mácula densa, que
faz a percepção de quanto sódio está sendo reabsorvido antes de passar por ela. Se ocorre percepção de pouco sódio no TCD,
entende-se que está passando pouco líquido, fazendo então a sinalização para secreção de renina (pela vasodilatação das
aferentes), indo até as eferentes fazendo a vasoconstrição. A renina também estimula a aldosterona, fazendo com que se absorva
mais sódio no TCD. Esse sistema ocorre para “poupar água”.
● Se estenose, o rim cronicamente irá achar que tem pouca água, por causa dessa estenose que irá passar para ele essa
falta impressão, então o sistema RAA estará sempre ativado, sempre juntando líquido e portanto resultará em
hipertensão.
Aterosclerose pode causar
48
● Há evidências de que o uso de inibidores da ECA melhoram a presença dentro do rim de angiotensinogênio - relacionada
à presença de aterosclerose.
● Melhora a função renal em DM II (pelas alterações vasculares locais, rim trabalha menos, levando a uma nefropatia -
presença local do angiotensinogênio II, dentro da célula, está relacionado à aterosclerose - com IECA tiro a presença
da angio II e melhoro o ambiente) e ICC (coração com baixa fração de ejeção ⇨ perfusão baixa ⇨ IECA melhora a
perfusão) ⇨ hipóteses.
● A presença de angiotensina dentro do tecido está relacionada à toxicidade e à aterosclerose.
● Mas cuidado deve ser tomado com associações: furosemida (depleção renal e hidroeletrolítica deixam o rim mais
sensível) e AINES (inibem as prostaglandinas, diminuem a vasodilatação da arteríola aferente - prejudicando perfusão
do glomérulo e renal) pioram.
⚠ Pacientes com estenose da artéria renal possuem sua função renal prejudicada com a utilização de IECA (principalmente se
em associação com a Furosmeida). Enquanto que, há evidências de que seu uso melhora a função renal em DM II e ICC.
[IMAGEM]]] Coloco dps - nem sei se adianta, não da pra entender mt coisa
◐ A arteríola aferente vai para o glomérulo, e a eferente vai para os vasos que percorrem o parênquima para manter o rim
irrigado.
⚠ É importante manter a pressão do paciente boa para manter a perfusão renal, já que apesar da passagem de fluídos por ele ser
bastante alta, sua perfusão em si é ruim, assim sendo lesões podem gerar quadros graves rapidamente. .
49
AINES
EPIDEMIOLOGIA
● Nos EUA, 30 milhões de comprimidos de venda livre comercializados anualmente.
● Sua elevada frequência predispõe a nefrotoxicidade.
● O uso de AINES é mais frequente entre as mulheres: devido ao fato das mulheres procurarem mais auxílio em
comparação aos homens.
● Atualmente, dentre os antiinflamatórios mais utilizados pela sociedade em geral tem-se a Nimesulida, Ibuprofeno e
Diclofenaco.
○ Ibuprofeno é o que possui menos efeitos gástricos desses medicamentos.
○ Se utilizar esses medicamentos de maneira prolongada, gera nefrotoxicidade. São medicamentos para uso em
curta duração.
○ Idosos tendem a utilizar em longo prazo, possuem dor crônica por sedentarismo.
⚠ Sempre que prescrever AINEs, prescrever também exercício físico (por exemplo, pedir para o paciente que sempre que tomar
o medicamento, dar uma caminhada na quadra, conforme o evoluir das consultas pode pedir para o paciente aumentar essas
atividades, de forma gradual - exceto em pacientes com outros problemas, tais como artrose.
● Não existe seletividade absoluta nos AINES mesmo um inibidor seletivo para COX-2 também inibirá a COX-1 quando
estiver em concentrações altas.
○ Isso ocorre porque o “seletivo” só possui essa propriedade quando utilizado na posologia usual, enquanto que
se em alta concentração, pode inclusive influenciar a outra COX, perdendo esse potencial de seletividade.
MECANISMO DE AÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS NOS RINS
● Vasodilatação.
● Diminuição da resistência vascular.
● Melhora da perfusão renal.
● Redistribuição do fluxo sanguíneo por todo aparelho renal.
● Prostaglandinas reduzem a liberação de noradrenalina.
○ Noradrenalina sai no terminal do nervo simpático, que vai até o rim, nas arteríolas fazendo vasoconstrição (por
isso em uma situação de grande descarga adrenérgica não há liberação de urina, por conta da vasoconstrição).
○ A prostaglandina em ação reduz a influência da adrenalina, mas se ela está inibida, como no caso do AAS, que
inibe permanentemente a COX ….?
● Sua inibição pelos AINES leva à disfunção renal.
⚠ A nefrotoxicidade dessa classe está relacionada à inibição das PGs comprometendo a perfusão sanguínea renal. De uma
maneira geral, o IECA é ruim para a função renal, pois é como se fosse retirado um fator protetor renal.
50
● O aumento nos níveis séricos de creatinina é visto nos primeiros 3 a 7 dias de uso dos AINES, no início.
● Sinais de insuficiência renal: Inapetência, náusea.
● PGs vasodilatadoras antagonizam os efeitos vasoconstritores da angiotensina e das catecolaminas.
FATORES DE RISCO
● Idosos são mais vulneráveis pois dependem mais das PGs para fluxo renal (quanto mais idoso, pior a função cardíaca -
a autorregulação renal é precisa ser mais ativa) - Associação de IECA e AINES é perigoso - pode prejudicar o rim.
COMPLICAÇÕES
● Pode causar insuficiência renal aguda ou crônica, síndrome nefrótica, necrose de papila, necrose tubular aguda e nefrite
intersticial aguda.
● Se tiver hipoxemia nas células, terá necrose de papila - pode ser vista com imagem de CT e é fácil de identificar -
relacionada à insuficiência renal.
INTERAÇÕES
● AINES interferem com os efeitos anti-hipertensivos de: diuréticos, IECA e beta-bloqueadores podem causar elevação
de 5-6mmHg (cuidar principalmente no alto hipertenso).
○ Se a água não é eliminada, há aumento da volemia e essa pressão arterial sobe.
● AINES atenuam o efeito da renina pois a PG mediam sua liberação.
51
● Ao bloquear a aldosterona podem levar à hipercalemia.
● Polimedicação (IECA/ARA II; diuréticos) acentua a lesão renal.
○ Polimedicação SEMPRE dá complicação.
● AldosteroNa - PEGA O SÓDIO (Na).
⚠ Se associado a outro remédio para remediar um quadro (p. ex. anti inflamatório), gera toxicidade renal).
AINES ASSOCIAÇÃO
Lítio + AINES = IRA
● Lítio é um estabilizador do humor, deixando a membrana do neurônio estável por
○ Estabiliza a polarização neuronal.
○ Pode-se dizer para o bipolar que ele precisa repor lítio por ter pouco no corpo (apenas para convencer ele a
fazer uso)
● A célula se torna menos responsiva aos efeitos da Aldosterona e da ADH.
● Pode causar Diabetes insipidus nefrogênico.
● Nefrotóxico.
● Pode afetar os hormônios da tireoide.
● Necessidade mandatória da monitorização dos níveis séricos de creatinina e também a necessidade de dosagem de
hormônios da tireóide, TSH, ...
⚠ Orienta-se a evitar antiinflamatórios: porque prejudica ainda mais a função renal.
⚠ Quando se precisa beber mais água, o organismo por meio do hipotálamo usa a sinalização por hormônio antidiurético. O
ADH atua no canal de sódio poupando água; além disso, há também a aldosterona, que estimula esse canal de sódio, a aquaporina
e também uma ATPase que irá fazer essa transferência aqui, se em uso de lítio há inibição da enzima glicogênio sintase quinase
3 (GSK-3), fazendo com que o canal de aquaporina não seja expresso e também evita a liberação de ADH e Aldosterona (por
outros mecanismos), dessa forma, há mais necessidade de fazer xixi - isso pode resultar em desidratação, fazendo com que o
paciente seja mais sensível ao lítio, por esse motivo deve-se ORIENTAR QUEM TOMA LÍTIO A BEBER MAIS LÍQUIDOS.
52
● Como o lítio tem carga, ele mexe com a presença de sódio e potássio.
● Pode ser cardiotóxico, levar ao coma.
PREVENÇÃO - AINES
● É importante lembrar que dobrar a dose de um AINE somente leva a um discreto aumento de efeito (efeito teto).
○ Efeito de teto: Efeito máximo do medicamento ⇨ antiinflamatório inibe as ciclooxigenases ⇨ No pico, “todas”
as ciclo-oxigenases se ligaram ao medicamento. Se aumenta a dose medicamentosa, alcança o teto e, a partir
daí, aumenta-se os efeitos deletérios mas não os efeitos benéficos/terapêuticos.
● Usar tópicos se dor musculoesquelética (NNT de 4,5; IC 95%: 3,9 - 5,3), busca inibir a COX no lugar.
● Estudos sugerem que o uso diário de AINEs por um peptídeo maior que 1 ano pode estar associado a um aumento no
risco de insuficiência renal crônica (IRC).
○ Sempre procurar limitar o seu uso.
● Pacientes de alto risco: Idosos, hipertensos, diabéticos, hipovolêmicos ou em uso de diuréticos.
○ São populações com má perfusão renal.
○ No hipovolêmico tem pouco volume circulante.
○ No diabético já tem uma vasoconstrição periférica.
● ARTROSE = melhor é fazer exercício, mesmo que doa - mas são menos horas de dor; remédio começa a estragar o rim.
⚠ Efeito teto - gráfico com efeito ascendente (quanto mais x, mais y) - escala equilibrada - isso não acontece nos AINES - vai
subindo até que bate no teto - ele não fica mais ascendentes, bateu no teto ele escorrega - aumento na dose não necessariamente
corresponde a efeito analgésico depois de uma certa dose
MEIOS DE CONTRASTE
EPIDEMIOLOGIA
53
● Tem sido estimado que em países ocidentais mais de 6 mil cateterizações diagnósticas e 2 mil cateterizações terapêuticas
sejam realizadas anualmente por milhão de habitantes - cateter: injeta muito contraste.
○ Em especial na cateterização, que utiliza MUITO contraste !!!
● TC é uma reconstrução de computador com raios X - reconstrói a imagem no traçado de uma foto.
○ A fórmula que cria as imagens é baseada em matrizes, para o cálculo de pixels.
○ Tudo que é radiopaco aparece - porque tem cálcio - segura bem o rx, assim como o ferro (sangue/artéria), mas
o rim (parênquima/tecido).
○ Contraste: tinta/líquido fluido - onde tem mais contraste brilha mais (pirâmides não tem perfusão boa, não
aparece o contraste nelas).
NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE
DEFINIÇÃO:
Aumento de 0,3mg/dL ou 50% nos níveis de creatinina, 48-72h após o procedimento, em comparação aos valores basais.
EPIDEMIOLOGIA
● Terceira maior causa de insuficiência renal adquirida em hospital nos dias atuais e está associada com hospitalização
prolongada, potencial necessidade de terapia de reposição renal e aumento da mortalidade.
● A incidência na população em geral tem sido relatada como sendo menor que 2%.
FISIOPATOLOGIA
● Toxicidade direta no túbulo (anéis hidrossolúveis de benzeno).
● Elevada pressão osmótica.
● Que depois aumenta a pressão intersticial renal prejudicando vasos retos.
● Quando o contraste iodado é injetado ocorre vasodilatação endotélio-dependente temporária, mediada pela liberação de
óxido nítrico (NO), seguida da vasoconstrição arteriolar, que dura de alguns segundos a algumas horas.
● O fluxo sanguíneo renal total pode diminuir até 50% após a injeção.
● Sem lesão glomerular sem hematúria.
● Os túbulos se regeneram rapidamente.
54
FATORES DE RISCO:
● Relacionados à disfunção renal prévia, má perfusão renal e nefrotoxicidade.
● Alto risco: DRC, DM, ICC e idade avançada, com incidência de 20 a 30%.
● Não Modificáveis:
● Modificáveis:
● Prevenção: Identificar pacientes de alto risco, evitar grande volume de contraste, protocolos de hidratação (tomar
bastante soro fisiológico), evitar administração concomitante de agentes nefrotóxicos.
Não Modificáveis Modificáveis
Idade Anemia
Insuficiência Cardíaca Volume de Contraste
DM Osmolalidade de contraste*
Síndromes coronarianas Choque cardiogênico
Doença renal persistente Medicamento nefrotóxico
*Contrastes iso-osmóticos e de baixa osmolaridade podem reduzir o risco de nefropatia por contraste.
◐ Em pacientes que há necessidade de contraste, tenta-se tirar a medicação nefrotóxica por algum tempo, gerando melhor
condições. Também é possível a utilização de menos contraste.
◐ Em pacientes anemicos é possível, se internado, fazer uma transfusão sanguínea, e então usar contraste, gerando menos queda
de hemoglobina.
⚠ Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores dos receptores da angiotensina podem aumentar a
incidência de nefropatia por contraste e devem ser evitados.
PRINCIPAIS NEFROTÓXICOS (CONTRASTE E AMINOGLICOSÍDEOS).
55
ANTI-VIRAIS
ACICLOVIR
● O aciclovir, o foscarnet e os antirretrovirais (tenofovir, indinavir, abacavir, ritonavir e atazanavir) são usados em
doenças virais como herpes vírus, citomegalovírus e HIV.
● A nefrotoxicidade destes agentes pode ocasionar insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, síndrome de
Fanconi, nefrolitíase e distúrbios eletrolíticos variáveis (hipomagnesemia, hipocalcemia, hipocalemia e hipo ou
hiperfosfatemia).
● Fanconi: ataca os túbulos renais, dão alterações hidroeletrolíticas.
● A toxicidade renal é mediada pela precipitação intratubular de cristais de aciclovir e consequente obstrução tubular.
● O potencial nefrotóxico do fármaco está quase limitado à via EV (VO não é comum dar insuficiência renal).
● IRA obstrutiva, geralmente assintomática, surge em 12 a 79% dos doentes. Tem instalação em 24 a 48h, mas pode ser
mais rápida.
● Foram descritos, ainda, raros casos de insuficiência renal crônica em associação com o aciclovir
● A prevenção da lesão renal envolve hidratação adequada do doente, a administração lenta do fármaco.
ANTI-FÚNGICOS
● O fungo faz uma reação lenta e geralmente assintomática, de uma maneira que muitas vezes não é sentida pelo paciente.
Isso se torna um risco ao usar a medicação.
Anfotericina B
● A anfotericina B, antifúngico utilizado no tratamento de infecções graves, apresenta propriedade nefrotóxica dose-
dependente.
○ Tem uma dose específica para uso, se for utilizado acima disso, 100% de possibilidade de nefrotoxicidade.
● A droga é utilizada nas formulações clássica e lipossomal.
○ A clássica é como foi desenvolvida, e a Lipossómica tem uma base lipossômica ( uma base dhidrofílica), então
quando ela passa pelo rim no lipossomo, passa sem lesar o rim.
● O encapsulamento de base lipossômica produz os melhores resultados na diminuição da toxicidade - alto custo.
● O seu mecanismo de lesão renal envolve toxicidade direta nas células tubulares renais.
56
● Produz acidose tubular renal (pois aumenta a quantidade de prótons), defeitos de concentração urinária, distúrbios
eletrolíticos e IRA.
○ Distúrbios eletrolíticos: Ataca os túbulos, fazendo com que se perca o ajuste fino do LEC.
● É PERIGOSA.
BIFOSFONADOS
● São fármacos utilizados para o tratamento da osteoporose (já que melhoram a fixação do cálcio nos ossos).
● Os bifosfonatos de 3ª geração, como alendronato e pamidronato, são usados de forma regular em jejum.
● Os de via oral são menos nefrotóxicos do que os injetáveis.
○ Os injetáveis são usados quando se precisa de uma injeção mais lenta.
● Após a absorção intestinal, se depositam rapidamente nos ossos ou então são eliminados pela urina.
● O Ibandronato parece ter efeitos nefrotóxicos menores e deve ser considerado para uso nos pacientes com disfunção
renal prévia.
○ Se precisar utilizar uma classe de remédios, pensar no medicamento com a menor taxa nefrotóxica.
● Os IV apresentam uma significativa taxa de lesão renal, dose dependente e de tempo de infusão.
● A maioria solicita que tome com água e em posição supina (permanecer por 3h).
OMEPRAZOL
● Sintomas inespecíficos como mal-estar, fadiga, fraqueza, artralgias, mialgias, febre e erupções cutâneas podem ocorrer
e ser confundidos com outras doenças, no entanto a eosinofilia ocorre com frequência.
● Risco aumentado de três vezes no desenvolvimento de nefrite intersticial (mas é rara essa ocorrência).
● Essa é uma reação imunomediada que acomete o interstício e os túbulos renais.
● Inicia de horas a meses.
⚠ Se o paciente estiver na nossa frente com problema renal, provavelmente será por causa de outra coisa, mas o Omeprazol é
mais um prego no caixão.
Hipóteses:
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ANTINEOPLÁSICOS
Cisplatina
● A cisplatina pode causar desequilíbrio de eletrólitos no organismo e lesão renal aguda (LRA) devido à necrose tubular.
● A prevalência de nefrotoxicidade induzida por cisplatina é alta, ocorrendo em um terço dos pacientes em tratamento.
● Dose única de 2 mg/kg são suficientes para causar lesão renal em até 33% dos pacientes
● Manifestações clínicas aparecem cerca de 10 dias após sua administração e são redução na taxa de filtração
glomerular, aumento da creatinina sérica e redução das concentrações séricas de potássio e magnésio.
● Prevenção da lesão renal com hidratação, antioxidantes (ainda em estudo), manitol para facilitar sua excreção.
○ Manitol pode ser nefrotóxico.
58
● Devido ao seu baixo peso molecular e sua neutralidade, a cisplatina entra livremente nas células tubulares renais,
gerando alta concentração nas células tubulares.
● Frequente hipomagnesemia e hipocalemia (lesão tubular).
○ O túbulo faz o ajuste fino, então uma lesão nele causará distúrbios eletrolíticos. Em uma suspeita de deficiência
renal, pensa-se também na análise de cálcio e magnésio, além do sódio, potássio.
● Fazer expansão volumétrica induzir diurese 100 ml/h antes e após.
METOTREXATO
● Nefropatia por deposição de cristais.
● É filtrado e secretado.
● Igual ao aciclovir.
● Em altas doses (> 500mg/m2 - 1000mg/m2).
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● A insuficiência renal é não oligúrica e reversível.
● Elevação da creatinina em uma semana do início.
● A profilaxia da lesão é feita com hidratação vigorosa, associada à alcalinização da urina com bicarbonato de sódio EV,
já que a solubilidade urinária do MTX é pH-dependente.
● Interação com penicilinas, AINES - dá alteração.
⚠ Pode causar deficiência de ácido fólico (por isso pode ser necessário suplementar - principalmente em mulheres em idade
fértil e/ou aquelas com desejo de engravidar).
60
09/09/2021 – Aula 6 – Metabolismo da Água – Sódio – Potássio

Homeostasia
O organismo vivo depende de uma série de processos regulatórios para manter faixas de variação adequadas às condições do
seu meio interno (o “milieu intérieur”).
O meio interno de um organismo vivo é o líquido extracelular que as circula, localizado no espaço intersticial.
As propriedades deste fluido podem ser explicadas como segue:
● Concentrações iônicas: Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca++, Mg++,...
● Pressão hidrostática.
● Pressão de gases: Como O2 e CO2.
● Osmolaridade.
● pH.
● Concentrações de glicose, aminoácidos, colesterol e sinalizadores.
⚠ O conjunto dessas propriedades é definido como homeostase e são fundamentais para a manutenção da vida das células e do
organismo como um todo.
Na vasoconstrição renal: o corpo tem uma pressão maior em comparação ao rim (desenho 2 rosa).
Propriedades da Água:
● Volume/Pressão/Viscosidade.
● Fluxo/Resistência.
⚠ Se queremos o mesmo fluxo, devemos aumentar a pressão.
61
● Água em estado líquido:
○ Molécula polar.
■ Possui Oxigênio negativo e Hidrogênio positivo, dando sua capacidade polar.
○ Solvente.
■ Dissolve moléculas através das suas propriedades eletroquímicas.
■ Na farmaco: Essa solubilidade é útil quando
○ Difusão do mais para o menos.
○ Osmose: gradiente do soluto menos concentrado (mas mais concentrado de água (solvente) para o mais
concentrado em soluto. A água “gosta de diluir”.
62
◐ Imagem: A distribuição dos líquidos corpóreos:
● Adulto não obeso -> cerca de 60% de sua massa é representada pela água.
● A quantidade depende da idade e do gênero do indivíduo.
● ⚠ Importante: no idoso, relacionado a composição corpórea e a desidratação, percebe-se menor relação com a
quantidade de água corpórea, se comparada ao adulto.
● Obeso desidrata com maior facilidade também.
DISTRIBUIÇÃO DA ÁGUA NOS COMPARTIMENTOS
● LIC: Líquido intracelular (⅔).
● LEC: Líquido extracelular (⅓).
○ A maior parte do LEC está relacionada ao líquido intersticial (¾), o restante é a porção líquida do sangue: o
plasma (¼).
● Tem-se em média 2L de ganho de água diária (comida, ingestão de água), nos idosos já não se consegue essa ingesta.
● O metabolismo por si só produz água (água endógena).
63
64
Entender o Feedback negativo criando uma fronteira
● Não temos um valor fixo de água que é mantida no corpo, ao mesmo tempo que se ingere água, se perde pelo suor,
urina, respiração, etc… o equilíbrio nunca é fixo.
● O sistema de pressão se adapta - é um organismo vivo.
Perda de água patológica
● Aumento do turgor cutâneo - aumento da prega - idoso tem aumento fisiológico, não significa que está desidratado.
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○ A cólera provoca diarréia aquosa em grande volume. Cólera: desidratação severa (30L/ dia), importante repor
com urgência, caso contrário, sepse. **Mata em horas (5% dos pacientes).
○ Sintomas: letargia, pulso filiforme, oligúria, aumento do turgor cutâneo, mucosas secas.
Reposição de líquidos:
● Via oral: 2L/ 24h + 1 copo (200ml) a cada evacuação
● Intravenoso: preferencialmente Ringer Lactato.
● Segunda opção: salina isotônica.
○ Nunca usar glicosado.
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● Primeiras 4h:
○ 1ªh 50ml/ kg.
○ 2ªh 25 ml/ kg.
○ 3ª 25 ml/ kg.
○ 4ª de acordo com evolução.
Crianças abaixo de 4 meses ou 5 kg 400 ml/4h iniciais
O Ministério da Saúde também recomenda que o zinco seja administrado para crianças com diarreia uma vez ao dia, durante 10
a 14 dias, na dose de 10 mg para crianças de até seis meses de idade e 20 mg para maiores de seis meses de idade.
O zinco está dentro da constituição celular, e está ligado ao sistema imune, fazendo com que a imunidade funcione melhor.
● Injeta o soro glicosado na veia - tem mais chance de sair do LIC e ir para o intersticial. Paciente vai continuar hipotenso.
● Nunca glicosado porque o soro glicosado vai entrar para o interstício, levando a água, mas quando queremos reidratar
queremos volume circulante, então o ideal é essa água permanecer no plasma.
⚠ Diarréia é uma defesa do organismo para evitar um desenvolvimento exagerado de algum organismo. É um mecanismo de
expulsão. NÃO SE DEVE impedir a saída, em quadro de cólera, por exemplo, é importante.
Critérios para sair do hospital:
1. Ingesta oral adequada.
2. Fluxo urinário 50ml por hora.
3. Menos de 400 ml/h de evacuação diarreica.
Osmolaridade OsmolaLidade (não varia)
mOsm/L mOsm/Kg
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CÁLCULO DA REPOSIÇÃO:
Osmolaridade necessita ser mantida, ele reflete quanto de solutos há no meio estudado 275 - 295 mOsm/L
Fórmula: 2 x Na+ (se uréia e creatinina normais).
Passos:
I. Avaliar a quantidade de água no corpo (tem a ver com o solvente).
II. Eletrólitos séricos (tem a ver com os eletrólitos no corpo, chegando no corpo: entrando pelo soro, ingesta hídrica).
III. Eletrólitos urinários (a ver com os eletrólitos urinários que o corpo liberou).
IV. Calcular osmolaridade.
Maiores solutos:
● Cloreto de sódio.
● Bicarbonato de sódio.
● Glicose.
◐ Fórmulas mais usadas.
● GAP osmolar: diferença entre o que a máquina mede e o que se calcula pela fórmula. **GAP osmolar precisa ficar >
10.
68
◐ Achar os produtos é importante, mas alguns não é possível medir, como no mieloma múltiplo.
ADH
● Arginina-vasopressina/ ADH octapeptídeo.
● Receptor V2 no tubo coletor renal.
69
○ V2 = Vasopressina.
● Expressa na membrana Aquaporina 2.
● Reabsorve água.
Com a desidratação, baixa o volume de sangue e a osmolalidade do plasma. Se a osmolalidade está alterada, os neurônios
sinalizam um sinal para a sede (mecanismo produzido no hipotálamo para aumentar vontade de beber água) e produção de ADH,
que aumenta a retenção de líquido, aumentando a ingestão, parando de urinar e, graças a isso, regular a osmolalidade.
Secreção inapropriada ADH: excesso de líquido.
Para a osmolaridade, é importante o receptor V2 - no tubo coletor renal - há um buraco para a água - reabsorve água.
Hormônios da pituitária posterior: ADH e ocitocina.
70
DESMOPRESSINA
● DDAVP - acetato de desmopressina.
○ Ajuda a ter uma antidiurese externa.
● Análogo do ADH.
● Ideal para a diabetes insipidus.
● Injetável e nasal em 1979.
● O comprimido foi aprovado em 10/02/2001.
○ Maior facilidade de oferta ao paciente.
● Liofilizado oral foi aprovado em 19/02/2007.
● Atividade 3mil vezes superior à da vasopressina (ADH)
● Menor atividade vasopressora que vasopressina (Encrise)
● Libera grânulos de fator de von Willebrand, provoca aumento temporário
71
● Não se usa na insuficiência cardíaca e renal, hiponatremia, SIADH e em caso de doença de Von Willebrand tipo IIB
(distúrbio hemorrágico hereditário).
○ Se aumenta a antidiurese, aumenta a volemia, prejudicando o coração.
● A dose intranasal comum é de 10-40 micrograma ao dia como uma dose única ou dividida por doses.
● Enurese noturna primária: a dose adequada inicial é de 0,2 mg ao deitar-se.
● Testar a capacidade de concentração renal.
○ A habilidade de concentração renal pode estar muito ligada aos túbulos, onde um defeito neles pode causar
uma concentração baixa de urina no rim. Assim, é feito um teste para ver se há defeito nesse rim que está
concentrando pouca urina.
Rim intacto responde bem à desmopressina?
Encrise - AVP vasopressina injetável
Diabetes insipidus:
● Encrise pode ser administrado através de injeção IM ou SC.
● A dose para adultos é de 5 a 10 unidades (0,25 a 0,5ml) repetidas 2 ou 3 vezes por dia, se necessário.
○ Existe a DI nefrogênica, que é onde o rim não está respondendo, e daí a medicação não será útil pois o rim não
irá responder.
Hemorragia gastrointestinal:
● Iniciar com 0,2 U/min de vasopressina aumentada a cada hora, até controle da hemorragia.
● Após 12h de controle da hemorragia, a dose de vasopressina pode ser reduzida à metade, e interrompida em 12-24h.
● Causa uma vasoconstrição, formando um tampão plaquetário para o controle da hemorragia.
PCR em adultos:
É de 40U por via IV, uma única vez, seguida de bolus de 20ml de água destilada ou soro fisiológico - PCR de UTI.
Encrise - AVP Uso no choque séptico
● Em 2008 por meio da Diretriz Internacional de Manejo do Choque Séptico refere que baixas doses de vasopressina são
efetivas em pacientes refratários ao uso de outros vasopressores.
● Com efeitos benéficos na nefroproteção: Aumento da diurese.
● Vasoconstrição através do receptor endotelial V1.
● Em 2013, a atualização dessa diretriz reafirmou que a vasopressina pode ser adicionada à noradrenalina com o objetivo
de aumentar a pressão arterial média ou diminuir a dose de noradrenalina nos pacientes com choque séptico.
72
◐ Concentrações celulares e extracelulares representadas.
◐ Tem uma aferição de pH e diferenças de elementos comuns entre a célula e o meio extracelular.
◐ As diferenças são importantes para que se tenha uma dinâmica dessas substâncias para o funcionamento celular.
73
● Se já corrigiu a volemia, não precisa mais colocar volume, e sim soluto, podendo ser usado uma solução hipertônica.
○ Soro glicosado não é tão bom, é preferível RL, porque tem que ter o soluto junto.
■ Aumenta a chance de produzir hiponatremia.
● Estados edematosos: Se tem hipovolemia, nem sempre o paciente precisa de soro fisiológico para repor sódio. Porém
○ Pode-se aumentar a perda do paciente, injetando furosemida, fazendo com que urine mais, tirando a
hipovolemia do paciente. O sódio que está saindo, fará falta? Não, porque diminuindo a quantidade de solvente,
aumenta a concentração.
● Pacientes euvolêmicos: Manifestações graves de SNC.
○ Nada no SNC, pode fazer uma diminuição hídrica, sendo necessário tratar uma causa base que está afetando o
controle da osmolaridade mas não está afetando o volume.
○ Se tiver manifestações no SNC:
■ Açúcar ajuda, mas o sal é importante para garantir que a água seja isotônica.
⚠ A concentração de sódio nem sempre mede quanto volume o paciente tem. A determinação do volume é fundamental,
avaliando o sódio é possível associar a concentração no paciente.
74
⚠ Paciente [1] com pouco líquido e a mesma quantidade de sódio do paciente [2]. Se o paciente 1 repor líquido sem sódio, vai
causar uma hiponatremia, causando arritmia cardíaca, mudança da contração muscular.
75
Usa-se furosemida pq ele tem hiponatremia por volume elevado - por isso se dá um remédio que leva à hiponatremia em pcte
com hiponatremia.
76
hipotônica - não pode beber água - restrição de fluidos - apenas 800ml/dia
hipertônica - tem que repor água
TRATANDO A HIPONATREMIA
● Conivaptan é indicado para aumentar o sódio sérico em pacientes hospitalizados com hiponatremia euvolêmica e
hipervolêmica.
● Reservado para quando estiver abaixo de 120mEq/l.
● Conivaptan é um inibidor não peptídico do ADH/arginina-vasopressina.
● Foi aprovado em 2004 para a hiponatremia causada por síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH).
● Conivaptan inibe ambos os isotipos do receptor de vasopressina (V1 a V2).
● Família dos vaptans.
● Aquaréticos,
● Pouco efeito se Creatinina >2.5mg/dl.
● Iniciar com uma dose de carga de 20mg IV, administrado ao longo de 30 minutos.
● Siga a dose de carga com 20mg de Conivaptan administrados em infusão intravenosa contínua durante 24 horas.
● Após o dia inicial de tratamento, administrar Conivaptan durante um adicional de 1-3 dias numa infusão contínua de
20mg/dia.
● A duração total de perfusão de Conivaptan (após a dose de carga) não deve ser superior a 4 dias.
● No futuro: Lixivaptan, o Mozavaptan e o Satavaptan que são antagonistas seletivos do receptor V2.
SÍNDROME DA DESMIELINIZAÇÃO OSMÓTICA
● Mielinólise pontina central.
● Locked in syndrome - todo neurônio que desce a lesão rompe - paciente fica sem mexer braços e pernas - síndrome do
encarceramento - conversam mexendo os olhos - com o passar do tempo perdem a conexão com o meio externo - o
paciente entende tudo, ouve, mas não consegue falar - consegue piscar. Acaba apresentando dificuldade respiratória.
○ Relacionado com reposição exagerada de sódio.
● Correção rápida.
● Máximo 10 mmol/l em 24h.
◐ Não se pode passar uma quantidade X de sódio.
● Após internação, quando se tenta corrigir a concentração de sódio, reduzindo muito o sódio sérico e depois repondo
para aumentar, essa variação grande na concentração do sódio ocorre tardiamente na barreira hematoencefálica. Assim,
ocorre uma desidratação do SNC, fazendo com que a ponte bulbar sofra Mielinólise Pontina Central.
● Pcte com hiponatremia na UTI e repõe o Na muito rápido
● Barreira hematoencefálica tenta manter o líquido (ficar hipotônica) - puxa o Na
77
● Até equalizar, demora um pouco
● É bom no caso do AVC, mas não da mielinólise
● Pode haver perda de mielina
● A região mais sensível e a pontina central, causando uma lesão
● Mudou o nome para desmielinização osmótica, pq ocorrem lesões além da ponte - como nos núcleos da base - costumam
ser menores, sendo a da ponte a principal - isso foi visto na Ressonância
● Padrão da lesão é chamado de bifásico - quando corrige a hiponatremia o pcte fica melhor e depois vem a mielinólise e
ele piora
HIPERNATREMIA
● Hipernatremia é a concentração sérica de sódio > 145 mEq/L.
● Implica déficit do total de água corporal em relação ao total de sódio corporal pq a ingestão de água fica abaixo da
perda.
Características clínicas da hipernatremia grave:
● Sódio > 150mEq/l
● Sinais de desidratação
● Hipotensão ortostática
● Hipotensão arterial
● Delírio
● Hipertermia
● Coma
● Cuidados:
○ Evitar a correção rápida do distúrbio
○ Iniciar a reposição de salina isotônica até correção da hipotensão arterial
○ Administrar solução glicosada a 5% em pctes hipervolêmicos, associado a furosemida 20 mg IV
○ Calcular a reposição de água livre para ser realizada em 48h, devido ao risco de desenvolvimento de edema
cerebral
○ Efetuar a reposição de solução glicosada a 5% em pctes euvolêmicos
78
POTÁSSIO
Tem que ficar dentro da célula, ele sair é um problema.
Não tendo muita concentração de potássio fora das células tem-se fraqueza muscular, cãibras, contrações ou até paralisia,
rabdomiólise, ritmos cardíacos anormais, poliúria, hipomagnesemia e alcalose M e R.
Destruição celular = mais potássio fora da célula.
● Definição: K+ < 3,5mEq/L. Define-se hipercalemia como a concentração sérica de K maior do que 5,5 mEq/L, de
acordo com o European Resuscitation Council, sendo que o intervalo de normalidade do K estaria entre 3,5 e 5,5 mEq/L
● Clínica:
○ Fraqueza muscular, cãimbras
○ Contrações ou até paralisia
○ Rabdomiólise
○ Ritmos cardíacos anormais
○ Poliúria
○ Hipomagnesemia e alcaloses M e R
○ Redução dos batimentos cardíacos
○ Arritmia cardíaca
○ Fraqueza muscular
○ Dormências
○ Vômitos
● Ao ECG:
○ 5,5 a 6,5 mEq/L: ondas T alta e apiculadas
○ 6,5 a 7,5 mEq/L: desaparecimento das ondas P
○ 7,0 a 8,0 mEq/L: alargamento do complesxo QRS
○ Acima de 8,0 mEq/L: arritmias ventriculares, assistolia
79
POTÁSSIO E COMPARTIMENTOS:
● Célula precisa de equilíbrio elétrico.
● Se entra um + tem que sair um +.
● Para cada 0,1 PH (quantidade de hidrogênio) que cai o K+ aumenta 0,6 mEq/L.
● Para cada 0,1 PH que sobre o K+ diminui 0,1 mEq/L.
HIPOCALEMIA TRATAMENTO:
● Pode ser feita uma reposição VO: 20-40 mEq/L ao dia - Banana, abacate, peixes, batata doce.
● A reposição EV é indicada se a hipocalemia é severa ou sintomática, com potássio < 3 mEq/L.
● SF 0,9% 70 mL + KCl 10% 30mL IV em 2h.
○ KCl 10%: Pode ser colocado em soro fisiológico 70ml.
○ É a reposição clássica (push de potássio
● KCl efervescente 1 envelope ou KCl xarope 6% 15mL tem 12mEq/l.
○ Quando não precisa de reposição importante.
● Se drágeas (KCl600mg): devem ser ingeridas inteiras, não mastigadas ou chupadas, com líquido, 5-12 drágeas por dia
em casos graves com refeição.
● Manutenção: uma dosagem diária de 2 a 3 drágeas (16 a 24 mmol K+).
● Espironolactona junto é perigoso (porque ela retém K, podendo levar a uma hipercalemia iatrogênica).
○ É um poupador de potássio. Pode ser usado para tentar evitar.
○ É incompatível o uso concomitante: Se utilizar poupador, e ingerir potássio, pode gerar hipercalemia.
HIPERCALEMIA TRATAMENTO
● Acima de 6,5 mEq/L é perigo! Independente do ECG.
○ Tentar reduzir.
● Avaliar: ECG, Ca, Mg, uréia, creatinina.
● Remoção do K do organismo: com uso de diuréticos (espironolactona não entra aqui), resinas de troca (“Sorcal”
remoção do organismo) e diálise.
80
● Desvio de K para intracelular: bicarbonato Na (dá alcalose metabólica), glicoinsulina*, beta-Adr.
*Glicoinsulina:
● SG10% 400mL+.
● Insulina regular 10 UI.
● Correr em 1h.
● Calculo: 1UI de insulina para cada 5g de GLU.
○ Move o potássio do sangue para dentro da célula, que não é tão problemático.
Sorcal (poliestirenossulfonato de cálcio)
● 15g 3-4 x dia VO
● Retal:
● Após um enema de lavagem (retal) inicial, uma sonda de borracha macia de tamanho grande (French 28) é inserida via
retal por cerca de 20cm, com a extremidade atingindo o sigmóide, e fixada nessa posição por horas.
● Cuidado com o conteúdo de Ca++:
○ Enema correto: primeiro faz enema normal, depois insere sonda de borracha, aí atinge o sigmóide, deixa por
um tempo (sem evacuar).
O CONTROLE DO pH
● Água em estado líquido:
● Molécula polar:
○ A parte polar permite que se dilua em água
○ A água aumenta quando está em estado líquido - é mais densa que o gelo.
● Ácidos fortes se dissociam completamente na água. Proporcionalmente, adicionando ácido para a água, a água terá mais
H+ livre, logo, mais ácida = ionização. Exemplo: ácido clorídrico.
● Ácidos fracos não se dissociam completamente na solução. Adicionando ácido para a água, tem-se uma ionização
parcial. Exemplo: ácido acético (vinagre).
81
◐ O ph afeta as proteínas - configuração 3D
◐ As proteínas acima são as com a conformação 3d.
◐ Tipo de domínio de proteína. As proteínas possuem sítios ativos proporcionais à sua conformação, isso acontece por causa
das cargas e das ligações.
◐ A proteína depende da atração elétrica, pela carga, para manter sua forma de anel. Essa conformação faz com que a proteína
seja biologicamente ativa. Para a formação do anel é preciso a condição elétrica do meio. A alteração do pH do meio, com muito
ou pouco H, a conformação irá mudar, mudando sua atividade biológica.
◐ No sangue arterial é ideal 7,4 de pH.
82
◐ Toda vez diante de uma tendência à acidose, ocorre a doação de prótons (H), que soltos na solução prejudicam as proteínas.
O sistema tampão impede esse quadro, garantindo que o H solto fique preso à ele. Faz o “sequestro de H”.
◐ Tampão intracelular (tampão de fosfato) e extracelular (tampão ácido carbônico.
◐ O tampão das proteínas também terá papel importante.
◐ A carga negativa da proteína chama o hidrogênio
⚠ As proteínas são o sistema tampão mais veloz e respondem por 75% do tamponamento.
O plasma de um sujeito normal, no extracelular:
● PCO2 de 4,mmHg = 1,2 mmol/L
● HCO3 de 25 mmol/L (extracelular).
● Relação em mmol/L é HCO3 e PCO2 20:1 (extracelular).
Sistema tampão proteínas
83
● Grandes moléculas carregadas negativamente no exterior e positivamente no interior.
O H+ é atraído pelas cargas negativas e o OH- é atraído pelas cargas positivas no interior.
◐ Todo o sistema tampão é baseado nessa equação.
● O ác. carbônico pode se dissociar em bicarbonato e H+ (rim), ou sofrer uma alteração e virar água e CO2 (pulmão).
● Rim é mais eficiente para manter o ph do que o pulmão, porque é mais estável.
● A exalação de CO2 remove H+ transformando-os em H20
◐ A Anidrase Carbônica (CA) é uma enzima que aumenta muito a velocidade das reações.
84
◐ O CO2 transportado pelos tecidos passa para a hemácia, onde com a CA vira Ácido carbônico, virando HCO3 que, a hemácia
chegando nos pulmôes, se inverte, onde uma reação com o H+ da hemoglobina transforma novamente o ácido carbônico em
CO2 dentro da hemácia, se difundindo então para o alvéolo, por diferença de pressão, virando água.
◐ Assim, o Hidrogênio faz uma espécie de tampão da hemoglobina, se ligando para transformar em água, para evitar que se
tenha um aumento de pH.
Anidrase Carbônica
É determinante da rapidez de conversão de CO2 em H2CO3 nos tecidos biologicamente ativos.
Assim ela interfere na dissociação da oxihemoglobina sensível ao ácido (efeito Bohr).
◐ O CO2 entra na célula, se juntando a hemoglobina, que recebe então o nome da carboxihemoglobina (HB ligado ao CO2).
⚠ em área acida, a tendencia da hemoglobina é largar o oxigenio
85
Numa ponta gruda CO2 e em outra ponta gruda na hemoglobina.
◐ toda vez que o HCO3 sai da célula, entra um Cl (cloreto)..
◐ Ocorre uma alteração de ânion para manter a neutralidade elétrica.
◐ Identificar como o rim fará perder HCO3.
● O rim corrige melhor o pH, mas ele é mais lento.
● O objetivo do rim para corrigir acidose é perder hidrogênio.
○ Para perder H de dentro da célula, ele sai (com gasto de ATP, ou sem gasto, com a entrada de Na). Nisso, o H
encontra o HCO3, virando H2CO3 que, em contato com a CA na borda em escova da célula, transforma de
H2O + CO2. Nisso, o CO2 volta para a célula, se encontrando com outro H2O, dessa vez dentro da célula e,
em contato com a CA intracelular, forma quatro HCO3 (que são mandados para o sangue através de outros
processos), e forma H+ novamente, que participa mais uma vez desse processo.
86
◐ Rim não excreta bicarbonato.
◐ Célula em escova, com vilosidades.
Mecanismo indireto de perder hidrogênio.
◐ Bicarbonato volta.
● Rim não reabsorve bicarbonato: bicarbonato é gerado e volta para a corrente sanguínea.
● Naturalmente o rim não absorve, ele recria em água e CO2.
Anidrase com ação extracelular - na luz no túbulo.
Como o rim recupera bicarbonato (HCO3)
● A diurese normal é quase totalmente livre de HCO3.
● A parede dos túbulos renais é impermeável ao HCO3.
● Para ser absorvido deve ser transformado em CO2 e regenerado na célula tubular.
87
Como o rim perde H+ - Amônia
● Amônia NH3
● Amônio NH4
● O H solto encontra N, formando amônia que, com a neutralização dos íons H+, se transforma em amônio, excretado na
urina.
● Em acidose crônica, aumenta-se a formação de glutamina que, dentro da célula renal, se dissocia em amônia, que
encontra H e evitar que eles sejam reabsorvidos no túbulo em outro momento.
○ É um jeito que tem de fazer com que o H, que baixaria o pH, seja excretado.
⚠ aldosterona pra reabsorver sódio, perder hidrogênio
88
16/09/2021 – Aula 7 – Insuficiência Renal e Farmacologia

No drive
23/09/2021 – Aula 8 – Hipófise + Tireoide

No drive
07/10/2021 – Aula 9 – Metabolismo Energético e Pâncreas

.
14/10/2021 – Aula 10 – Metabolismo Energético e Pâncreas

.
21/10/2021 – Aula 11 – Cálcio e Fosfato

.
28/10/2021 – Aula 12 – Disruptores Endócrinos

.
11/11/2021 – Aula 13 – Artrite

.
18/11/2021 – Aula 14 – Osteoartrite + Gota

.
25/11/2021 – Aula 15 – Dor Crônica e Fibromialgia

.
02/12/2021 – Aula 16 – Imunoglobulinas + Anticorpos monoclonais +

Imunomoduladores
89

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Bruna Duz – atm 2024.

Anotações das Aulas de Farmaco

ANEMIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCITICAS: Anemia ferropriva, Anemia sideroblastica, Beta-talassemia.

ANEMIAS NORMOCRÔMICAS E NORMOCITICAS: Anemia da heopatopatia, Anemia da uremia, Anemia de inflamação

CARACTERÍSTICAS: microcítica e hipocrômica.

OBS: Ocorre um desvio do ferro para a série branca !!!

✯ HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA: responde bem à

➾ SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO:

DIAGNÓSTICO (EXAMES LABORATORIAIS):

➾ HEMOGRAMA: VCM >100, Hb reduzida, trombocitopenia;

OUTRAS FORMAS DE MACROCITOSE (ERITROPOETINA)

12/08/2021 – Aula 2 – Fármacos e Coagulação Sanguínea

O barro é a plaqueta e o bambu ou galho é a rede de fibrina.

➾ 70% na circulação e 30% baço

➾ Heparina fracionada (LMWH):

19/08/2021 – Aula 3 – Neutrocitopenia - Trombocitopenia

LÍQUIDO SECRETA LÍQUIDO:

✯ Local com menos desconforto em crianças e adultos é na espinha ilíaca

✯ Pode ser feita bilateral:

➾ esplenecetomia para refratários

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA:

➾ Leucemia termo de Virchow 1847

PATOLOGIA DOS LINFÓCITOS:

Linfócitos B: viram plasmócitos com ajuda da T helper

Linfócito T: 95% morrem e 5% viram CD4 e CD8

Linfócito NK: eliminam células que não expressam MHC

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA:

➾ mais frequente neoplasia da infância

Outras coisas para cuidar na leucemia:

26/08/2021 – Aula 4 – Discrasias Induzidas por Drogas &

➾ Toxicidade direta da droga ou de seu metabólito

PROBLEMAS MAIS COMUNS:

➾ Pertence à família das Pirazolonas

➾ Agente-anti hipertensivo eficaz

➾ Existem 2 tipos: a não-fracionada (heparina) e a fracionada (heparina de baixo peso molecular)

➾ É um medicamento indicado para o tratamento de esquizofrenia, doença de Parkinson e transtorno esquizoafetivo

ÁC. VALPROICO (Depakene) E FENITOÍNA (Hidantal)- anticonvulsivantes

➾ mais comumente associados com neutropenia são principalmente beta-lactâmicos e sulfametoxazol-trimetoprim

➾ Antineoplásicos: contínuo ou em intervalos regulares

➾ FATORES DE CRESCIMENTO MIELOIDE

➾ Densidade do EQU pode variar de 1015-1046

➾ diuréticos de alça - quando precisa de mais potência

Há 2 tipos de fatores de risco associados ao desenvolvimento de nefrotoxicidade:

A. A pior e mais difícil é a polifarmácia, pois sempre acaba lesando o rim.

● Frequência de uso na prática médica.

○ Medicações muito usadas é essencial compreender se modificam a fundção renal.

● Os aminoglicosídeos pertencem a uma das classes de antibióticos mais antigos.

● A primeira molécula a ser obtida foi a estreptomicina, em 1944, por Waskman.

○ Reação de defesa de um tipo de fungo, de onde é produzido o medicamento.

● Aminoglicosídeos apresentam propriedades químicas e farmacológicas semelhantes (Leggett, 2017).

● Raros fenômenos de hipersensibilidade (Sousa, 2006).

● Usados com frequência na prática clínica, principalmente em infecções graves.

GENTAMICINA, TOBRAMICINA, AMICACINA

● Tobramicina: Muito utilizada em colírios, de forma tópica.

● Gentamicina e Amicacina: São muito utilizadas na prática clínica.

● São fármacos oriundos de fungos.

● Mais concentração que duração (bactericida).

● Bacilos aeróbios de gram negativos.

○ E. coli: Muito comum em ITU em mulheres e em idosos que utilizam fralda.

○ Klebsiella: Infecção nosocomial (super resistente à maioria dos ATBs).

● Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.

● Associação sinérgica com antibióticos antiparietais.

○ Pode usar cefalosporina e aminoglicosídeo, utilizando assim um inibidor de parede e um de ribossomo.

◐ Bactéria sem o antibiótico X com antibiótico.