TRATAMENTO DAS

ANEMIAS
PROF.ª GABRIELA V. PAZIN
Anemia por Deficiência de Ferro
A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como aumento ou diminuição
do tamanho das hemácias acompanhada da redução ou não da concentração de hemoglobina.
Estima-se que cerca de metade dos casos de anemia ocorra devido à deficiência de ferro.
A OMS estabelece que há anemia quando:
◦ Nível de hemoglobina inferior a 13 g/dL (< 130 g/L; < 8,07 mmol/L) nos homens,
◦ Nível de hemoglobina inferior a 12 g/dL (< 120 g/L; < 7,45 mmol/L) nas mulheres não gestantes, em
gestantes hemoglobina inferior a 11g/dL.

Ainda de acordo com a OMS, a ADF é leve a moderada, se a Hb fica entre 7 a 12 g/ dL, e grave,
se a Hb for menor que 7 g/dL, com pequenas variações de acordo com a idade, gênero ou
presença de gestação
A anemia ferropriva é habitualmente diagnosticada por ferritina, ferro sérico e índice de
saturação de transferrina baixos.
 Anemia por Deficiência de Ferro
A ocorrência de anemia por deficiência de ferro pode ter origem de múltiplos fatores, sendo a
deficiência na ingestão, o fator mais comum – alterações na legislação para fortificação de
alimentos com ferro.
Possíveis causas:
 Déficit dietético.
 Pode ser consequente a sangramentos agudos ou crônicos:
 hipermenorreia, metrorragia, hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose, hemoptise, epistaxes recorrentes, traumatismos e
sangramento secundário a esofagite de refluxo, úlcera péptica, gastrite, neoplasias e parasitoses.
 Ou ainda pela má absorção que ocorre em doença celíaca, gastrectomia, anemia perniciosa com atrofia
gástrica, doença inflamatória crônica.

A redução da concentração de Hb sanguínea compromete o transporte de oxigênio para os

tecidos, reduzindo a capacidade de trabalho e o desempenho físico em indivíduos anêmicos.
Quando a deficiência de ferro ocorre durante os primeiros dois anos de vida, há evidências de
atraso no desenvolvimento psicomotor e alterações de comportamento.
Anemia por Deficiência de Ferro
Causas:
 A prevalência de anemia por DF (ADF) aumenta em populações com carências nutricionais - com
ingestão ou absorção inadequada de ferro; hábitos vegetarianos; dietas com muito chá ou café, que
inibem a absorção de ferro, ou sem vitamina C (frutas cítricas), que favorece a sua absorção;
 Baixo nível sócioeconômico e educacional;
 Presença de infestações endêmicas (malária, ascaridíase, helmintoses, protozooses intestinais);
 Estado nutricional influenciado pelo baixo peso, principalmente de mulheres em idade gestacional,
associado à multiparidade e não uso de suplementação de ferro na gestação.
 Hemorragias diversas, como as devidas a traumas ou por melena, hematêmese, hemoptise,
menstruações, partos ou por múltiplas gestações.
Causas Especiais:
 Pacientes com anemia grave por DF, refratária ao tratamento após oito semanas, devem ser avaliados
para o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori.
 Pacientes com doença inflamatória intestinal crônica.
 Gastrectomia do tipo by-pass.
O Ferro
O ferro utilizado pelo organismo é obtido de duas fontes
principais: da dieta e da reciclagem de hemácias senescentes.
Presença do Ferro:
 Eritrócito (Hemoglobina);
 Mioglobina;
 Enzimas que contem heme: citocromos, catalase, peroxidase,
metalofalvoproteínas
Reserva corporal – compostos essenciais que contém ferro, e o
excedente armazenado:
 Ferro heme: Hemoglobina (65%), Mioglobina, Citocromos,
Enzimas.
 Ferro Não-heme: Ferritina, Hemossiderina, Trasnferrina.
 Ferritina é um complexo de armazenamento de proteína-
ferro que ocorre na forma de moléculas individuais ou em
agregados Hemossiderina.
 Transferrina: realiza trocas internas do ferro
 O Ferro
+2

O Fe+2 pode ser estocado no próprio macrófago na forma de ferritina ou ser exportado. Após a exportação pela FPT, o Fe2+
será oxidado pela ceruloplasmina, sintetizada no fígado. O Fe+3 será transportado pela transferrina até os locais onde será
reutilizado, predominantemente na medula óssea, participando da hemoglobinização de novos eritrócitos.
O Ferro
O fluxo de ferro através do plasma atinge um total de 30-40 mg/dia no adulto.
A principal circulação interna do ferro envolve o éritron e as células reticuloendoteliais,
cerca de 80 % do ferro no plasma dirige-se à medula eritroide, onde são incoporados à
porção Heme na constituição da hemoglobina.
Quando estas células morrem, uma fração do ferro retorna ao plasma, ligado à
transferrina e, outra porção é armazenada nas reservas de ferritina.
Perdas de ferro são pequenas, e ocorrem principalmente por:
 excreção pelo trato gastrintestinal (GI) na forma de eritrócitos extravasados, ferro na bile e
ferro nas células da mucosa esfoliadas.
 Pequenas quantidades de ferro na pele descamada e na urina.
 Ocorrem perdas adicionais de ferro nas mulheres devido à menstruação.
 Tratamento da ADF
A escolha da preparação de ferro vai depender da gravidade da doença e da tolerância do
paciente ao ferro oral que, por ser eficaz e barato, é considerado a primeira linha de tratamento.
No entanto, existem indicações para o uso parenteral de ferro atualmente, cujas preparações se
tornaram mais eficazes e seguras.
O ferro é melhor absorvido como sal (ex. sulfato) ferroso (Fe++) num ambiente levemente ácido,
daí a indicação de tomá-lo com meio copo de suco de laranja.
Inexiste evidência de diferença de eficácia para o tratamento de DF entre as diferentes
preparações orais de ferro, tais quais fumarato, gluconato e sulfato. Mais importante, é a
quantidade de ferro, que o peso total do sal.
A resposta da anemia ferropriva à ferroterapia é influenciada por diversos fatores, incluindo a
gravidade da anemia, capacidade do paciente de tolerar e absorver o ferro medicinal, bem como
a presença de outras doenças complicantes.
No paciente com anemia ferropriva moderadamente grave, as doses toleráveis de ferro oral
fornecem, no máximo, 40-60 mg de ferro por dia à medula eritroide.
 Tratamento da ADF
Algumas apresentações comerciais têm diferentes
Apresentações nas USFs: sais e quantidades de Ferro elementar:
Noripurum (Ferro Polimaltose)
Uso interno (via oral, VO): • 1 comp: 100mg Fe elementar (Fe+3)
• Xarope: 10mg Fe elementar /ml
Sulfato Ferroso - 40 mg de ferro Neutrofer (Glicinato Férrico)
elementar por comprimido • Comp. 150, 300 e 500mg: com 30, 60 e 100mg de
Sulfato Ferroso - 25 mg/mL de ferro Fe elementar, respectivamente.
elementar em solução oral Iberin (Sulfato ferroso)
Sulfato Ferroso - 5 mg/ mL de ferro • 1 Comp 525mg: 105mg Fe elementar
elementar em xarope Combiron (Glicinato férrico)
• 1 comp 126mg: 120mg Fe elementar
Tecnofer Pro (Bisglicinato ferroso)
A absorção dos sais ferrosos é cerca de três vezes a dos sais • 1 cápsula 435 mg: 14 mg Fe elementar
férricos, e a diferença é ainda maior em doses altas. (GOODMAN
& GILMAN)
Tratamento da ADF

Fonte: FUCHS & WANNMACHER. Farmacologia Clínica e Terapêutica. 5ª ed.

Tratamento da ADF
SULFATO FERROSO OU SULFATO FERROSO HEPTAIDRATADO
◦ Indicações
◦ Tratamento de anemia associada à deficiência de ferro.
◦ Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome
de má-absorção, menorragia, após gastrectomia total ou subtotal)
◦ Precauções
◦ Usar com cuidado nos casos de:
◦ condições inflamatórias do trato intestinal podem ser exacerbadas com a administração oral de
ferro;
◦ alcoolismo, insuficiência hepática, insuficiência renal;
◦ idosos (podem requerer doses orais de ferro maiores que adultos jovens para corrigir anemia).
◦ Não deve ser administrado por mais de 6 meses.
◦ Monitorar concentrações plasmáticas de ferritina e ferro para reconhecer e prevenir a hemossiderose.
Tratamento da ADF
SULFATO FERROSO OU SULFATO FERROSO HEPTAIDRATADO
oEsquemas de administração
o Crianças
o Tratamento de anemia associada à deficiência de ferro
o Prematuros: 2 a 4 mg/kg de ferro elementar (máximo de 15 mg), por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas.
o Lactentes e crianças: 3 a 6 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose
máxima diária: 200 mg.
o Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome de má-
absorção)
o Com menos de 5 anos: 2 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas. Dose máxima diária: 30 mg de ferro
elementar.
o Com mais de 5 anos: 30 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas.
o Adultos
o Tratamento de anemia associada à deficiência de ferro
o 50 a 100 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 12 horas.
o Profilaxia em situações de alto risco para deficiência de ferro (casos de deficiência dietética, síndrome de má-
absorção, menorragia, após gastrectomia total ou subtotal)
o 60 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas.
Tratamento da ADF

Fonte: FUCHS & WANNMACHER. Farmacologia Clínica e Terapêutica. 5ª ed.

A recomendação vigente da Sociedade Brasileira de Pediatria orienta a suplementação profilática
com dose de 1mg de ferro elementar/kg ao dia dos três aos 24 meses de idade, independente do
regime de aleitamento. (Consenso sobre Anemia Ferropriva – Sociedade Brasileira de Pediatria).
Tratamento da ADF
Recomendação do Consenso sobre Anemia Ferropriva – Sociedade Brasileira de
Pediatria
Tratamento da ADF
SULFATO FERROSO OU SULFATO FERROSO HEPTAIDRATADO
oAspectos farmacocinéticos clinicamente relevantes
• Absorção: irregular e incompleta; a secreção ácida do estômago auxilia a absorção; a porcentagem de
absorção é afetada por forma do sal, quantidade administrada, esquema de administração, tamanho do
estoque de ferro do organismo e estado de deficiência de ferro (a absorção chega a 25%). Apesar de as
preparações de ferro serem mais bem absorvidas no estômago vazio, podem ser administradas após as
refeições para reduzir efeitos adversos gastrintestinais.
• Absorção oral de ferro é pobre em pacientes em diálise peritoneal contínua.
• Pico de concentração plasmática (via oral): 2 horas.
• Latência: resposta hematológica aparece em 2 semanas, aumentando a produção de hemoglobina em torno
de 2 g/dL nas primeiras 3 semanas de tratamento.
• Meia-vida de eliminação: 6 horas.
• Excreção: quantidade muito pequena de ferro é excretada; a conservação do ferro corporal e a falta de um
mecanismo excretor para o excesso de ferro são a causa para a sobrecarga corporal do mineral com a sua
ingestão excessiva na terapia e repetidas transfusões
Tratamento da ADF
SULFATO FERROSO OU SULFATO FERROSO HEPTAIDRATADO
oEfeitos adversos
• Obstipação ou diarreia, fezes escuras, irritação gastrintestinal, pirose.
• Náusea (frequente) e dor epigástrica estes sintomas são dose-dependente.
• Podem ser diminuídos por meio de redução da dose, substituição por outro sal de ferro com menor conteúdo
de ferro elementar, aumento gradual da dose diária e administração do medicamento com alimento.
o Orientações aos pacientes
• Orientar à adoção na dieta de carne vermelha magra, frango, peru, peixe e ácido ascórbico (vitamina C),
estimulantes da absorção de ferro não heme.
• Prevenir que ácido fítico (grãos não refinados e soja), polifenóis (chá, café, cacau, vinho tinto), cálcio, fósforo e
certas proteínas (de soja, albumina de ovo e caseína) e antibióticos (tetraciclina e quinolonas) são inibidores
da absorção de ferro não heme.
• Reforçar cuidados em situações de hemocromatose, hemossiderose, hemoglobinopatias, outras condições
anêmicas, repetidas transfusões sanguíneas, úlcera péptica, colite ulcerativa, entre outros.
• Orientar para ingerir o sulfato ferroso com estômago vazio, 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições para
aumentar a absorção do ferro. Caso haja desconforto gastrintestinal ingerir após as refeições.
Tratamento da ADF
SULFATO FERROSO OU SULFATO FERROSO HEPTAIDRATADO
oOrientações aos pacientes
• Deve ser administrado 2 horas antes dos antiácidos ou 4 horas após.
• Tomar com água ou suco de fruta (ácidos): copo cheio (240 mL) para adultos, meio copo (120 mL) para
crianças.
• Ensinar que as preparações líquidas contendo sais de ferro devem ser bem diluídas em água e, se
possível, tomadas através de um canudinho para prevenir manchas nos dentes.
• Alertar que o sulfato ferroso não deve ser administrado por mais de 6 meses.
• Alertar para notificar se surgirem efeitos tóxicos ou suspeita de envenenamento. • Alertar sobre a
possível ocorrência de escurecimento das fezes.
(Formulário Terapêutico Nacional, 2010).
TEMPO DE TRATAMENTO
• O tratamento da ADF deverá ser por no mínimo 3 meses (máximo 6 meses) após a Hb ter
normalizado, tempo necessário para repor as reservas de ferro do organismo.
Tratamento da ADF
TRATAMENTO ENDOVENOSO:
A reposição com ferro por via oral é eficaz no tratamento da maioria dos pacientes com anemia
ferropriva, mas quando insuficiente, a reposição por via parenteral é uma alternativa eficaz, efetiva
e segura, e deve ser considerada.
Casos em que esta é indicada:
• Casos de anemia grave em que não há resposta ao tratamento oral (sem aumento da Hb em 8 semanas,
por exemplo) ou que haja intolerância absoluta do paciente ao uso oral (náusea ou vômitos incoercíveis);
• Quando uma quantidade muito grande de ferro for necessária para repor as perdas sanguíneas diárias que
superam a capacidade de absorção pelo TGI (estima-se que a quantidade máxima de ferro elementar que
pode ser absorvida pelo TGI é de 25 mg/ dia, formulações IV de até 1000 mg Fe/infusão);
• Na anemia da doença inflamatória intestinal, o ferro IV já é considerado uma opção precoce de tratamento
• Para pacientes em quimioterapia ou em diálise, a IV é a via de preferência quando o ferro é necessário;
• Após cirurgias de by-pass gástrico, pelas dificuldades do estômago restante em oxidar o ferro;
Tratamento da ADF
TRATAMENTO ENDOVENOSO:
•Quanto à reposição parenteral de ferro, a via IV é melhor que a intramuscular, pois esta
apresenta complicações locais (dor, abscesso, pigmentação cutânea) e sistêmicas (febre,
artralgias, reações alérgicas potencialmente graves).
•Há relutância ao uso IV pelos médicos pelos graves efeitos adversos das antigas preparações de
ferro associadas com o alto peso molecular do Ferro dextran (anafilaxia, choque e morte).
•O ferro dextran de alto PM foi considerado, na década de 80, como o medicamento de escolha
para o tratamento da anemia ferropriva com ferro por via endovenosa.
•Há alguns anos foi introduzido no mercado o ferro dextran de baixo PM, que parece tratar-se de
molécula mais estável, menos imunogênica e, portanto, menor taxa de reações anafiláticas que
as observadas com o ferro dextran de alto PM (não disponível no Brasil).
Tratamento da ADF
TRATAMENTO ENDOVENOSO:
Desde o início da década de 90, novos compostos com ferro para uso parenteral foram
desenvolvidos e comercializados, como o ferro gluconato, o ferro sacarato e, mais
recentemente, a carboximaltose férrica.
Fonte: WELLS, Barbara G. et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed.
Tratamento da ADF
TRATAMENTO ENDOVENOSO:
SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO
Tratamento (Conforme o Protoclo Clínico MS):
Fórmula para cálculo da dose total IV de ferro a ser administrada:
Ferro (mg) = (Hb desejada conforme sexo e idade do paciente – Hb atual em g/dL) x Peso corporal (kg) x 2,4 + 500 mg

A dose deve ser administrada em hospital, em infusão IV lenta, por 30 minutos, de uma a três vezes na
semana, com intervalos mínimos de 48 horas e não ultrapassando 300 mg em cada dose.
Para as gestantes o peso corporal deve ser o de antes da gestação.
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12 e do Ácido Fólico
•As anemias resultantes de carências de vitamina B12 ou de folatos vão se tornando menos
frequentes, em virtude da diminuição da ocorrência de carências nutricionais.
•No entanto, ainda são encontradas na prática médica, em especial entre grávidas de classes
mais pobres, idosos e etilistas crônicos, na forma clássica da anemia perniciosa.
•A vitamina B12 (cianocobalamina, hidroxicobalamina) faz parte de uma família de compostos
denominados genericamente cobalaminas, enquanto a designação folato aplica-se
coletivamente a uma família de mais de uma centena de compostos.
•Folato é o termo genérico utilizado para os compostos que apresentam atividade vitamínica
similar a do ácido pteroilglutâmico e é usado para descrever as formas da vitamina que ocorrem
naturalmente nos alimentos, enquanto o termo ácido fólico representa a forma sintética
encontrada em suplemento medicamentoso e em alimento enriquecido.
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12 e do Ácido Fólico
• Tanto os folatos como a vitamina B12 são
indispensáveis para a síntese da timidina,
um dos nucleotídeos que compõem o DNA,
e a carência de um deles tem como
consequência menor síntese de DNA.
•A síntese inadequada de DNA tem como
consequência modificações do ciclo celular,
retardo da duplicação e defeitos no reparo
do DNA.
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12 e do Ácido Fólico
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12:
•Hidroxocobalamina (vitamina B12) é empregada no
tratamento de anemia megaloblástica causada pela
deficiência desta vitamina.
•No entanto, em razão do risco de efeitos adversos, não
deve ser administrada sem que haja diagnóstico definido
da deficiência.
•Revisão Cochrane, sugeriu que os esquemas orais de 2 mg
diários ou 1 mg diário, inicial, com sequência semanal e
depois mensal da mesma dose, podem ser tão efetivos
quanto a administração por via IM na obtenção de
respostas hematológicas e neurológicas em curto prazo
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12
Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12

Fonte: Formulário Terapêutico Nacional, 2010.

 Tratamento das Anemias por Deficiência
da Vitamina B12
A suplementação de vitamina B12 oral parece ser tão efetiva quanto a via parenteral, mesmo
em pacientes com anemia perniciosa, visto que a via alternativa de absorção da vitamina B12 é
independente do fator intrínseco. A cobalamina oral deve ser iniciada na dose de 1 a 2 mg ao dia,
durante 1 a 2 semanas, seguida de 1 mg ao dia.
Terapia parenteral:
A via parenteral é especialmente indicada em pacientes com dificuldades de absorção gastrointestinal,
como nas seguintes situações: anemia perniciosa, história de cirurgia bariátrica, gastrectomia prévia,
doença de Crohn, doença celíaca. Em idosos, a gastrite atrófica e hipocloridria (por uso prolongado de
inibidores da bomba de prótons) reduz a acidez gástrica e também dificulta a absorção.
Atua mais rapidamente do que a terapia oral e é recomendada na presença de sintomas neurológicos.
Um esquema muito usado consiste em cianocobalamina IM, 1.000 mcg ao dia, durante uma semana, em
seguida semanalmente por um mês e, por fim, mensalmente. Deve-se iniciar a administração oral diária
após a resolução dos sintomas.
Tratamento das Anemias por Deficiência
do Ácido Fólico
ÁCIDO FÓLICO
•Seres humanos são dependentes das fontes da dieta ou de suplementos para o fornecimento
deste elemento. Se a suplementação for insuficiente desenvolve-se anemia megaloblástica.
•Revisão Cochrane, concluiu que o suplemento de folato tem forte poder protetor contra defeitos
na formação do tubo neural em fetos. Há muito o ácido fólico é usado combinado ao ferro
durante a gravidez, mostrando-se efetivo para prevenir anemia e deficiência de ferro
•A ingestão recomendada é de 400 microgramas/dia. Essa dose foi revista em 1999, com a
avaliação da biodisponibilidade de alimentos e folato sintético e a recomendação passou a ser
de 450 microgramas (600 equivalentes de folato da dieta por dia = DFEs/d).
•A ingestão isolada do ácido fólico pode retardar o diagnóstico das anemias por deficiência de
Vitamina B12.
Tratamento das Anemias por Deficiência
do Ácido Fólico
Tratamento das Anemias por Deficiência
do Ácido Fólico
Referências
GROTTO, Helena Z. W. Metabolismo do ferro: uma revisão sobre os principais mecanismos envolvidos em sua homeostase. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. vol.30 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2008. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842008000500012
AMARANTE, Marla K. et al. Anemia Ferropriva: uma visão atualizada. Biosaúde, Londrina, v. 17, n. 1, 2015. Disponível em:
http://www.uel.br/ccb/patologia/portal/pages/arquivos/Biosaude%20v%2017%202015/BS_v_17_2015_n1_DF_34.pdf
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consenso Sobre Anemia Ferropriva: Mais Que Uma Doença, Uma Urgência Médica! Nº 2 /
Junho / 2018. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21019f-
Diretrizes_Consenso_sobre_anemia_ferropriva-ok.pdf
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Anemia por deficiência de ferro. Portaria SAS/MS nº 1.247, de
10 de novembro de 2014. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dezembro/15/Anemia-por-Defici--
ncia-de-Ferro.pdf
CANÇADO, LOBO & FRIEDRICH. Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbhh/2010nahead/aop66010.pdf
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Formulário Terapêutico Nacional. 2 ed. Brasília, 2010. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/formulario_terapeutico_nacional_2010.pdf
WELLS, Barbara G. et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed. Porto Alegre : AMGH, 2016.
GOODMAN & GILMAN. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 12ª ed. Artmed, 2012.