Heloysa Ribeiro FSM – Medicina – 2020
Anemias
 Pode ser:
• Hiperproliferativa: MO normal e  dos
reticulócitos (hemácias jovens). Causas –
hemólise e sangramento agudo
• Hipoproliferativa: MO doente ou ausência
dos “combustíveis” necessários, e  dos
reticulócitos. Causas – anemia carenciais
(como, ferro, ácido fólico), ou de doença
crônica ou aplásica.
Obs: deve-se ter cuidado com o uso abusivo de dipirona,
pois pode gerar anemia aplásica. – No mínimo de 4/4, e
é o peso/2 – 1 gota por kg de peso é está ofertando
uma superdose
Obs: a talassemia faz diagnóstico diferencial com a anemia
ferropriva. Paciente que tem uma anemia microcítica
hipocrômica e faz uso de ferro de 3-6 meses e não
melhora, suspeita-se de talassemia
Anemia Ferropriva
 É o estado insuficiente de ferro para manter as
funções fisiológicas normais dos tecidos.
 Nem toda anemia é por deficiência de ferro
(pode ter por ácido fólico, vitamina B12) e pode-
se estar deficiente em ferro sem apresentar
anemia
Obs: antigamente se prescrevia o ferro, a partir do 6
mês de vida quando se iniciava a dieta complementar, no
entanto, este conceito mudou. Hoje, inicia o ferro a partir
do 3º mês de vida, o ferro profilático, 1 mg/Kg, mantem
essa dose até os 2 anos – mesmo em AME, caso ela
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esteja em uso de formula infantil cujo volume de
ingestão diário seja > a 500 mL/dia com aditivos de ferro,
não se inicia o ferro no terceiro mês de vida, só a partir
do 6º mês de vida
Obs: criança que nasce com boa vitalidade, se tardia o
clampea tardiamente o cordão umbilical (1-2 minutos),
pois evita-se que a criança contraia anemia durante o 4º
e 6º mês de vida. A complicação é que ela desenvolva
icterícia neonatal em torno do 7º dia de vida.
 Ferro da dieta
• heme – encontrado nas vísceras e carnes
vermelhas
• não - heme – de origem vegetal
 Influência na absorção
• Dieta
• Hormônia hepcidina – inibe a absorção de
ferro, fabricado no fígado
• Saturação de transferrina – porcentagem
de ferro ligado à transferrina
• Presença de fatores dietéticos estimuladores
ou inibidores de sua absorção
O que estimula a absorção do ferro? São os ácidos, por
isso que a prescrição do ferro é 1 a 3 tomadas ao dia, 60
a 30 min antes da dieta. E recomenda a ingestão de um
copo de suco de fruta cítrica após a dieta para melhorar
a absorção do ferro
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O que impede a absorção do ferro? Não é aconselhado
ingerir banana durante as principais refeições do dia (café
da manhã, almoço e jantar), leite (o cálcio atua como
fator inibitório do ferro), chás, (a banana e os chás tem
uma substância tamino que age com o ferro, cujo
precipitado não é absorvido), clara de ovo
(principalmente crianças e portadoras de anemia
ferropriva) e o fitato (caldo do feijão é rico em fitato, não
se recomenda uma dieta com feijão e caldo)
 Metabolismo do ferro
• Raramente é encontrado na forma livre
• Ferritina: transportador intracelular e o mais
importante estoque (reservatório: musculo
cardíaco, fígado e musculo esquelético)
• Propriedades do ferro (oxirredução) –
transporte sanguíneo e respiratório de O2 e
CO2, cofator das enzimas que são
responsáveis pela formação de ATP,
funcionamento do sistema imunológico,
desenvolvimento do SNC (mielinização)
 Perda do ferro
• Fezes, transpiração, esfoliação de células do
trato gastrointestinal e pele
• Sangramento oculto ou evidente
• Condições normais – 1mg/dia
 Consequências da deficiência de ferro
• Comprometimento do sistema imune
• Aumento da mortalidade materna e infantil
• Redução da função cognitiva, do
crescimento e DNPM
• Diminuição da capacidade de aprendizagem
em crianças escolares e menor
produtividade em adultos
 Quadro Clínico
• Palidez, apatia, adinamia, dispneia, dificuldade
para realizar atividade física
• Dificuldade na termorregulação, fadiga
crônica, inapetência
• Maior susceptibilidade de infecções,
perversão do apetite e geofagia
• Sopro cardíaco e esplenomegalia
• Lactente: comprometimento do
desenvolvimento cognitivo, do padrão de
sono, da memória e do comportamento,
repercutindo a longo prazo com menor
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desempenho escolar e distúrbios de
aprendizagem
 Fases da Deficiência de Ferro
• Depleção dos estoques corporais – redução
dos depósitos (ferritina), sem alterações
funcionais
• Eritropoiese ineficaz – diminuição do ferro
sérico e saturação da transferrina (enzima
responsável pelo transporte do ferro)
• Anemia Ferropriva – hemoglobina abaixo
dos padrões de normalidade para idade e
sexo
 Marcadores laboratoriais (OMS)
• Hemoglobina (Hb) – está 
• Ferritina – está  (nos processos
infecciosos agudo está alta)
• Receptor solúvel de transferrina (sTfR)
• Marcadores de infecções agudas e crônicas,
como a proteína C reativa e alfa-1-
glicoproteína ácida
Ferritina sérica – é o indicador mais precoce da
deficiência de ferro, refletindo as reservas corporais, seu
decréscimo, marca o início do processo de ferropenia.
Os valore de referencia variam de acordo com a faixa
etária, sendo maiores nos primeiros 5 meses de vida; E
encontra-se elevada em processo infecciosos e não
apresenta variação diurna, em geral níveis < 10 mg/L
estão associadas a depleção graves dos estoques de
ferro;
Ferro sérico - sua dosagem é relativa, uma vez que as
alterações só são detectadas nos estados mais
avançados da anemia ferropriva (ou seja, depois que os
depósitos de ferro terem sido consumidos), além disso
os níveis de ferro sofrem alteração circadiana (pela
manhã são 30% mais elevados que a tarde). Dosagem
de ferro sérico < que 30 microgramas/L indicam
carência de ferro no organismo
 Capacidade de ligação do ferro – CLF
• encontra-se aumentada em sua deficiência,
mesmo antes de se esgotarem as reservas
de ferro, e diminuídas nos processos
inflamatórios. Os valores de referência
oscilam entre 250 a 400 ug/DL
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 Saturação da transferrina
• que sofre decréscimo conforme o
organismo vai sendo espoliado em ferro
• É um índice sensível para avaliação de
estados ferropênicos sendo significativos
para essa condição valores < 16%, ocorre
diminuição da ST em processos
inflamatórios agudos
 Protoporfirina eritrocitária livre – PEL
• Na ferropenia há quantidades insuficientes
de ferro para combinar-se a PEL e formar
o grupo heme da hemoglobina
• Ocorre acúmulo de PEL nas células
vermelhas
• Valores > 70 ug/DI são considerados
indicativos de carência de ferro
 Receptores da transferrina
• Dosagem de RT correlaciona-se com a sua
concentração nas membranas celulares
• Os níveis de RT aumentam
progressivamente, quando maior a
deficiência de ferro
• Não são afetados por processos infecciosos,
não variam de acordo com a idade, o sexo
e a gravidez. Valores de referência ainda não
estabelecidos – não é tão importante para
anemia
Obs: o que é importante? Ferritina (está baixo), ferro
sérico (está baixo), transferrina (está baixa) e capacidade
de ligação do ferro (está alta)
Obs: em estágios avançados, solicita-se a mielograma –
punção de medula óssea (não se pede para diagnóstico,
pede-se quando suspeita de leucemia)
 Punção da medula óssea
• Encontra-se hipercelular, com hiperplasia
eritróide
• A ausência de ferro é definitiva para o
diagnóstico. Leucócitos estão normais
• Exame solicitado apenas quando há grandes
dificuldade do diagnostico
Depleção dos estoques de ferro – diminuição das
reservas de ferro, sem alterações funcionais
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Depleção do ferro sem anemia – eritropoiese ferro
dependente. A concentração de hemoglobina ainda não
está reduzida
Anemia ferropriva – diminuição dos níveis de
hemoglobina com prejuízos funcionais proporcionais a
intensidade do quadro (de acordo com a faixa etária, e
sexo)
 Diagnóstico diferencial:
• Síndromes talassemicas: pct apresenta uma
microcitose resistente ao tto com ferro.
RDW normal
• Intoxicação por chumbo: Pct apresenta,
anemia microcítica e hipocrômica, RDW
normal, pontilhado basofilico grosseiros,
eritrócitos, com elevação dos níveis
sanguíneos de chumbo
• Infecções/inflamações crônicas:
normalmente levam a anemia normocítica e
normocronica (a anemia ferropriva é uma
anemia microcítica e hipocrômica), porém
podem apresentar-se com microcitose;
níveis de ferritina podem estar aumentados
ou normais (diferente da anemia ferropriva
que a ferritina está sem baixo)
 Exames suficientes (SBP)
• Hemoglobina/Hematócrito
• Índices hematimétricos (VCM. HCM, CHCM
e RDW)
VCM (volume corpuscular médio) – mede tamanho das
hémacias: /microcíticas
HCM (hemoglobina corpuscular média) - colocração –
/hipocromicas
CHCM (concentração de Hb corpuscular média) - 
RDW – diferença no tamanho das hemácias - 
anisocitose (RDW > 14 indica anemia ferropriva). A
poiquilocitose é uma variação na forma da hemácia
• Ferritina: VR > 15 mcg/L; infecção > 30 mcg/L.
Diminuição: hipotireoidismo e deficiência de
escorbuto
A anemia ferropriva é uma anemia microcítica
hipocromica e com anisocitose
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Obs: a principio se diagnostica a anemia pelo hemograma
e quadro clínico da criança, não há necessidade de pedir
uma ferritina e ferro sérico. No entanto, quando há um
caso complexo ou com má resposta ao tto, pede-se:
contagem de reticulócito, capacidade de ligação do ferro,
protorfirina eritrocitária livre, receptores de transferrina e
mielograma.
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Ex: criança 6 Kg. Dose: 5 mg/Kg/dia --- 6x5 = 30 mg/dia.
Se uma gota está para 1,25 mg, 30 mg terá 24 gotas/dia,
fracionada 2-3x/dia
Obs: a criança pode apresentar mudança na coloração
das fezes e mudança na coloração da arcada dentaria –
não é indicativo de troca de medicamento
▪ Outros sais de ferro: 250 mg/ml (50 mg
ferro/ml). Ex: hidróxido, gluconato, fumarato,
citrato. 1 gota na maioria contém 2,5mg

Cada 1 ml contém 20 gotas – 50 mg ---- 1 ml (20 gotas).

Ex: Peso 6 kg. Dose: 5mg/Kg/dia – 6x5 = 30 mg/kg/dia.
Se 1 gota contém 2,5 mg, então 30 mg terá 12 gotas/dia

Ferros que se prescreve: neutrofer, folifer, entre outros

 Prevenção
▪ Crianças que nascem a termo, inicia o ferro
 Tratamento
a partir do 3º mês de vida se não estiver
▪ Objetivo – normalizar Hb e outros
ingerindo volume > 500ml de leite artificial.
indicadores hematimétricos e repor
Mantém essa dosagem até 2 anos
estoques dos tecidos
▪ A partir do 7º dia de vida, mesmo em áreas
▪ Orientação nutricional adequada – orientar
ensolaradas, uso da vitamina D, 400 UI ao dia
para ingerir legumes e leguminosas, carne
até o 1º de vida e de 1 a 2 anos de vida, 600
de origem animal, copo de suco de larinja ou
UI/dia. Geralmente 1 gota contém 200 UI.
de fruta cítrica após a refeição e evitar o
▪ Prematuros, de acordo com o peso de
uso de chás, refrigerantes, leite, clara de ovo,
nascimento - extremo baixo peso (< 1 kg),
banana, orégano e caldo de feijão durantes
muito baixo peso (1 kg – 1,499kg), baixo peso
a dieta
(1,5 kg e 2,5Kg). Recomenda-se o uso do
▪ Sais de ferro – 4 a 6 mg/Kg/dia de ferro,
ferro profilático a partir do 28º dia de vida.
máx 200 mg., por 3 a 4 meses ou até
EBP – 4 mg/kg/dia, MBP – 3 mg/kg/dia. BP
normalizar os níveis teciduais
– 2 mg/kg/dia. Mantém para todos até 1 ano
▪ Primeiro mês: normalização da Hb
de vida., posterior, todos a partir de 1 ano, 1
Obs: geralmente se inicia com 5 mg/Kg/dia, fracionada mg/Kg/dia e mantém até 2 anos de idade
de 1 a 3 vezes ao dia, antes das refeições, por 1 mês.
Depois solicita um hemograma, se a Hb normalizou reduz
a dose, 4 mg/Kg/dia, por 1 mês, posteriormente 3
mg/Kg/dia por mais 1 mês

▪ Sulfato ferroso gotas (sus): 1 gota contém 1,25

mg de ferro elementar. 1 ml em gotas (20 gotas)
contém 25 mg de ferro elementar.

Cada 1 ml tem 20 gotas – 25 mg ---- 1 ml (20 gotas)

 Educação nutricional – fatores que influenciam a
biodisponibilidade – concentração, fatores
dietéticos, forma química, interação com outros
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nutrientes e características do indivíduo:
processos infecciosos, inflamação, deficiência de
vitaminas e principalmente o estado corporal de
Ferro
Anemia Falciforme
 Anemia hemolítica crônica, hereditária,
autossômica e recessiva, cuja hemácia assume a
forma de foice
 Sua causa: substituição de timina por adenina
(GTG → GAG), levando a formação da valina ao
invés do ácido glutâmico, na posição 6
(cromossomo 11) na cadeia beta da Hb -> HbS.
Ocorre mudanças da forma normal da hemácia
para a forma de foice (falcização)
 Fisiopatologia – as manifestações clínicas estão
relacionadas à anormalidade moléculas
representada pela Hs S. Esta hemoglobina em
elevada concentração quando desoxigenada e
na presença de retardo na circulação, se
organiza em polímeros de filamentos,
determinando uma forma alongada da hemácia,
em foice ou falcizada; essa formação de
polímeros de HS S das hemácias, conduz a
múltiplas alterações celulares
Efluxo de K do meio intra para o extracelular, aumento
de cálcio intracelular e da membrana e a formação de
polímeros, da Hb com proteínas da membrana celular
Essas mudanças celulares provocam o aumento da
adesão das hemácias ao endotélio, desencadeando
fenômenos inflamatórios que influenciam os granulócitos
e plaquetas, enrijecimento da membrana e de toda
hemácia. Causa o encurtamento da sobrevida das
hemácias na circulação, lesões microvasculares, depleção
do óxido nítrico, que contribui para vasoconstricção e
inflamação, além de conduzir a ativação da coagulação.
 A DF caracteriza-se, portanto, por
manifestações clínicas a 3 mecanismos inter-
relacionados:
1. Adesão de eritrócitos – granulócitos, plaquetas
ou endotélio vascular
2. Fenômenos inflamatórios crônicos, exacerbados
por episódios agudos
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3. Produção intermediária inflamatória – como
citocinas e alterações no metabolismo do óxido
nítrico
 Hb modificada (falcizada)
▪ Oclusão da microcirculação: isquemia, infarto
tecidual → lesão orgânica crônica, crises
dolorosas agudas
▪ Hemólise precoce (sistema monofagocitário)
→ anemia hemolítica crônica e crises
dolorosas agudas
Dor leve – dipirona ou paracetamol; dor moderada –
tramadol e codeína; grave – morfina
 Diagnóstico
▪ Triagem neonatal (teste do pezinho)
Obs: paciente gestante que apresenta 1 filho com DF, a
probabilidade é que os demais, tenham – encaminhada
para o aconselhamento genético (não é obrigatório)
Obs: O RN geralmente não apresenta sinais da doença:
devido ao aumento de hemoglobina fetal – proteção até
os 6 meses; após os 6 meses confirmar diagnóstico de
anemia falciforme com a eletroforese de hemoglobina
(padrão-outro), pode-se pedir também hemograma
completo e reticulócitos
 Tratamento
▪ Boa nutrição, profilaxia, diagnóstico e
terapêutica precoce de infecções
manutenção de boa hidratação e
acompanhamento ambulatorial especializado
Obs:: o pct deve fazer uso das vacinas que não estão
incluídas no calendário vacinal como a meningite ACWY
e pneumo 23V. E o pct deve fazer uso da benzetacil a
cada 21 dias até completar 5 anos de idade – evita
infecções contra organismo invasores, como penumo,
meningo.
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▪ Procurar tto médico (internamento): febre >
38,8º, dor torácica e dispneia, dor abdominal,
náuseas e vômitos repetitivos, cefaleia
persistente, letargia ou alteração do
comportamento e aumento súbito do
tamanho do baço;
▪ Exames de rotina: Anualmente (repetir
quando necessário) - sumario de urina e
protoparasitológico, Rx de tórax, ECG, se
possível ECO, ureia, creatinina e clearance,
eletrólitos e proteinúria, USG de abdome,
provas de função hepática, oftalmologista.
Duas vezes ao ano (a cada 6 meses) –
hemograma
▪ Profilaxia contra infecções: processos vaso-
oclusivos – asplenia funcional – dificuldade
opsonização – infecção por gemes
encapsulados: H. influenzae tipo b e o
pneumococo. Tranfusões repetidas –
hepatite B.
1. Imunização: calendário básico de vacinação;
anti-pneumocócica 23 (>2 anos) e a anti Hib
para evitar a esplenectomia ou asplenia
funcional (>1 ano)
2. Penicilina – penicilina benzatina a partir do 3º
mês de vida até 5 anos de idade. 3m-2a:
300.000 UI a cada 21 dias e de 2a – 5a:
600.000UI a cada 21 dias OU uma dose
profilática de amoxicilina, VO, diária, dose
única. Pct alérgicos, faz dose única de
eritromicina ao dia. Ou uso de penicilina oral.
Outro tratamento é hidroxiureia (aumenta
síntese de Hb F, causa hidratação
eritrocitária, redução da expressão de
moléculas de adesão ao eritrócito e redução
dos neutrófilos)
hidroxiureia
 Emergências na anemia falciforme
Pct pode ter a síndrome torácica agua, AVE, dor aguda
e anemia hemolítica e sequestro esplênico
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1. Crises vaso-oclusivas são as mais frequentes, sua
primeira manifestação: obstrução vascular
(formação de trombo) com > do fluxo
sanguíneo - hipóxia - isquemia; duram em torno
de 4 a 6 dias; Extremidades frias, costas e
abdome frio e dactilite. (inflamação nos dedos) A
conduta é exame físico para afastar
complicações, em caso de dor abdominal aguda
realizar internamento e avaliar cirúrgica. A escala
de dor, varia de acordo com a expressão fácil
do pct:
2. Febre: principal causa de óbitos. Pode ser
indicativo de pneumonias, osteomielite e
infecções renais; Idade menor que 3 anos +
febre = internamento; os principais agentes são
pneumococo, salmonella, E.coli, S.aureus; Medicar
com antimicrobiano, o mais indicado é o
ceftriaxone., 50-100mg/kg/dia, 12/12h, 7-10 dias
(melhora do quadro, mudança para o VO, após
3 dias de hospitalização, contiar afebril por 72h,
pode receber alta com tto em domicilio e
revisão do pct com 48h) Monitorar com
oxigênio.
3. Crise aplásica: menos frequente, pode ser
definida por uma queda de ±3g/dL nos níveis
basais de hemoglobina e reticulocitopenia
importante, geralmente o agente é o parvovírus
19, ele possui um tropismo pelo eritroblasto,
causando hipoplasia eritroide com diminuição do
hematócrito e dos reticulócitos. É autolimitado, se
resolve em torno de 7-10dias. Realizar suporte
hemodinâmico, com transfusão de hemácias e
tratar sintomas associados
4. Crise de sequestro esplênico: o baço começa a
sequestrar hemácias, piorando a palidez, ocorre
o aumento abrupto do baço acompanhado de
sinais de choque hipovolêmico; é a 2ª causa de
morte; na internação, no hemograma ocorre
queda da hemoglobina e das plaquetas, pode ter
aumento dos reticulócitos. A conduta é realizar
transfusão de cristaloides para corrigir a volemia
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até CHM disponível e transfusão imediata de Obs: devido ao acumulo das hemácias falciformes nos
CHM (10mL/kg em infusão lenta por um período corpos cavernosos do pênis, sua obstrução causa ereção
de 2 a 3 horas, pode ser repetido de acordo e dor, geralmente acomete crianças > 10 anos. O tto é
com o hemograma); analgesia, hidratação oral, banhos quentes, exercício
5. Síndrome torácica aguda: quadro grave, pct físico. Se os sintomas persistirem pode ser necessário
apresenta comprometimento pul,omar, uma cirurgia para esvaziar os corpos cavernosos +
desencadeado por bactérias. injeção local de fenilefrina

 Transfusão sanguínea – geralmente se faz 10

ml/Kg/dose
▪ Indicação:

6. Acidente vascular encefálico: convulsões, déficit

neurológico focal e alterações de consciência. O
tto é hospitalar com concentrado de hemácia e
avalição neurológica (TC de crânio sem
contraste e para diagnostico, e RNM se
disponível, caso dê normal mas com redução da
Hb S < 30% repetir em 2-4 dias e se vier
normal novamente requisitar uma arteriografia;
caso dê AVCi reduzir Hb S para 30% e se der
AVCh avaliar e tratar a causa. É fundamental
eliminar outras causas como meningites,
intoxicação e abscesso cerebral
7. Priapismo